Diagnostik und Therapie des kaninen Hypoadrenokortizismus

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1 Tierärztliche Hochschule Hannover Klinik für Kleintiere Diagnostik und Therapie des kaninen Hypoadrenokortizismus INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae - (Dr. med. vet.) Vorgelegt von VICTORIA RUHE aus Dransfeld Hannover 2007

2 Wissenschaftliche Betreuung: Univ.- Prof. Dr. I. Nolte 1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. I. Nolte 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. H.-O. Hoppen Tag der mündlichen Prüfung: 08. November 2007

3 Meinen Eltern

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5 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Einleitung Literaturübersicht Anatomie, Histologie und Hormone der Nebennierenrinden Hypoadrenokortizismus Klinik des kaninen Hypoadrenokortizismus Signalement Vorbericht Klinische Befunde bei Erstvorstellung Weiterführende Diagnostik Therapie und Prognose Material und Methoden Studiendesign Klinische Studie Experimentelle Studie Datenerhebung Patientenrecherche Ermittlungsbögen Versandbefragung Diagnostik Hämatologische Untersuchung Weitere diagnostische Hilfsmittel Endokrinologische Untersuchung Nebennierenrindenstimulationstest Messung der Konzentration des endogenen Adrenokortikotropen Hormons Messung von Aldosteron Statistische Methoden Ergebnisse Medien zur Datenerhebung Auswertung der Ermittlungsbögen Auswertung der Versandbefragung Befragung der Patientenbesitzer Befragung der Haustierärzte Ergebnisse der klinischen Auswertung Idiopathischer Hypoadrenokortizismus Signalement Anamnese Klinische Befunde Weiterführende Diagnostik Therapie und Krankheitsverlauf Überlebenszeit... 76

6 4.2.2 Iatrogener Hypoadrenokortizismus Signalement Anamnese Klinische Befunde Weiterführende Diagnostik Therapie Vergleichende Betrachtung der idiopathischen und iatrogenen Patientengruppe Signalement Anamnese Weiterführende Diagnostik Ergebnisse der experimentellen Studie Aldosteronkonzentrationen im Nebennierenrindenstimulationstest gesunder Hunde Basale Aldosteronkonzentration gesunder Hunde im Tagesprofil Aldosteronkonzentrationen im Nebennierenrindenstimulationstest bei Hunden mit idiopathischem Hypoadrenokortizismus Diskussion Idiopathischer Hypoadrenokortizismus Signalement Anamnese und klinische Befunde Weiterführende Diagnostik Therapie und Krankheitsverlauf Überlebenszeit Iatrogener Hypoadrenokortizismus Signalement Anamnese und klinische Befunde Weiterführende Diagnostik Zusammenfassung Summary Literaturverzeichnis Anhang Danksagung

7 Abkürzungsverzeichnis A 0 basale Aldosteronkonzentration A 1 ACE ACTH B.E. bzw. C 0 C 1 CRH durch exogenes Adrenokortikotropes Hormon stimulierte Aldosteronkonzentration Angiotensin-Converting-Enzyme Adrenokortikotropes Hormon (Kortikotropin) Basenabweichung beziehungsweise basale Kortisolkonzentration durch exogenes Adrenokortikotropes Hormon stimulierte Kortisolkonzentration C Grad Celsius dl DNA EDTA EKG Fa. I.E. K Kap. kg KGW KIE l Max. MCHC mg MHz Min. Kortikotropes Releasing-Hormon Deziliter Desoxyribonukleinsäure Äthylendiamitetraazetat Elektrokardiogramm Firma Internationale Einheiten Kalium Kapitel Kilogramm Körpergewicht Kallikrein-Inhibitor-Einheit Liter Maximum Mittlere Hämoglobinkonzentration der Erythrozyten (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) Milligramm Megahertz Minimum

8 min. Minute ml Milliliter mm Millimeter mm Hg Millimeter Quecksilbersäule mmol Millimol mrna Messenger-Ribonukleinsäure mv Millivolt Na Natrium ng Nanogramm NN Nebenniere(n) NNR Nebennierenrinde(n) o.ä. oder ähnliches o.g. oben genannt pco 2 partielle Kohlendioxidkonzentration pg Pikogramm p.o. per oral RIA Radioimmunoassay s Sekunde s. siehe SD Standardabweichung SF Standardfehler µg Mikrogramm u.a. unter anderem vs. versus z.b. zum Beispiel < kleiner als > größer als

9 EINLEITUNG 9 1 Einleitung Die Unterfunktion der Nebennierenrinde, die synonym als Hypoadrenokortizismus bezeichnet wird, gilt als seltene Erkrankung. In der Literatur wird eine Inzidenz von etwa 0,36 Krankheitsfällen pro 1000 Hunden pro Jahr und eine Prävalenz von 1,8 Fällen pro 1000 Hunden angegeben (KELCH 1996). Unter dem Oberbegriff des idiopathischen Hypoadrenokortizismus werden die durch Infektion, Trauma, Blutung, Embolie, Infarkt, Neoplasie und autoimmunologischen Prozess verursachten Erkrankungsfälle zusammengefasst (FELDMAN u. NELSON 1996, HERRTAGE 2005). Die iatrogene Form kann durch exogene Glukokortikoide (SCHAER u. CHEN 1983, ROMATOWSKI 1990) oder in Folge der Therapie einer Nebennierenrindenüberfunktion (WILLARD et al. 1982a, SCHAER u. CHEN 1983, CHAPMAN et al. 2004) hervorgerufen werden. Die klinische Symptomatik ist vielfältig. Vorrangig treten gastrointestinale Symptome wie Erbrechen, Diarrhö, Anorexie, Bauchschmerz und damit verbundener Gewichtsverlust sowie Dehydratation auf. Außerdem bestehen Veränderungen des Verhaltens und der Kondition, die Apathie, Schwäche und Zittern umfassen können (WILLARD et al. 1982b, PETERSON et al. 1996, MELIÀN u. PETERSON 1996, FELDMAN u. NELSON 1996, HERRTAGE 2005). HERRTAGE (2005) äußert die Vermutung, dass die Nebennierenrindeninsuffizienz beim Hund häufiger vorkommt als sie erkannt wird. Die diagnostische Absicherung eines Verdachtsfalles ist mithilfe endokrinologischer Untersuchungen zuverlässig möglich. Vermutlich wird die Erkrankung bei einem ansonsten unspezifischen Krankheitsbild differentialdiagnostisch zu wenig berücksichtigt. Da der Hypoadrenokortizismus eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung ist (KINTZER u. PETERSON 1997a, HERRTAGE 2005), kann die zu spät gestellte Diagnose zu einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens oder zum Tod führen (HARDY 1995). Dagegen verbessert sich das Allgemeinbefinden des Patienten nach korrekter Diagnose und Einleitung einer adäquaten Therapie in der Regel rasant (FELDMAN u. NELSON 1996). Hat der betroffene Hund die akute Krankheitsphase überstanden und wird auf entsprechende Arzneimittel eingestellt, erfährt die Lebenserwartung NELSON (2003b) zufolge keine nachteilige Beeinflussung.

10 EINLEITUNG 10 Vor diesem Hintergrund hat die vorliegende Arbeit zum Ziel, die bisherigen Erkenntnisse zur klinischen Symptomatik des Hypoadrenokortizismus anhand anamnestischer und klinischer Befunde zu aktualisieren und Parameter zu ermitteln, die zukünftig eine Erkennung dieser Erkrankung verbessern können. In diesem Zusammenhang wird auch der diagnostische Nutzen des Aldosterons anhand der Hormonkonzentrationen gesunder und nebennierenrindeninsuffizienter Hunde charakterisiert. Außerdem soll der Krankheitsverlauf unter Berücksichtigung der medikamentösen Therapie, der Lebensqualität unter Therapie und der Überlebenszeit beschrieben werden. Der Einfluss prognostischer Faktoren wird überprüft.

11 LITERATURÜBERSICHT 11 2 Literaturübersicht 2.1 Anatomie, Histologie und Hormone der Nebennierenrinden Die Nebennieren (Glandulae suprarenales) sind paarige Organe, die kraniomedial der Nieren im retroperitonealen Fettgewebe liegen. Sie setzen sich aus der äußeren Nebennierenrinde (Kortex) (90%) und dem innen gelegenen Nebennierenmark (Medulla) (10%) zusammen. Mikroskopisch können drei Rindenschichten unterschieden werden. Die Zona glomerulosa, die ungefähr 25 Prozent des Kortex ausmacht, ist die äußerste Schicht. Als mittlere, breiteste Zone schließt sich die Zona fasciculata (60%) an. Die am weitesten innen gelegene Schicht ist die Zona reticularis (15%). Innerhalb der Nebennierenrinde werden nach heutiger Kenntnis bis zu 30 verschiedene Hormone und deren Vorläufer synthetisiert (GUYTON 1991, HERRTAGE 2005). Sie können den drei Gruppen der Glukokortikoide, Mineralokortikoide und Sexualhormone zugeordnet werden. Die Glukokortikoide, deren wichtigster Vertreter das Kortisol ist, werden vorrangig in der Zona fasciculata, zu geringeren Anteilen auch in der Zona reticularis synthetisiert. Ihre Produktion wird über das Hypothalamus-Hypophysen-System gefördert und über das Kortisol selbst negativ rückgekoppelt. Einen schematischen Überblick über die Regulation der Kortisolsekretion gibt die Abbildung 1.

12 LITERATURÜBERSICHT 12 Abb. 1: Regulationsmechanismus der Sekretion des Kortisols (modifiziert nach FELDMAN (1983)) Glukokortikoide wirken auf nahezu alle Organe des Körpers (GUYTON 1991, HARDY 1995). Unter ihrem Einfluss kommt es unter anderem zur Stimulation der Glukoneogenese und Glykogenese in Muskel und Leber, Hemmung der Aufnahme und Mobilisation der Glukose, Steigerung des Protein- und Fettmetabolismus, Stimulation der Erythropoese, Unterdrückung der Entzündungsantwort und Effekte lymphoider Gewebe, Aufrechterhaltung des physiologischen Blutdruckes und Adaptation des Körpers an die Erfordernisse in Belastungssituationen. Aufgrund dieser weitreichenden Effekte zieht ein Mangel an Glukokortikoiden eine Vielzahl pathophysiologischer Veränderungen nach sich. Diese umfassen unter anderem Lethargie, Schwäche, abnehmende Stresstoleranz sowie gastrointestinale Symptome (REUSCH 2000). Das Aldosteron, der wichtigste Vertreter der Mineralokortikoide, wird in der Zona glomerulosa gebildet. Seine Synthese wird vorrangig über das Renin-Angiotensin-System reguliert; die Bedeutung des endogenen Adrenokortikotropen Hormons (ACTH) und der Natriumionenkonzentration wird dagegen als gering eingestuft (GUYTON 1991). Die regulatorischen Mechanismen der Mineralokortikoidfreisetzung werden in der Abbildung 2 veranschaulicht.

13 LITERATURÜBERSICHT 13 Abb. 2: Regulationsmechanismus der Sekretion des Aldosterons (modifiziert nach FELDMAN (1983)) Aldosteron verfügt über eine Wirkung auf verschiedene epitheliale Gewebe, unter anderem die Darmschleimhaut, Speicheldrüsen, Schweißdrüsen und Nieren. Seine Aufgabe besteht in der Regulation der Homöostase des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes (BIGLIERI u. KATER 1983). Hauptwirkungsort ist das Tubulussystem der Niere. Im proximalen Tubulus fördert Aldosteron die Resorption von Natrium- und Chloridionen, im distalen Tubulus die Ausscheidung von Kalium- und Wasserstoffionen. Dementsprechend führt ein Mangel an Mineralokortikoiden zu einer Störung des Elektrolythaushaltes, die sich in einer Hyponatriämie, Hypochlorämie, Hyperkaliämie, Azidose und einem verringerten extrazellulären Flüssigkeitsvolumen manifestiert. Gastrointestinale Symptome können diesen Volumenmangel noch verstärken. Die Auswirkungen der Hypovolämie bestehen in Blutdruckabfall, verringertem Herzauswurfvolumen und mangelhafter Durchblutung peripherer Gewebe, insbesondere der Nieren. Die Hyperkaliämie wirkt sich auf die physiologischen Abläufe am Herzen aus. Die Erregbarkeit des Herzens sinkt, die Refraktärzeit des Myokards ist verlängert und die Erregungsüberleitung verlangsamt.

14 LITERATURÜBERSICHT Hypoadrenokortizismus Die von den Nebennieren als Teil des endokrinen Systems synthetisierten Hormone können als lebenswichtig erachtet werden (GUYTON 1991). Infolge dessen haben Erkrankungen dieses Organsystems, die vorwiegend den Kortex betreffen (HERRTAGE 1996), weitreichende Auswirkungen. Die Unterfunktion der Nebennierenrinde, der Hypoadrenokortizismus, wurde erstmals im Jahr 1853 durch den englischen Arzt Thomas Addison ( ) beschrieben. Der erste Bericht in der Veterinärmedizin über drei erkrankte Hunde stammt von HADLOW (1953). Die Nebennierenrindeninsuffizienz wird zu den seltenen Erkrankungen bei Mensch und Hund gerechnet. BETTERLE et al. (2002) geben für den Menschen eine Inzidenz von 0,04 Erkrankungsfällen pro 1000 Menschen pro Jahr an. Die Inzidenz beim Hund wird von KELCH (1996) mit 0,36 Erkrankungsfällen pro 1000 Hunden pro Jahr beziffert, die Prävalenz soll unter einem (SHAKER et al. 1988) bzw. 1,8 Erkrankungsfällen pro 1000 Hunden (KELCH 1996) betragen. Katzen sind seltener von einem Hypoadrenokortizismus betroffen (DUESBERG u. PETERSON 1997). Auf die erste Beschreibung durch JOHNESSE et al. (1983) folgten weitere Fallberichte (MAWHINNEY et al. 1989, PETERSON et al. 1989, BERGER u. REED 1993, TASKER et al. 1999, STONEHEWER u. TASKER 2001). Auch das Pferd (DOWLING et al. 1993, KRONEMAN 1997, COUETIL u. HOFFMAN 1998) und das Rind (VAN DER KOLK et al. 1991) können an einer Nebennierenrindeninsuffizienz erkranken; hingegen finden sich in der Literatur keine Fallberichte für das Schwein und Schaf (THUN u. SCHWARTZ-PORSCHE 1994). Eine Einteilung der Erkrankungsfälle kann entsprechend der krankheitsauslösenden Ursachen (idiopathisch vs. iatrogen), des klinischen Verlaufes (akut vs. chronisch) und/ oder der Organmanifestation (primär vs. sekundär) des Hypoadrenokortizismus erfolgen. Unter dem Oberbegriff der idiopathischen Nebennierenrindeninsuffizienz werden verschiedene natürliche Krankheitsursachen wie Autoimmunität, Infektion, Blutung, Infarkt, Embolie, Trauma, granulomatöse Erkrankung oder Neoplasie zusammengefasst. Während früher die Tuberkulose als häufigste (infektiöse) Ursache bei Mensch und Tier galt, werden heute autoimmunologische Vorgänge als häufigster Krankheitsauslöser des humanen

15 LITERATURÜBERSICHT 15 (WINQVIST et al. 1996, BETTERLE et al. 2002, LIN u. ACHERMANN 2004, BETTERLE et al. 2005) und kaninen (FELDMAN u. NELSON 1996) Hypoadrenokortizismus angesehen. Bei den Zielantigenen handelt es sich um spezifische, auf der Zelloberfläche oder im Zytoplasma exprimierte Moleküle; die autoimmunologischen Mechanismen bestehen in einer T-Lymphozyten-vermittelten Zytotoxizität oder einer direkten Antikörperwirkung (BETTERLE et al. 2005). Diese autoimmunologische Form des primären Hypoadrenokortizismus kann auch beim Hund im Sinne eines polyglandulären Syndroms (BOWEN et al. 1986, KOOISTRA et al. 1995, STEPHAN et al. 2006) mit anderen Endokrinopathien vergesellschaftet sein; häufig erkranken nebennierenrindeninsuffiziente Hunde gleichzeitig an einer Hypothyreose oder einem Diabetes mellitus (FELDMAN u. NELSON 1996). Der iatrogene Hypoadrenokortizismus kann infolge des Einsatzes verschiedener Arzneimittel oder einer Adrenalektomie auftreten. Arzneimittel mit glukokortikoider Wirkung werden mit zum Teil weiter Verbreitung in der Veterinärmedizin eingesetzt (ROMATOWSKI 1990). Sie üben nicht ausschließlich die beabsichtigten Effekte aus, sondern wirken über die Hypothalamus-Hypophysen-Achse in unterschiedlichem Ausmaß auch auf die Nebennieren. Ihre systemische (SCHAER u. CHEN 1983, ROMATOWSKI 1990) oder topische Anwendung (ZENOBLE u. KEMPPAINEN 1987, EICHENBAUM et al. 1988) kann über ein Absinken der Konzentration des endogenen Kortikotropen-Releasing-Hormons (CRH) und Adrenokortikotropen Hormons (ACTH) zum Abfall oder vollständigen Erliegen der Glukokortikoidsynthese führen. Da die glukokortikoidsynthetisierenden Schichten infolge der Zufuhr exogener Kortikoide atrophieren (HARDY 1995), kann ein in Belastungssituationen erhöhter Bedarf nicht über die körpereigene Produktion gedeckt werden (ROMATOWSKI 1990, REUSCH 2000). Eine vergleichbare Situation kann auch bei (abruptem) Absetzen von Arzneimitteln mit glukokortikoider Wirkung entstehen. Es kann zur Manifestation eines Hypoadrenokortizismus kommen. Auch die in der Therapie des Hyperadrenokortizismus verwendeten Arzneimittel (Mitotan, Trilostan, Ketokonazol), die eine überschiessende Glukokortikoidsynthese reduzieren sollen, können über verschiedene Mechanismen (PLUMB 2005) zu einer iatrogen bedingten Nebennierenrindenunterfunktion führen. Tumoröse Veränderungen, die von Zellen der Nebenniere selbst ausgehen oder sich infolge einer Metastasierung einstellen, können über eine Adrenalektomie behandelt werden (FELDMAN

16 LITERATURÜBERSICHT 16 u. NELSON 1996). Das unilaterale Fehlen einer Nebenniere wird zwar in der Regel allmählich durch die Verbleibende ausgeglichen (NELSON 2003a), erfolgt in der Zwischenzeit jedoch keine bedarfsadaptierte Zufuhr exogener Kortikoide (HERRTAGE 1998), kann es ebenfalls zu einem iatrogenen Hypoadrenokortizismus kommen. Hinsichtlich des klinischen Verlaufs können eine akute und chronische Form unterschieden werden, von denen die Erstgenannte seltener auftreten soll als die Letztgenannte (FELDMAN u. NELSON 1996). Die klinischen Symptome beider Verlaufsformen sind vergleichbar, sie unterscheiden sich lediglich in ihrer Schwere (REUSCH u. HÄHNLE 2004). Ein akut erkrankter Hund kann sich in einer Addison-Krise befinden. Die Symptome umfassen blasse Schleimhäute, verzögerte kapilläre Rückfüllungszeit, schwachen peripheren Puls, herabgesetzten Hautturgor, Bradykardie, abdominalen Schmerz und Verlust der Ansprechbarkeit und Standfähigkeit. Im Gegensatz dazu bestehen bei der chronischen Form unspezifische Krankheitserscheinungen bereits über einen längeren Zeitraum. Der Hypoadrenokortizismus kann seinen Ausgang von verschiedenen Anteilen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse nehmen. Bei der primären Erkrankungsform ist das Organ selbst betroffen. Sie kann idiopathisch (autoimmun, vaskulär, infektiös, tumorös, traumatisch) oder iatrogen (Adrenalektomie, medikamentöse Therapie des Hyperadrenokortizismus) bedingt sein. Die Schädigung betrifft die Zellen aller Rindenschichten, so dass die Synthese der Gluko- und Mineralokortikoide verringert ist oder vollständig ausbleibt. Im Gegensatz dazu sind beim sekundären Hypoadrenokortizismus der Hypothalamus oder die Hypophyse als den Nebennieren übergeordneten Zentren, betroffen. Diese Form kann ebenfalls idiopathisch (infektiös, vaskulär, tumorös, traumatisch) oder iatrogen (Arzneimittel mit kortikoider Wirkung) verursacht sein. Krankheitsauslösend ist der Mangel an endogenem Adrenokortikotropen Hormon, der aufgrund einer verminderten Synthese des Kortikotropen- Releasing-Hormons oder des Adrenokortikotropen Hormons selbst zustande kommt. Während die Glukokortikoidfreisetzung verringert ist, bleibt die über das Renin-Angiotensin- System regulierte Freisetzung des Aldosterons unbeeinflusst. Das Auftreten der sekundären

17 LITERATURÜBERSICHT 17 Erkrankungsform, wie sie von VOLLMAR et al. (1998) und PLATT et al. (1999) beschrieben wird, ist beim Hund selten (CHURCH 2004). Der atypische primäre Hypoadrenokortizismus ist eine Sonderform (SCHRADER 1986). In der endokrinologischen Untersuchung bleibt ein Anstieg der Kortisolkonzentration im Nebennierenrindenstimulationstest aus oder ist ungenügend (ROGERS et al. 1981, SADEK u. SCHAER 1996), die Konzentration des endogenen Adrenokortikotropen Hormons ist erhöht (DUNN u. HERRTAGE 1998). In der klinischen Untersuchung zeigen sich ausschließlich aus einem Glukokortikoidmangel resultierende Symptome, die in Inappetenz, Erbrechen, Gewichtsverlust, Schwäche und Lethargie bestehen (ROGERS et al. 1981, SADEK u. SCHAER 1996, LIFTON et al. 1996). Die Natrium- und/ oder Kaliumionenkonzentration ist entweder unverändert oder nur eines der Elektrolyte ist verändert, das Natrium-Kalium- Verhältnis liegt im Referenzbereich (LIFTON et al. 1996). KINTZER und PETERSON (1997a) erklären diese atypische Form mit einer graduellen Zerstörung der Nebennierenrinde. Während anfangs nur die glukokortikoidsynthetisierenden Schichten betroffen sind, kann sich die Schädigung auch auf die mineralokortikoidsynthetisierende Zona glomerulosa ausdehnen (ROGERS et al. 1981, HARDY 1995, LIFTON et al. 1996, HERRTAGE 2005). Ein dauerhaft isolierter Hypokortisolismus, wie er von DUNN und HERRTAGE (1998) beschrieben wird, gilt indessen als sehr selten.

18 LITERATURÜBERSICHT Klinik des kaninen Hypoadrenokortizismus Signalement Die Nebennierenrindeninsuffizienz tritt bei Hunden unterschiedlicher Rassen auf. Beim Pudel (SHAKER et al. 1988, FAMULA et al. 2003), Leonberger (SMALLWOOD u. BARSANTI 1995), Bearded Collie (OBERBAUER et al. 2002) und Nova Scotia Duck Tolling Retriever (BURTON et al. 1997) ist eine familiäre Häufung beschrieben worden. Dieser Umstand veranlasst GOUGH und THOMAS (2004), von einer genetischen Prädisposition der genannten Rassen zu sprechen. Auch PETERSON et al. (1996) und KELCH (1996) nennen Hunderassen, die eine Prädisposition aufweisen (s. Tabelle 1). Als Bezugsgröße diente bei PETERSON et al. (1996) die während des Studienzeitraumes vorgestellte Hundepopulation (n=3512). In der Veröffentlichung von KELCH (1996), die unter anderem auf englischsprachigen Literaturquellen und Befragungen amerikanischer und kanadischer Tierärzte basiert, wird keine Bezugsgröße angegeben. Tabelle 1: Literaturübersicht der Rassendisposition von Hunden mit idiopathischem Hypoadrenokortizismus Autor(en) (Jahr) Prädisponierte Hunderassen Peterson et al. (1996) Deutsche Dogge, Portugiesischer Wasserhund, Rottweiler, Pudel, West Highland White Terrier, Wheaton Terrier Kelch (1996) Airedale Terrier, Basset, Bearded Collie, Deutscher Schäferhund, Deutscher Kurzhaarpointer, Deutsche Dogge, Bernhardiner, Springer Spaniel, West Highland White Terrier Retriever, Yorkshire Terrier, Lhasa Apsos (PETERSON et al. 1996, KELCH 1996) sowie Boston Terrier, Boxer, Cocker Spaniel, Dalmatiner und Shih Tzus (KELCH 1996) sollen dagegen unter einem geringeren Erkrankungsrisiko stehen. FELDMAN und NELSON (1996) weisen jedoch darauf hin, dass die Rasseverteilung durch die besondere Popularität einer Hunderasse beeinflusst sein kann. Das Körpergewicht nebennierenrindeninsuffizienter Hunde ist entsprechend der Vielfalt prädisponierter bzw. betroffener Rassen und der damit verbundenen Größenunterschiede sehr variabel. Infolgedessen erscheint die Betrachtung des Körpergewichtes lediglich hinsichtlich einer möglicherweise bestehenden höheren Betroffenheit einer Gewichtsklasse sinnvoll.

19 LITERATURÜBERSICHT 19 PETERSON et al. (1996) ermitteln bei 225 erkrankten Tieren ein minimales Körpergewicht von 2,3 kg und ein maximales von 64,5 kg. Den Median beziffern sie mit 20 kg. WILLARD et al. (1982b), RAKICH und LORENZ (1984), PETERSON et al. (1996) sowie MELIÀN und PETERSON (1996) beschreiben übereinstimmend eine Häufung der Erkrankungsfälle bei Hündinnen. Das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Hunden beträgt in den Studienpopulationen der genannten Untersucher ungefähr 70 zu 30. Des Weiteren stehen den Untersuchungsergebnissen von PETERSON et al. (1996) und KELCH (1996) zufolge weiblich intakte Tiere unter einem höheren Risiko, einen Hypoadrenokortizismus zu entwickeln, als weiblich kastrierte. Dagegen weisen kastrierte gegenüber nicht kastrierten Rüden ein höheres Erkrankungsrisiko auf (PETERSON et al. 1996). Die größere Frequenz, mit der weibliche Hunde erkranken, wird auf das häufigere Auftreten autoimmun vermittelter Erkrankungen bei der Hündin zurückgeführt (WERNER 1983, PEDERSEN 1999). Der Hypoadrenokortizismus ist eine Erkrankung, die bei Hunden jeden Lebensalters auftritt (WILLARD et al. 1982b, RAKICH u. LORENZ 1984, MELIÀN u. PETERSON 1996, PETERSON et al. 1996). In einem Fallbericht schildern RUBEN et al. (1985) eine angeborene primäre Nebennierenrindenunterfunktion bei einem acht Wochen alten Lhasa Apso. Die meisten betroffenen Hunde gehören jedoch der jungen bis mittleren Altersgruppe an (FELDMAN u. NELSON 1996), wobei das durchschnittliche Alter 4,1 (RAKICH u. LORENZ 1984) bzw. 4,6 (FELDMAN u. NELSON 1996) Jahre beträgt. Eine generelle Häufung der Erkrankungsfälle kann zwischen dem zweiten und siebten Lebensjahr beobachtet werden (WILLARD et al. 1982b, REUSCH 2000) Vorbericht Im Rahmen des Vorberichts wird von den Besitzern unter anderem von Anorexie, Gewichtsverlust, Vomitus, Diarrhö, schmerzhaftem Abdomen, Kollaps, Apathie, Schwäche, Zittern und Polyurie berichtet (PETERSON et al. 1996, FELDMAN u. NELSON 1996, MELIÀN u. PETERSON 1996, KINTZER u. PETERSON 1997a).

20 LITERATURÜBERSICHT 20 Die Häufigkeit, mit der die Symptome vorberichtlich auftraten, ist in Tabelle 2 dargestellt. Krankheitserscheinungen, die nicht erwähnt wurden, sind mit nicht genannt (n.g.) bezeichnet. Tabelle 2: Symptom(e) Häufigkeit vorberichtlich bestehender Symptome in der Literatur Feldman u. Nelson 1996 (n=111) Peterson et al (n=225) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) n % n % n % Anorexie Abmagerung n.g. n.g. n.g. n.g. Apathie Vomitus Schwäche n.g. n.g. n.g. n.g. Gewichtsverlust Diarrhoe Kollaps n.g. n.g. n.g. n.g. Polyurie Wechselhafter Krankheitsverlauf Schmerzhaftes Abdomen 10 9 n.g. n.g. n.g. n.g. Zittern n.g.: nicht genannt Die vorberichtliche Dauer dieser Krankheitserscheinungen ist durch MELIÀN und PETERSON (1996) bei 42 erkrankten Hunden untersucht worden. Sie betrug zwischen einem Tag und drei Monaten, im Mittel zehn Tage. Auch PETERSON et al. (1996) ermittelten an einem Patientenkollektiv (n=225) den Zeitpunkt des ersten Auftretens klinischer Symptome. Ihren Untersuchungen zufolge bestanden diese kürzestens einen Tag und längstens zwölf Monate vor Erstuntersuchung. Der Median wird von ihnen mit zwölf Tagen beziffert Klinische Befunde bei Erstvorstellung Die Symptomatik des Hypoadrenokortizismus ergibt sich in Abhängigkeit zum bestehenden Gluko- und/ oder Mineralokortikoidmangel. In der Literatur werden Symptome wie Apathie, Abmagerung, Schwäche, Dehydratation, Bradykardie, schwacher peripherer Puls, Melaena/ Hämatochezie, Schock und abdominaler Schmerz beschrieben (WILLARD et al. 1982b, RAKICH u. LORENZ 1984, MELIÀN u. PETERSON 1996, FELDMAN u. NELSON 1996). Darüber hinaus können Ruhelosigkeit, Zittern, Schwanken, Regurgitieren und schmerzhafte

21 LITERATURÜBERSICHT 21 Muskelkrämpfe sowie Hypothermie und verzögerte kapilläre Rückfüllungszeit (MELIÀN u. PETERSON 1996, PETERSON et al. 1996, KINTZER u. PETERSON 1997a) auftreten. In Tabelle 3 ist die absolute (n) und prozentuale (%) Häufigkeit der verschiedenen Krankheitssymptome angegeben. Symptome, die vom jeweiligen Autor nicht erwähnt werden, sind mit nicht genannt (n.g.) bezeichnet. Tabelle 3: Symptom(e) Häufigkeit der im Rahmen der Allgemeinuntersuchung erhobenen Symptome in der Literatur Feldman u. Nelson 1996 (n=111) Peterson et al (n=225) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) n % n % n % Apathie n.g. n.g n.g. n.g. Depression n.g. n.g Abmagerung n.g. n.g. n.g. n.g. Schwäche Dehydratation Bradykardie n.g. n.g schwacher peripherer Puls n.g. n.g Melaena/ Hämatochezie Kollaps schmerzhaftes Abdomen 10 9 n.g. n.g Hypothermie n.g. n.g verzögerte KRFZ n.g. n.g. n.g. n.g KRFZ: Kapilläre Rückfüllungszeit; n.g.: nicht genannt Ein Symptom, das als pathognomonisch für die Nebennierenrindeninsuffizienz angesehen werden kann, gibt es nicht (FELDMAN u. NELSON 1996, HERRTAGE 2005). Vielmehr sind die Krankheitserscheinungen unspezifisch und können unter anderem bei verschiedenen Erkrankungen des Harn- oder Gastrointestinaltraktes oder bei Vergiftungen auftreten Weiterführende Diagnostik Das Differentialblutbild nebennierenrindeninsuffizienter Hunde weist verschiedene Veränderungen auf, die HERRTAGE (2005) zufolge jedoch von geringer Konstanz sind. Zu den Befunden sollen eine Leukozytose, Lymphozytose, Neutrophilie, Eosinophilie und Anämie zählen (RAKICH u. LORENZ 1984, FELDMAN u. NELSON 1996, REUSCH u. HÄHNLE 2004, HERRTAGE 2005). Handelt es sich um eine milde Anämie, kann diese durch eine gleichzeitig bestehende Dehydratation maskiert werden (HERRTAGE 2005). Eine

22 LITERATURÜBERSICHT 22 Erythrozytose, wie sie u.a. PETERSON et al. (1996) beschreiben, wird ebenfalls auf einen bestehenden Volumenmangel zurückgeführt. Die von weiteren Autoren ermittelte absolute (n) und prozentuale (%) Häufigkeit, mit der entsprechende Veränderungen des Differentialblutbildes auftreten, ist in Tabelle 4 zusammengefasst. Tabelle 4: Häufigkeit von Veränderungen des Differentialblutbildes in der Literatur Veränderung des Differentialblutbildes Feldman u. Nelson 1996 (n=111) Peterson et al (n=225) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) n % n % n % Leukozytose , ,8 Lymphozytose Neutrophilie Eosinophilie Anämie Erythrozytose n.g. n.g , n.g.: nicht genannt Diese Veränderungen hämatologischer Parameter werden von einigen Autoren als wichtiger Hinweis in der Diagnostik des Hypoadrenokortizismus angesehen. Während eine erhöhte oder innerhalb der Referenz befindliche Eosinophilen- und eine erhöhte Lymphozytenzahl bei einem kranken Individuum als ungewöhnlich beurteilt werden (HERRTAGE 2005), können diese Befunde gemäß CHURCH (2004) und HERRTAGE (2005) auf das Vorliegen einer Unterfunktion der Nebennierenrinde hinweisen. Von den Referenzwerten abweichende Elektrolytkonzentrationen sind im Rahmen der klinischen Chemie von Bedeutung. Sie bestehen in einer Hyponatriämie und Hyperkaliämie (WILLARD et al. 1982b, RAKICH u. LORENZ 1984, PETERSON et al. 1996, MELIÀN u. PETERSON 1996); häufig sind beide Elektrolyte gleichzeitig verändert (RAKICH u. LORENZ 1984, MELIÀN u. PETERSON 1996). Infolge der Änderungen dieser Einzelwerte sinkt das Natrium-Kalium-Verhältnis auf unter 27 zu eins ab (WILLARD et al. 1982b, MELIÀN u. PETERSON 1996, PETERSON et al. 1996). In Tabelle 5 ist die absolute (n) und prozentuale (%) Häufigkeit, mit der verschiedene Untersucher Veränderungen der Elektrolyte erheben konnten, dargestellt.

23 LITERATURÜBERSICHT 23 Tabelle 5: Häufigkeit der Veränderungen der Elektrolyte (Natrium, Kalium, Natrium- Symptom(e) Kalium-Verhältnis) in der Literatur Feldman u. Nelson 1996 (n=104) Peterson et al (n=225) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) n % n % n % Hyponatriämie Hyperkaliämie Na-K-Verhältnis <27: Na-K-Verhältnis: Natrium-Kalium-Verhältnis NEIGER und GUNDERSON (2003) ermittelten bei 50 Hunden mit einem verringerten Natrium-Kalium-Verhältnis die zugrundeliegenden Ursachen. Bei 28 Prozent der Patienten mit einem Elektrolytverhältnis von unter 25 zu eins lag ein Hypoadrenokortizismus vor. Unter ausschließlicher Betrachtung der Erkrankungsfälle, bei denen das Verhältnis auf unter 20 zu eins verringert war, stieg die prozentuale Häufigkeit auf 64 Prozent an. Auch im Zuge der Untersuchungen von ROTH und TYLER (1999) erwies sich häufig die Unterfunktion der Nebennierenrinde als Auslöser veränderter Natrium- und Kaliumkonzentrationen. Entsprechende Elektrolytveränderungen können auch durch eine Niereninsuffizienz (PAK 2000), einen Chylothorax (WILLARD et al. 1991), parasitäre Infektionen (DiBARTOLA et al. 1985, RUCKSTUHL et al. 2002) oder Trächtigkeit (SCHAER et al. 2001) verursacht sein. CHURCH (2004) beziffert die Anzahl von unter einem primären Hypoadrenokortizismus leidenden Hunden, die unveränderte Elektrolyte aufweisen, mit zehn Prozent. Ihm zufolge liegt in diesen Fällen entweder eine frühe, sich auf die glukokortikoidsynthetisierenden Schichten beschränkende oder aber die atypische Form dieser Erkrankung vor. Neben den Elektrolyten sollen eine erhöhte Harnstoff- und Kreatininkonzentration vorliegen (REUSCH 2000, HERRTAGE 2005). Dieser Konzentrationsanstieg wird als Folge der renalen Minderdurchblutung und nachfolgend verringerten glomerulären Filtrationsrate (FELDMAN u. NELSON 1996) oder gastrointestinaler Blutungen (MEDINGER et al. 1993) angesehen. Die Erhöhung des Kreatinins ist vergleichsweise gering (REUSCH 2000), eine Korrelation zwischen beiden Blutparametern besteht nicht (FELDMAN u. NELSON 1996, HERRTAGE 2005). Das Ausmaß der Veränderungen ist von MELIÀN und PETERSON (1996), PETERSON et al. (1996) sowie FELDMAN und NELSON (1996) charakterisiert worden. Die Untersuchungsergebnisse dieser Autoren sind weitgehend identisch.

24 LITERATURÜBERSICHT 24 Der Tabelle 6 kann die absolute (n) und prozentuale (%) Häufigkeit klinisch chemischer Veränderungen entnommen werden. Tabelle 6: Häufigkeit des Auftretens einer Azotämie in der Literatur Parameter Feldman u. Nelson 1996 (n=104) Peterson et al (n=225) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) n % n % n % Harnstoff erhöht Kreatinin erhöht Mit geringerer Häufigkeit kann eine Hypoglykämie bzw. Hyperglykämie beobachtet werden (SCHRADER 1986, HARDY 1995, MELIÀN u. PETERSON 1996). Die Hypoglykämie nebennierenrindeninsuffizienter Hunde kann Folge einer reduzierten Glukosesynthese in der Leber oder einer erhöhten Sensitivität der Zellrezeptoren gegenüber Insulin sein. Sie zieht selten klinische Symptome nach sich (REUSCH 2000), die in Ataxie, Orientierungslosigkeit und Krämpfen bestehen können (LEVY 1994). Die absolute (n) und prozentualen (%) Häufigkeiten, mit der Veränderungen der Serumglukosekonzentration beobachtet werden können, sind der Tabelle 7 zu entnehmen. Tabelle 7: Häufigkeit des Auftretens einer Hypoglykämie bzw. Hyperglykämie in der Literatur Parameter Feldman u. Nelson 1996 (n=111) Meliàn u. Peterson 1996 (n=40) Peterson et al (n=225) n % n % n % Hypoglykämie , ,7 Hyperglykämie ,6 Die Blutgasanalyse gibt Aufschluss über das Vorliegen einer metabolischen Azidose. Diese resultiert aus einer infolge des Mineralokortikoidmangels verringerten renalen Ausscheidung von Wasserstoffionen (SCHRADER 1986). Eine Hypotension und Hypovolämie verschlechtern diesen Zustand zusätzlich (HARDY 1995). Nach HERRTAGE (2005) gehört eine milde bis moderate metabolische Azidose zu den häufigen Befunden nebennierenrindeninsuffizienter Hunde. Eine Abnahme der partiellen Kohlendioxidkonzentration (pco 2 ) und Bikarbonatkonzentration (HCO 3 ) ist von diversen Autoren beschrieben worden (FELDMAN u. NELSON 1996, MELIÀN u. PETERSON 1996, PETERSON et al. 1996, NELSON 2003b, CHURCH 2004). Die Tabelle 8 umfasst die absoluten (n) und prozentualen (%) Häufigkeiten von Veränderungen der venösen Blutgase.

25 LITERATURÜBERSICHT 25 Tabelle 8: Häufigkeit des Auftretens einer metabolischen Azidose in der Literatur Parameter Feldman u. Nelson 1996 (n=111) Meliàn u. Peterson 1996 (n=28) Peterson et al (n=200) n % n % n % pco 2 verringert n.g. n.g , ,5 HCO 3 verringert 87 78, n.g. n.g. pco 2 : partielle Kohlendioxidkonzentration, HCO 3 : Bikarbonatkonzentration, n.g.: nicht genannt Das spezifischen Gewicht des Urins ist häufig niedriger (1.015 bis 1.030) als bei einer prärenal lokalisierten Azotämie erwartet. So befundeten PETERSON et al. (1996) bei 99 von insgesamt 172 Hunden (57,6%) sowie MELIÀN und PETERSON (1996) bei 13 von 42 Hunden (31%) ein spezifisches Gewicht von unter Diese scheinbare Unstimmigkeit wird von HERRTAGE (2005) mit der bei einem Hypoadrenokortizismus auftretenden Auswaschung des medullären Natriumionengradienten und der infolgedessen beeinträchtigten Konzentrationsfähigkeit des Urins erklärt. Die Azotämie ist folglich als prärenal einzustufen. Die röntgenologische Untersuchung des an einem Hypoadrenokortizismus erkrankten Patienten kann verschiedene Befunde ergeben. Diese resultieren häufig aus der bestehenden Hypovolämie und sind infolgedessen nicht für diesen Krankheitskomplex spezifisch. MELIÀN et al. (1999) untersuchten die Häufigkeit, mit der unter standardisierten Bedingungen diverse radiologische Befunde bei betroffenen Tieren (n=22) erhoben werden konnten. Die Untersuchungsergebnisse sind in der Tabelle 9 aufgeführt. Tabelle 9: Häufigkeit röntgenologischer Befunde in der Literatur Befund(e) Meliàn et al (n=22) n % Verkleinerte Herzsilhouette 10 45,5 Verringerte Zeichnung von Lungengefäßen 8 36,4 Verengung der Vena cava caudalis 12 54,4 Größenabnahme abdominaler Organe 8 36,4 Andere Autoren (KINTZER u. PETERSON 1997a) nennen einen absteigenden Verlauf der Aorta abdominalis als weiteren Befund. Eine Ösophagusdilatation, deren Auftreten selten ist (SCHRADER 1986, BURROWS 1987, BARTGES u. NIELSON 1992, WHITLEY 1995), lag bei keinem der von MELIÀN et al. (1999) untersuchten Patienten vor. BURROWS (1987) sieht sie durch die Veränderungen von Membranpotential und neuromuskulärer

26 LITERATURÜBERSICHT 26 Erregungsleitung verursacht, die sich infolge der Verschiebung der Elektrolyte einstellen. Da eine Ösophagusdilatation von BARTGES und NIELSON (1992) jedoch auch bei einem Hund mit unveränderten Elektrolyten beobachtet worden ist, sehen sie sie durch den bestehenden Kortisolmangel und die generelle Muskelschwäche ausgelöst. REUSCH (2000) zieht außerdem einen gleichzeitig auftretenden Hypothyroidismus oder eine Myasthenia gravis als auslösendes Moment in Betracht. Viele der im Rahmen der ultrasonographischen Untersuchung erhobenen Befunde sind, ähnlich den röntgenologischen, durch den Volumenmangel bedingt und somit unspezifisch. Der diagnostische Wert der Vermessung der Nebennierengröße wurde von HOERAUF und REUSCH (1999) überprüft. Die Nebennieren sind infolge der Erkrankung häufig atrophiert, so dass ihre Ausdehnung als Maß für ihren Funktionszustand herangezogen werden kann. Aufgrund ihrer anatomischen Lage ist die bildliche Darstellung und Vermessung schwierig (HOERAUF u. REUSCH 1995); sie erfordert eine gute technische Ausstattung sowie Erfahrung des Untersuchers (GROOTERS et al. 1994, KASER-HOTZ u. SAUNDERS 1995). Die sich anschließende Interpretation der Untersuchungsergebnisse wird zusätzlich dadurch erschwert, dass die physiologischen Ausmaße der Nebennieren (Länge) von der Körpergröße (HOERAUF u. REUSCH 1995) bzw. dem Körpergewicht (BARTHEZ et al. 1995, DOUGLASS et al. 1997) des Hundes beeinflusst werden. Die von HOERAUF und REUSCH bei gesunden Hunden (1995, n=20) und nebennierenrindeninsuffizienten Hunden (1999, n=6) erhobenen Messbereiche (Range) sind in der Tabelle 10 einander gegenüber gestellt. Tabelle 10: Größe (Range) der Nebennieren gesunder und nebennierenrindeninsuffizienter Parameter Hunde in der Literatur Hoerauf u. Reusch Hoerauf u. Reusch 1995 (n=20) 1999 (n=6) Gesunde Hunde Nebennierenrindeninsuffiziente Hunde linke NN Länge 13,2-26,3 10,0-19,7 (mm) Dicke 3,0-5,2 2,2-3,0 rechte NN Länge 12,4-22,6 9,5-18,8 (mm) Dicke 3,1-6,0 2,2-3,4 NN: Nebenniere

27 LITERATURÜBERSICHT 27 Das Elektrokardiogramm (EKG) wird nicht nur in der Diagnostik der Unterfunktion der Nebennierenrinden, sondern auch zur Überwachung des Krankheitsverlaufes eingesetzt (NELSON 2003b, HERRTAGE 2005). Die infolge des Mineralokortikoidmangels auftretende Hyperkaliämie wirkt sich nachteilig auf die Herzaktivität aus, wobei HARDY (1995) insbesondere Beeinträchtigungen der Erregungsleitung durch das Myokard sowie der Kontraktionskraft erwähnt. Mittels des Elektrokardiogramms können diese Effekte dargestellt werden. Während ein mäßiger Anstieg der Kaliumkonzentration zu einer vorübergehenden, geringfügigen Beschleunigung der Erregungsleitung führt, zieht ein darüber hinausgehender Konzentrationsanstieg eine negative Beeinflussung der Erregbarkeit des Herzens nach sich (FELDMAN u. NELSON 1996). Im EKG werden als Ausdruck dessen unter anderem eine Zuspitzung der T-Welle (s. Abb. 3), eine Verkürzung des QT-Intervalls, eine Verbreiterung und Abflachung des QRS-Komplexes, eine Verlängerung des PR-Intervalls, eine Abnahme oder das vollständige Ausbleiben der P-Wellen-Amplitude (s. Abb. 3), eine Abweichung von ST von der Grundlinie und/ oder ventrikuläre Asystolie bzw. Kammerflimmern sichtbar (WILLARD et al. 1982b, SCHRADER 1986, PETERSON et al. 1996, MELIÀN u. PETERSON 1996, FELDMAN u. NELSON 1996, HERRTAGE 2005). Von diesen elektrokardiographischen Befunden sind Veränderungen der atrioventrikulären Erregungsleitung häufig beobachtet worden (WILLARD et al. 1982b, MELIÀN u. PETERSON 1996, PETERSON et al. 1996). Abb.3: Ruheelektrokardiogramm, Extremitätenableitung nach Einthoven, Ableitung II, rechte Seitenlage, Herzfrequenz 110 Schläge/ Minute (50 mm/s, 10 mm/mv). Fehlende P-Welle und hohe, spitze T-Welle im Elektrokardiogramm eines nebennierenrindeninsuffizienten Hundes (Magyar Vizsla, 5 Jahre alt, weiblich kastriert, 20 kg Körpergewicht) mit Hyperkaliämie (9,02 mmol/l). Die Beeinträchtigung der Erregungsleitung kann zu lebensbedrohlichen Arrhythmien führen (REUSCH 2000). Während einige Autoren eine Abhängigkeit zwischen dem Ausmaß der Hyperkaliämie und den im Elektrokardiogramm erkennbaren kardialen Symptomen beschreiben (HARDY 1995, FELDMAN u. NELSON 1996), besteht anderen Untersuchern zufolge keine präzise Korrelation (SCHRADER 1986, HERRTAGE 2005). Die sich im

28 LITERATURÜBERSICHT 28 Elektrokardiogramm darstellenden Veränderungen können jedoch als ein Anhaltspunkt für das Ausmaß der Hyperkaliämie dienen (REUSCH 2000, HERRTAGE 2005). Endokrinologische Untersuchungen dienen der diagnostischen Sicherung eines sich unter Auswertung der Befunde aus allgemeiner und spezieller klinischer Untersuchung ergebenden Verdachts auf einen Hypoadrenokortizismus (RAKICH u. LORENZ 1984, HARDY 1995, FELDMAN u. NELSON 1996, CHURCH 2004, HERRTAGE 2005). Zu diesem Zweck können endogenes Adrenokortikotropes Hormon (ACTH), Kortisol und Aldosteron gemessen werden. Um unverfälschte und damit zweifelsfrei interpretierbare Analyseergebnisse zu erhalten, müssen bei Bearbeitung, Lagerung und Versand des zur Konzentrationsbestimmung dienenden Probenmaterials die spezifischen Eigenschaften der Hormone, insbesondere in Bezug auf deren Stabilität, Beachtung finden (OLSEN et al. 1981, KEMPPAINEN et al. 1994). Die basale Kortisolkonzentration ist von begrenzter Aussagekraft (HARDY 1995, FELDMAN u. NELSON 1996, REUSCH 2000). FELDMAN und NELSON (1996) nennen als Gründe eine partielle Nebennierenrindenunterfunktion und die sich mit der unteren Nachweisgrenze des verwendeten Hormonassays überschneidende untere Referenz des Kortisols. Auch HARDY (1995) äußert sich kritisch, da an einem Hypoadrenokortizismus erkrankte Hunde innerhalb der Norm befindliche Basalwerte aufweisen können. Deshalb wird die Durchführung des Nebennierenrindenstimulationstests empfohlen: Unter Ausnutzung des physiologischen Regulationsmechanismus wird nach Applikation von exogenem Adrenokortikotropen Hormon (ACTH) der Anstieg der Kortisolkonzentration gemessen. In der Tabelle 11 sind die Referenzwerte der basalen und stimulierten Kortisolkonzentration zusammengefasst (FELDMAN u. NELSON 1996, KRAFT 1999, REUSCH 2005). Tabelle 11: Referenzwerte der basalen (C 0) und stimulierten (C 1) Kortisolkonzentration (µg/dl) im Nebennierenrindenstimulationstest in der Literatur Parameter Feldman u. Nelson (1996) Kraft (1999) Reusch (2005) C 0 (µg/dl) 0,1-6,6 1,5-6,5 0,5-6,0 C 1 (µg/dl) 6,5-15,0 6,5-17,0 6,0-17,0 C 0: basale Kortisolkonzentration, C 1: durch exogenes ACTH stimulierte Kortisolkonzentration Bei nebennierenrindeninsuffizienten Tieren liegt der Basalwert entweder im unteren Referenzbereich oder ist auf unter 1,0 µg/dl verringert (SCHRADER 1986, KRAFT 1999, REUSCH u. HÄHNLE 2004). Eine Stimulation durch exogenes ACTH ist lediglich gering

29 LITERATURÜBERSICHT 29 oder bleibt vollständig aus (SCHRADER 1986, KRAFT 1999). FELDMAN und NELSON (1996), die den Konzentrationsverlauf des Kortisols im Stimulationstest verfolgten (n=66), stellten bei je 21 Hunden (31,8%) eine stimulierte Hormonkonzentration fest, die größer bzw. kleiner als der Ausgangswert war. Bei den verbleibenden 24 Tieren (36,4%) unterblieb ein Konzentrationsanstieg nach Stimulation. REUSCH (2000), NELSON (2003b), REUSCH und HÄHNLE (2004) sowie HERRTAGE (2005) sehen die Verdachtsdiagnose einer Nebennierenrindeninsuffizienz bei stimulierten Kortisolkonzentrationen von unter 2,0 µg/dl als bestätigt an. Messergebnisse zwischen 2,0 und 5,0 µg/dl gelten dagegen als fraglich, Stimulationswerte von über 5,0 µg/dl schließen einen Hypoadrenokortizismus aus (NELSON 2003b). In Übereinstimmung mit diesen Erkenntnissen stellt CHURCH (2004) fest, dass 85 Prozent der nach Stimulation durch exogenes ACTH gemessenen Kortisolkonzentrationen kleiner als 1,0 µg/dl bzw. 90 Prozent kleiner als 2,0 µg/dl sind. In der Tabelle 12 ist die absolute (n) und prozentuale (%) Häufigkeit aufgeführt, mit der die Kortisolkonzentrationen der an einem primären idiopathischen Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunde von der Norm abweichen. Tabelle 12: Häufigkeit der Abweichungen der basalen (C 0) und stimulierten (C 1) Kortisolkonzentrationen von den Referenzwerten bei an einem primären idiopathischen Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunden in der Literatur Parameter Rakich u. Lorenz 1984 (n=18) Meliàn u. Peterson 1996 (n=42) Peterson et al (n=225) n % n % n % C 0 verringert 9 50, , ,8 C 1 verringert , , ,0 C 0: basale Kortisolkonzentration, C 1: durch exogenes ACTH stimulierte Kortisolkonzentration Aufgrund der Konstanz, mit der Abweichungen der Kortisolkonzentrationen im Nebennierenrindenstimulationstest auftreten, gilt ihre Messung bis heute als Goldstandard in der Diagnostik des Hypoadrenokortizismus (HARDY 1995, FELDMAN u. NELSON 1996, CHURCH 2004, HERRTAGE 2005). Die Messung von endogenem Adrenokortikotropen Hormon (ACTH) ermöglicht eine Aussage bezüglich der funktionellen Integrität der den Nebennieren übergeordneten Zentren und verhilft damit zu einer zuverlässigen Differenzierung der Organmanifestation. Die Tabelle 13 enthält die in der Literatur von FELDMAN und NELSON (1996) und KRAFT (1999) angegebenen Referenzwerte.

30 LITERATURÜBERSICHT 30 Tabelle 13: Referenzwert des endogenen Adrenokortikotropen Hormons (ACTH) (pg/ml) in der Literatur Parameter Feldman u. Nelson (1996) Kraft (1999) Endogenes ACTH (pg/ml) Eine einmalige Messung ist ausreichend; sie sollte jedoch unbedingt vor einer Applikation exogener Glukokortikoide vorgenommen werden, da diese zu einem Absinken der ACTH- Konzentration führen können (ROMATOWSKI 1990, FELDMAN u. NELSON 1996). Ein infolge Glukokortikoidwirkung verringerter Messwert könnte fälschlicherweise als Hinweis auf das Vorliegen eines sekundären Hypoadrenokortizismus interpretiert werden (PETERSON et al. 1996, BROCKHUS et al. 1999, REUSCH 2000). Bei der primären Nebennierenrindenunterfunktion kommt es zu einem Anstieg der ACTH- Konzentrationen auf Werte von bis zu 500 pg/ml und mehr (HERRTAGE 2005). FELDMAN und NELSON (1996) fanden bei über 90 Prozent der an einem idiopathischen bzw. iatrogenen primären Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunde Konzentrationen von über 400 pg/ml. Im Falle der sekundären Erkrankungsform ist die Konzentration des endogenen ACTHs reduziert oder nicht detektierbar (PLATT et al. 1999). NICHOLS et al. (1994) geben Konzentrationen von kleiner als 20 pg/ml an, HERRTAGE (2005) dagegen solche von unter 5 pg/ml. Die Konzentration des Aldosterons wird im Rahmen der Diagnostik des Hypoadrenokortizismus bislang nicht routinemäßig gemessen (JAVADI et al. 2006). Vielmehr wird von der Kortisolkonzentration nicht nur auf die Funktionsfähigkeit der glukokortikoidsynthetisierenden Schichten, sondern auch auf die der Zona glomerulosa als mineralokortikoidproduzierende Zone geschlossen. FELDMAN und NELSON (1996) zufolge ist dieser Rückschluss jedoch nicht zuverlässig zu führen. Der Messung der Aldosteronkonzentration kommt nach Ansicht verschiedener Untersucher eine zusätzliche Bedeutung in der Differenzierung der Organmanifestation zu: Während bei der typischen primären Form des Hypoadrenokortizismus aufgrund der kortikalen Schädigung auch die Synthese des Aldosterons verringert ist bzw. vollständig erlischt, soll sie bei der atypischen primären (DUNN u. HERRTAGE 1998) sowie bei der sekundären Form in den meisten Fällen unbeeinflusst bleiben (FELDMAN u. NELSON 1996, CHURCH 2004, HERRTAGE 2005, JAVADI et al. 2006). Da die Basalwerte stark variieren (WILLARD et al. 1987), wird die Aldosteronmessung im Rahmen des Nebennierenrindenstimulationstests empfohlen.

31 LITERATURÜBERSICHT 31 WILLARD et al. (1987) und GOLDEN und LOTHROP (1988) beobachteten einen signifikanten Anstieg der Aldosteronkonzentration gesunder Hunde nach der Applikation von exogenem Adrenokortikotropen Hormon. Die im Nebennierenrindenstimulationstest gemessenen Aldosteronkonzentrationen gesunder Hunde (WILLARD et al. 1987, GOLDEN u. LOTHROP 1988, ORTEGA et al. 1995) sind in der Tabelle 14, die Messwerte der an einem primären Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunde (WILLARD et al. 1987, GOLDEN u. LOTHROP 1988, FELDMAN u. NELSON 1996) in der Tabelle 15 zusammengefasst. Golden u. Lothrop Ortega et al. Tabelle 14: Basale (A 0) und durch exogenes Adrenokortikotropes Hormon stimulierte (A 1) Aldosteronkonzentrationen (ng/dl) im Plasma gesunder Hunde in der Literatur Parameter Willard et al (n=9) ) (n=7) ) (n=32) ) 2 A 0 (ng/dl) 9,8 ± 7,5 20,3 ± 7,1 4,9 A 1 (ng/dl) 28,2 ± 11,7 39,7 ± 9,4 30,6 A 0: basale Aldosteronkonzentration, A 1: durch exogenes ACTH stimulierte Aldosteronkonzentration ) 1 : Mittelwerte ± Standardabweichung, ) 2 : Mittelwerte Tabelle 15: Parameter A 0 (ng/dl) Hd. 1 Hd. 2 Hd. 3 Hd. 4 Hd. 5 Hd. 6 A 1 (ng/dl) Hd. 3 Basale (A 0) und durch exogenes Adrenokortikotropes Hormon stimulierte (A 1) Aldosteronkonzentrationen (ng/dl) im Plasma von an einem primären Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunden in der Literatur Willard et al. Golden u. Lothrop Feldman u. Nelson 1987 (n=6) ) (n=5) ) (n=15) ) 2 Hd. 6 5,6 1,9 0 1, ,7 ± 1,5 0,03 16,2 ± 2,8 1,3 A 0: basale Aldosteronkonzentration, A 1: durch exogenes ACTH stimulierte Aldosteronkonzentration, ) 1 : Mittelwerte ± Standardabweichung, ) 2 : Mittelwerte, ) 3 : tatsächlich ermittelte Werte Darüber hinaus geben FELDMAN und NELSON (1996) die Messergebnisse von zwei an einem sekundärem Hypoadrenokortizismus erkrankten Hunden an. Sie stellten Basalwerte von 1,0 ng/dl bzw. 8,0 ng/dl und Stimulationswerte von 2,8 bzw. 4,1 ng/dl fest. Aktuell ist die Messung der basalen Aldosteronkonzentration zur Diagnostik des Hypoadrenokortizismus von JAVADI et al. (2006) wieder aufgegriffen worden. Diese Untersucher ziehen u.a. das rechnerisch ermittelte Aldosteron-Renin-Verhältnis zur