Direkte aktive Sterbehilfe: Erfahrungen in den Niederlanden & Ethische Argumente pro und kontra

Transkript

1 Direkte aktive Sterbehilfe: Erfahrungen in den Niederlanden & Ethische Argumente pro und kontra Advanced Studies in Applied Ethics Modul M4: Klinische Ethik Georg Marckmann Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Universität Tübingen / 1

2 Sterbehilfe in den Niederlanden Änderung Strafgesetzbuch (April 2002): Tötung auf Verlangen und Beihilfe zum Selbstmord sind nicht strafbar, wenn sie von einem Arzt begangen wurden, der besondere Sorgfaltsbedingungen beachtet Davor: Tötung auf Verlangen strafbar, wurde aber nicht strafrechtliche verfolgt (Duldung) / 2

3 Sterbehilfe in den Niederlanden Sorgfaltsbedingungen: Ausdrückliches, freies und beständiges Verlangen des Patienten nach Tötung Unerträgliches Leid und keine Aussicht auf Heilung Umfassende Aufklärung der Patienten Keine angemessene andere Lösung Konsultation eines zweiten Arztes Größtmögliche Sorgfalt bei der Durchführung Schriftlicher Bericht und Meldepflicht Überprüfung durch Kontrollkommission / 3

4 Sterbehilfe in den Niederlanden Befragung von Ärzten 1995 (Remmelink Report) 9700 Patienten verlangten ausdrücklich nach aktiver Strebehilfe 3200 Fälle von aktiver Sterbehilfe 400 Fälle von ärztlicher Suizidbeihilfe 900 Fälle von aktiver Sterbehilfe ohne ausdrücklichen Wunsch der Patienten Tatsächlich gemeldet: 1466 Fälle (41%) 2001: 54% gemeldet Anzahl der gemeldeten Fälle ist tendenziell seither leicht gesunken Die meisten Patienten, die aktive Sterbehilfe verlangen befinden sich nicht in der terminalen Lebensphase / 4

5 / 5

6 Aktiv vs. passiv: Anfragen (1) Kann in der Praxis immer deskriptiv eindeutig zwischen aktiv und passiv unterschieden werden? (2) Ist die Unterscheidung aktiv-passiv für die moralische Bewertung normativ relevant? / 6

7 Fall: Aktiv oder passiv? 82jähriger Pat. mit großer intrazerebraler Blutung Intensivstation: zunächst sediert & beatmet, dann Extubation möglich Pat. ist bewusstlos, nicht ansprechbar, Prognose sehr schlecht, Neurochirurgen: keine OP-Indikation Entscheidung: keine lebensverlängernden Maßnahmen Internisten: Medikamente ab, keine Infusionstherapie verlängert Sterbeprozess Neurochirurgen: hypotone NaCl-Infusion verstärkt Hirnödem rascher friedlicher Tod durch Einklemmen Aktive oder passive Sterbehilfe? Welche Behandlungsstrategie ist ethisch geboten? / 7

8 Aktiv-passiv Unterscheidung Deskriptiv in der Praxis mitunter schwierig, aber möglich Normativ für die Beurteilung des Einzelfalls nicht entscheidend (?) vgl. auch Fallbeispiel mit Abbruch des Beatmungsgerätes bei 25jährigem Patient Legitimationsvoraussetzungen: Wille des Patienten Fürsorgeverpflichtungen: Wohlergehen des Patienten fördern, nicht schaden Psychologisch aber für die Sterbehilfe Leistenden durchaus relevant! / 8

9 Aktive Sterbehilfe: pro & kontra Zwei Fragen: (1) Ist aktive Sterbehilfe ethisch vertretbar? (2) Sollte die aktive Sterbehilfe legalisiert werden? Beide Fragen müssen nicht gleichsinnig beantwortet werden! / 9

10 Aktive Sterbehilfe - pro Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten Vermeidung und Linderung von Leiden (nicht allein!!!) / 10

11 Aktive Sterbehilfe - kontra Problematische Argumente: Widerspricht dem ärztlichen Handeln Ziel: Helfen statt Heilen? Vertrauensverlust in die Ärzteschaft Vertrauensgewinn durch Option der aktiven Sterbehilfe Optimale Palliativmedizin kein Bedarf an aktiver Sterbehilfe ca. 5% bleiben nicht schmerzfrei andere Gründe für Verlangen nach aktiver Sterbehilfe (u.a. psychische Belastung) Der Sterbehilfe Leistende ist ursächlich für den Tod des Menschen verantwortlich Vgl. indirekte und passive Sterbehilfe / 11

12 Aktive Sterbehilfe - kontra Intrinsisch: Unantastbarkeit bzw. Würde menschlichen Lebens kategorisches Fremdtötungsverbot Deontologische Argumente Extrinsisch: Soziale Folgen der Sterbehilfe Konsequentialistische Argumente / 12

13 Soziale Folgen der Sterbehilfe Missbräuchliche Induktion oder Unterstellung von Sterbewünschen Selbstzwang zur Sterbehilfe Ausweitung der Sterbehilfepraxis ( Dammbruch ) Mitleidstötungen ohne ausdrückliches Verlangen Schwindende gesellschaftliche Bereitschaft zu kostspieliger Pflege und der Behandlung Schwerstkranker Problem: antizipierte Sozialempirie Treten die Folgen tatsächlich ein? Ist ein Dammbruch irreversibel? Missbrauchspotential besteht auch bei der indirekten und passiven Sterbehilfe! Option: experimentelle Gesetzgebung? / 13

14 Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen: Ethische Herausforderungen & Lösungsansätze Advanced Studies in Applied Ethics Modul M4: Klinische Ethik Georg Marckmann Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Universität Tübingen / 1

15 Straße von Messina Sizilien Charybdis Kalabrien Skylla

16 Gliederung Problemhintergrund Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen ( Rationalisierungen ) Mittelerhöhungen Leistungsbegrenzungen ( Rationierungen ) Explizite vs. implizite Leistungsbegrenzungen Kriterien für gerechte Mittelallokation Prozedurale vs. materiale Kriterien Fragen & Diskussion / 3

17 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage + Angebot Mittelknappheit im im Gesundheitswesen

18 Fragen der Gerechtigkeit (1) Nach welchen Grundprinzipien ist die Gesundheitsversorgung zu organisieren? Markt vs. Regulierung (2) Wie können die (begrenzt) verfügbaren Mittel innerhalb eines regulierten Systems gerecht verteilt werden? Gerechte Verteilungsverfahren/-kriterien / 5

19 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage + Angebot Mittelknappheit im im Gesundheitswesen Strategien?

20 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage + Angebot Mittelknappheit im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen)

21 Rationalisierungen Ethische Priorität: Konvergenz von Ökonomischer und medizinisch-ethischer Rationalität Elimination von Über-, Unter- und Fehlversorgung Überwindung der Sektoralisierung (Versorgung & Vergütung) Wichtig: Nicht nur Unterlassung ineffektiver Maßnahmen, sondern (vor allem) richtige Indikationsstellung effektiver Maßnahmen! Probleme: Umsetzung methodisch schwierig Erfordert strukturelle Veränderungen Führt nicht notwendig zu Kostensenkungen! Wirkungslatenz (vgl. EbM, Leitlinien) / 8

22 Fazit - 1 Effizienzreserven im Gesundheitswesen sollten vordringlich ausgeschöpft werden! Rationalisierungen allein werden aber nicht ausreichen, um den Kostendruck durch medizinischen Fortschritt und demographischen Wandel zu kompensieren / 9

23 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Charybdis Nachfrage + Mittelknappheit im im Gesundheitswesen Angebot Skylla Erhöhung der der Mittel im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

24 Mittelerhöhungen Argumente für Ausgabenbegrenzungen: (1) Konkurrenz mit anderen öffentlich finanzierten Bereichen Bildung, Umweltschutz, Infrastruktur, Innere Sicherheit (2) Beitrag nicht-medizinischer Faktoren zur Gesundheit Sozialer Status, Arbeitsbedingungen, Wohnverhältnisse (3) Abnehmender Grenznutzen medizinischer Maßnahmen (4) Begrenzung der Lohnnebenkosten Aber: Obergrenze muss normativ festgelegt werden! / 11

25 Fazit - 2 Es gibt gute (auch ethische!) Argumente, die solidarisch finanzierten Gesundheitsausgaben zu begrenzen / 12

26 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage + Angebot Charybdis Mittelknappheit im im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

27 Rationierung: Begriffsdefinition(en) Rationierung allgemeine Definition: Behördl. Verteilung von Gütern und Vorräten, die nicht ausreichend vorhanden sind oder erzeugt werden können. Dadurch sollen eine gleichmäßige Versorgung der Verbraucher unter Sicherung des vordringlichen Bedarfs erreicht und Preissteigerungen vermieden werden. Gebräuchliche Definition in der Medizinethik: Das (vorübergehende oder dauerhafte) Vorenthalten nützlicher (oder notwendiger) medizinischer Leistungen aus Kostengründen. ethisch prima facie problematisch! / 14

28 Rationierung: Empirische Daten GPs: Italien, Norwegen, Schweiz, UK: Kliniker: BRD: Nie: 44% Seltener als monatlich: 26% Monatlich: 14% Wöchentlich: 11% Täglich: 5% 56% Nie: 22% Seltener als monatlich: 32% Monatlich: 33% Wöchentlich: 11% Täglich: 2% 78% 16% 13% 1. Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134: Hurst, S. et al. (2006): Prevalence and Determinants of Physician Bedside Rationing: Data from Europe. J Gen Intern Med 2006;21(11): / 15

29 Fazit - 3 Die Frage ist nicht ob rationiert werden muss, sondern wie die unvermeidlichen Rationierungen in einer vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden können! / 16

30 Leistungsbegrenzungen 2. Gerechtigkeitsfrage: Wie können die begrenzten Gesundheitsressourcen gerecht verteilen werden? Wer soll über die Leistungsbegrenzungen entscheiden? Nach welchen Kriterien? / 17

31 Leistungsbegrenzungen (Rationierungen) explizit implizit Leistungsausschlüsse Versorgungs- Standards Budgets Finanzielle Anreize Transparent Konsistent Medizinisch rationaler Gerechter (Gleichbehandlung) Entlastet A-P-Beziehung Simultane Steuerung von Kosten und Qualität Leistungserbringer Vergütungsformen DRGs Kopfpauschalen Bonus-/Malus-System Versicherte/ Patienten Zuzahlungen Fixbetrag Prozentual Selbstbehalt

32 Fazit 4 Explizite Leistungsbegrenzungen sind gegenüber impliziten ethisch zu bevorzugen. Damit wird ein offener gesellschaftspolitischer Diskurs über Verfahren & Kriterien der Rationierung in der Gesundheitsversorgung unausweichlich / 19

33 Gerechte Leistungsbegrenzungen Formale Kriterien Transparenz Legitimität (demokratisch legitimierte Institutionen) Konsistenz (Gleichbehandlung der Patienten) Nachvollziehbare, relevante Begründung Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Kosten) Partizipation (relevanter gesellschaftlicher Gruppen) Widerspruchsmöglichkeiten Materiale Kriterien Medizinische Bedürftigkeit Dringlichkeit der Behandlung, Schweregrad der Erkrankung Erwarteter individueller (!) medizinischer Nutzen Kosten-Nutzen-Verhältnis / 20

34 Fazit 5 Trotz aller Bemühungen um explizite Leistungsbegrenzungen werden sich implizite Instrumente der Leistungssteuerung aus pragmatischen Gründen nicht vermeiden lassen. Wie können die unvermeidbaren impliziten Leistungsbegrenzungen in einer ethisch vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden? / 21

35 Problemhintergrund im Krankenhaus Umstellung auf prospektive Vergütung erhöht den Kostendruck auf die Kliniken Konsequenzen kürzere Liegezeiten, Leistungsverdichtung Enge Budgetvorgaben für die Abteilungen implizite Rationierung von medizinischen & Pflege-Leistungen Reduzierung im Personalbereich (v.a. in Pflege) Rationalisierungsversuche (Umstrukturierung von Abteilungen, Optimierung organisatorischer Abläufe, Outsourcing ) Vermehrte Entscheidungskonflikte für Pflegende und Ärzte auf der Mikroebene Bedarf an Entscheidungsunterstützung: Allokationsmodelle Ethisches Kostenbewusstsein Ethikberatung / 22

36 Modell Ethisches Kostenbewusstsein Ethisch gebotener Umgang mit knappen Mitteln erfordert Rationalisierung und Rationierung Widerspricht nicht notwendig den traditionellen ethischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten! Partielle Konvergenz zwischen Ethik und Ökonomie Wichtig: Grenzen zwischen Rationalisierung und Rationierung sind durch die häufig unsichere Evidenz nicht scharf! Nutzen für den Patienten ungewiss Genau dort muss man ansetzen! Schaden für den Einzelnen am geringsten Insgesamt: Nutzenmaximierung / 23

37 Ethisches Kostenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Sozialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen Nutzen/Nichtschaden (2) Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen Respekt der Autonomie (3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels Nichtschaden (4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen Gerechtigkeit a) Lokale Versorgungsstandards b) Im Einzelfall Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Komitee / 24

38 Ethisches Kostenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Sozialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen Nutzen/Nichtschaden (2) Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen Respekt der Autonomie (3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels Nichtschaden (4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen Gerechtigkeit a) Lokale Versorgungsstandards b) Im Einzelfall Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Komitee / 25

39 Ethische Beratung: Auswirkungen Studie von Schneiderman et al (JAMA 290(9): ): Kontrollierte randomisierte Multicenter-Studie: Vergleich des Einsatzes lebenserhaltender Maßnahmen in der Intensivstation mit und ohne klinisch-ethischer Beratung 551 ICU-Patienten 2 Arme: klinische Ethikberatung ja/nein Kein Unterschied in der Mortalität! Im KHS versterbende Patienten mit Ethikberatung: Krankenhaustage (-2.95 d, p=.01) ICU Tage (-1.44 d, p=.03) Beatmungstage (-1.7 d, p=.03) 87% der Ärzte, Pflegenden und Patienten/Stellvertreter fanden klinisch-ethische Beratung hilfreich / 26

40 Ethisches Kostenbewusstsein (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen Nutzen/Nichtschaden (2) Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen Respekt der Autonomie (3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels Nichtschaden Individualethischer Therapieverzicht Sozialethischer Therapieverzicht (4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen Gerechtigkeit a) Lokale Versorgungsstandards b) Im Einzelfall Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Komitee / 27

41 Sozialethischer Therapieverzicht Kriterium: hohe Kosten bei geringem (Grenz-) Nutzen Epistemisches Problem: evidenzbasierte Abschätzung von Kosten und Nutzen Ethisches Problem: kein allgemeiner Grenzwert vorgegeben Gefahr der Ungleichbehandlung der Patienten Lokale Versorgungsstandards für teure Maßnehmen Indikationen auf die Patienten beschränken, die am meisten profitieren! Basis: Evidenzlage zur Wirksamkeit (Leitlinien, Studien) V.a. bei teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzen (z.b. Xigris)! Vorteile gegenüber Einzelfallentscheidung Evidenzbasiert medizinisch & ökonomisch rationaler (lokale) Gleichbehandlung der Patienten gerechter Reduziert ärztliche Entscheidungskonflikte, entlastet Arzt-Patient-Beziehung Eröffnet häufig auch Rationalisierungspotentiale!! / 28

42 Ethisches Kostenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Sozialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen Nutzen/Nichtschaden (2) Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen Respekt der Autonomie (3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels Nichtschaden (4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen Gerechtigkeit a) Lokale Versorgungsstandards b) Im Einzelfall Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Komitee / 29

43 Prozedurale Gerechtigkeits- Standards Transparenz Aufklärung der Patienten Konsistenz gleiche Zuteilungskriterien und Bewertungsstandards bei allen Patienten Begründung nachvollziehbare Argumente Evidenzbasierung Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz zu Nutzen & Risiken Widerspruchsmöglichkeiten für Patient bei Verweigerung einer gewünschten Leistung Kosten-Fallbesprechung/Beratung durch klinisches Ethikkomitee Entlastet den einzelnen Arzt Erhöht medizinische Rationalität der Zuteilungsentscheidungen Sichert die (lokale) Konsistenz der Zuteilungsentscheidungen / 30

44 Teure med. Maßnahme Individualethischer Therapieverzicht? - Prognoseabschätzung - Patientenpräferenzen ja Maßnahme nicht durchführen nein Gerechtigkeitsethischer Therapieverzicht? Lokaler Versorgungsstandard? ja Nach Versorgungsstandard behandeln nein Indikation durch Leitlinie belegt? ja Maßnahme durchführen nein Kostengünstigere Alternative verfügbar? niedrig Evidenzgrad für Nutzen? hoch Maßnahme durchführen ja nein Alternative Maßnahme durchführen Maßnahme durchführen

45 Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage + Angebot Charybdis Mittelknappheit im im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der der Mittel im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)