S 3 Leitlinie "Alkoholbezogene Störungen": Empfehlungen zur Versorgungsorganisation und Behandlung. Dr. Volker Weissinger

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1 S 3 Leitlinie "Alkoholbezogene Störungen": Empfehlungen zur Versorgungsorganisation und Behandlung Dr. Volker Weissinger 70. Further Fortbildungstag am 06. Juli 2016 Gliederung des Vortrags A) Einführung: Die S3-Leitlinie "Alkoholbezogene Störungen" B) Versorgungsorganisation C) Entwöhnungsbehandlung und andere Formen der Postakutbehandlung D) Ein kurzer Ausblick 2 1

2 A) Einführung: Die S3-Leitlinie "Alkoholbezogene Störungen" ( ) 3 Übergeordnete klinische Fragestellung (Hoch, Batra, Mann 2015) Wie können Menschen mit alkoholbezogenen Störungen in unterschiedlichen klinischen Settings bestmöglich identifiziert, diagnostiziert und behandelt werden? 4 2

3 Standards zur Entwicklung von Leitlinien (Hoch, Batra, Mann 2015) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 5 Leitlinienklassifikation Entwicklungsstufen der AWMF Repräsentatives Guideline-Panel Systematische Evidenzbasierung Formaler, strukturierter Konsensusprozess S1 Expertenrating nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie S3 Evidenz- und Konsensbasierte Leitlinie nein ja nein ja ja ja 6 3

4 Zusammensetzung der Leitliniengruppe Leitlinien-Panel Koordinatoren Vorsitzende, Koordinatoren & Methodiker Moderator: AWMF Konsensusgruppe 50 wissenschaftliche Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patienten- und Angehörigenvertretungen andere Gesundheitsorganisationen Steuergruppe Vertreter von 9 wissenschaftlichen Fachgesellschaften 7 Expertengruppen -> 50 Wissenschaftler und Gesundheitsexperten Hoch, Batra & Mann (2012) 7 Empfehlungen von Leitlinien der AWMF: Hinweise zum Verständnis Evidenzstärke Empfehlungsgrad Hoch: Klasse I Mäßig: Klasse II Schwach: Klasse III, IV, V KKP: klinischer Konsenspunkt Starke Empfehlung: soll A Empfehlung: sollte B Empfehlung offen: kann 0 8 4

5 Themenfeld und Arbeitsgruppen der S3-Leitlinie "Alkohol" Leitung und wissenschaftliche Koordination: K. Mann Methodik & Koordination: E. Hoch 1. Screening und Diagnostik (F. Wurst) 2. Kurzintervention (H.-J. Rumpf) 3. Entgiftung, qualifizierter Entzug, Pharmakotherapie (M. Schäfer, N. Wodarz) 4. Somatische Komplikationen und psychische Komorbidität (M. Beutel, U. Preuss) 5. Spezifische Populationen: Kinder und Jugendliche, Frauen und Schwangere, ältere Menschen (R. Thomasius, I. Vogt, D. Geyer) 6. Entwöhnung und andere Formen der Postakutbehandlung (P. Missel, A. Koch) 7. Schnittstellen & Versorgungsorganisation (A. Günthner, V. Weissinger) 9 B) Versorgungsorganisation I. Versorgungs- und Behandlungssystem: Vorüberlegungen II. III. Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation" Ausgewählte Themenbereiche und Empfehlungen (incl. Entwicklungspotentiale) IV. Fazit 10 5

6 B) Versorgungsorganisation I Vorüberlegungen 1. Die Suchtbehandlung ist im engeren Sinne Teil des Suchthilfesystems (z.b. Bedeutung der Suchtberatungsstellen, Selbsthilfegruppen, Entzugsbehandlung) und im weiteren Sinne Teil des umfassenden Versorgungssystems (z.b. Bedeutung niedergelassener Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser) und kann nicht losgelöst davon betrachtet werden. 2. Verbesserungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich der Gestaltung der Schnittstellen zwischen und innerhalb der Versorgungssektoren. 3. Wir verfügen im internationalen Vergleich über ein effektives Behandlungssystem. Die Inanspruchnahme wirksamer Behandlungsformen für suchtkranke Menschen sollte gefördert werden. 4. Innerhalb der Suchtbehandlung bestehen Optimierungsmöglichkeiten hinsichtlich der Differenzierung und weiteren Spezialisierung der Behandlungsangebote. 11 B.I Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen Alkoholbezogene Störungen Verbreitung und Inanspruchnahme von Leistungen 12 6

7 B.I Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme Betroffene nehmen ihr Problem oft nicht wahr! Wahrnehmung schädlicher Wirkungen des Gebrauchs von Alkohol, illegalen Drogen und Medikamenten nach substanzbezogenen Störungen nach DSM-IV (Deutscher Suchtsurvey 2012) Abhängigkeit Missbrauch Alkohol Problemwahrnehmung 47.8 % 19.1 % Illegale Drogen Problemwahrnehmung 65.6 % 28.0 % Anmerkung: Problemwahrnehmung bezüglich mehrer Substanzen möglich. 13 B.I Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme Betroffene nehmen Hilfen oft nicht in Anspruch! Geschätzte Minimal- und Maximalwerte der Prävalenz der Inanspruchnahme professioneller Hilfe für Personen mit einer substanzbezogenen Störung nach DSM-VI ( (Deutscher Suchtsurvey 2012) Abhängigkeit Missbrauch Alkohol Max. [%] 22.5 a) Min. [%] 10.8 a) Illegale Drogen Max. [%] Min. [%] Max.: Maximalwert. Basiert auf der Annahme, das professionelle Hilfe von Personen ohne Problembewusstsein ebenso häufig in Anspruch genommen wird wie von Personen mit Problembewusstsein. Min.: Minimalwert. Basiert auf der Annahme, dass Personen ohne Problemwahrnehmung keine Hilfe in Anspruch nehmen. a) Die vorliegenden der erlauben keine Prävalenzschätzungen für Alkoholmissbrauch. Professionelle Hilfe: Hausärztliche Hilfe, Psychotherapie, ambulante Suchtberatung, stationäre Entgiftung, stationäre Rehabilitation. 14 7

8 B.I Fachkliniken für Alkohol-/Medikamentenabhängigkeit: Abhängigkeitsdauer und Anzahl der Entzugsbehandlungen (Basisdokumentation 2014 des Fachverbandes Sucht e.v.) Abhängigkeitsdauer (N=12.959) 14,3 +/- 9,8 Jahre Anzahl der Entzugsbehandlungen (N=17.059) 3,2 +/- 6,4 Entzugsbehandlungen 15 B.I Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme Betroffenen fehlt oft die Orientierung! 16 8

9 B.I Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme Ein Betroffener, viele Probleme, viele Beteiligte! Wer kooperiert? Wer koordiniert? Versorgungssektoren nach Wienberg FAZIT (Hoch, Batra, Mann 2015) 1. Deutschland verfügt über ein differenziertes und hochqualifiziertes System der Suchthilfe. 2. Das Hilfesystem erreicht aber nur ca. 10% der behandlungsbedürftigen Menschen. 3. Die meisten suchtgefährdeten und suchtkranken Menschen haben Kontakt zur medizinischen Versorgung und/oder sozialen Hilfen. Screening, Erkennung, frühzeitige Intervention sowie sektorenübergreifende Vernetzung! 18 9

10 B.II Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation" Einzelempfehlungen zu folgenden Themen (Kapitel "Versorgungssituation"): Screening Kurzinterventionen Hausärztliche Versorgung Entgiftung und Entzug Körperliche Komplikationen / psychische Komorbidität Kinder und Jugendliche Frauen und Schwangere Ältere Entwöhnung / Postakutbehandlung Selbsthilfe 19 B.III Ausgewählte Themenbereiche und Empfehlungen (incl. Entwicklungspotentiale) 1. Screening und Kurzinterventionen (incl. Hausärztliche Versorgung) 2. Entgiftung und Entzug 3. Versorgungsmanagement 4. Selbsthilfegruppen 20 10

11 B.III - 1 Screening und Kurzinterventionen Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte EINZELEMPFEHLUNGEN: Screening ( und ) Screening /Früherkennung in allen Einrichtungen der Primärversorgung ( soll, KKP,100%). Empfohlen wird der Einsatz des AUDIT/AUDIT-C ( soll, A, 93%) Kurzintervention ( ) Kurzintervention für riskant Alkoholkonsumierende ( soll, A, 100%)und Rauschtrinker ( sollte, B, 93,9%) sowie in der primärmedizinischen Versorgung ( soll, A, 100%) Rolle des Hausarztes ( und ) Hervorhebung der zentralen Rolle des Hausarztes (Erkennung, Behandlung, Begleitung, Information über und Vermittlung in weiterführende Angebote)( soll, KKP, 100%) 21 B.III 1: Screening Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser Beispiel: 22 11

12 B.III -1: Kurzinterventionen Ausbau differenzieller Interventionsangebote nach Schweregraden (s. DSM 5) (Weissinger 2016) Riskanter Konsum Schädlicher Konsum Moderate Abhängigkeit Starke Abhängigkeit Reduktion des Konsums Abstinenz Hochspezialisierte Behandlung Kurzintervention Intensität und Spezialisierung der Behandlung nimmt zu 23 B.III 1: Kurzinterventionen Wirksamkeit von Interventionen (vgl. S3 LL Alkohol) Kurzinterventionen sind wirksam zur Reduktion von problematischem Alkoholkonsum, insbesondere für riskant Alkohol Konsumierende. Die Wirksamkeit von Kurzinterventionen im Hinblick auf die Reduzierung des Alkoholkonsums bei Abhängigen ist nicht belegt. Bei Alkoholabhängigkeit soll daher eine Entwöhnungsbehandlung als Komplexbehandlung angeboten werden

13 B.III -1: Screening Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen - Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte Umsetzungsproblem A A) Einsatz Screening-Diagnostikverfahren Screening und Diagnostikverfahren zur Früherkennung alkoholbezogener Störungen flächendeckend und systematisch in der medizinischen Grundversorgung einsetzen. Vorschlag S3 LL (S. 29 zu ): Jeden Patienten in allen Settings screenen, Wiederholung in entsprechenden Zeitintervallen, alle 1-2 Jahr wird als angemessen angesehen. 25 B.III 1: Screening Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem A) Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Nach Auffassung der DEGAM sollte im hausärztlichen Versorgungsbereich ein Case finding, d.h. die frühzeitige Identifizierung von Personen mit besonderem Risiko für schädlichen Alkoholgebrauch durchgeführt werden. Konkret sollten bei Erstanamnese, Gesundheitsuntersuchung und ansonsten anlassbezogen eine Erhebung mittels Fragebogen-Test (AUDIT bzw. AUDIT-C) durchgeführt werden, wenn die Patienten damit einverstanden sind und hinreichende Hinweise existieren, dass eine Befragung sinnvoll ist

14 B.III 1: Screening und Kurzinterventionen Beispiel: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte Umsetzungsproblem B: Vergütung Früherkennung, -intervention ( keine S3 LL-Empfehlung) Vergütungsanreize schaffen: Regelungen zur Honorierung der ärztlichen Leistungen in Diagnostik, Intervention und Behandlung, Vermittlung, Nachsorge. 27 B.III 1: Screening und Kurzinterventionen Beispiel: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B) Position der GKV (GKV-Spitzenverband): Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen gehört zu den ärztlichen Leistungen und ist von daher in den jeweiligen Kapiteln des EBM in der Bewertung der Versicherten- und Grundpauschalen enthalten und mischkalkulatorisch eingerechnet. Fazit: Keine Sondervergütung! 28 14

15 B.III 1: Screening und Kurzinterventionen Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Beispiel: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B) (Weissinger 2016) Umsetzungsprobleme bei alkoholbezogenen Interventionen aus Sicht der Hausärzte (Liegmann, K.: Risiko Alkohol? Früherkennung und Intervention in der Hausarztpraxis, 2015) Umsetzungsprobleme (N=123) ja nein weiß nicht fehlende suchtmedizinische Qualifikation 40,5 % 44,6 % 14,9 % Intervention nicht in den Praxisalltag integrierbar 56,7 % 36,7 % 6,7 % fehlende finanzielle Vergütung 87,7 % 12,3 % Suchttherapie keine hausärztliche Aufgabe 25,2 % 74,8 % fehlende Kooperation mit suchttherapeutischen Einrichtungen 60,7 % 39,3 % 29 B.III 1: Screening und Kurzinterventionen Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Beispiel: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B) neu: Verträge der KKH mit einzelnen KBVen hausarztzentrierte Versorgung 30 15

16 B.III 1: Screening und Kurzinterventionen Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Beispiel: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B) 31 B.III - 2 Entgiftung / Entzug Nahtloser Zugang zu postakuten Interventionsformen (hier: Entwöhnung) im Anschluss an die Entzugsbehandlung S3 LL Alkohol ( ): Postakute Interventionsformen sollen im Anschluss an die Entzugsphase als nahtlose weiterführende Behandlung angeboten werden.( soll, KKP, 76,9%) 32 16

17 B.III 2 Entgiftung / Entzug Zugang aus Entzugsbehandlung Hauptdiagnose F10: Krankenhausbehandlung TOP 15 bei Frauen TOP 1 bei Männern 33 B.III - 2 Entgiftung / Entzug Direktverlegung/Nahtlosverfahren der GKV und DRV in Entwicklung (Folge der UAG Frühzeitiger und nahtloser Zugang: GKV, DRV, DHS, Koordination FVS) Nahtlose Verlegung vom Krankenhaus in die Entwöhnungseinrichtung Keine Umwege Kurzfristige Bearbeitung des Reha-Antrags durch die Reha-Träger Enge Abstimmung zwischen Krankenhaus und Entwöhnungseinrichtung erforderlich Organisierter und begleiteter Transport, vorzugsweise durch Mitarbeiter der Entwöhnungseinrichtung Fahrkostenregelung nach 53 SGB IX Rahmenempfehlungen DRV/GKV in Entwicklung Umsetzung erfolgt dann auf Landesebene (ab 2017?) 34 17

18 B.III 2 Entgiftung / Entzug Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Zugang aus Entzugsbehandlung Entwicklung eines Nahtlosverfahrens der DRV/GKV ist auf den qualifizierten Entzug beschränkt S3 LL "Alkoholbezogene Störungen" empfiehlt zwar, dass die Qualifizierte Entzugsbehandlung statt einer rein körperlichen Entgiftung angeboten werden sollte (s , "sollte", KKP, 100%). aber: Qualifizierter Entzug ist zahlenmäßig derzeit (noch) der geringere Anteil an allen Entzugsbehandlungen 35 B.III 2 Entgiftung / Entzug Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus (Weissinger 2016) Problembeschreibung: Hoher Anteil an Patienten mit alkoholbezogenen Störungen ohne F10 Diagnose im Krankenhaus Ein erheblicher Teil der Krankenhauspatienten mit alkoholbezogenen Störungen wird aufgrund der somatischen Folgeerkrankungen behandelt, die Grunderkrankung bleibt häufig unberücksichtigt und eine Ansprache der Patienten auf den schädlichen oder abhängigem Konsum erfolgt in der Regel nicht. Suchtspezifische Handlungskonzepte und Interventionsstrategien fehlen weitgehend, Vermittlungen in Suchtfacheinrichtungen erfolgen nur zu einem geringen Teil

19 B.III 2 Entgiftung / Entzug Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Beispiel: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus (Weissinger, Missel 2012) 37 B.III 2 Entgiftung / Entzug Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen - Beispiel: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus Aktueller Umsetzungsstand: Position des GKV Spitzenverbands zur Vergütung des Aufwands: Der entsprechende Aufwand für die Bereitstellung der personellen Ressourcen zur Durchführung der Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen ist im Fallpauschalensystem enthalten. Entlassmanagement von Krankenhäusern (neu: 39 SGB V) und Versorgungsmanagement ( 11 Abs. 4 SGB V) Offene Fragestellung: Was bedeutet dies für Menschen mit substanzbezogenen Störungen hinsichtlich Information, Motivierung, Vermittlung, Antragstellung? Ein entsprechendes Entlassmanagement setzt das frühzeitige Erkennen eines entsprechenden Bedarfs voraus. Das Entlassmanagement muss sektorenübergreifend ausgerichtet sein (nicht nur SGB V Bereich) Forderung: Versorgungs- und Entlassmanagement als verbindlicher Qualitätsstandard der Krankenhausbehandlung bei substanzbezogenen Störungen 38 19

20 B.III 3 Versorgungsmanagement Kernpunkte für die Versorgungsmanagement-Implementierung S3LL Versorgungsorganisation Versorgungsmanagement als systemübergreifender Ansatz Kernpunkt für die Implementierung (100% Zustimmung): "Die Nahtlosigkeit der Leistungserbringung durch die Realisierung eines trägerübergreifenden Schnittstellenmanagements und das systematische Zusammenwirken der beteiligten Leistungsträger und -erbringer (z.b. im Rahmen von Suchthilfe- Netzwerken) ist zu gewährleisten." 39 B.III 3 Versorgungsmanagement Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation (Weissinger 2016) a) Nichtantrittsquote 2009 stationäre Suchtrehabilitation Erhebung der Suchtverbände ( buss, CaSu, GVS, FDR, FVS) b) Nichtantrittsquote DRV Bund (2015) Quote (%) Quote (%) Gesamt (= 159 Kliniken) 26,28 Gesamt 15,4 Alkohol 19,10 Drogen 37,73 Alkohol 13,9 Drogen 20,

21 B.III 3 Versorgungsmanagement Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation b) FVS-Katamnese Fachkliniken für Alkohol/Medikamente EJ 2013 (Bachmeier et al. 2015) Eintritt des ersten Rückfalls nach Behandlungsende (N=2.314) = 65,2% 4 Monate nach Entlassung 25,0% 23,6% 20,0% Prozent Rückfälle 15,0% 10,0% 14,6% 16,2% 10,8% 7,6% 9,4% 5,0% 4,7% 2,5% 3,2% 3,0% 1,2% 3,2% 0,0% Monate nach Entlassung 41 B.III 3 Versorgungsmanagement Umsetzungsbeispiel: Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung der DRV Rheinland-Pfalz Kontinuierliche, individuelle Fallbegleitung: Beginn vor der Entwöhnungsbehandlung ("Prä-Phase") Begleitung während der Entwöhnungsbehandlung ("Phase während der Reha") Im Anschluss an die Entwöhnungsbehandlung: weitere Begleitung ("Post-Phase") 42 21

22 B.III 3 Versorgungsmanagement Zielgruppe der Reha-Fallbegleitung DRV Rheinland-Pfalz (Kainz et al. 2010) Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige mit arbeitsbezogenen Problemen und/oder Störungen in der Erwerbsbiografie denen innerhalb von fünf Jahren eine erneute Kostenzusage erteilt wurde ("Wiederholer") oder die eine in diesem Zeitraum bewilligte Entwöhnungsbehandlung nicht angetreten haben ("Nichtantritt bei Erstantrag") und mit Wohnort im Umkreis von 100 km der Klinik welche die Behandlung regulär oder irregulär beenden 43 B.III 3 Versorgungsmanagement Ablauf der Reha-Fallbegleitung (Kainz et al. 2010) 44 22

23 B.III 3 Versorgungsmanagement (Weissinger 2016) Hintergrund Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung - Evaluationsergebnisse Die Zielgruppe wurde erreicht: Bei den Teilnehmern der RFB handelt es sich um eine hochselektive und schwer belastete Gruppe! Das Angebot der Reha-Fallbegleitung wurde von den Versicherten sehr gut in Anspruch genommen. Das Modellprojekt traf bei den Reha-Fallbegleitern und den Kooperationspartnern auf hohe Akzeptanz. Die Antrittsquote der Rehabilitation (93% Teilnehmer vs. 61% Nichtteilnehmer) und die Quote planmäßiger Beendigungen der Reha war hoch (74% Teilnehmer vs. 45% Nichtteilnehmer, Kainz et al. 2011). Versicherte profitierten im Hinblick auf Abstinenz und berufliche (Wieder-) Eingliederung (vgl. Glattacker et al. 2013). 45 B. III 3 Versorgungsmanagement Zum Weiterlesen: 46 23

24 B.III 3 Versorgungsmanagement Aufgabe des Fallmanagers: Überwindung der strukturellen Versäulung des Versorgungssystems Gefragt sind Brückenkonzepte! Förderung von: Verbundsystemen, z.b. zur Vernetzung der Sektoren Früherkennung und Kurzintervention qualifizierte Entzugsbehandlung und medizinische Rehabilitation (ambulant und [teil-]stationär) Arbeit/berufliche Integration zielgruppenspezifischen Ansätze, z.b. Alter und Sucht Jugend- und Suchthilfe der regionalen und überregionalen Kooperation 47 B.III 4 Selbsthilfegruppen Empfehlungen Selbsthilfegruppen Der regelmäßige und langfristige Besuch von Selbsthilfegruppen soll in allen Phasen der Beratung und Behandlung sowie in allen Settings, in denen Menschen mit alkoholbezogenen Störungen um Hilfe nachsuchen, empfohlen werden. Empfehlungsgrad KKP Empfehlungsgrad: KKP Gesamtabstimmung: 100% 48 24

25 B.IV Versorgungsorganisation Fazit (1) Zukunftsaufgabe: Frühintervention bei substanzbezogenen Störungen erhöhen und nahtlosen Zugang zu bedarfsgerechten Suchtberatungs- und behandlungsangeboten fördern Früherkennung fördern, z.b. Einsatz von Screeningsverfahren (AUDIT) im akutmedizinischen Bereich (s. S3 LL "Alkohol") Patienten mit riskantem und schädlichem Konsum sollen (z.b. vom Hausarzt, im Krankenhaus) hinsichtlich der Reduktion des Alkoholkonsums qualifiziert beraten werden (s. S3 LL "Alkohol") Abhängigkeitskranken Menschen soll frühzeitig die Inanspruchnahme einer fachgerechten suchtspezifischen Behandlung ermöglicht werden (s. S3 LL "Alkohol") Der nahtlose Zugang zu bedarfsgerechten Suchthilfeangeboten sollte auch in angrenzenden Bereichen ausgebaut werden (z.b. Betriebs-, Werksärzte, Jobcenter, Einrichtungen der Seniorenbetreuung-, -hilfe) (nicht in S3 LL "Alkohol" enthalten) 49 B.IV Versorgungsorganisation Fazit (2) Es gibt noch viele Schnittstellen der Suchthilfe zu angrenzenden Systemen, z.b. zu Angeboten der Erziehung und Bildung (z.b. Kindergarten, Einrichtung der Jugendförderung, Schule und Beruf) zu Angeboten der Kinder-, Jugend- und Familienhilfe sowie der Altenhilfe zu genderspezifischen Hilfe- und Beratungsangeboten für Frauen und/oder Mädchen (z.b. Frauenberatungsstellen) zu psychotherapeutischen Hilfeangeboten zu ergänzenden sozialen Hilfeangebote (z.b. Schuldnerberatung, Obdachlosenhilfe, Ehe-, Lebens- und Familienberatung) zu Angeboten der Arbeitsverwaltung zu Angeboten der Eingliederungshilfe zu komplementären Angeboten, Übergangseinrichtungen, Angehörigengruppen 50 25

26 C) Entwöhnungsbehandlung und andere Formen der Postakutbehandlung (P. Missel, A. Koch 2015) I. Einführung: Klinische Fragestellungen und Literatursuche II. III. Ausgewählte Schlüsselempfehlungen Zusammenfassung 51 C) Entwöhnungsbehandlung und andere Formen der Postakutbehandlung C.I Einführung: Klinische Fragestellungen und Literatursuche (Missel 2015) Welche Wirksamkeit (positive, fehlende, unerwünschte) weisen postakute Interventionsformen im kontrollierten Vergleich bei der Behandlung des Alkoholabhängigkeitssyndroms auf? 52 26

27 C.I Einführung Literatursuche mit drei Suchstrategien (Missel 2015) Ergebnis: 168 Studien, bewertet 64, verwendet 34. In den klinischen Fragestellungen zur Entwöhnung und anderen postakuten Behandlungsformen wurden darüber hinaus noch Katamnesestudien zugelassen, für Schlüsselempfehlungen, die auf dieser selektiven Literaturrecherche basieren, wurden klinische Konsenspunkte (KKP) vergeben. 53 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 1. Therapieziele Therapieziele Bei postakuten Interventionsformen ist Abstinenz bei Alkoholabhängigkeitssyndrom (ICD-10: F10.2) primäres Therapieziel. Ist die Erreichung von Abstinenz zurzeit nicht möglich oder liegt schädlicher bzw. riskanter Konsum vor, soll eine Reduktion des Konsums (Menge, Zeit, Frequenz) im Sinne einer Schadensminimierung angestrebt werden. A Empfehlungsgrad A (100%) Level of Evidenz Ia Literatur 1, 4, 5, 6, 7, 9, 11,

28 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 1. Therapieziele Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Bei Alkoholabhängigkeitssyndrom ist Abstinenz primäres Therapieziel. In der NICE-Leitlinie wird bei Alkoholabhängigkeitssyndrom Abstinenz als primäres Therapieziel genannt: Abstinence is the appropriate goal for most people with alcohol dependence, and people who misuse alcohol and have significant psychiatric or physical comorbidity (for example, depression or alcohol-related liver disease). Nur wenn die Erreichung von Abstinenz zurzeit nicht möglich ist, oder schädlicher bzw. riskanter Konsum vorliegt, soll Trinkmengenreduktion angestrebt werden. 55 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 2. Komorbidität Bedingungen: Komorbidität Komorbidität (psychisch) soll in der Postakutbehandlung berücksichtigt und mitbehandelt werden. Empfehlungsgrad KKP (100%) Level of Evidenz Literatur 1, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 13, 17, 22, 23, 24, 37, 49 KKP 56 28

29 Berücksichtigung besonderer Behandlungsbedarfe: Funktionalitäten (Wagner 2010) Angst Depression Sucht Aufschaukelung des Systems durch gegenseitige Verstärkung Komorbidität soll in der Entwöhnungsbehandlung mitbehandelt werden (S3LL Alkohol) 57 Verteilung der häufigsten psychischen Diagnosen (FK Alkohol/Medikamente, Basisdokumentation 2014 des FVS in % - Gesamtentlassjahrgang, Weissinger 2016) Jahr 2009 N = N = Affektive Störungen 18,9 29,3 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Durchschnittliche Anzahl psychiatrischer Diagnosen pro Patient 10,4 15,5 19,9 14,1 0,6 0,

30 Therapieerfolg und psychische Komorbidität (FK A/M, EJ 2013 nach DGSS 3* in %, Weissinger 2016) Anzahl N = 7085 Erfolgsquote "abstinent" und "abstinent nach Rückfall" keine Diagnose 76,4 Psychische Komorbidität mindestens eine Diagnose 74,2 davon: Persönlichkeitsstörungen F60, F61 keine Diagnose 76,3 mindestens eine Diagnose 67,0 *) DGSS 3: Alle Katamneseantworter 59 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 2. Komorbidität Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Es wird empfohlen, psychische Komorbidität mitzubehandeln. Die konsekutive Behandlung von Alkoholabhängigkeit und psychischer Komorbidität wird nicht empfohlen, sondern gleichzeitige Behandlung. Die Mitbehandlung psychischer Komorbidität setzt die entsprechende Fachkompetenz in den Behandlungseinrichtungen voraus

31 C.II 3. Alter Ausgewählte Schlüsselempfehlungen Bedingungen: Alter Bei höherem Lebensalter soll eine Postakutbehandlung (einschließlich Entwöhnung) der alkoholbezogenen Störung mit Hinweis auf die überdurchschnittlich günstige Prognose angeboten werden. Empfehlungsgrad KKP Level of Evidenz Literatur 49, 50 KKP 61 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 3. Alter Basisdokumentation: Erhebungen FVS hier: Fachkliniken A/M (2009/2014) (Weissinger 2016) Alter bei Antritt 2009 (N = 17118) 2014 (N = 17208) bis 19 Jahre 0,6% 0,7% Jahre 9,2% 11,2% Jahre 17,3 19,1% Jahre 39,0% 29,4% Jahre 26,9% 30,9% 60 Jahre und älter 7,0% 8,7% Mittelwert SD 45,0 10,6 Jahre 45,1 11,6 Jahre Demographische Entwicklung: Zunahme älterer Patienten 62 31

32 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 3. Alter Basisdokumentation: Erhebungen FVS hier: Fachkliniken A/M Altersbezug und Diagnosen (Bado 2014) Altersgruppen Merkmal bis unter 30 Jahre 30 bis unter 55 Jahre 55 Jahre und älter Gesamt Hauptdiagnose N = 1997 N = N = 3394 N = Störungen durch Alkohol F10.X 58,2% 89,0% 94,7% 86,4% Störungen durch Cannabinoide F12.X 15,7% 1,8% 0,2% 3,2% Störungen durch sonstige Stimulantien F15.X 6,8% 0,9% 0,1% 1,4% Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen F19.X 9,1% 1,7% 0,2% 2,3% sonstige F1X.X Diagnosen 2,5% 2,5% 2,6% 2,5% Pathologisches Glücksspiel F63.0 7,6% 4,0% 2,2% 4,0% sonstige Diagnosen 0,2% 0,1% 0,0% 0,1% Weitere Suchtdiagnosen N = 1997 N = N = 3394 N = Durchschnittliche Anzahl weiterer Suchtdiagnosen pro Patient 1,1 0,5 0,2 0,5 Psychische Komorbidität N = 2044 N = N = 3636 N = Durchschnittliche Anzahl psychischer Diagnosen pro Patient 0,8 0,7 0,6 0,7 Somatische Komorbidität N = 1831 N = N = 3448 N = Fachverband Durchschnittliche Sucht Anzahl e.v. somatischer Diagnosen 70. pro Further Patient Fortbildungstag 1, ,1 2,7 2,1 63 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 3. Alter Therapieerfolg und Alter (FK A/M, EJ 2013 nach DGSS 3* in %) (Weissinger 2016) Anzahl N = 7085 Erfolgsquote "abstinent" und "abstinent nach Rückfall" Alter bis 40 Jahre 67,8 über Jahre 77,4 über 60 Jahre 77,8 *) DGSS 3: Alle Katamneseantworter 64 32

33 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 3. Alter Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Für ältere Zielgruppen wird ausdrücklich spezifischer Behandlungsbedarf aufgrund der guten Erfolgsaussichten empfohlen. 65 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 4. Sozialökonomischer Status Bedingungen: Sozialökonomischer Status Bei bestehender Erwerbslosigkeit sollten bevorzugt Settings angeboten werden, die auch eine Reintegration ins Arbeitsleben fördern. Empfehlungsgrad KKP Level of Evidenz Literatur 9, 11, 50 KKP 66 33

34 Arbeitslosigkeit in der Entwöhnungsbehandlung (in %, Basisdokumentation FVS, 2013) (Weissinger 2016) Gesamt SGB II (ALG II) SGB III (ALG I) FK Alkohol/Medikamente Ø Alter 44,8 Jahre 45,1 33,3 11,8 Ambulanz Ø Alter 46,6 Jahre 17,0 11,7 5,3 Teilstationär (ganztägig ambulant) Ø Alter 44,3 Jahre 47,9 28,3 19,6 FK Drogen Ø Alter 29,8 Jahre 77,5 61,4 16,1 67 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 4. Sozioökonomischer Status Arbeitslosigkeit und Behandlungserfolg (Weissinger 2016) DGSS 3 Fachkliniken A/M, EJ 2013 Erwerbssituation bei Aufnahme Erwerbssituation zum Katamnesezeitpunkt Therapieerfolgsquote in % Erwerbslos Erwerbstätig Erwerbslos 64,5 Erwerbstätig 80,6 Erwerbslos 65,3 Erwerbstätig 84,

35 C.II Schlüsselempfehlungen 4. Sozioökonomischer Status Anmerkungen und Konsequenzen: Es ist von einer großen Bedeutung der Erwerbstätigkeit für den Erfolg der Behandlung auszugehen. Es werden entsprechende Interventionen zur gezielten Förderung dieses Aspektes im Behandlungsprogramm empfohlen. Die Kooperation mit weiterführenden Angeboten (z.b. Jobcenter) zur Förderung der beruflichen (Re-)Integration ist von besonderer Bedeutung. (s. auch BORA-Empfehlungen) 69 C.II Schlüsselempfehlungen 4. Sozioökonomischer Status Reha Klinik Schnittstellenmanager Agentur / Jobcenter Passgenaue Arbeitsmarktinstrumente Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation Suchtberatung Nachsorge 70 35

36 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 5. Migrationshintergrund Bedingungen: Migrationshintergrund Bei Migranten soll in der Postakutbehandlung (einschließlich Entwöhnung) der soziokulturelle Hintergrund berücksichtigt werden. Empfehlungsgrad KKP (100%) Level of Evidenz Literatur 26, 49 KKP 71 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 5. Migrationshintergrund Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Die gezielte Berücksichtigung des Migrationshintergrundes ist bei der Gestaltung von Therapiekonzepten zu beachten

37 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 6. Setting Bedingungen: Setting Es sollte eine differentielle Indikationsstellung für die Postakutbehandlung in den unterschiedlichen Settings (ambulant, ganztägig ambulant bzw. teilstationär, stationär) im Einzelfall erfolgen. Empfehlungsgrad KKP (84,4%) Level of Evidenz Literatur 10, 11 KKP 73 Indikationsentscheidung entlang eines Kontinuums (Schneider, Buschmann & Gies, 1999) Schweregrad der Störung (seelisch, körperlich, sozial) gering eher ambulant eher stationär hoch Prognosefaktoren (soziales Umfeld, Beruf, Wohnsituation) Teilhabe günstig eher ambulant eher stationär ungünstig Fähigkeit zur Abstinenz gut eher ambulant eher stationär schlecht ganztägig ambulant, Kombimodelle (s. entsprechende Rahmenkonzepte der GKV/DRV) 74 37

38 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 6. Setting Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Es kann keine detaillierte Aussage getroffen werden, welches Setting grundsätzlich wirksamer ist. Dies gilt für ambulantes, ganztägig ambulantes bzw. stationäres Setting, einschließlich der Frage gemeindenaher, regionalisierter oder gemeindeferner Behandlung. Damit sind Aussagen wie "Ambulant vor Stationär" oder "Gemeindenah vor Gemeindefern" nicht evidenzbasiert. Die Indikationsstellung muss im Einzelfall erfolgen. 75 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 7. Behandlungsdauer Bedingungen: Behandlungsdauer Die Dauer und Intensität der Postakutbehandlung sollte sich individuell an der Schwere, der Komorbidität, den vorhandenen psychosozialen Beeinträchtigungen und den Folgen orientieren. Empfehlungsgrad KKP (100%) Level of Evidenz Literatur 3, 9, 10, 11, 50 KKP 76 38

39 Behandlungsdauer und -erfolg bei planmäßiger Entlassung (DGSS 2) Fachkliniken A/M, EJ 2013 (FVS) (Weissinger 2016) (N=11177) Behandlungsdauer Behandlungserfolg "abstinent" und "abstinent nach Rückfall" bis 12 Wochen 42,9% 12 bis 16 Wochen 46,3% über 16 Wochen 43,2% DGSS 2: Alle planmäßig entlassenen Patienten 77 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 7. Behandlungsdauer Anmerkungen und Konsequenzen (Missel 2015) Behandlungsdauer und Behandlungsintensität sollen sich u. a. an der Krankheitsschwere orientieren. Weitere Verkürzungen von Behandlungsdauern sind auf diesem Hintergrund nicht zu empfehlen

40 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 8. Ergebnismaße Ergebnismaße: Abstinenz Ist das Ziel der Behandlung von alkoholbezogenen Störungen die Abstinenz, sollte als primäres Ergebnismaß die katamnestische Erfolgsquote herangezogen werden. Empfehlungsgrad KKP (100%) Level of Evidenz Literatur 1, 32, 50 KKP 79 C.II Ausgewählte Schlüsselempfehlungen 8. Ergebnismaße Ergebnismaße Für die Ergebnisevaluation bei der Behandlung von alkoholbezogenen Störungen sollte regelhaft ein Zeitraum von einem Jahr berücksichtigt werden. Empfehlungsgrad KKP (100%) Level of Evidenz Literatur 24, 50 KKP 80 40

41 Katamnestische Erfolgsquoten (ganztägig) ambulanter und stationärer Behandlung nach 1 Jahr EJ 2013 (FVS-Katamnesen, SuchtAktuell 01.16): Alkohol/Medikamente stationär ganztägig ambulant ambulant Ausschöpfungsquote 54,3% (N=13050) 50,1% (N=279) 73,0% (N=408) DGSS 1 (N=6407) DGSS 4 (N=13050) DGSS 1 (N=133) DGSS 4 (N=279) DGSS 1 (N=227) DGSS 4 (N= 408) Katamnest. Erfolgsquote (abstinent und abstinent nach Rückfall) 77,7% 40,9% 82,0% 40,1% 83,3% 56,1% Rückfällig 22,3% 59,1% 18,0% 59,9% 16,7% 43,9% Gesamt 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % DGSS 1: Katamneseantworter mit planmäßiger Entlassung DGSS 4: Gesamtentlassjahrgang 81 D) Ein kurzer Ausblick (I) Die S3-Leitlinien stellen mit ihren Schlüsselempfehlungen einen übergeordneten Rahmen für Behandlungsstandards dar. Es handelt sich um systematisch entwickelte Hilfen für Behandler zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Leitlinien sind für Ärzte allerdings rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Leistungsträger wie Leistungserbringer sind gleichwohl aufgefordert, ihre Konzepte, Interventionen und Behandlungsempfehlungen an den S3-Leitlinien auszurichten. Dies bedeutet auch, notwendige Korrekturen und Veränderungen vorzunehmen. AWMF Leitlinien haben eine Gültigkeitsdauer von 5 Jahren (S3LL Alkohol: ) 82 41

42 D) Ein kurzer Ausblick (II) Nicht nur die Entwicklung einer Leitlinie, sondern auch deren Umsetzung ist ein langer Weg. und nicht vergessen: Die Betroffenen sollten im Mittelpunkt stehen! 83 (Mann, Hoch, Batra, 2016)