Klinische Neurologie. Herausgegeben von Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth und Heinz Reichmann

Transkript

1

2

3 Klinische Neurologie Herausgegeben von Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth und Heinz Reichmann

4 Jörn P. Sieb Bertold Schrank Neuromuskuläre Erkrankungen Verlag W. Kohlhammer

5 Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspei cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstiger Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige gesetzlich geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Wichtiger Hinweis: Die Verfasser haben größte Mühe darauf verwandt, dass die Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen dem jeweiligen Wissensstand bei Fertig stellung des Werkes entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr. Jeder Anwender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Verantwortung des Benutzers. Werden im Text Handelsnamen genannt, so handelt es sich in der Regel um eine subjektive Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit. 1. Auflage 2009 Alle Rechte vorbehalten 2009 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Logo der Reihe: Entwurf und Gestaltung Thomas Brandt/Sabine Eßer Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany ISBN E-Book-Formate: pdf: ISBN

6 Inhalt Inhalt Inhalt Vorwort Muskelerkrankungen: Einteilung und Symptome Einleitung Klassifikation neuromuskulärer Erkrankungen Muskuläre Symptome Schwäche Muskelschmerzen Crampi Atrophie, Hypertrophie und Pseudohypertrophie Kontraktur Muskeltonus und unwillkürliche Muskelaktivität Diagnostik und Therapie von Muskel erkrankungen Diagnostische Verfahren Anamnese und klinische Untersuchung Labordiagnostik Elektrophysiologie Bildgebung Metabolische Funktionstests Muskelbiopsie Molekulargenetik Häufige differenzialdiagnostische Probleme Muskelschmerzen: Wie weit muss man diagnostisch gehen? Hyper-CK-Ämie immer eine Myopathie? Therapeutische Optionen bei Muskel erkrankungen Atemmuskelversagen Kardiale Mitbeteiligung Orthopädische Optionen, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie Selbsthilfe Muskeldystrophien Muskeldystrophie Typ Duchenne (DMD) Klinik Diagnose

7 6 Inhalt Pathophysiologie Molekulargenetische Diagnostik Differenzialdiagnose Weitere Untersuchungen und Betreuung Therapie Muskeldystrophie Typ Becker-Kiener (BMD) Klinik Diagnose Molekulargenetik Differenzialdiagnose Therapie Symptomatische Duchenne/Becker-Konduktorinnen Gliedergürteldystrophien Autosomal-rezessive Gliedergürteldystrophien Autosomal-dominante Gliedergürteldystrophien Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie (EDMD) Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie Klinik Diagnose Molekulargenetik Therapie Okulopharyngeale Muskeldystrophie Kongenitale Muskeldystrophien Distale Myopathien Bethlem Myopathie Kongenitale Myopathien Central core-myopathie Multi-Minicore-Myopathie Nemaline-Myopathie Myotubuläre (zentronukleäre) Myopathie Metabolische Myopathien Atmungsketten-Defekte Mitochondriales Genom Diagnose Krankheitsbilder Therapie Lipidmyopathien Biochemie Klinik Glykogenosen Glykogenose II (Saure Maltase-Mangel, M. Pompe)

8 Inhalt Glykogenose V (Myophosphorylase-Mangel, McArdle-Krankheit) Glykogenose VII (Phosphofruktokinase-Mangel, Tarui-Krankheit) Myoadenylat-Desaminase (MAD)-Mangel Biochemie Klinik Diagnose Myotonien, periodische Paralysen und andere muskuläre Ionenkanalerkrankungen Elektrophysiologie des Muskels Myotonien und periodische Paralysen Klinische Untersuchung Elektromyographie Muskuläre Ionenkanal erkrankungen Chloridkanal-Erkrankungen Natriumkanal-Erkrankungen Calciumkanal-Erkrankungen Kaliumkanal-Erkrankungen Myotone Dystrophien Pathogenese Klinik Diagnose Therapie Entzündliche Muskelerkrankungen Dermatomyositis und Polymyositis Klinik Diagnostik Therapie Einschlusskörpermyositis (inclusion body myositis, IBM) Klinik Diagnose Differenzialdiagnose Pathogenese Therapie Erregerbedingte Myositiden Virale Myositiden Bakterielle Myositiden Parasitosen Weitere Myositiden

9 8 Inhalt 8 Toxisch und endokrin bedingte Myopathien Medikamenten- und Toxin-induzierte Myopathien Steroidmyopathien Cholesterinsenker Zidovudin-Myopathie und andere HIV-assoziierte Myopathien Lysosomale Speichermyopathien Alkohol-induzierte Myopathien Myositiden Rhabdomyolyse Klinik Ursachen Diagnostik Therapie Endokrine Myopathien Schilddrüsenfunktionsstörungen Störungen der Hypophyse/Nebennierenrinde Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen und Vitamin-D-Mangel Myasthenia gravis und andere Endplatten erkrankungen Myasthenia gravis Ätiologie Klinik und Verlaufstypen Zusatzdiagnostik Differenzialdiagnose Therapie Therapie in besonderen Lebensphasen Medikamentöse Interaktionen und Impfungen Flankierende Maßnahmen Prognose Lambert-Eaton-Syndrom Klinisches Bild Diagnose Therapie Botulismus Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom) Kongenitale Myasthenie-Syndrome Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Therapie

10 Inhalt 9 10 Motorische Systemerkrankungen Amyotrophe Lateralsklerose Klinisches Bild Primäre Lateralsklerose und andere Varianten Prognose Diagnose Differenzialdiagnose Pathologie und Pathogenese Behandlung ALS-Mimics Multifokale motorische Neuropathie mit Leitungsblock Bulbospinale Muskelatrophie Typ Kennedy Spinale Muskelatrophien Proximale spinale Muskelatrophie Distale spinale Muskelatrophie Monomele spinale Muskelatrophie Typ Hirayama (Benigne fokale Amyotrophie) Postpoliomyelitissyndrom Schlussbetrachtung Abkürzungen Literatur Stichwortverzeichnis

11 Unseren Familien

12 Vorwort Vorwort Vorwort Innerhalb der Reihe Klinische Neurologie des Kohlhammer-Verlags konzentrieren wir uns mit diesem Band auf die Darstellung der Muskel- und Motoneuronerkrankungen. Zu den Neuropathien wird es zu einem späteren Zeitpunkt einen gesonderten Band geben, so dass die neuromuskulären Erkrankungen in dieser Buchreihe umfassend dargestellt werden. Unser Buch soll einen möglichst raschen und an den Erfordernissen der Patientenversorgung orientierten Überblick zu den Myopathien und motorischen Systemerkrankungen geben. Dieses Teilgebiet der Neurologie entwickelt sich durch die molekulargenetischen Fortschritte anhaltend dynamisch. Der in Klinik oder Praxis tätige Neurologe kann den aktuellen Stand häufig nur noch unzureichend überblicken. Unser Buch folgt einem einheitlichen didaktischen Konzept. Tabellen, Diagramme, Fallbeispiele und Merksätze sollen dem Leser den Zugang erleichtern. Ganz bewusst haben wir dabei Schwerpunkte gesetzt und aus unserer Sicht für die Patientenversorgung weniger wichtiges fortgelassen. Es ist ein Buch aus der Praxis für die Praxis. Unser herzlicher Dank gilt den Herausgebern der Reihe Klinische Neurologie im Verlag W. Kohlhammer für die Möglichkeit, dieses Buch dort zu publizieren. Dr. Ruprecht Poensgen von der Verlagsleitung hat die Fertigstellung anhaltend unterstützt, wofür wir ebenfalls herzlich danken. Ein besonderer Dank geht an unsere Patienten, ohne deren enthusiastische Unterstützung viele Abbildungen in diesem Buch nicht möglich gewesen wären. Stralsund und Wiesbaden, im Mai 2009 Jörn P. Sieb und Bertold Schrank

13

14 1 Muskelerkrankungen: Einteilung und Symptome 1 Muskelerkrankungen: Einteilung und Symptome 1.1 Einleitung 1.1 Einleitung Im Zeitalter von Stroke units, DRG-Abrechnung, Behandlungspfaden und dergleichen besteht die Gefahr, dass die Muskelerkrankungen immer weniger klinisch-neurologisch beachtet werden. Da diese Erkrankungen zudem selten sind, wird es in der fachärztlichen Ausbildung und in der weiteren ärztlichen Arbeit immer schwieriger, ausreichend eigene Erfahrungen zu dieser Krankheitsgruppe zu erwerben, um den betroffenen Patienten und deren Familien gerecht zu werden. Die Einstellung mancher Neurologen, es sei müßig, sich mit solch unbehandelbaren Raritäten abzugeben, hat es schon immer gegeben. Diese Position ist jedoch aus mehreren Gründen falsch: Die korrekte Diagnose und die sich daraus ergebende Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs ist Voraussetzung für die Beratung von Muskelkranken, an der sie ihre weitere Lebensplanung orientieren können. Erfahrungsgemäß sind viele Muskelkranke sehr an einer möglichst genauen Aufdeckung des bei ihnen vorliegenden Krankheitsprozesses interessiert. Entsprechend willigen sie auch in invasive diagnostische Verfahren ein, wie in eine Muskelbiopsie, obwohl sie wissen, dass sich daraus für sie zumeist keine kausal angreifende Therapieoption ergibt. Die korrekte Diagnose ist weiterhin essenziell für eine genetische Beratung der Patienten und ihrer Familien bei Vorliegen einer hereditären Myopathie. Effiziente Therapiemöglichkeiten existieren für einige der in diesem Buch vorgestellten Krankheitsbilder, wie z. B. für die Myasthenie. Unter den monogenetisch verursachten Muskelerkrankungen ist beim M. Pompe mit der Enzymersatztherapie eine erste kausal wirksame Therapie verfügbar. Der rasante Fortschritt der molekulargenetischen Forschung lässt hoffen, dass in naher Zukunft auch kausal-therapeutische Interventionen für andere hereditäre Myopathien verfügbar werden. Es gibt inzwischen ein breites Spektrum symptomatischer Therapien zur Verbesserung der Lebenssituation bei neuromuskulären Erkrankungen. Vielfach kann damit auch bei schwerer Behinderung eine subjektiv hohe Lebensqualität erreicht werden. Ein Beispiel ist die nächtliche nicht-invasive Beatmung zur Behandlung einer chronisch-respiratorischen Insuffizienz bei Muskelschwäche, die die Leistungsfähigkeit und das Befinden während der Tagestunden erheblich bessern kann. Entscheidend für symptomatische Therapiemaßnahmen ist dabei die korrekte Indikationsstellung zum richtigen

15 14 1 Muskelerkrankungen: Einteilung und Symptome Zeitpunkt im Rahmen einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Auch geht es darum, schwer wiegende Komplikationen rechtzeitig zu erkennen, wie z. B. Herzrhythmusstörungen bei der Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie. Wie bei allen chronischen Erkrankungen hat der Arzt nicht nur die Rolle des Medikamentenverordners. Er sollte vielmehr den Patienten unterstützend begleiten und ihm mit menschlichem Verständnis ärztlich helfen. Beide Autoren betreuen seit vielen Jahren Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen. Wir verstehen dieses Buch daher auch als Erfahrungsbericht für jüngere Kollegen. Der Umfang erlaubt keineswegs eine erschöpfende Darstellung des Themas. Es gibt allerdings einen Einstieg in Diagnose und Therapie muskulärer Erkrankungen und bietet eine Orientierungshilfe bei der Interpretation und Beurteilung der Befunde. Wir hoffen, dass unser Buch dazu beiträgt, die diagnostische und therapeutische Versorgung von Muskelpatienten zu verbessern. Keineswegs sind Muskelerkrankungen so selten, wie es für den nur wenig Informierten den Anschein haben mag. 1.2 Klassifikation neuromuskulärer Erkrankungen 1.2 Klassifikation neuromuskulärer Erkrankungen Neuromuskuläre Erkrankungen sind Erkrankungen von Komponenten der motorischen Einheit. Diese ist definiert als die Funktionseinheit von spinalem oder bulbären Motoneuron, dessen Zellkörper im Vorderhorn des Rückenmarks oder im Hirnstamm lokalisiert ist, dem dazugehörigen Axon, das über Vorderwurzel und peripheren Nerven zum Muskel gelangt, sich dort aufzweigt und über die neuromuskuläre Endplatte Kontakt aufnimmt zu einer unterschiedlich großen Anzahl von Muskelfasern in einem quergestreiften Muskel. Der Inhalt des Buches ist entsprechend der in Abbildung 1.1 vorgenommenen Klassifikation gegliedert, beginnend mit den Erkrankungen im Muskel. Muskeldystrophien Muskeldystrophien sind hereditäre Erkrankungen der Muskulatur, bei denen es im Verlauf des Lebens zu einem zunehmenden Untergang von Muskelfasern und fettig-fibrösem Ersatz quergestreifter Muskelzellen kommt. Dabei gibt es eine große Bandbreite klinischer Schweregrade. Allen Dystrophien gemeinsam ist der fortschreitende Untergang von Muskelzellen und die langsame Zunahme der klinischen Symptome im Verlauf des Lebens. Seit der 1987 erfolgten Klonierung des Dystrophin-Gens und der daraus resultierenden genetischen Klärung der Duchenne- und der Becker-Muskeldystrophie hat sich die nosologische Einteilung der Muskeldystrophien erheblich verändert. Scheinbar festgefügte klinische Entitäten haben sich in genetisch