Referat Ambulante psychiatrische Krankenpflege - für wen Veranstaltung am Arbeitsgemeinschaft Angehöriger psychisch Kranker

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1 Referat Ambulante psychiatrische Krankenpflege - für wen Veranstaltung am Arbeitsgemeinschaft Angehöriger psychisch Kranker Meine sehr verehrten Damen und Herren, Ich möchte mich für die Einladung zu ihrer Veranstaltung, und der damit verbundenen Möglichkeit unser in Bremen einmaliges Projekt Ambulante Psychiatrische Pflege ( APP ) vorzustellen, ganz herzlich bedanken. Das Thema ihrer heutigen Veranstaltung Betreuung und Begleitung psychisch Kranker nach dem Krankenhaus zurück in die Selbständigkeit setzt an einem unserer zentralen Aufgabenpunkte an, bei der Krankenhausvermeidungspflege. Schnell einsetzende kompetente Hilfe, innerhalb von 24 Stunden, für eine begrenzte Zeit mit einem klar formulierten Arbeitsauftrag zwischen Patienten, behandelnden Ärzten, Angehörigen und psychiatrischen Pflegekräften soll zukünftig das herausragende Qualitätsmerkmal ambulanter psychiatrischer Pflegeleistungen sein. Bevor ich aber die Verknüpfung zwischen ihrem heutigen Tagungsthema und unserer Arbeit herstelle, möchte ich Ihnen kurz die Struktur der APP in Bremen vorstellen. Mitte 1997 haben sich die Initiative zur sozialen Rehabilitation und Vorbeugung psychischer Erkrankungen e.v. und die Paritätische Gesellschaft für Sozialwirtschaft mbh Bremen zu der Umsetzung des Kooperationsvorhaben APP entschlossen. Die Zusammenführung zweier fachlich versierter Träger, die Paritätische Gesellschaft für Sozialwirtschaft mbh auf dem Gebiet der Pflege und der Behindertenarbeit sowie die Initiative zur sozialen Rehabilitation und Vorbeugung psychischer Erkrankungen e.v. auf dem Gebiet der sozialpsychiatrischen Versorgung, bietet eine Fülle von Möglichkeiten um ein derartiges neues Fachangebot kompetent umzusetzen. Der Aufbau des Projektes APP wurde uns durch die Bereitstellung erheblicher finanzieller Zuwendungen der Aktion Mensch, deutsche Behindertenhilfe e.v., die wir ab Januar 1999 abrufen konnten, wesentlich erleichtert. Trotz dieser Zuwendungen und der Vereinbarung eines realistischen Leistungssentgeltes mit den beteiligten Kassen sowie erheblicher finan- 1

2 zieller Eigenanteile der beiden Träger lebt die APP von dem großen Engagement aller beteiligten MitarbeiterInnen. Warum nun aber ein neues Fachangebot, wo doch besonders Bremen über ein hervorragend ausgebautes sozialpsychiatrisches Versorgungssystem verfügt. Die APP soll eine Lücke in der bisherigen Angebotsstruktur schließen. Nämlich dort schnell einsetzen wo, eine kurzfristige intensive Begleitung über eine begrenzte Zeit notwendig ist, um einen Krankenhausaufenthalt zu verkürzen oder zu vermeiden. Also immer dann, wenn die Versorgung durch die niedergelassene Nervenärzte in der notwendigen Intensität nicht mehr wahrgenommen werden kann und eine Begleitung durch den SPsD nicht mehr durchgeführt oder die entsprechende Kontinuität in der Versorgung nicht geleistet werden kann. Zu Beginn des Jahres 1999 ist es uns gelungen mit der AOK Bremen/Bremerhaven eine Vereinbarung zu treffen, die auf der Grundlage von Einzelfallentscheidungen der Krankenkasse eine Möglichkeit zur Erprobung der ambulanten psychiatrischen Pflege darstellt. Wir konnten gemeinsam eine Stundenkontingent aufstellen, Leistungskomplexe beschreiben und haben damit eine Arbeitsebene geschaffen, die auf der Grundlage von Transparenz und gegenseitigem Vertrauen eine hervorragende Arbeitsgrundlage für unser gemeinsames Projekt darstellt. Die AOK Bremen / Bremerhaven war somit die erste Bremer Krankenkasse die ab Juli 1999, Arbeitsbeginn der APP, ihren Versicherten eine schon lange geforderte Leistung zur Verfügung gestellt hat, wobei ich allerdings immer wieder betonen muß, daß wir bisher noch keine vertragliche Regelung mit der AOK treffen konnten. Alle Entscheidungen der Kasse über die Bewilligung der Kosten für ambulante psychiatrische Pflege sind derzeit noch Enzelfallentscheidungen. Es besteht somit kein Rechtsanspruch der Versicherten auf diese Leistung. Wir verstehen die Zeit seit Juli 99 als eine Erprobungsphase für die Ambulante Psychiatrische Pflege, wobei wir natürlich hoffen, daß wir unsere Versprechen der Qualitätssteigerung und Kostenminimierung gegenüber den NutzerInnen der APP und der Krankenkasse auch weiterhin halten können und damit in Zukunft einen Vertrag mit der AOK und den anderen Bremer Kassen abschließen können. 2

3 Seit März 2000 haben mittlerweile auch Versicherte der IKK, die Möglichkeit ambulante psychiatrische Pflege, in begrenztem Umfang in Anspruch zu nehmen. APP wird analog zur somatischen häuslichen Krankenpflege auf der Grundlage des fünften Sozialgesetzbuches 37 von der Krankenkasse finanziert. Grundlage ist die ärztliche Verordnung aufgrund der Notwendigkeit einen Klinikaufenthalt zu vermeiden oder zu verkürzen oder die ambulante Behandlung zu sichern. Es muß also immer eine medizinische Indikation und die Notwendigkeit einer pflegerischen Versorgung, aufgrund eines akuten oder chronifizierten Krankheitsgeschehen, bestehen. Konkret heißt dies, das wir immer in Absprache mit der verordnenden Stelle, Nervenarztpraxis, psychiatrische Klinik oder SPsD, sowie der Krankenkasse eine Versorgung des Patienten vor Ort bis zu mehreren Stunden täglich für eine Dauer von mehreren Wochen bis Monaten vornehmen können. Die Pflege wird ausschließlich von examinierten Pflegekräften durchgeführt, die entweder über eine ausreichende Erfahrung in der psychiatrischen Arbeit verfügen oder über eine psychiatrische Zusatzqualifikation verfügen. Bislang konnten alle PatientInnen innerhalb weniger Tage in das Projekt APP aufgenommen werden, so daß für die Betroffenen kaum Wartezeit entstand. Eine Pflege von max. 14 Wochenstunden ist möglich. Im Gegensatz zur Soziotherapie, die ab Januar 2000 in das fünfte Sozialgesetzbuch als 37 a neu aufgenommen wurde, gibt es in der ambulanten psychiatrischen Pflege kaum Ausschlußkriterien. Mit Sicherheit können wir aber niemanden versorgen, der / die eine 24stündige Begleitung bedarf. Hier bleibt uns derzeit immer nur die Möglichkeit die Betroffenen in die Klinik zu begleiten. Dasselbe gilt für Menschen die sich in einer selbst -oder fremdgefährdenden Situation befinden. Der Dienst arbeitet, während der Erprobungsphase, an fünf Wochentagen von Montags bis Freitags, des Nachts wird im Krisenfall eine Handyrufbereitschaft angeboten, an den Wochenenden und Feiertagen gibt es grundsätzlich eine Rufbereitschaft. Ambulante psych. Pf. wird bereits in anderen Bundesländern und besonders im europäischen Ausland mit großem Erfolg durchgeführt. 3

4 In der Bundesrepublik gibt es aber bislang noch keine generelle einheitliche Regelung dieses Angebotes im Sinne einer Aufnahme in die Rahmenvereinbarungen der Krankenkassen. Eine entsprechende Empfehlung ist seitens der Bundesebene der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Pflegedienste aber für dieses Jahr endgültig zugesagt worden. In den aktuell in Kraft getretenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege wird erklärt, daß eine Ergänzung der Richtlinien erwartet wird, wenn die Vertragspartner der Rahmenempfehlungen eine einvernehmliche Regelung über die spezifischen Leistungen der häuslichen Krankenpflege für psychisch kranke Menschen getroffen haben. Aufgrund der bisher unterschiedlichen Angebotsstruktur der Länder hat jedes Bundesland in dem APP angeboten wird, ein anders Finanzierungsmodell. Eines ist aber überall gleich und dies wird sich auch in Zukunft sicherlich nicht verändern: Die Leistungen der APP sind Leistungen nach dem SGB V und nicht Grundpflege entsprechend dem SGB XI. Dies bedeutet, daß die verordneten Leistungen der ambulanten psychiatrischen Pflege als Behandlungspflege zu bewerten sind und damit als ärztlich delegierte Tätigkeiten gelten, die in diesem Delegationsverfahren nur von der Berufsgruppe psychiatrischer Fachpflegekräfte ausgeführt werden können. Für die Angehörigen aus Niedersachsen ist sicherlich das Modellvorhaben der ambulanten psychiatrischen Pflege in Niedersachsen von besonderem Interesse. Dieses Modellvorhaben hat meiner Einschätzung nach, einige gravierende Lücken und bedarf einer entsprechenden Nachverhandlung. Unter anderem berücksichtigt die zeitliche Begrenzung von maximal sechs Monaten psychiatrischer Pflege nicht ausreichend die Notwendigkeit der Betroffenen nach einer längeren Pflege in Krisensituationen oder als Nachsorge. Weiterhin wurde der Aspekt einer notwendigen Tagesstrukturierung zum Aufbau eines sicheren vor Rückfällen schützenden Rahmens nicht aufgenommen. Welche Haltung auch immer dahinter stecken mag, ich kann hier den vorrangigen Kostenträgern immer nur ein simples Rechenbeispiel entgegenhalten: 4

5 Ein Klinikaufenthalt in der Psychiatrie kostet durchschnittlich ,-- DM monatlich. Dafür kann eine PatientIn mit durchschnittlich sechs Pflegestunden pro Woche, über sechs Monate kontinuierlich in der APP versorgt werden. Ich möchte hierbei zu bedenken geben, daß die ambulante psychiatrische Pflege zu Hause stattfindet, also dort ansetzt wo die Probleme vorhanden sind und eine Unterstützung nicht künstlich trainiert wird sondern direkt dort einsetzen kann wo der Handlungsbedarf gegeben ist. Was nun genau ist eigentlich ambulante psychiatrische Pflege? Was macht ihr denn mit den Betroffenen? Wieso braucht jemand Pflege der sich noch alleine waschen und an- und ausziehen kann, und wie kommt man überhaupt in das Projekt? Dies sind Fragen, die wir immer wieder hören, von Betroffenen, Angehörigen und KollegInnen. Ich möchte versuchen diese zu beantworten. Ambulante psychiatrische Pflege ist eine komplexe therapeutische Leistung erbracht durch fachweitergebildete qualifizierte Pflegekräfte zur Vermeidung und Verkürzung psychiatrischer Klinikaufenthalte. Sie bedeutet alltagspraktische Unterstützung und Beziehungsgestaltung. Der Arbeitskreis Pflege der DGSP hat zusammenfassend beschrieben was die Ziele psychiatrischer Pflege sind: die Beziehung zu sich selbst und zu seiner Umwelt behalten / wiederfinden Selbständigkeit / Autonomie / Eigenverantwortlichkeit insbesondere im Alltag behalten bzw. wiederfinden die Fähigkeit erwerben mit der Erkrankung und den daraus entstehenden Konflikten / Einschränkungen umzugehen ( Bewältigungsstrategien erlernen ) das Leben erhalten und sich und andere nicht zu gefährden. 1 Sie alle haben sicherlich ihre eigenen Erfahrung mit der Arbeit von Krankenpflegekräften gemacht und ihre Eindrücke gesammelt. Vermutlich sind sie, was die psychiatrische Versorgung betrifft, den psychiatrischen Pflegekräften bisher aber nur in den Kliniken begegnet. Aus meiner Erfahrung heraus behaupte ich, daß in einer großen Institution die Kompetenz, die Erfahrung und das Know-how dieser KollegInnen nicht ausreichend zum tragen kommen kann. 1 AK Pflege der DGSP 5

6 Vorrangig zählt hier der Arzt, der Psychologe, der Sozialarbeiter und schließlich kommen die Pflegekräfte die zuständig sind für das Milieu der Station oder als Assistenz der Ärzte fungieren. Die Eigenständigkeit, die Profession des Fachgebietes Pflege kann nicht ausreichend deutlich werden. Pflegerische Tätigkeiten wie Pflegediagnostik, Pflegeplanung, Bestimmung von Pflegezielen und Maßnahmen müssen häufig aufgrund hoher organisatorischer Arbeitsbelastungen im Stationsalltag zurückgestellt werden. Aber genau diese Tätigkeiten sind so wichtig um die Eigenständigkeit der Pflege zu beschreiben und letztlich die Problembereiche der Betroffenen genau zu formulieren, um daraus einen entsprechende pflegerische Hilfestellung abzuleiten. Nicht alle Lebensbereiche eines akut erkrankten Menschen sind betroffen, häufig stehen Ressourcen noch zur Verfügung, müssen aber erst wieder entdeckt bzw. geweckt werden. Mit einem wöchentlich Besuch beim Nervenarzt oder beim Sozialpsychiatrischen Dienst alleine kann dies aber nicht gewährleistet werden. Hier genau kommt die Qualität und Kompetenz der psychiatrischen Pflegekräfte zum Tragen. Durch eine genaue psychiatrisch pflegerische Diagnostik ist eine differenzierte Problemanalyse möglich. In der Medizin geht es darum, Krankheitssymptome festzustellen, Krankheiten zu diagnostizieren, die Ursachen oder die Symptomatik dieser Krankheiten mit therapeutischen Interventionen zu beeinflussen. In der Pflege geht es darum, Krankheitsfolgen und Reaktionen auf Krankheiten, gesundheitliche Gefährdungen und Vulnerabilität festzustellen, diese zu diagnostizieren und mit pflegerischen Interventionen zu beeinflussen 2 Eine psychiatrisch medizinische Diagnose bleibt bestehen, entweder als Akutdiagnose oder in der Formulierung eines Zustandes nach einer psychischen Erkrankung. Eine psychiatrisch pflegerische Diagnose ändert sich entsprechend der individuellen aktuellen Beeinträchtigung des Patienten. 2 Christoph Abderhalden aus Experten für den Alltag, Hg. Sauter und Richter, Bonn

7 Ein Patient mit der Diagnose schizoaffektive Psychose kann je nach Krankheitsfall vollkommen unterschiedliche Pflegediagnosen bekommen. Diese könnten sich von der Pflegediagnose der gestörten sozialen Interaktion bis hin zu beeinträchtigten Denkprozessen bewegen. Entscheidend ist, daß hier eine Bewertung des individuellen Krankheitsverlaufes vorgenommen wird und daraus folgernd jedesmal die pflegerische Intervention eine andere sein kann, da auch die Problemlage trotz gleichbleibender medizinischer Diagnose eine andere ist. Dies garantiert dem Betroffenen in der psychiatrischen Pflege eine genaue Betrachtung seiner Problemsituation, seines Krankheitsschubes und sich daraus ableitender Pflegemaßnahmen. Die Aufgabe ambulanter psychiatrischer Pflege besteht in der gemeinsamen Gestaltung eines immer problemvollen Alltages, voller Ängste, Zwänge oder Wahrnehmungsstörungen, mit den Betroffenen und häufig auch mit den Angehörigen. Es bedeutet Beziehungsaufnahme, Beziehungsgestaltung, Beachtung und Integration des sozialen Umfeldes, Vermeidung von sozialem Verlust, Tun und Handeln im Alltag, Vermittlung von schützenden Strategien und nicht zuletzt Schutz vor sich selbst und einer häufig fremd und bösartig wirkend Umwelt. Ambulante psychiatrische Pflege findet im Lebensumfeld des Betroffenen statt, in der Begleitung und Vermittlung von Tagesstättenbesuchen, Begleitung und Vermittlung und auch Übernahme von Hilfen zur Beseitigung der Probleme die letztlich immer wieder zur Dekompensation führen. Vor allem soll es aber Unterstützung sein, eine Krise oder Erkrankung zu Hause zu überstehen, mit allen Vor- und Nachteilen, aber mit einem großen Anteil an Verantwortung für das eigene Leben. Für eine bestimmte Zeit kann diese gemeinsam mit den MitarbeiterInnen der APP getragen werden, sie wird aber nie ganz abgegeben. Die Gefahr der Verantwortungsabgabe, die in einer Institution zu einer sich selbst verstärkende Chronizität beiträgt, wollen wir versuchen so zu umgehen. Sollten sie, oder ihre Angehörigen, sich nach meinen Ausführungen für unsere Angebote interessieren, rufen sie uns einfach an. Wir werden versuchen, uns die entsprechende Zeit für ihre Belange zu nehmen. Vielen Dank für ihr Interesse 7