Kosten-Nutzen Bewertung als Weg von der Rationierung zur Rationalisierung? Chance und Risiken für den Patienten

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Elke Mann
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1 Eberhard Karls Universität Tübingen Institut für Ethik und Geschichte Medizin Kosten-Nutzen Bewertung als Weg von Rationierung zur Rationalisierung? Chance und Risiken für den Patienten Dr. Dr. Daniel Strech Eberhard Karls Universität Tübingen Institut für Ethik und Geschichte Medizin Berlin,

2 Glieung Alternativen im Umgang mit Mittelknappheit Status quo impliziten Rationierung Potentiale Kosten-Nutzen Bewertung für Rationalisierung o explizite Rationierung Herausforungen an die Praxis. Chancen und Risiken für die Patienten

3 *Schema modifiziert nach Georg Marckmann Alternativen im Umgang mit Mittelknappheit* Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Anspruch informierter Patienten Mittelknappheit/Kostendruck im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen)

4 Ansätze zur Rationalisierung Evidenz-basierte Medizin Systematische, transparente Nutzenbewertung Systematische Übersichtsarbeiten/Metaanalysen Health Technology Assessment (HTA) IQWiG, NICE Weitere Rationalisierungspotentiale Ausbau integrierten Versorgung Verbesserte Kooperation Gesundheitsberufe Vermehrte Qualitätssicherung (nicht nur Arzneimittelsektor!) Weiterentwicklung des G-DRG-Systems

5 Rationalisierung und Mittelknappheit Vorteile Entspricht ökonomischer und medizinischethischer Rationalität Nachteile Zeitliche Latenz Keine Erfolgsgarantie Fazit: Rationalisierungen sind ethisch primär geboten, müssen aber bei Bedarf in Praxis durch weitere Maßnahmen ergänzt werden.

6 Alternativen im Umgang mit Mittelknappheit Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Anspruch informierter Patienten Mittelknappheit/Kostendruck im im Gesundheitswesen Erhöhung Mittel im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen)

7 Mehr Mittel ins System? Nachteile Einschränkungen in anen sozialstaatlichen Bereichen (Bildung, Arbeit, Umwelt etc.) Evtl. höhere Relevanz für die (Volks-) Gesundheit Evtl. höhere Relevanz für vulnerable Gruppen Fazit: Es gibt gute auch ethische Gründe, die solidarisch finanzierten Gesundheitsausgaben zu begrenzen.

8 Alternativen im Umgang mit Mittelknappheit Medizinischer Fortschritt Demographischer Wandel Anspruch informierter Patienten Mittelknappheit/Kostendruck im im Gesundheitswesen Erhöhung Mittel im im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

9 Leistungsbegrenzung (Rationierung)* *Schema modifiziert nach Georg Marckmann Explizite/transparente Rationierung Implizite/verdeckte Rationierung Leistungsausschlüsse Positivlisten Negativlisten Kostensensible Leitlinien Budgets Finanzielle Anreize DRGs Kopfpauschalen Bonus-/Malus- System

10 Charakteristika impliziten Rationierung Vorteile Vorteile pragmatisch): Explizite pragmatisch): Größerer Größerer Rationierung Entscheidungsspielraum Entscheidungsspielraum im im Einzelfall Einzelfall Pragmatisch Pragmatisch leichter leichter umsetzbar umsetzbar Leistungsausschlüsse Keine (Budgets, (Budgets, finanzielle finanzielle Versorgungs- Anreize) Anreize) Keine Einigung Einigung auf auf Standards verbindliche verbindliche Kriterien Kriterien notwendig notwendig Nachteile Nachteile ethisch): ethisch): Fehlende Fehlende Transparenz Transparenz Rationierungskriterien Rationierungskriterien Wechselnde Wechselnde Kriterien Kriterien (Ungleichbehandlung (Ungleichbehandlung Patienten) Patienten) Einseitige Einseitige Kontrolle Kontrolle Kosten Kosten (keine (keine Kontrolle Kontrolle Versorgungsqualität) Versorgungsqualität) Budgets Implizite/verdeckte Rationierung Finanzielle Anreize DRGs Kopfpauschalen Bonus-/Malus- System

11 Charakteristika expliziten Rationierung Leistungsausschlüsse Positivlisten Negativlisten Explizite Rationierung Kostensensible Leitlinien Vorteile Implizite Vorteile ethisch): ethisch): Transparenz Rationierung Transparenz Kriterien Kriterien sind sind explizit explizit und und öffentlich öffentlich Konsistenz Konsistenz Gleichbehandlung Gleichbehandlung Patienten Budgets Patienten (Verbindlichkeit) (Verbindlichkeit) Finanzielle Anreize Reduziert Reduziert ärztliche ärztliche Entscheidungskonflikte Entscheidungskonflikte (Zuteilung (Zuteilung liegt liegt nicht nicht im im Ermessen Ermessen des des Arztes) Arztes) Entlastet Entlastet Arzt-Patient-Beziehung Arzt-Patient-Beziehung Gleichzeitige Gleichzeitige Kontrolle Versicherte/Patienten Kontrolle von von Kosten Kosten und und Qualität! Qualität! Nachteile Nachteile pragmatisch): pragmatisch): Zuzahlungen Geringere Geringere Einzelfallsensibilität Einzelfallsensibilität Fixbetrag Konsens Prozentual Konsens bei bei Verteilungskriterien Verteilungskriterien schwierig schwierig Selbstbehalt Politisch Politisch schwieriger schwieriger durchzusetzen durchzusetzen

12 Tiefeninterviews mit Ärztinnen/Ärzten* Ambivalenz A) Bedarf an expliziten Ansätzen Mittelverteilung Themen: Emotionaler Stress, Überforung, Rechtfertigung, Rollenkonflikte B) Skepsis gegenüber Standardisierbarkeit von Kosten- Nutzen-Abwägungen Themen: Individuelle Arzt-Patienten-Beziehung, Komplexität, unzureichende Datenlage zur Kosteneffektivität *Strech et al.(2008) Ärztliches Handeln bei Mittelknappheit. Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie. Ethik Med, 20 [im Druck] *Strech et al. (2008) How physicians allocate scarce resources at the bedside: A systematic review of qualitative studies, J Med Phil, 33, 80-99

13 Kosten-Nutzen Bewertung als Weg von Rationierung zur Rationalisierung? Chancen und Risiken für die Patienten Von impliziten Rationierung... erschwert Qualitätskontrollen und birgt Ungerechtigkeiten in Versorgung... hin zu weiter optimierten Rationalisierungen... Sind ethisch primär geboten. Evtl. alleine nicht ausreichend im Umgang mit Mittelknappheit... und hin zu einer expliziten Rationierung. gegenüber impliziter Rationierung medizinisch und ethisch zu bevorzugen. KNB rationalisiert Entscheidungen zur Leistungsbegrenzung (gerechte) Mittelverteilung (Kostenkontrolle) gezielte Schwerpunktsetzung (Qualitätssicherung)

14 Herausforungen und offene Fragen an KNB und explizite Rationierung Wie? Fehlen Goldstandard (nicht nur für die KNB)! Transparenz auch bei Entwicklung einer deutschen KNB Wer? Demokratische Legitimation Patienten-/Versicherten Partizipation (Wie umfassend?) Mit welchen Daten? Qualität & Verfügbarkeit (abhängig vom Fachbereich) Einfluss von Werturteilen in Evidenzgenese/-synthese

15 Eberhard Karls Universität Tübingen Institut für Ethik und Geschichte Medizin Kosten-Nutzen Bewertung als Weg von Rationierung zur Rationalisierung? Chance und Risiken für den Patienten Dr. Dr. Daniel Strech Eberhard Karls Universität Tübingen Institut für Ethik und Geschichte Medizin Berlin,

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