Vertrag. gemäß 127 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) zwischen. dem BKK Landesverband Bayern Züricher Straße 25, München

Transkript

1 Vertrag gemäß 127 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) zwischen dem BKK Landesverband Bayern Züricher Straße 25, München dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern Neumarkter Straße 35, München der Vereinigten IKK Meglingerstraße 7, München (nachfolgend Krankenkassen genannt) und der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten ab TK: (LKK) AC: 15 TK: (BKK) AC: 15 TK: (Vereinigte IKK) AC: 15 Fassung vom

2 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Vertrages 1) Gegenstand des Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der unter Abs. 2 genannten Krankenkassen mit Prothesen für die unteren Extremitäten der Produktgruppe 24 des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V (soweit veröffentlicht) einschließlich Dienst- und Serviceleistungen, Reparaturen und Wartungen im Rahmen des 33 SGB V. Für Versicherte, die im Rahmen der Sozialversicherungsabkommen (SVA, KVA) von den Krankenkassen betreut werden, gelten die vertraglichen Bestimmungen analog. 2) Der Vertrag gilt - für alle Leistungserbringer, die Mitglied der Landesinnung Bayern für Orthopädietechnik sind und die Teilnahmevoraussetzungen nach 2 erfüllen, wenn sie diesem Vertrag beitreten und ihnen das Zustandekommen des Vertrages schriftlich bestätigt (Anlage 1). - für alle Leistungserbringer, die nicht Mitglied der Landesinnung Bayern für Orthopädietechnik sind und die Teilnahmevoraussetzungen nach 2 erfüllen, wenn sie diesem Vertrag beitreten, ein Partnerbetrieb die Erklärung gemäß Anlage 2 abgibt und ihnen das Zustandekommen des Vertrages schriftlich bestätigt wurde (Anlage 1) sowie - für die genannten Krankenkassen bzw. nach der Anlage 1.1 beigetretenen BKK s. 3) Die Parteien sind sich einig, dass durch diesen Vertrag die fachlich gebotene Qualität der Versorgung der Versicherten der genannten Krankenkassen mit den in den Anlagen vereinbarten Produkten sichergestellt wird und einheitliche, in der Abwicklung der Versorgung vereinfachte Verfahren festgelegt werden. Die Versorgung nach diesem Vertrag erfolgt auf der Grundlage des Wirtschaftlichkeitsgebotes der 12, 70 SGB V und dient nicht der Mengenausweitung. 2 Teilnahmevoraussetzungen 1) Der fachliche Leiter des Leistungserbringers ist Orthopädietechnikermeister oder zertifizierter Prothetiker (CP) nach ISPO Grade 1. Der fachliche Leiter hat während der üblichen Öffnungszeiten dem Betrieb zur Verfügung zu stehen. Der Betrieb hat von Montag bis Freitag mindestens 6 Stunden täglich geöffnet. 2) Der Leistungserbringer ist in die Handwerksrolle eingetragen. 3) Der Betrieb muss in sich abgeschlossen und von anderen Betrieben / Praxen sowie privaten Wohn- und anderen gewerblichen Bereichen räumlich und organisatorisch getrennt sein. 4) Der Leistungserbringer verfügt über für die hochwertige orthopädietechnische Versorgung der Versicherten erforderlichen Räumlichkeiten, insbesondere a. einen Verkaufsraum, b. entsprechend eingerichtete Werkstatträume, insbesondere mit produktspezifischem Montagewerkzeug und Lotaufbaugerät, die allen Erfordernissen des Arbeits- und Umweltschutzes sowie der Hygieneverordnung entsprechen, c. getrennte Anproberäume für Patienten / Aufenthaltsbereich, d. einen Gipsraum, e. einen Dusch- und Hygienebereich, f. einen Laufgang, eine schiefe Ebene, eine Therapietreppe, einen Spiegel und einen Barren oder Vergleichbares, g. einen Raum für die Kunststoffbearbeitung/Kunststoffgießraum/Maschinenraum. Fassung vom

3 5) Der Leistungserbringer ist zur Qualitätssicherung und Prozessoptimierung mindestens gemäß EN ISO 9001:2000 bzw. entsprechenden Nachfolgenormen mit einschlägigem Einfluss des Medizinproduktegesetzes zertifiziert. Mindeststandard ist die aktuell zu Grunde zu legende EN ISO-Norm. Nach dem neu gegründeten Leistungserbringern wird eine Übergangsfrist von 6 Monaten eingeräumt. Diese Leistungserbringer haben einen Nachweis über die Beauftragung eines Zertifizierungsunternehmens vorzulegen. 6) Der Leistungserbringer stellt gemäß der Qualitätsoffensive des Bundesinnungsverbandes (IQZ Punkte) sicher, dass seine Mitarbeiter durch regelmäßige Teilnahme an Fachschulungen und Fachseminaren auf dem aktuellen Stand der Orthopädietechnik gehalten werden und die Teilnahme an Lehrgängen, Fortbildungsveranstaltungen usw. dokumentiert wird. Die Landesinnung sorgt durch geeignete Maßnahmen, wie z. B. regelmäßige Schulungen der Mitglieds-Betriebe bzw. deren Mitarbeiter zu fachlichen Themen für die Einhaltung der Qualitätsstandards und gibt ggf. Hilfestellung bei der Umsetzung. 7) Der Leistungserbringer bietet nach Absprache - ggf. unter Einbeziehung der genannten Krankenkassen versorgungsspezifische Schulungen für Dritte - z. B. Amputationsärzte - an. 3 Grundsätze der Leistungserbringung 1) Die Lieferung eines Hilfsmittels setzt - soweit in den Anlagen nichts Abweichendes bestimmt ist - das Vorliegen einer ärztlichen Verordnung (Muster 16 oder Versorgungsempfehlungen der Kliniken) voraus. Die Wahl des notwendigen Modells obliegt grundsätzlich dem Leistungserbringer und ist unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ( 12 Abs. 1, 70 SGB V) entsprechend der ärztlichen Verordnung vorzunehmen. Beim Abweichen von der ärztlichen Verordnung / Empfehlung ist zu diesem Zweck mit dem verordnenden Arzt Kontakt aufzunehmen. 2) Der Leistungserbringer beachtet bei der Leistungserbringung die gesetzlichen Vorschriften, insbesondere das Medizinproduktegesetz (MPG). Er dokumentiert die Versorgungen gemäß dem MPG und erfasst die leistungsrechtliche Vorgänge, die eine statistische Auswertung der Versorgungen ermöglichen. 3) Die Auswahl der Hilfsmittel erfolgt in den Bereichen, in denen eine Produktgruppe zum Hilfsmittelverzeichnis veröffentlicht ist, grundsätzlich unter den im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Produkten. Für nicht aufgenommene Produkte hat der Leistungserbringer den Nachweis über Einhaltung der Mindestanforderungen an die Qualität gemäß 139 SGB V gegenüber den Krankenkassen zu erbringen. 4) Die Hilfsmittel müssen in Qualität und Ausführung den an sie zu stellenden Anforderungen entsprechen sowie der Behinderung des Versicherten und allen einschlägigen gesetzlichen Vorschriften voll gerecht werden. 5) Der Leistungserbringer setzt geeignete Mittel zur Optimierung der Versorgung in Statik und Dynamik sowie zur Gewinnung von Fakten zur Einstufung des Patienten in Mobilitätsklassen (Profilerhebung) ein. 6) Die Krankenkassen teilen dem Leistungserbringer nach bekannt werden unverzüglich mit, wenn die Leistungspflicht für einen mit einer Interimsprothese versorgten Versicherten entfällt (z. B. Tod, Änderung der Indikation, Ende der Mitgliedschaft) oder wenn ein Wohnortwechsel des Versicherten bekannt wird. Fassung vom

4 7) Die Parteien streben mit diesem Vertrag die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten der Krankenkassen auf hohem fachlichem Niveau unter Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven an. Um dieses Ziel zu erreichen, sind im Vertrag und seinen Anlagen umfangreiche Verpflichtungen, insbesondere von Qualitätsstandards vereinbart, die von den Leistungserbringern eingehalten und ständig einvernehmlich fortentwickelt werden. Die Anlagen sind verbindlicher Bestandteil des Vertrages. 4 Versorgungsablauf 1) Der Leistungserbringer hat - soweit in den Anlagen hierauf nicht ausdrücklich verzichtet wird - vor der Leistungserbringung einen Kostenvoranschlag mit folgendem Inhalt einzureichen: ärztliche Verordnung Name, Anschrift und IK des Leistungserbringers Versichertendaten (Name, Geburtsdatum, KVNR) Name, IK, ggf. Nummer der verordnenden Institution Hilfsmittelnummer bzw. kassenspezifische Hilfsmittelnummer Hersteller und Artikelnummer der Passteile Modellbezeichnung bzw. Versorgungsbeschreibung Preis bzw. -kalkulation zzgl. jeweils gültigem Mwst-Satz 2) Wird in den Anlagen zu diesem Vertrag auf die Vorlage eines Kostenvoranschlages verzichtet, ist den Krankenkassen zur Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen eine Versorgungsanzeige (Anlage 8) unter Angabe der entsprechenden Produktbezeichnung sowie der Vertragspositionsnummer und einer entsprechenden Verordnung (eine Kopie ist bei einer Versorgungsanzeige ausreichend) vorzulegen. Bei einer Versorgungsanzeige bedarf es nur einer Verordnung über eine Prothesenanfertigung. Sollte keine Leistungspflicht der Krankenkassen bestehen, gibt diese zeitnah nach Eingang der Versorgungsanzeige bei zuständigen Genehmigungsstelle Rückmeldung an den Leistungserbringer. 3) Nach Genehmigung / Versorgungsanzeige ist das Hilfsmittel kurzfristig unter Beachtung der ggf. in den Anlagen festgelegten Fristen an den Versicherten auszuliefern. Der Versicherte hat den einwandfreien Zustand und den Empfang des ordnungsgemäßen Hilfsmittels unter Angabe des Lieferdatums zu quittieren (Anlage 4). In Ausnahmefällen ist eine Empfangsbestätigung durch den Arzt oder einen vom Patienten bevollmächtigten Dritten zulässig. Eine konkrete Regelung der Eigentumsverhältnisse ist in den Anlagen geregelt. 5 Prüfung der Versorgung Den Krankenkassen steht es frei, die durchgeführten Versorgungen jederzeit in der ihr geeignet erscheinenden Form nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. Hierzu zählen insbesondere Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), die Orthopädiefachkräfte, öffentlich bestellte und vereidigte Sachverständige für Orthopädietechnik, Versichertenbefragungen und Betriebsbegehungen. Fassung vom

5 6 Vergütung 1) Der Leistungserbringer hat einen Anspruch auf Vergütung, wenn der Leistungserbringer die Versorgungsleistungen nach diesem Vertrag erbracht und die Krankenkassen soweit vorgesehen - die Versorgung genehmigt hat. 2) Die Vergütung ist in den Anlagen 5.1 und 5.2 geregelt; die vereinbarten Preise sind Höchstpreise. Die Vergütung vermindert sich um die nach 61 SGB V durch den Leistungserbringer vom Versicherten einzuziehenden Zuzahlungen. Versicherte, die eine gültige Befreiungskarte nach 62 SGB V vorlegen, sind von der Zuzahlung befreit. 3) Es ist unzulässig, über die Kassenleistung hinaus Forderungen an den Versicherten zu stellen. Wünscht ein Versicherter eine aufwendigere Versorgung als nötig, weist ihn der Leistungserbringer vor der Leistungserbringung bzw. Kostenvoranschlagserstellung schriftlich darauf hin, dass die Mehraufwendungen zu seinen Lasten gehen und nicht von der Krankenkasse getragen werden ( 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). 4) Abschläge und Skontoregelungen können vereinbart werden. 7 Rechnungslegung 1) Die Abrechnung ist einmal monatlich als Gesamtrechnung zu erstellen und bei den von den Krankenkassen benannten Daten- und Papierannahmestellen unter Angabe des Institutionskennzeichens einzureichen. Die in 302 SGB V vorgesehenen Richtlinien in der jeweils aktuellen Fassung sind anzuwenden. 2) Die Abrechung hat spätestens sechs Monate nach Ablauf des Kalendermonats zu erfolgen, in dem die Leistung erbracht wurde. Als Monat, in dem die Leistung erbracht wurde, gilt der Monat, in dem der Versicherte das Hilfsmittel in Empfang genommen bzw. die Durchführung der Reparatur bestätigt hat. 3) Der Abrechnung sind die Originale der ärztlichen Verordnungen und soweit vorgesehen der Kostenzusicherungen als zahlungsbegründende Unterlagen beizufügen. Kopien (z. B. bei Verlust der Originale) können im Einzelfall nur mit entsprechender Begründung akzeptiert werden. 4) Die Verordnungsblätter haben alle notwendigen Angaben über die Preisfeststellungen zu enthalten; die Aufstellung des Kostenbetrages nach den jeweiligen Positionen ist auf dem dafür vorgesehenen Feld der Verordnungen vorzunehmen. 5) Es ist Pflicht des Leistungserbringers die Daten seines Institutionskennzeichens zu pflegen. Verzögerungen jeglicher Art aufgrund nicht aktualisierter Daten gehen zu Lasten des Leistungserbringers. 6) Die Krankenkassen begleichen Rechnungen bargeldlos innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen. Als Zahltag gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut. Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels ist der Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (Daten und Papierbelege) bei der Krankenkasse vorliegen. Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Fassung vom

6 7) Die Zahlungen an zentrale Abrechnungsstellen haben befreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. Wenn eine Abrechnungsstelle beauftragt wird, ist das vorab den Krankenkassen zu melden. Im übrigen können Forderungen gegen die Krankenkassen nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkassen an Dritte abgetreten bzw. verkauft werden. 8) Die Krankenkassen sind berechtigt, bei der Genehmigung offensichtlich fehlerhaft, z. B. durch Verlesen oder Verschreiben, angesetzte Vertragspeise bei der Abrechnung zu berichtigen. Der Leistungserbringer wird hiervon informiert. 9) Bei fehlerhaft erstellten Rechnungen sind die Krankenkassen nicht zur Bezahlung verpflichtet. 10) Beanstandungen müssen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang geltend gemacht werden. Daraus begründete Rückforderungen können mit der nächsten Abrechnung verrechnet werden. 8 Datenschutz 1) Der Leistungserbringer unterliegt hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten der Schweigepflicht; ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten und der leistungspflichtigen Krankenkasse, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Leistungserbringer hat seine Mitarbeiter zur Beachtung dieser Schweigepflicht zu verpflichten. 2) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten (SGB X, 2.Kapitel) zu beachten, personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben zu verarbeiten, zugänglich zu machen oder sonst zu nutzen. 3) Die Krankenkassen werden den Inhalt eingereichter Kostenvoranschläge, Versorgungsanzeigen sowie Abrechnungs- oder Statistikdaten gegenüber Dritten (nicht Personen- oder Betriebsbezogene Daten) nicht zur Kenntnis geben. 9 Insolvenzausfallsicherung 1) Die Landesinnung Bayern für Orthopädietechnik stellt sicher, dass die laufenden Versorgungen im Insolvenzfall oder bei Betriebsaufgabe/-veräußerung eines Mitgliedsbetriebes im Rahmen der Versorgungsvergütung kostenfrei durch einen geeigneten anderen Mitgliedsbetrieb bis zum nächsten Versorgungszeitraum gewährleistet werden kann. Im Falle der Insolvenz erhält die Landesinnung von den Krankenkassen eine Liste der in Versorgung stehenden Patienten (Versicherten). Die Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik haftet nicht in finanzieller Hinsicht. 2) Die Nichtmitglieder der Landesinnung Bayern für Orthopädietechnik erfüllen diese Verpflichtung dadurch, dass ein beauftragter zugelassener Partnerbetrieb die laufenden Versorgungsfälle des von der Insolvenz oder der Betriebsaufgabe/-veräußerung betroffenen Betriebes kostenfrei gewährleistet. In der Anlage 2 ist eine entsprechende Erklärung durch den Partnerbetrieb zu unterzeichnen. Fassung vom

7 10 Vertragsverstöße 1) Die Vertragspartner verpflichten sich, mit allen ihnen zu Gebote stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Die Leistungserbringer haben alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis berühren (insbesondere den Wegfall der in 2 genannten Voraussetzungen), den Krankenkassen unverzüglich mitzuteilen. 2) Die Krankenkassen haben das Recht, während der üblichen Öffnungszeiten den Leistungserbringer durch Beauftragte besichtigen zu lassen. Dieses Recht erstreckt sich in begründeten Fällen auch auf die Einsicht in die Karteikarten und sonstigen Unterlagen, aus denen die durchgeführten Lieferungen für die Versicherten der Krankenkassen ersichtlich sind. Die Krankenkassen kündigen den Besuch zeitnah an. Die Krankenkassen können die Landesinnung daran beteiligen. 3) Bei Verstößen gegen diesen Vertrag können die Krankenkassen unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit den Leistungserbringer verwarnen oder die Zahlung einer Vertragsstrafe verlangen. 4) In Fällen wiederholter oder schwerer Verstöße gegen diesen Vertrag oder gegen die Berufspflicht kann der Vertrag fristlos gekündigt werden. Als schwerwiegende Verstöße gelten insbesondere: Berechnung nicht ausgeführter Leistungen und Lieferungen Nichterfüllung der fachlichen, räumlichen und/oder personellen Voraussetzungen Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche geeignet ist, die medizinische und therapeutische Zielsetzung der ärztlichen Verordnung zu gefährden Leistungserbringung durch fachlich nicht qualifizierte Mitarbeiter unberechtigte Änderung der ärztlichen Verordnung 5) Die Krankenkassen räumen dem betroffenen Leistungserbringer vor Maßnahmen nach den Absätzen 3 und 4 die Möglichkeit zur Stellungnahme ein. Dies gilt nicht bei staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren im Rahmen des 197 a SGB V. Der Leistungserbringer hat das Recht die Landesinnung hinzuziehen; hierbei sind die datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu beachten. 6) Unabhängig von den Maßnahmen ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden zu ersetzen. 11 Übergang der Vertragshoheit auf den LSV-SpV, Sonderkündigungsrecht 1) Voraussichtlich im Jahr 20 beginnend schließt der LSV-SpV für die LKK'en gemäß 34 Abs. 3 Nr. 3 Buchst. a KVLG 1989 Verträge nach 127 SGB V. 2) Vertragspartner bleibt alleinig auch weiterhin der LdL/LdLP, der auch für das operative Vertragsgeschäft alleinig zuständig bleibt. Eine Änderung oder Kündigung des Vertrages kann nur durch den LSV-SpV vorgenommen werden. 3) Abweichend von 12 (Kündigung) dieses Vertrages kann der LSV-SpV den Vertrag aufgrund des Überganges der Vertragshoheit nach Abs. 1 ordentlich mit einer Frist von einem Monat zum Quartalsende kündigen. Die Kündigung hat schriftlich gegenüber dem Vertragspartner zu erfolgen. Fassung vom

8 12 Inkrafttreten, Kündigung, Salvatorische Klausel 1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt ausgestellten Kostenvoranschläge oder Versorgungsanzeigen. Er ersetzt den bisherige Vertrag vom (BKK LV und LKK) bzw (Vereinigte IKK). 2) Der Vertrag wird nur wirksam, wenn nach Prüfung der fachlichen Voraussetzungen das Zustandekommen des Vertrages durch die Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik in Abstimmung mit den Krankenkassen nach 1 Abs. 2 schriftlich bestätigt wurde. Der Leistungserbringer hat mit der Erklärung seiner Vertragsabsicht alle geforderten Voraussetzungen nachzuweisen. Die Krankenkassen schließen keinen Vertrag mit Leistungserbringern, die für die selben Hilfsmittelversorgungen im gleichen Zeitraum einen wirksamen Vertrag abgeschlossen haben. 3) Dieser Vertrag kann von der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik oder den Krankenkassen mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, erstmals zum durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. Die Anlagen können, soweit nichts anderes vereinbart ist, gesondert mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmalig zum gekündigt werden. Eine Kündigung in diesem Sinne wird auch für die einzelnen Leistungserbringer wirksam, ohne dass es hierzu einer separaten Kündigung bedarf. 4) Unabhängig von den Kündigungsmöglichkeiten zwischen der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik und den Krankenkassen gelten die Fristen gemäß Abs. 3 für Kündigungen von und gegenüber einzelnen Leistungserbringern analog, soweit nicht eine fristlose Kündigung gemäß 10 Abs. 4 zum Tragen kommt. 5) Die Regelungen und Preise dieses Vertrages sowie der Anlagen gelten im Fall der Kündigung zunächst solange fort, bis die Parteien eine neue Regelung getroffen haben oder die Verhandlungen für beendet erklärt werden. 6) Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise rechtsunwirksam oder nicht durchführbar sein oder werden, wird dadurch die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen des Vertrages nicht berührt. Dasselbe gilt für den Fall einer Regelungslücke im Vertrag. Anstelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung oder zur Ausfüllung der Lücke soll eine angemessene Regelung vereinbart werden, die dem Willen der Parteien sowie dem Zweck des Vertrages entsprechen würde, sofern die Parteien bei Abschluss des Vertrages den Punkt bedacht hätten. 7) Die Krankenkassen geben den Nichtmitglieder der Landesinnung Änderungen des Vertrages bekannt. Ein Anspruch auf eine Verständigung besteht nicht; ggf. haben sich diese Leistungserbringer die erforderlichen Informationen selbst zu beschaffen. Fassung vom

9 Verzeichnis der Anlagen: Anlage 1 Erklärung Seite 10 Anlage 1.1 Beitrittserklärung für Betriebskrankenkassen Seite 11 Anlage 2 Insolvenzausfallsicherung Seite 12 Anlage 3.1 Allgemeine Bestimmungen Seite 13 Anlage 3.2 Mobilitätsgradermittlung BUFA Seite 15 Anlage 3.3 Leistungsbeschreibung Versorgungszyklus Seite 17 Anlage 3.4 Erhebungsdokumentation Prothetik, Checkliste und Protokoll Seite 20 Anlage 3.5 Versorgungsbegleitdokumentation Seite 24 Anlage 4 Empfangsbestätigung/Abgabeprotokoll Seite 25 Anlage 5.1 Preisvereinbarung für Unterschenkelprothesen, Knie-Ex- Prothesen, Oberschenkelprothesen, Prothesen mit mikroprozessorgesteuerten Kniegelenken und Zusätze Seite 26 Anlage 5.2 Reparaturpreisliste Seite 55 Anlage 5.3 DTA-Anlage Seite 63 Anlage 6 Erhebungsbogen Beinprothesenversorgungen Seite 73 Anlage 7 Definition der Mobilitätsklassen für Prothesenträger Seite 74 Anlage 8 Versorgungsanzeige Seite 76 Anlage 9 Definition Längsovaler, tuberumgreifender Oberschaft Seite 77 Anlage 10 Passformbestätigung Seite 78 München, den München, den Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik BKK Landesverband Funktioneller Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern Vereinigte IKK Fassung vom

10 Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten für Versicherte der Betriebskrankenkassen, LKK und Vereinigten IKK ab Erklärung Die Firma Name:... Straße:... PLZ / Ort:... Geschäftsführer/in:... Institutionskennzeichen:... Telefon... Telefax... erklärt, dass sie die Teilnahmevoraussetzungen gemäß 2 des Vertrages über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten für die Versicherten der genannten Krankenkassen erfüllt. Sie erkennt die Bestimmungen dieses Vertrages einschließlich seiner Anlagen und alle etwaigen Nachträge zu diesem Vertrag und seiner Anlagen sowie die jeweils gültigen Preisvereinbarungen für sich als verbindlich an Stempel des Betriebes Unterschrift des Betriebsleiters... Unterschrift des Geschäftsführers (wenn abweichend vom Betriebsleiter) Die Leistungserbringer reichen die Beitrittserklärung bei der Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik, Westenriederstraße 18/I. Stock, München, ein. Der Vertrag wird nur wirksam, wenn nach Prüfung der fachlichen Voraussetzungen das Zustandekommen des Vertrages durch die Landesinnung Bayern für Orthopädie- Technik - in Abstimmung mit den Krankenkassen nach 1 Abs. 2 - schriftlich bestätigt wurde. Fassung vom

11 Anlage 1.1 zur Vereinbarung über die Versorgung mit Bein-Prothesen für Versicherte der Betriebskrankenkassen, LKK und Vereinigten IKK ab Beitrittserklärung für Betriebskrankenkassen Die Krankenkasse Name:... Straße:... PLZ / Ort:... IK-Nr:... Telefon... Telefax... tritt dem Vertrag über die Versorgung mit Bein-Prothesen für ihre Versicherte vom und der jeweils gültigen Folgefassungen bei und verpflichtet sich, die vertraglichen Bedingungen zu erfüllen Datum Unterschrift Fassung vom

12 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten für Betriebskrankenkassen, LKK und Vereinigten IKK ab Insolvenzausfallsicherung (vgl. 9) Die Firma (die die Fortführung der Versorgung zusichert) Name:... Straße:... PLZ / Ort:... Geschäftsführer/in:... Institutionskennzeichen:... Telefon... Telefax Datum Unterschrift Betriebsinhaber / Stempel des Betriebes erklärt, dass sie mit den Krankenkassen den Vertrag über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten für ihre Versicherte ab geschlossen hat und im Falle der Insolvenz oder Betriebsaufgabe/-veräußerung die laufenden Versorgungen der Firma Name:... Straße:... PLZ / Ort:... Geschäftsführer/in:... Institutionskennzeichen:... im Rahmen der gezahlten Versorgungspauschalen kostenfrei gewährleistet. Fassung vom

13 Anlage 5.1 zum Vertrag über die Versorgung mit Prothesen für die unteren Extremitäten für Versicherte der Betriebskrankenkassen, LKK und Vereinigten IKK ab Preisvereinbarung Erläuterungen: Stundenverrechnungssatz gültig ab : 49,90 Aufschlagssatz auf den Einkaufspreis allgemein bis 2500,- : 20% von 2.501,- bis 5.000,- : pauschal 500,00 von 5.001,- bis ,- pauschal 1.000,00 ab ,- pauschal 1.500,00 Die vorgenannten Aufschläge gelten je Passteil (Funktionsteil), jedoch nicht für Strukturteile, die bereits in den Vertragspreisen enthalten sind. Grau hinterlegte Einträge sind vorgegebene Fixpunkte und stellen den Passteilgegenwert des Genehmigungsfreibetrages dar. Die jeweilige Summe der Interims- und Erstprothese beinhaltet die Vollgarantie auf Passform der Prothese (gesamt max. 15 Monate). Die Position Schafterneuerung enthält eine 6-monatige Vollgarantie auf die Passform. Die Funktionsteile sind nur im Rahmen der Erst- und Folgeprothesenversorgung (Definitivversorgung) anzusetzen. Die aufgeführten Preise bei den Funktionsteilen sind keine Pauschalpreise, sondern weisen nur den Genehmigungsfreibetrag aus. Das jeweilige Passteil ist mit EK + 20 % zu kalkulieren und in der Versorgungsanzeige bzw. im Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. Im Falle einer ausbleibenden erstprothetischen Versorgung sind die tatsächlich entstandenen Kosten der Funktionsteile nachträglich anzusetzen. Alle Preise verstehen sich zuzüglich der zum Lieferzeitpunkt gültigen Mehrwertsteuer. Prothesenversorgungen mit Mikroprozessoren gesteuerten Kniegelenken (wie C-Leg, Rheo, Synergy) werden nach der beiliegenden Musterkalkulation veranschlagt. Die darin enthaltenen Preise sind fest vereinbart. Fassung vom

14 Prothesenversorgungen mit Mobilitätsgrad 0 (Mob 0) Stellt sich während der Interimsphase heraus, dass der Versicherte nicht gehfähig wird (Mobilitätsgrad 0), behält er die Interimsprothese als Definitivprothese und erhält keine Erstversorgungsprothese. In diesem Fall kann die Fertigstellung der Prothese durch Anbringen eines definitiven kosmetischen Formausgleiches und den Austausch von Struktur- und Passteilen erfolgen (vgl. Anlage 3.3 Abs. 3). Hierfür werden die nachstehenden Pauschalen vergütet. HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen UKB Definitvprothese (*) Mob ,00 19 % ja Knie-Ex Definitvprothese (**) Mob ,00 19 % ja OKB Definitvprothese (***) Mob ,00 19 % ja (*) Der Pauschalpreis setzt sich zusammen aus dem Ansatz der Position für die Kosmetikerneuerung, der Differenz für den Einsatz neuer Strukturteile, dem Ansatz für ein Funktionsteil Fußsystem (EK bis max. 150 EUR + 20%) sowie der Montage (für Ablängung Modularrohr und Justierung der Prothese). Die Pauschale kann deshalb nur angesetzt werden, wenn dieser Umbau ausgeführt wird. (**) Der Pauschalpreis setzt sich zusammen aus dem Ansatz der Position für die Kosmetikerneuerung, der Differenz für den Einsatz neuer Strukturteile, dem Ansatz für ein Funktionsteil Fußsystem (EK bis max. 150 EUR + 20%), dem Ansatz für ein Funktionsteil Kniesystem Knieexartikulation mit Sperre (EK bis max. 650 EUR + 20%) sowie der Montage (für Ablängung Modularrohr und Justierung). Die Pauschale kann deshalb nur angesetzt werden, wenn dieser Umbau ausgeführt wird. (**) Der Pauschalpreis setzt sich zusammen aus dem Ansatz der Position für die Kosmetikerneuerung, der Differenz für den Einsatz neuer Strukturteile, dem Ansatz für ein Funktionsteil Fußsystem (EK bis max. 150 EUR + 20%), dem Ansatz für ein Funktionsteil Kniesystem (EK bis max. 240 EUR + 20%) sowie der Montage (für Ablängung Modularrohr und Justierung). Die Pauschale kann deshalb nur angesetzt werden, wenn dieser Umbau ausgeführt wird. Fassung vom

15 Unterschenkelprothese (UKB) Mobilitätsgrad 1 (Mob 1) HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen UKB Interimsprothese (*) Mob ,24 7 % nein UKB Erstprothese (*) Mob ,14 7 % nein UKB Schafterneuerung (**) Mob ,60 19 % ja UKB Folgeprothese (***) Mob ,14 7 % ja UKB Funktionsteile (****) für Erstprothese Mob 1 (bis 250 genehmigungsfrei) 08 EK + 20 % bzw. pauschaler Auf- 7 % über UKB Funktionsteile (****) für Folgeprothese Mob 1 schlag EK + 20 % bzw. pauschaler Aufschlag 7 % ja UKB Kosmetik für Interimsprothese (*****) ,00 7 % nein Linersystem UKB Mob 1 (******) 01, 08, 850,00 7 oder 19 % nein / ja (*) In den Vertragspreisen für die Positionen Interims-, Erst- und Folgeprothese sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (**) Im Vertragspreis der Position Schafterneuerung sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten; der Grundpreis umfasst 6 Monate Passformgarantie. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (***) Die Folgeprothese ist eine Ersatzbeschaffung einer vorhandenen Erst- oder Definitivprothese, die nicht mehr genutzt werden kann und deshalb eine neue Prothese angefertigt werden muss. Dies gilt auch für Ersatzbeschaffungen für Prothesen, die vor dem angefertigt wurden. Der Versorgungsumfang entspricht dem einer der Erstprothese, allerdings mit einer Passformgarantie von 6 Monaten. (****) Die Funktionsteile verstehen sich als Passteilpaket für ein Fußsystem im Wert von bis zu max. 250,- (bei der Erstprothese bis zu diesem Betrag genehmigungsfrei). Es handelt sich nicht um einen Vertragspreis, sondern das Passteilpaket ist mit EK + 20 % zu kalkulieren und auf der Versorgungsanzeige bzw. dem Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. (*****) Während der Interimsphase ist es wegen diverser Änderungen (z.b. Stellarbeiten, Nachbesserungen usw.) oftmals unzweckmäßig, eine Kosmetik an die Interimsprothese zu verbauen. Insbesondere bei Versicherten, die i.d.r. Hosen tragen, kann auf die Kosmetik grundsätzlich verzichtet werden. Der Leistungserbringer hat deshalb den Versicherten entsprechend aufzuklären. Wünscht dieser die Versorgung mit einer Kosmetik, kann die Position in Ansatz gebracht werden. (******) Mit der Position Linersystem ist der Mehrpreis für Linerversorgungen als Mischkalkulation abgegolten und kann bei Bedarf angesetzt werden. Hierin sind alle Liner, entsprechende Verschlusssysteme (auch Kniekappen) sowie die notwendige Arbeitszeit enthalten. Fassung vom

16 Leistungsbeschreibung UKB Mob 1 1) Interimsprothese: Schaft in Gießharztechnik oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise, ggf. Interimskosmetik wahlweise in KBM-Technik - kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Interimsprothese kann bei Bedarf mit einer Interimskosmetik aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet werden. Es handelt sich hierbei um eine provisorische Kosmetikvariante, welche für einen begrenzten Zeitraum von maximal 6 bis 9 Monaten genutzt wird. Die Interimskosmetik sollte für Justier- und Änderungsarbeiten leicht abzunehmen sein und wird daher mit dem Prothesenschaft sowie dem Prothesenfußpassteil nicht fest verbunden. Die Interimskosmetik besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. 2) Erst- und Folgeprothese: Schaft in Carbon-Gießharztechnik, Modularbauweise, Schaumstoff-Formteil, Kosmetik wahlweise in KBM-Technik - Kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Erst- und Folgeprothese wird mit einem Schaumstoff-Formteil aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet. Sie ist fest mit der Prothese verbunden, besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. Befestigungsmöglichkeiten (z.b. Anschlusskappen) sowie die notwendigen Arbeitszeiten sind in den Positionen der Erst- und Folgeprothese, der Schafterneuerung sowie in den Kosmetikerneuerungspositionen der Reparaturliste enthalten. Beschichtungen, Sonderlackierungen (Botta-Technik) und sonstige Kosmetiküberzüge sind in dieser Leistung nicht enthalten. Fassung vom

17 Unterschenkelprothese (UKB) Mobilitätsgrad 2 (Mob 2) HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen UKB Interimsprothese (*) Mob ,24 7 % nein UKB Erstprothese (*) Mob ,14 7 % nein UKB Schafterneuerung (**) Mob ,60 19 % ja UKB Folgeprothese (***) Mob ,14 7 % ja UKB Funktionsteile (****) für Erstprothese Mob 2 (bis 750 genehmigungsfrei) 08 EK + 20 % bzw. pauschaler Auf- 7 % über UKB Funktionsteile (****) für Folgeprothese Mob 2 schlag EK + 20 % bzw. pauschaler Aufschlag 7 % ja UKB Kosmetik für Interimsprothese (*****) ,00 7 % nein Linersystem UKB Mob 2 (******) 01, 08, 850,00 7 oder 19 % nein / ja (*) In den Vertragspreisen für die Positionen Interims-, Erst- und Folgeprothese sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (**) Im Vertragspreis der Position Schafterneuerung sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten; der Grundpreis umfasst 6 Monate Passformgarantie. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (***) Die Folgeprothese ist eine Ersatzbeschaffung einer vorhandenen Erst- oder Definitivprothese, die nicht mehr genutzt werden kann und deshalb eine neue Prothese angefertigt werden muss. Dies gilt auch für Ersatzbeschaffungen für Prothesen, die vor dem angefertigt wurden. Der Versorgungsumfang entspricht dem einer der Erstprothese, allerdings mit einer Passformgarantie von 6 Monaten. (****) Die Funktionsteile verstehen sich als Passteilpaket für ein Fußsystem im Wert von bis zu max. 750,- (bei der Erstprothese bis zu diesem Betrag genehmigungsfrei). Es handelt sich nicht um einen Vertragspreis, sondern das Passteilpaket ist mit EK + 20 % zu kalkulieren und auf der Versorgungsanzeige bzw. dem Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. (*****) Während der Interimsphase ist es wegen diverser Änderungen (z.b. Stellarbeiten, Nachbesserungen usw.) oftmals unzweckmäßig, eine Kosmetik an die Interimsprothese zu verbauen. Insbesondere bei Versicherten, die i.d.r. Hosen tragen, kann auf die Kosmetik grundsätzlich verzichtet werden. Der Leistungserbringer hat deshalb den Versicherten entsprechend aufzuklären. Wünscht dieser die Versorgung mit einer Kosmetik, kann die Position in Ansatz gebracht werden. (******) Mit der Position Linersystem ist der Mehrpreis für Linerversorgungen als Mischkalkulation abgegolten und kann bei Bedarf angesetzt werden. Hierin sind alle Liner, entsprechende Verschlusssysteme (auch Kniekappen) sowie die notwendige Arbeitszeit enthalten. Fassung vom

18 Leistungsbeschreibung UKB Mob 2 1) Interimsprothese: Schaft in Gießharztechnik oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise, ggf. Interimskosmetik wahlweise in KBM-Technik - kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Interimsprothese kann bei Bedarf mit einer Interimskosmetik aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet werden. Es handelt sich hierbei um eine provisorische Kosmetikvariante, welche für einen begrenzten Zeitraum von maximal 6 bis 9 Monaten genutzt wird. Die Interimskosmetik sollte für Justier- und Änderungsarbeiten leicht abzunehmen sein und wird daher mit dem Prothesenschaft sowie dem Prothesenfußpassteil nicht fest verbunden. Die Interimskosmetik besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. 2) Erst- und Folgeprothese: Schaft in Carbon-Gießharztechnik, Modularbauweise, Schaumstoff-Formteil, Kosmetik wahlweise in KBM-Technik - Kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Erst- und Folgeprothese wird mit einem Schaumstoff-Formteil aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet. Sie ist fest mit der Prothese verbunden, besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. Befestigungsmöglichkeiten (z.b. Anschlusskappen) sowie die notwendigen Arbeitszeiten sind in den Positionen der Erst- und Folgeprothese, der Schafterneuerung sowie in den Kosmetikerneuerungspositionen der Reparaturliste enthalten. Beschichtungen, Sonderlackierungen (Botta-Technik) und sonstige Kosmetiküberzüge sind in dieser Leistung nicht enthalten. Fassung vom

19 Unterschenkelprothese (UKB) Mobilitätsgrad 3 (Mob 3) HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen UKB Interimsprothese (*) Mob ,24 7 % ja UKB Erstprothese (*) Mob ,14 7 % ja UKB Schafterneuerung (**) Mob ,60 19 % ja UKB Folgeprothese (***) Mob ,14 7 % ja UKB Funktionsteile (****) für Erst- und 08, EK + 20 % 7 % ja Folgeprothese Mob 3 bzw. pauschaler Aufschlag UKB Kosmetik für Interimsprothese (*****) ,00 7 % nein Linersystem UKB Mob 3 (******) 01, 08, n. KV 7 oder 19 % ja (*) In den Vertragspreisen für die Positionen Interims-, Erst- und Folgeprothese sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (**) Im Vertragspreis der Position Schafterneuerung sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten; der Grundpreis umfasst 6 Monate Passformgarantie. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (***) Die Folgeprothese ist eine Ersatzbeschaffung einer vorhandenen Erst- oder Definitivprothese, die nicht mehr genutzt werden kann und deshalb eine neue Prothese angefertigt werden muss. Dies gilt auch für Ersatzbeschaffungen für Prothesen, die vor dem angefertigt wurden. Der Versorgungsumfang entspricht dem einer der Erstprothese, allerdings mit einer Passformgarantie von 6 Monaten. (****) Die Funktionsteile verstehen sich als Passteilpaket für ein Fußsystem und sind mit EK + 20 % zu kalkulieren; sofern die EK-Höchstgrenzen überschritten werden, kann nur der jeweils geltende pauschale Aufschlagsatz je Passteil angesetzt werden. Die Kalkulation ist auf dem Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. (*****) Während der Interimsphase ist es wegen diverser Änderungen (z.b. Stellarbeiten, Nachbesserungen usw.) oftmals unzweckmäßig, eine Kosmetik an die Interimsprothese zu verbauen. Insbesondere bei Versicherten, die i.d.r. Hosen tragen, kann auf die Kosmetik grundsätzlich verzichtet werden. Der Leistungserbringer hat deshalb den Versicherten entsprechend aufzuklären. Wünscht dieser die Versorgung mit einer Kosmetik, kann die Position in Ansatz gebracht werden. (******) Mit der Position Linersystem ist der Mehrpreis für Linerversorgungen als Mischkalkulation abgegolten und kann bei Bedarf angesetzt werden. Hierin sind alle Liner, entsprechende Verschlusssysteme (auch Kniekappen) sowie die notwendige Arbeitszeit enthalten. Sofern die Linerversorgung über die vereinbarte Kalkulation zu Mob 1 und 2 hinaus geht, gilt folgender Kalkulationsansatz: 1x Linerpaket Mob 1/2 abzüglich 424,80 EUR (dies entspricht 1x Comfortliner (EK aus dem Jahr 2005) + 20%) zzgl. neues Linersystem (Liner-EK + 20%); nicht zum Haftschaftsystem (Linerversorgungen aller Arten) gehörende Kniebandagen sind in dem Paketpreis Mob 3 nicht enthalten und sind ggf. mit EK + 20% gesondert anzusetzen. Fassung vom

20 Leistungsbeschreibung UKB Mob 3 1) Interimsprothese: Schaft in Gießharztechnik oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise, ggf. Interimskosmetik wahlweise in KBM-Technik - kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Interimsprothese kann bei Bedarf mit einer Interimskosmetik aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet werden. Es handelt sich hierbei um eine provisorische Kosmetikvariante, welche für einen begrenzten Zeitraum von maximal 6 bis 9 Monaten genutzt wird. Die Interimskosmetik sollte für Justier- und Änderungsarbeiten leicht abzunehmen sein und wird daher mit dem Prothesenschaft sowie dem Prothesenfußpassteil nicht fest verbunden. Die Interimskosmetik besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. 2) Erst- und Folgeprothese: Schaft in Carbon-Gießharztechnik, Modularbauweise, Schaumstoff-Formteil, Kosmetik wahlweise in KBM-Technik - Kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Erst- und Folgeprothese wird mit einem Schaumstoff-Formteil aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet. Sie ist fest mit der Prothese verbunden, besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. Befestigungsmöglichkeiten (z.b. Anschlusskappen) sowie die notwendigen Arbeitszeiten sind in den Positionen der Erst- und Folgeprothese, der Schafterneuerung sowie in den Kosmetikerneuerungspositionen der Reparaturliste enthalten. Beschichtungen, Sonderlackierungen (Botta-Technik) und sonstige Kosmetiküberzüge sind in dieser Leistung nicht enthalten. Fassung vom

21 Unterschenkelprothese (UKB) Mobilitätsgrad 4 (Mob 4) HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen UKB Interimsprothese (*) Mob ,24 7 % ja UKB Erstprothese (*) Mob ,14 7 % ja UKB Schafterneuerung (**) Mob ,60 19 % ja UKB Folgeprothese (***) Mob ,14 7 % ja UKB Funktionsteile (****) für Erst- und 08, EK + 20 % 7 % ja Folgeprothese Mob 4 bzw. pauschaler Aufschlag UKB Kosmetik für Interimsprothese (*****) ,00 7 % nein Linersystem UKB Mob 4 (******) 01, 08, n. KV 7 oder 19 % ja (*) In den Vertragspreisen für die Positionen Interims-, Erst- und Folgeprothese sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (**) Im Vertragspreis der Position Schafterneuerung sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten; der Grundpreis umfasst 6 Monate Passformgarantie. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (***) Die Folgeprothese ist eine Ersatzbeschaffung einer vorhandenen Erst- oder Definitivprothese, die nicht mehr genutzt werden kann und deshalb eine neue Prothese angefertigt werden muss. Dies gilt auch für Ersatzbeschaffungen für Prothesen, die vor dem angefertigt wurden. Der Versorgungsumfang entspricht dem einer der Erstprothese, allerdings mit einer Passformgarantie von 6 Monaten. (****) Die Funktionsteile verstehen sich als Passteilpaket für ein Fußsystem und sind mit EK + 20 % zu kalkulieren; sofern die EK-Höchstgrenzen überschritten werden, kann nur der jeweils geltende pauschale Aufschlagsatz je Passteil angesetzt werden. Die Kalkulation ist auf dem Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. (*****) Während der Interimsphase ist es wegen diverser Änderungen (z.b. Stellarbeiten, Nachbesserungen usw.) oftmals unzweckmäßig, eine Kosmetik an die Interimsprothese zu verbauen. Insbesondere bei Versicherten, die i.d.r. Hosen tragen, kann auf die Kosmetik grundsätzlich verzichtet werden. Der Leistungserbringer hat deshalb den Versicherten entsprechend aufzuklären. Wünscht dieser die Versorgung mit einer Kosmetik, kann die Position in Ansatz gebracht werden. (******) Mit der Position Linersystem ist der Mehrpreis für Linerversorgungen als Mischkalkulation abgegolten und kann bei Bedarf angesetzt werden. Hierin sind alle Liner, entsprechende Verschlusssysteme (auch Kniekappen) sowie die notwendige Arbeitszeit enthalten. Sofern die Linerversorgung über die vereinbarte Kalkulation zu Mob 1 und 2 hinaus geht, gilt folgender Kalkulationsansatz: 1x Linerpaket Mob ½ abzüglich 424,80 EUR (dies entspricht 1x Comfortliner (EK aus dem Jahr 2005) + 20%) zzgl. neues Linersystem (Liner-EK + 20%); nicht zum Haftschaftsystem (Linerversorgungen aller Arten) gehörende Kniebandagen sind in dem Paketpreis Mob 3 nicht enthalten und sind ggf. mit EK + 20% gesondert anzusetzen. Fassung vom

22 Leistungsbeschreibung UKB Mob 4 1) Interimsprothese: Schaft in Gießharztechnik oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise, ggf. Interimskosmetik wahlweise in KBM-Technik kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Interimsprothese kann bei Bedarf mit einer Interimskosmetik aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet werden. Es handelt sich hierbei um eine provisorische Kosmetikvariante, welche für einen begrenzten Zeitraum von maximal 6 bis 9 Monaten genutzt wird. Die Interimskosmetik sollte für Justier- und Änderungsarbeiten leicht abzunehmen sein und wird daher mit dem Prothesenschaft sowie dem Prothesenfußpassteil nicht fest verbunden. Die Interimskosmetik besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. 2) Erst- und Folgeprothese: Schaft in Carbon-Gießharztechnik, Modularbauweise, Schaumstoff-Formteil, Kosmetik wahlweise in KBM-Technik Kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, Weichwandinnenschaft oder Gipsprobeschaft zur Volumenkontrolle Die Erst- und Folgeprothese wird mit einem Schaumstoff-Formteil aus PE- bzw. PUR- Schaum ausgestattet. Sie ist fest mit der Prothese verbunden, besitzt an der Außenseite keine Schutzvorrichtung und wird daher mit entsprechenden Kosmetikstrümpfen (2 Stück enthalten) getragen. Befestigungsmöglichkeiten (z.b. Anschlusskappen) sowie die notwendigen Arbeitszeiten sind in den Positionen der Erst- und Folgeprothese, der Schafterneuerung sowie in den Kosmetikerneuerungspositionen der Reparaturliste enthalten. Beschichtungen, Sonderlackierungen (Botta-Technik) und sonstige Kosmetiküberzüge sind in dieser Leistung nicht enthalten. Fassung vom

23 Knie-Exartikulationsprothese (Knie-Ex) Mobilitätsgrad 1 (Mob 1) HMV-Nr. Leistungsbeschreibung VKZ Preis netto Mwst.- Satz Gen Knie-Ex Interimsprothese (*) Mob ,80 7 % nein Knie-Ex Erstprothese (*) Mob ,86 7 % nein Knie-Ex Schafterneuerung (**) Mob ,34 19 % ja Knie-Ex Folgeprothese (***) Mob 1 3.7,86 7 % ja Knie-Ex Funktionsteile (****) für Erstprothese Mob 1 (bis genehmigungsfrei) Knie-Ex Funktionsteile (****) für Folgeprothese Mob Knie-Ex Kosmetik für Interimsprothese (*****) 08 EK + 20 % bzw. pauschaler Aufschlag EK + 20 % bzw. pauschaler Aufschlag 7 % über % ja ,00 7 % nein (*) In den Vertragspreisen für die Positionen Interims-, Erst- und Folgeprothese sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (**) Im Vertragspreis der Position Schafterneuerung sind die Grundstoffe und Strukturteile, sämtliche Materialkosten, Arbeitszeiten und Montagen enthalten; der Grundpreis umfasst 6 Monate Passformgarantie. Die Kalkulationen sind sowohl bei Landesinnung Bayern für Orthopädie-Technik als auch den Krankenkassen hinterlegt. (***) Die Folgeprothese ist eine Ersatzbeschaffung einer vorhandenen Erst- oder Definitivprothese, die nicht mehr genutzt werden kann und deshalb eine neue Prothese angefertigt werden muss. Dies gilt auch für Ersatzbeschaffungen für Prothesen, die vor dem angefertigt wurden. Der Versorgungsumfang entspricht dem einer der Erstprothese, allerdings mit einer Passformgarantie von 6 Monaten. (****) Die Funktionsteile verstehen sich als Passteilpaket für ein Fuß- und Kniesystem im Wert von bis zu max. 350,- bzw. 950,- (bei der Erstprothese bis zu diesem Betrag genehmigungsfrei). Es handelt sich nicht um einen Vertragspreis, sondern das Passteilpaket ist mit EK + 20 % zu kalkulieren und auf der Versorgungsanzeige bzw. dem Kostenvoranschlag entsprechend auszuweisen. Sofern die EK-Höchstgrenzen überschritten werden, kann nur der jeweils geltende pauschale Aufschlagsatz je Passteil angesetzt werden. (*****) Während der Interimsphase ist es wegen diverser Änderungen (z.b. Stellarbeiten, Nachbesserungen usw.) oftmals unzweckmäßig, eine Kosmetik an die Interimsprothese zu verbauen. Insbesondere bei Versicherten, die i.d.r. Hosen tragen, kann auf die Kosmetik grundsätzlich verzichtet werden. Der Leistungserbringer hat deshalb den Versicherten entsprechend aufzuklären. Wünscht dieser die Versorgung mit einer Kosmetik, kann die Position in Ansatz gebracht werden. Fassung vom