Die Sicht der Ethik: Grenzen und Sinnhaftigkeit der Maximalversorgung

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1 Die Sicht der Ethik: Grenzen und Sinnhaftigkeit der Maximalversorgung Georg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin 7. Symposium der SDK-Stiftung: Wo Versorgung an Grenzen stößt Stuttgart, 21. Januar 2016

2 Hintergrund Erhebliche Kostensteigerung bei innovativen Therapieverfahren Sofosbuvir Hepatitis C - & Nachfolge-Medikamente Nivolumab, Pembrolizumab Immuntherapie Malignes Melanom Weitere onkologische Präparate zugelassen, viele in der Pipeline Kosten: /Jahr Weitere Bedarfssteigerung in alternder Gesellschaft zu erwarten Gleichzeitig: Übertherapie & Fehlversorgung Onkologie Aufklärung über palliative Alternativen? Lebensende: Ungewollte/vergebliche Krankenhauseinweisungen im Pflegeheim Maximaltherapie ( alles medizinisch Mögliche ) schadet Patienten, ist oft nicht erwünscht, und können wir uns nicht leisten! Grenzen setzen (ethisch) geboten! Ethische Grenzen der Maximaltherapie Georg Marckmann, LMU 2

3 Grenzen der Maximaltherapie Individualethisch Prinzipien Wohltun & Nichtschaden: Wirksamkeit Evidenzbasierung! (Günstiges, akzeptables) Nutzen- Schadens-Verhältnis Prinzip Respekt der Autonomie: Wünsche des Patienten berücksichtigen Gerechtigkeitsethisch Prinzip der Gerechtigkeit Begrenzte Ressourcen gerecht verteilen Leistungseinschränkungen aufgrund begrenzter Ressourcen Kriterien? Ethische Priorität Georg Marckmann, LMU 3

4 Grenzen onkologischer Therapien Patienten: metastasiertes, nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom Interventionsgruppe frühe Palliativversorgung: bessere Lebensqualität weniger depressive Symptome längeres (!) medianes Überleben: 11,6 Monate vs. 8,9 Monate (p=0,02)! weniger aggressive Therapie am Lebensende (u.a. weniger Chemotherapie!) längere Hospizversorgung Angebot der Palliativmedizinischen Versorgung muss Regelfall werden! ( Kommunikation!!) Georg Marckmann, LMU 4

5 Gesundheitsausgaben vor dem Tod Ausgaben in $ Alter > Monate vor dem Tod Gesundheitsausgaben für Medicare-Begünstigte im US-Staat Massachusetts im letzten Lebensjahr (nach Levinski et al. 2001) Georg Marckmann, LMU 5

6 Kommunikation mit Angehörigen Intervention: Communication Facilitator Ergebnisse: vergleichbare Mortalität: 25% Kontrolle, 21% Intervention Reduzierte Kosten: $ Kontrolle, $ Intervention Stark reduzierte Kosten bei Versterbenden: Kontrolle vs. $ Intervention!! Ebenfalls Reduktion der Länge von ICU- und Krankenhausaufenthalt (28,5 vs. 7,7 und 31,8 vs. 8,0) gute Kommunikation mit Stellverter/Angehörigen reduziert nutzlose Intensivtherapie! Georg Marckmann, LMU 6

7 Berücksichtigung v. Patientenpräferenzen Klinisch-ethische Beratung konsequente Berücksichtigung von Wohlergehen & Wille des Patienten patientenorientierte Medizin! Randomisierte kontrollierte Multicenter-Studie von Schneiderman et al. (JAMA 2003;290(9): ): 551 ICU-Patienten 2 Arme: klinische Ethikberatung ja/nein Mortalität: kein Unterschied Im KHS versterbende Patienten mit Ethikberatung: Krankenhaustage (-2.95 d, p=.01) ICU Tage (-1.44 d, p=.03) Beatmungstage (-1.7 d, p=.03) klinisch-ethische Beratung fördert individualethischen Therapieverzicht (+ kann Kosten in Todesnähe reduzieren!) Georg Marckmann, LMU 7

8 Advance Care Planning (ACP) Hintergrund: Konventionelle Patientenverfügungen sind gescheitert: nicht vorhanden, nicht aussagekräftig, nicht valide, nicht verfügbar, nicht umgesetzt Advance care planning (ACP): (1) aufsuchende, qualifizierte Gesprächsbegleitung ( informed consent) (2) regionale Implementierung v. Standards/Routinen ( Umsetzung) Effektivität belegt (2 Reviews aus 2014, D: in der Schmitten et al. 2014) Kosten? Eigenes Review (2015): ACP-Interventionen schlecht definiert, nur 1 regionale Implementierung keine CEA, CUA, sondern reine Kosten-Studien 6 von 7 Studien: Kostenreduktion durch ACP (Ausnahme: Support-Studie) Einsparungen: bis US$/Patient Programmkosten: nur 6, 11 & 15% der Einsparungen! erhebliches Potenzial für verbesserte Patientenversorgung zu niedrigeren Kosten! in der Schmitten J et al. Patientenverfügungsprogramm - Implementierung in Senioreneinrichtungen: Eine inter-regional kontrollierte Interventionsstudie. Deutsch Ärzteblatt 2014;111(4): Klingler C, In der Schmitten J, Marckmann G. Does facilitated Advance Care Planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations. Palliat Med Georg Marckmann, LMU 8

9 # Georg Marckmann

10 Präferenzen in HAnNo (RESPEKT Studie) HAnNo- Abschnitt RESPEKT n= 114 Uneingeschränkte Therapie 8.8% Keine Reanimation 11.4% + keine Intubation 17.5% + keine Verlegung auf ITS 23.7% + keine stat. Einweisung 9.6% nur palliativ 24.6% Georg Marckmann # 10

11 Gesundheitliche Versorgungsplanung in D Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung (HPG) am in Kraft getreten (BGBl. I 2015, 2144) 132g SGB V: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase Stationäre Pflegeeinrichtungen und Behinderteneinrichtungen können Bewohnern eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase anbieten einschließlich der Planung von Notfallsituationen auf Kosten der Krankenkasse des Versicherten Weitere Details: Vereinbarung zwischen GKV- Spitzenverbands und Träger der Einrichtungen bis Ende des Jahres 2016 Rixen S, Marckmann G, in der Schmitten J. Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase - Das Hospiz- und Palliativgesetz Neue Juristische Wochenschrift 2016(3): Georg Marckmann, LMU 11

12 Grenzen der Maximaltherapie Individualethisch Prinzipien Wohltun & Nichtschaden: Wirksamkeit Evidenzbasierung! (Günstiges, akzeptables) Nutzen-Schadens- Verhältnis Prinzip Respekt der Autonomie: Wünsche des Patienten berücksichtigen Gerechtigkeitsethisch Prinzip der Gerechtigkeit Begrenzte Ressourcen gerecht verteilen Leistungseinschränkungen aufgrund begrenzter Ressourcen Georg Marckmann, LMU 12

13 Kostensensible Leitlinien (KSLL) Ziele: (1) Rationalisierung: Ineffizienzen (= Maßnahmen ohne Zusatznutzen) eliminieren (2) Ethisch vertretbare Rationierung: Maßnahmen begrenzen mit geringem Grenznutzen für den Patienten bei hohen Grenzkosten Effekte Optimiert den gesundheitlichen Gesamtnutzen Minimiert den Schaden ( Nutzenopfer ) für den Einzelnen Umsetzung in der Praxis: Kostensensible Leitlinien (KSLL) Basis: Evidenz zu Nutzen & Kosten-Nutzen-Verhältnis Nutzengewinn variiert Patienten-Subgruppen identifizieren Einschränkung: Ausschluss von Patienten, die (im Vergleich zur Alternative) nicht oder nur wenig profitieren Ggf. Festsetzung von Höchstpreisen Marckmann G (Hg.) Kostensensible Leitlinien. Evidenzbasierte Leistungssteuerung für eine effiziente und gerechte Gesundheitsversorgung. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Georg Marckmann, LMU 13

14 KSLL-Beispiel: DES vs. BMS bei KHK Drug Eluting Stents (DES) vs. Bare Metal Stents (BMS) Kosteneffektivitäts- Verhältnisse Preisdifferenz DES BMS Alle Patienten /QALY /QALY Lange Läsionen (>15mm) /QALY /QALY Kleine Gefäße (< 3mm) /QALY /QALY Kostenübernahme nur wenn (vgl. NICE TA 152): das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser von weniger als 3 mm hat oder die Läsion länger als 15 mm ist und der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als 400 Euro beträgt. Schnell-Inderst P et al. Entwicklung einer Kostensensiblen Leitlinie zu Medikamente-freisetzenden Stents bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit. In: Marckmann G (Hg.) Kostensensible Leitlinien. Evidenzbasierte Leistungssteuerung für eine effiziente und gerechte Gesundheitsversorgung. Berlin: MWV-Verlag 2015, S Georg Marckmann, LMU 14

15 Fazit Der Maximaltherapie Grenzen setzen ist oft ethisch geboten Weniger ist manchmal mehr! Individualethische Grenzen (Priorität!) Strenge Evidenzbasierung Gute Kommunikation mit Patienten (& Angehörigen) bessere Berücksichtigung von Patientenpräferenzen Inkl. Vorausplanung (advance care planning) Patientenorientierte Medizin! Auch: Einsparung von Ressourcen möglich ( win-win-situation! ) Aber: unter dem aktuellen (betriebs-)wirtschaftlichen Druck schwer zu realisieren: Erfordert ZEIT für KOMMUNIKATION! Wäre aber eine gute Investition: Mehr Ethik spart Geld! Gerechtigkeitsethische Grenzen Einsparungen bei Maßnahmen mit geringen Grenznutzen für die Patienten Ethisch vertretbare Rationierung mit Effizienzgewinn! Georg Marckmann, LMU 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur: Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008;51(8): Coors M, Jox RJ, in der Schmitten J (Hg.) Advance Care Planning. Von der Patientenverfügung zur gesundheitlichen Vorausplanung Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer Rixen S, Marckmann G, in der Schmitten J. Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase - Das Hospiz- und Palliativgesetz Neue Juristische Wochenschrift 2016(3): Marckmann G (Hg.) Kostensensible Leitlinien. Evidenzbasierte Leistungssteuerung für eine effiziente und gerechte Gesundheitsversorgung. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Advance Care planning: Folien: Kontakt: marckmann@lmu.de Georg Marckmann, LMU 16

17 Kosten reduzieren mit Advance Care Planning? Article Intervention Study Type Cost measure Findings Trend Malloy et al Let Me Decide AD program RCT Average total costs per patient (18m) Can$ 3,490 (LMD) vs. Can$ 5,239 (C) Chambers et al SUPPORT Study 1995 Engelhardt et al Edes et al Zhang et al Hamlet et al Ø (documented AD discussion) Skilled nurse facilitate ACP Advanced Illness Coordinated Care Program (AICCP) Home-based Primary Care AD discussion Ø (has MD discussed EOLwishes?) Telephonic EOLcounseling Observational study Cluster-RCT Cluster-RCT Longitudinal study Observational study Total charges of last hospitalization Modeled based on Therapeutic Intervention Score Health care costs (3 m) (n=169!) Health care costs (6 m) (n=43!) Medical costs in last week of life $30,478 (AD) vs. $95,305 (C) Adjusted resource use ratio 1.05 = $12,123 (AICCP) vs. 16,295 (C) n.s.! Net cost-savings 1,873 per patients $1,876 (EOL-disc.) vs. $2,917 (C) RCT Medicare costs $40,363 (EOL-C.) vs. (C) $42,276 () # Georg Marckmann