Antragsformular Fernstudium

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1 Antragsformular Fernstudium Registriernummer 1 Antrag bitte komplett ausfüllen und auf Seite 3 und Seite 4 unterschreiben Geburtsdatum 2 Semester 3 Angebots-Nr. 4 Name 5 Vorname(n) 6 Hochschule 7 8 Modul/Kurs E P 9 E P 10 E P akadem. Titel 11 Geburtsname 12 Geburtsort 13 Geschlecht 14 Staatsangehörigkeit 15 ohnort bzw. Bundesland 16 Adresse (Bitte geben Sie hier Ihre ohnanschrift an.) Zur eitergabe* Adresszusatz 17 Straße 18 PLZ, Ort 19 Telefon privat 20 Telefon dienstlich 21 Telefax Adressweitergabe* Ich bin nicht damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten anderen Studierenden zum Zwecke der Kontaktaufnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen persönlichen Daten anderen Studierenden zum Zwecke der Kontaktaufnahme zur Verfügung gestellt werden. Seite 1 von 4

2 Versandadresse enn Sie den Versand der Studienmaterialien an eine von Ihrer ohnadresse abweichende Adresse wünschen (kein Postfach!), so geben Sie diese bitte hier an: Adresszusatz 26 Straße 27 PLZ, Ort 28 Rechnungsadresse enn der Gebührenbescheid auf eine von Ihrer ohnadresse abweichende Adresse ausgestellt werden soll (z.b. Firma), so geben Sie diese bitte hier an: Adresszusatz 29 Straße 30 PLZ, Ort 31 Hochschulzugangsberechtigung (z.b. Abitur, Fachhochschulreife) - Zeugniskopie beifügen 32 Art 33 Datum 34 Ort 35 Note 36, Abgeschlossenes Studium - Zeugniskopie beifügen Datum 37 Ort 38 Note 39, Fachrichtung 40 Abschlussgrad Hinweis zum Studienguthaben: Ich verfüge noch über ein Studienguthaben aus dem Erststudium* und möchte, dass dieses auf den gewählten Studiengang angerechnet wird. Ja Nein Nicht abgeschlossenes Studium (Abbruch oder Unterbrechung) 44 Fachrichtung Ort 47 Semester 48 Vordiplom / 1. Staatsexamen (Nachweis beifügen) Aktuelles Studium 49 Fachrichtung Ort 52 Semester 53 Vordiplom / 1. Staatsexamen (Nachweis beifügen) * Aktuelle Bescheinigung der zuständigen Hochschule über die Höhe des Guthabens bitte beifügen! Seite 2 von 4

3 Berufsausbildung - Berufsausbildungsnachweise beifügen Datum 54 Datum Berufstätigkeit - Nachweise beifügen 60 Von 61 Bis Von 65 Bis Von 69 Bis Belehrung und Einverständniserklärung Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die in diesem Antrag erhobenen Daten ausschließlich zum Zweck der Studienorganisation bei der Zentralstelle für Fernstudien an Fachhochschulen gespeichert und an die beteiligten Hochschulen übermittelt werden. Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig nach bestem issen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass nachweislich falsche Angaben dann, wenn sie für die Zulassung entscheidungsrelevant waren, zum iderruf der Zulassung und Registrierung führen können. 72 Ort/Datum 73 Unterschrift ie wurden Sie auf den Studiengang aufmerksam? Für uns ist es hilfreich zu wissen, wie Sie auf unser Angebot aufmerksam wurden. Bitte antworten Sie möglichst genau, indem Sie den Namen des Printmediums, der Institution, der Suchmaschine oder der Homepage benennen Alle weiteren Felder werden von der ZFH ausgefüllt! Angaben im Antrag unvollständig vollständig Unterlagen zum Antrag unvollständig vollständig Zulassungsvoraussetzungen erfüllt nein ja Prüfung durch Prüfungsausschuss keine Zulassung Zulassung Dem Antrag wird stattgegeben nein ja Seite 3 von 4

4 Erklärung an Eides statt Diese Erklärung ist Bestandteil des Zulassungsantrags und deshalb unbedingt mit dem Antrag einzureichen. Hiermit* versichere ich an Eides statt, dass ich bisher an keiner Hochschule ein Studium abgeschlossen habe und auch an keiner Hochschule als Student/in eingeschrieben war. als Student/in eingeschrieben war an:... in... vom:... bis... bisher keine studienrelevante Prüfungsleistung endgültig nicht bestanden habe. folgende Prüfungsleistung endgültig nicht bestanden habe (bitte Nachweis in Kopie beilegen): und Datum:... (* Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich habe bereits in der Vergangenheit einen Antrag auf Zulassung bei der ZFH gestellt: in dem jetzt benannten Studiengang: ja, und zwar im S / SS nein in einem anderen Studiengang: ja, und zwar im S / SS nein Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche bzw. fehlerhafte Angaben den Ausschluss vom Zulassungsverfahren oder die Rücknahme des Zulassungsbescheides zur Folge haben (Ort und Datum) (Unterschrift) Seite 4 von 4

5 HINEISE ZUM AUSFÜLLEN DES ANTRAGSFORMULARS FERNSTUDIUM Das Antragsformular ist nur bei einer Bewerbung für das Masterfernstudium auszufüllen. Die Anmeldung zum Zertifikatsfernstudium erfolgt unter online bei der ZFH. Zur Anmeldung für da s Masterfernstudium senden Sie das Anmeldefo rmular bitte zusa mmen mit Ihren vollständigen Bewerbungsunterlagen (siehe Checkliste) fristgemäß (Anmeldezeitraum beachten) an Fernstudium Informatik Hochschule Trier Postfach Trier Anmeldung zum intersemester: Anmeldung zum Sommersemester: Alle grau hinterlegten Felder werden von der Studierendenverwaltung ausgefüllt. Bitte tragen Sie dort nichts ein. 1 Registriernummer Diese wird bei Erstzulassung von der ZFH vergeben. 3 Semester Geben Sie an, für welches Semester Sie eine Zulassung zum Fernstudium beantragen wollen. Melden Sie sich zu einem Sommersemester an, so tragen Sie dieses bspw. in der Form SS 15 ein; bei Anmeldung zum intersemester bitte in der Form S Angebotsnummer Tragen Sie die Schlüsselnummer des gewünschten Studienangebots ein: 942 Fernstudium Informatik (Master of Computer Science) 7 Hochschule Tragen Sie die Schlüsselnummer der Hochschule ein, bei der Sie Ihr Studium beginnen möchten: Fernstudium Informatik (Master of Computer Science) 6581 Hochschule Trier 8-10 INFORMATIK - Modul(e), die Sie im ersten Semester belegen wollen Tragen Sie in die Felder 8, 9, 10 die Abkürzung des gewünschten Moduls bzw. der gewünschten Module für das erste Studiensemester lt. folgender Tabelle ein: PM AUFS BV CN DBS ES FOPT ITS KGSE KOM PROG PROM RN SE AIM_PS MI_I Propädeutikum Mathematik Automatentheorie, Formale Sprachen und Berechenbarkeit Bildverarbeitung und Mustererkennung (nur im intersemester belegbar) C# und.net (nur im Sommersemester belegbar) Datenbanksysteme Embedded Systems Fortgeschrittene Programmiertechniken IT-Sicherheit Komponentenbasierte und generative Softwareentwicklung Kommunikative Kompetenz (nur im intersemester belegbar) Einführung in die Programmierung Projektmanagement Rechnernetze Software Engineering Projektstudium im Master-Fernstudiengang Informatik Master Thesis im Master-Fernstudiengang Informatik 14 Geschlecht 1 männlich 2 weiblich 15 Staatsangehörigkeit Tragen Sie hier das internationale KFZ Kennzeichen des Landes Ihrer Staatsangehörigkeit ein, z. B. D für Deutschland, B für Belgien. Stand: April 2015

6 16 Bundesland Tragen Sie bitte den Schlüssel des Bundeslandes ein, in dem Sie wohnen. 01 Baden-ürttemberg 02 Bayern 03 Berlin 04 - Brandenburg 05 Bremen 06 Hamburg 07 Hessen 08 Meckl.-Vorpommern 09 Niedersachsen 10 Nordrhein-estfalen 11 Rheinland-Pfalz 12 Saarland 13 Sachsen 14 Sachsen-Anhalt 15 Schleswig-Holstein 16 Thüringen ohnen Sie außerhalb Deutschlands, so setzen Sie bitte das offizielle internationale KFZ Kennzeichen ein. 17 Adresszusatz Tragen Sie hier weitere Angaben ein, die eventuell notwe ndig sein könnten, um Sie postalisch zu erreichen (bspw. c/o oder ein Firmenname). Bitte kreu zen Sie außerdem an, welch e der Anga ben zur Ko ntaktaufnahme durch andere Studierende freigegeben werden sollen Telefon privat, Telefon dienstlich, Telefax, enn Sie im Ausland wohnen oder arbeiten, geben Sie bitte auch die Landesvorwahl an (z.b für Luxemburg). Bitte geben Sie uns unbedingt Ihre adresse an, da die ZFH u nd die beteiligten Hochschulen grundsätzlich mit Mailing-Listen zur Benachrichtigung der Studierenden arbeiten Adressweitergabe Um Ihnen die Organisation von Arbeitsgruppen und die Kontaktaufnahme zu anderen Fernstudierenden zu ermöglichen, können Sie von der ZFH eine Liste mit den Em ailadressen anderer Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ihrem Stu diengang erhalten. enn Sie diese Ad ressen erhalten und selbst in die Liste aufgenommen werden möchten, so kreuzen Sie Feld 25 an. ünschen Sie nicht in die Liste aufgenommen zu werden, so kreu zen Sie Feld 24 an. Beac hten Sie bitte unbedingt folgende dat enschutzrechtlichen Hinweise: Die Angaben zur Adressweitergabe machen Sie freiwillig. Es werden grundsätzlich nur noch die adressen weitergegeben. enn Sie Ihr Einverständnis zur Adressweitergabe erklären, so gilt dieses Einverständnis bis zum Ende Ihres Studiums bzw. bis Sie Ihr Einverständnis widerrufen, was Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen (formlos, jedoch schriftlich!) möglich ist. enn Sie diese Einverständniserklärung nicht abgeben, so hat dies keinerlei Einfluss auf die Teilnahme oder Organisation des Fernstudiums Versandadresse enn Sie den Versand aller Studienmaterialien (Studienbriefe, Einsendeaufgaben etc.) nicht an Ihre ohnadresse, sondern an eine davon abweichende Adresse wünschen, so tragen Sie die dafür notwendigen Informationen in diese Felder ein. Bitte geben Sie hier kein Postfach an Rechnungsadresse enn Ihr Arbeitgeb er die Kosten für Ihre eit erbildung übernimmt und de r Gebührenbescheid an die Firmenadresse gerichtet werden soll, tragen Sie die dafür notwendigen Informationen in diese Felder ein. Bitte beachten Sie, dass der Gebüh renbescheid nur auf Sie persönlich a usgestellt und versendet werden kann, nicht an eine andere Person oder Abteilung in Ihrer Firma. Tragen Sie deshalb nur die Adresse ein, unter der Sie in der Firma zu erreichen sind Hochschulzugangsberechtigung, Abgeschlossenes Studium Zeugniskopien, die Sie Ih rer Bewerbung für d as Masterfernstudium Informatik beifügen, müssen amtlich beglaubigt sein. Einfache Kopien genügen nicht. 32 Art der Hochschulzugangsberechtigung Tragen Sie bitte die Art Ihrer HZB ein (Abitur, Fachhochschulreife etc.). 34 Datum der Hochschulzugangsberechtigung Tragen Sie ein, wann Sie die HZB erworben haben. 35 Ort der HZB Tragen Sie das KFZ Zeichen des Ortes ein, an dem Sie Ihre HZB erworben haben. Beachten Sie dabei bitte die als Anlage 1 beigefügte Aufstellung mit Sonderregelungen (danach ist z.b. für einen Ort im Kreis T rier- Saarburg einzutragen: TR K, für die Stadt Trier selbst: TR) Abgeschlossenes Studium enn Sie ein Hochschulstudium abgeschlossen haben, tragen Sie die Daten entsprechend dem Beispiel in diese Felder ein. Stand: April 2015

7 enn Sie noch über ein Studienguthaben aus einem ersten Studium verfügen und dieses auf den von Ihnen gewählten Studiengang angerechnet werden soll, fügen Sie dem Antrag bitte einen aktuellen Nachweis der zuständigen Hochschule bei. Die Anrechnung kann nur bei einem Guthaben aus einem Erststudium in Rheinland-Pfalz und für die rheinland-pfälzischen Studienangebote erfolgen! 40 Abgeschlossenes Studium Fachrichtung Tragen Sie die Fachrichtung Ihres Erststudiums ein. 42 Abgeschlossenes Studium Abschlussgrad Tragen Sie hier den Abschlussgrad Ihres Erststudiums ein. 44 Nicht abgeschlossenes Studium Fachrichtung Tragen Sie die Fachrichtung des nicht abgeschlossenen Studiums ein. 46 Nicht abgeschlossenes Studium Ort Tragen Sie das KFZ Kennzeichen Ihres Studienortes ein. 47 Nicht abgeschlossenes Studium Semester Tragen Sie bitte ein, wie viele Semester dieses Studiums Sie absolviert haben. 48 Nicht abgeschlossenes Studium Vordiplom/1. Staatsexamen Kreuzen Sie dieses Feld an, wenn Sie die Vordiplomprüfung bzw. das 1. Staatsexamen in diesem Studiengang erfolgreich absolviert haben. 49 Aktuelles Studium Fachrichtung enn Sie neben dem Fernstudium noch etwas anderes studieren, so geben Sie dies hier an. 51 Aktuelles Studium Ort Tragen Sie das KFZ Kennzeichen Ihres Studienortes ein. 52 Aktuelles Studium Semester Tragen Sie bitte ein, in welchem Fachsemester Sie sind. 53 Aktuelles Studium Vordiplom/1. Staatsexamen Kreuzen Sie dieses Feld an, wenn Sie die Vordiplomprüfung bzw. das 1. Staatsexamen in diesem Studiengang erfolgreich absolviert haben Berufsausbildung Tragen Sie in den Feldern 54 und 57 jeweils ein, wann Sie die in Feld 55 bzw. 58 bezeichnete Berufsausbildung abgeschlossen haben Berufstätigkeit Tragen Sie in den Feldern 60/61, 64/65 und 68/69 jeweils ein, von wann bis wann Sie die in den Feldern 62, 66 bzw. 70 bezeichneten Tätigkeiten ausgeübt haben. Bitte fangen Sie mit der aktuell ausgeübten Tätigkeit an und fügen Sie dann die davor liegenden ein. Für länger zurückliegende Tätigkeiten reichen die Angaben im Lebenslauf aus Bitte vergessen Sie nicht Datum und Unterschrift einzutragen. 74 Für unsere statistische Auswertung bitte möglichst ausführlich angeben. Stand: April 2015

8 Anlage 1 / Ausfüllhilfe Ort der HZB A K Augsburg Landkreis A Augsburg Kreisfreie Stadt AB K Aschaffenburg Landkreis AB Aschaffenburg Kreisfreie Stadt AC K Aachen Landkreis AC Aachen Kreisfreie Stadt AN K Ansbach Landkreis AN Ansbach Kreisfreie Stadt BA K Bamberg Landkreis BA Bamberg Kreisfreie Stadt BRB K Brandenburg Landkreis BRB Brandenburg Stadtkreis BT K Bayreuth Landkreis BT Bayreuth Kreisfreie Stadt C K Chemnitz Landkreis C Chemnitz Stadtkreis CB K Cottbus Landkreis CB Cottbus Stadtkreis CO K Coburg Landkreis CO Coburg Kreisfreie Stadt DA K Darmstadt Dieburg Landkreis DA Darmstadt Kreisfreie Stadt DD K Dresden Landkreis DD Dresden Stadtkreis Ef K Erfurt Landkreis Ef Erfurt Stadtkreis EH K Eisenhüttenstadt Landkreis EH Eisenhüttenstadt Stadtkreis FR K Breisgau- Landkreis FR Freiburg Stadtkreis Hochschwarzw. FÜ K Fürth Landkreis FÜ Fürth Kreisfreie Stadt G K Gera Landkreis G Gera Stadtkreis GR K Görlitz Landkreis GR Görlitz Stadtkreis H K Hannover Landkreis H Hannover Kreisfreie Stadt HD K Rhein-Neckar-Kreis Landkreis HD Heidelberg Stadtkreis HN K Heilbronn Landkreis HN Heilbronn Stadtkreis HO K Hof Landkreis HO Hof Kreisfreie Stadt HST K Stralsund Landkreis HST Stralsund Stadtkreis J K Jena Landkreis J Jena Stadtkreis KA K Karlsruhe Landkreis KA Karlsruhe Stadtkreis KL K Kaiserslautern Landkreis KL Kaiserslautern Kreisfreie Stadt KS K Kassel Landkreis KS Kassel Kreisfreie Stadt L K Leipzig Landkreis L Leipzig Stadtkreis LA K Landshut Landkreis LA Landshut Kreisfreie Stadt LU K Ludwigshafen Landkreis LU Ludwigshafen Kreisfreie Stadt M K München Landkreis M München Kreisfreie Stadt MZ K Mainz Landkreis MZ Mainz Kreisfreie Stadt NB K Neubrandenburg Landkreis NB Neubrandenburg Stadtkreis OF K Offenbach Landkreis OF Offenbach Kreisfreie Stadt OL K Oldenburg Landkreis OL Oldenburg Kreisfreie Stadt OS K Osnabrück Landkreis OS Osnabrück Kreisfreie Stadt P K Potsdam Landkreis P Potsdam Stadtkreis PA K Passau Landkreis PA Passau Kreisfreie Stadt PF K Enzkreis Landkreis PF Pforzheim Stadtkreis PL K Plauen Landkreis PL Plauen Stadtkreis PS K Pirmasens Landkreis PS Pirmasens Kreisfreie Stadt R K Regensburg Landkreis R Regensburg Kreisfreie Stadt RO K Rosenheim Landkreis RO Rosenheim Kreisfreie Stadt SHL K Suhl Landkreis SHL Suhl Stadtkreis SN K Schwerin Landkreis SN Schwerin Stadtkreis SR K Straubing Bogen Landkreis SR Straubing Kreisfreie Stadt S K Schweinfurt Landkreis S Schweinfurt Kreisfreie Stadt TR K Trier-Saarburg Landkreis TR Trier Kreisfreie Stadt UL K Alb-Donau-Kreis Landkreis UL Ulm Stadtkreis E K eimar Landkreis E eimar Stadtkreis U K ürzbug Landkreis U ürzbug Kreisfreie Stadt Z K Zwickau Landkreis Z Zwickau Stadtkreis ZFH Zentralstelle für Fernstudien an Fachhochschulen -7- AF 2006/04