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1 Psychotherapie

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3 c. Reimer. J.Eckert M. Hautzinger. E.Wilke Psychotherapie Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen Unter Mitarbeit von K.von Sydow, C. Schmeling-Kludas, G. Lauth und U. Brack 2., überarbeitete und erweiterte Auflage Mit 31 Abbildungen und 12 Tabellen Springer

4 Professor Dr. CHRISTIAN REIMER [ustus-liebig-universit ăt Klinik fur Psychosomatik und Psychotherapie Priedrichstrafse Gieflen Professor Dr. MARTIN HAUTZINGER Universităt Ttibingen Psychologisches Institut Abteilung Klinische und Physiologische Psychologie Reutlingerstraâe Ttibingen Professor Dr. JOCHEN ECKERT Universit ăt Hamburg Psychologisches Institut III Von-Melle-Park Hamburg Dr. EBERHARD WILKE Curtius-Klinik Fachklinik fur Psychosomatik und Psychotherapie Neue Kampstrafse Malente-Gremsmtihlen ISBN ISBN (ebook) DOI / Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Psychotherapie: einlehrbuch fur Ârzte und Psychologen1von Christian Reimer... unter Mitarb.vonK.von SydowundC. Schmeling-Kludas.- 2., iiberarb. und erw. Aufl.- Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London;Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 2000 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt,diedadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks,desVortrags,der Entnahme vonabbildungen und Tabellen,derPunksendung, der Mikroverfilmung oder dervervielfâltigung aufanderenwegen undderspeicherungin Datenverarbeitungsanlagen, bleiben,auchbei nurauszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfăltigung dieses Werkes oder vonteilendieseswerkes ist auch im Einzelfall nurindengrenzen dergesetzlichenbestimmungen desurheberrechtsgesetzesderbundesrepublik Deutschlandvom9. September 1965in der jeweils geltenden Fassung zul ăss ig. Sie ist grund sătzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegendenstrafbestimmungendes Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1996, 2000 Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Soficover reprint ofthe hardcover 2nd edition 2000 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohnebesondere Kennzeichnung nichtzuderannahme, dab solche Namen imsinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebungalsfrei zubetrachten wârenunddahervonjedermannbenutztwerden diirften. Produkthaftung: FiirAngaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomverlag keinegewăhr iibernommen werden. DerartigeAngaben miissen vomjeweiligenanwender im Einzelfall anhandandererliteraturstellen aufihre Richtigkeit iiberpriift werden. Einbandgestaltung: de'blik, Berlin Satz: Fotosatz-Service Kohler GmbH, Wiirzburg Gedrucktaufsăurefreiern Papier SPIN: /3130 SM o

5 Vorwort zur 2. Auflage Im Vorwort zur ersten Auflage hatten wir als unsere Zielsetzung formuliert, dass die Leser nicht nur eine Darstellung ihrer Schulrichtung, sondern auch die der anderen wichtigen Psychotherapien finden sollten. Dabei kam es uns darauf an, die von uns jeweils vertretenen Methoden gleichrangig nebeneinander zu stellen und Bewertungen zu vermeiden. Wir möchten an dieser Stelle den Leserinnen und Lesern, die uns nach Lektüre der erstenauflageviele kritischeanregungen, aber auch Unterstützung und Lob hinsichtlich unseres Konzeptes und der Art der Darstellung übermittelt haben, danken. Einen Teil der Anregungen haben wir jetzt in der vorliegenden zweiten Auflageverwirklicht. So sind drei Kapitel neu hinzugekommen ("Besonderheiten der stationären Psychotherapie", "Besonderheiten der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen" und "Gruppentherapie"). Das Kapitel "Familien- und Paartherapie" wurde erweitert und ergänzt ("Systemische Psychotherapie mit Familien, Paaren und Einzelnen)", das Kapitel "Ausund Fortbildung in der Psychotherapie" gemäß den berufspolitischen Entwicklungen, wie sie durch das Psychologische Psychotherapeutengesetz festgeschrieben wurden, entsprechend aktualisiert. Wir bitten unsere Leser auch weiterhin um Anregungen und Kritik. Gießen - Hamburg - Tübingen - Malente, im Februar 2000 CHRISTIAN REIMER JOCHEN ECKERT MARTIN HAUTZINGER EBERHARD WILKE

6 Vorwort zur 1.Auflage Viele Wege führen nach Rom... Der sich weiter differenzierende Psychotherapie-i.lvlarkt'' und die berufspolitischen Entwicklungen im Bereich der Psychotherapie (u. a. Einführung der Gebietsbezeichnung "Psychotherapeutische Medizin" und das Psychotherapeutengesetz 1998) haben dazu geführt, dass neue Psychotherapie Lehrbücher bzw. -Handbücher erschienen sind oder vorbereitet werden. Einige dieser Werke fühlen sich, gewichtet man ihre Inhalte, eher der Psychoanalyse und ihren Anwendungen verpflichtet, andere versuchen, das Fachwissen möglichst lexikalisch genau kurz und knapp von einer Vielzahl von Autoren darstellen zu lassen. Die Idee zu unserem Buch stammt von einem der Autoren (C. Reimer), der die Aufsplitterung und Abgrenzung innerhalb der einzelnen Psychotherapie-Schulen und -Verbände mit Skepsis beobachtet und den Wunsch hatte, ein Buch vorzulegen, von dem Therapeuten unterschiedlicher Weiterbildungsgänge profitieren könnten - ein Prinzip, das in analoger Weise in der Zeitschrift "Psychotherapeut" verwirklicht ist. Ein Vorteil einer solchen Darstellung könnte sein, dass die Leser nicht nur eine Darstellung ihrer Schulrichtung, sondern auch die der anderen wichtigen Psychotherapien finden. Dabei kam es uns darauf an, die von uns jeweils vertretene Methode in einem Hauptkapitel gleichrangig nebeneinander zu stellen und Bewertungen zu vermeiden. Wer die Kontroversen und Anwürfe zwischen Psychoanalytikern und Verhaltenstherapeuten erlebt hat, weiß, was gemeint ist. Ein weiteres wichtiges Anliegen war uns, nicht das gesamte Wissen quasi lexikalisch abzubilden, sondern uns auf einige exemplarisch häufig angewandte und gut evaluierte Verfahren zu beschränken. In ähnlicher Weisehaben wir uns exemplarisch auf einige wenige Krankheitsbilder beschränkt. Wichtig war uns, Schwerpunkte zu setzen, die so in anderen Lehrbüchern nicht vorhanden sind. Gemeint sind z.b. die Kapitel über Grenzen der Psychotherapie, über ethische Aspekte, über Psychotherapie und Psychopharmaka und über die Dimension des Körperlichen in der Psychotherapie sowie psychotherapeutische Möglichkeiten der Hilfe bei somatischen Grunderkrankungen, am Beispiel der Begleitung von Schwerkranken. Die jeweilige Theorie ist eher knapp gehalten, weil wir besonderen Wert auf die klinische bzw. ambulante Behandlungspraxis gelegt haben. Zum Erfahrungshintergrund der vier Hauptautoren dieses Buches ist zu sagen, dass alle vier über umfangreiche klinische Erfahrungen verfügen: Drei der Autoren waren lange psychotherapeutisch in der Psychiatrie tätig

7 VIII Vorwort zur 1. Auflage (Eckert, Hautzinger und Reimer) und einer in der inneren Medizin und in der klinischen Psychosomatik (Wilke). Alle haben daneben auch langjährige Erfahrungen in der ambulanten Arbeit mit unterschiedlichen Psychotherapiepatienten und in der Aus- und Weiterbildung von Psychotherapeuten. Wir haben uns auch nicht gescheut, kurz zu beschreiben, aus welchen Gründen wir gerade Vertreter der jeweiligen "Schule" geworden sind (Kap. 20: Wege zu einer psychotherapeutischen Identität). Je mehr Behandlungsund Berufserfahrung jeder von uns hat, desto deutlicher wird uns, dass viele Wege nach Rom führen und alle Beteiligten, also Patienten und Therapeuten, den jeweils ihnen gemäßen finden müssen. So möchten wir die Leser ermuntern, Kenntnisse auch in anderen als dem von ihnen primär gewählten Psychotherapieverfahren zu erwerben - auch um eine zu einseitige Fixierung auf ihre Methode kritisch zu überdenken. Daraus könnte resultieren - und das wäre unsere Hoffnung -, dass künftige Psychotherapeuten über mehr Wissen verfügen, z. B. im Hinblick auf differenzielle Indikationen. Dieses könnte die nüchterne Beurteilung der Frage erleichtern, von welchem Therapieansatz ein Patient vermutlich am besten profitieren kann. Ein differenziertes Wissen über die anderen Psychotherapiemethoden sollte auch dazu führen, mehr Achtung vor den anders denkenden und praktizierenden Berufskollegen zu haben. Gießen - Hamburg - Mainz - Malente im Sommer 1996 CHRISTIAN REIMER JOCHEN ECKERT MARTIN HAUTZINGER EBERHARD WILKE

8 Inhaltsverzeichnis Statt einer Einleitung: "Eine Geschichte, die zu Herzen geht cc J. ECKERT, M. HAUTZINGER, C. REIMER, E. WILKE 1 Teil I Psychotherapeutische Verfahren Verbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie. C. REIMER Standort. Was ist tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie? Der Beginn des Therapeut-Patient-Kontakts... Der therapeutische Prozess Mögliche Komplikationen während der Therapie Die Beendigung der Therapie. Eine für die vorgestellte Methode typische Kasuistik Exkurs über sogenannte schwierige Patienten. Katathym-imaginative Psychotherapieeine besondere Form tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. E.WILKE Interpersonelle Psychotherapie. M. HAUTZINGER..... Das Konzept der IPT Durchführung der IPT Indikation und Wirksamkeit der IPT Gesprächspsychotherapie. J. ECKERT Theoretische Grundannahmen des klientenzentrierten Konzepts und der Gesprächspsychotherapie Theorie und Praxis des Erstinterviews. Theorie und Praxis des therapeutischen Prozesses Typische Probleme bei der Behandlungsdurchführung Ziele einer Gesprächspsychotherapie... Ergebnisse von Gesprächspsychotherapien Eine persönliche Schlussbemerkung

9 X Inhaltsverzeichnis Verhaltenstherapie und kognitive Therapie. M. HAUTZINGER Typische verhaltenstherapeutische Fallbeispiele Was ist Verhaltenstherapie bzw.kognitive Therapie? Entwicklung der Verhaltenstherapie Wissenschaft oder Technologie? Theoretische Grundlagen der Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie als Problemlöseprozess... Verhaltensdiagnostik und funktionale Problemanalyse Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken Behandlungsprogramme bei ausgewählten Störungsbildern Suggestive und Entspannungsverfahren E.WILKE Zum Begriff der Suggestion Hypnose. Entwicklung des Hypnoseverfahrens Theorie der Hypnose. Behandlungstechnik der Hypnose.. Indikationen und Kontraindikationen Autogenes Training. Entwicklung des autogenen Trainings Theorie des autogenen Trainings Methode und Technik. Oberstufe des autogenen Trainings Indikationen und Kontraindikationen Progressive Relaxation nach Iacobson (PR) Entwicklung der progressiven Relaxation Theorie der progressiven Relaxation Methode und Technik. Indikationen und Kontraindikationen Entspannungsverfahren im Vergleich Körperorientierte Psychotherapie E.WILKE. Zur Entwicklung körperorientierter Therapieverfahren Konzentrative Bewegungstherapie Methode und Behandlungstechnik der konzentrativen Bewegungstherapie Indikationen und Kontraindikationen Funktionelle Entspannung. Methode der funktionellen Entspannung Indikationen und Kontraindikationen Tiefenpsychologisch orientierte Körpertherapie Methode der tiefenpsychologisch orientierten Körpertherapie

10 Inhaltsverzeichnis XI Indikationen und Kontraindikationen Systemische Psychotherapie mit Familien, Paaren und Einzelnen K. VON SYDOW Theoretischer Hintergrund Historische Entwicklung.. Psychoanalytisch geprägte Familientherapie Theoretische Grundlagen der systemischen Therapie Gemeinsamkeiten und Unterschiede Ein systemisch-integratives Minimalmodell Diagnostik Behandlungstechniken Spezielle Techniken Der äußere Rahmen.. Typische Probleme bei der Behandlungsdurchführung Therapieziele, Indikationen und Kontraindikationen Effekte von Paar-, Familienund systemischen Einzeltherapien. Ausblick.. Exkurs: Die Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz Weiterentwicklungsmäglichkeiten des systemischen Ansatzes Der Stellenwert der systemischen Therapie im Kontext anderer Therapieansätze Gruppenpsychotherapie J. ECKERT.... Modelle von Gruppenarbeit Die Gruppe als soziales und gesellschaftliches Phänomen: Gruppendynamik und Encounterbewegung. Was leisten Gruppen?. Allgemeine gruppentheoretische Konzepte und Modelle Psychotherapeutische Gruppenmodelle Die Gruppe als Ort der Unterweisung in Psychohygiene und Gesundheitsfürsorge. Psychodramatische und soziodramatische Modelle Psychoanalytische Gruppenpsychotherapiemodelle Klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie..... Verhaltenstherapeutische Gruppentherapiemodelle Therapeutische Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie: Handlungsanleitungen für die Praxis Therapieziele und Indikationsregeln Indikation zur Gruppentherapie in der therapeutischen Praxis

11 XII Inhaltsverzeichnis Indikationskriterien Differenzielle Indikation Varianten des therapeutischen Settings Geschlossene, offene und sog. Slow-open-Gruppen Kombinationen von Einzel- und Gruppentherapie Homogene vs. heterogene Gruppen.... Gruppengröße Stationäre vs. ambulante Gruppentherapie Wie effektiv ist Gruppentherapie? Ergebnisse der Forschung Besonderheiten stationärer Psychotherapie C. SCHMELING-KLuDAs, E.WILKE.. Historische Entwicklung in Deutschland Institutioneller Rahmen.... Behandlungskonzepte..... Die besonderen Möglichkeiten der stationären Psychotherapie Einzelpsychotherapie im Krankenhaus, bipolares und integratives Konzept.. Schulenorientierung und differenzielle Indikationsstellung Die verschiedenen Elemente der stationären Psychotherapie Die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen in der Behandlung der Patienten. Verhältnis von Psychotherapie und somatischer Medizin.. Zusammenfassung: Anforderung an den Psychotherapeuten in der stationären Psychotherapie Der psychotherapeutische Prozess in der Klinik. Vom ambulanten Vorgespräch über die stationäre Aufnahme bis zur Entlassung Das Zusammenwirken verschiedener Behandlungsverfahren Bedeutung der Mitpatienten Die Einbeziehung der Familie und des weiteren sozialen Umfelds in die Therapie Probleme im Therapieverlauf... Therapieeffekte. Indikationsstellung und Zuweisung.... Indikationen für stationäre Psychotherapie Krankenhausbehandlung im Gebiet "Psychotherapeutische Medizin", psychosomatische Rehabilitation und teilstationäre Angebote. Praktisches Vorgehen bei der Einweisung in stationäre Behandlung

12 Inhaltsverzeichnis XIII 7 Schulenübergreifende Aspekte der Psychotherapie J. ECKERT Das Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren Zur Bedeutung des Wirkfaktorenkonzepts für die therapeutische Praxis. 7.2 Ein Allgemeines Modell von Psychotherapie Diskussion des Modells. 7.3 Das Modell einer Allgemeinen Psychotherapie Perspektiven einer Allgemeinen Psychotherapie: Das Würfelmodell Diskussion des Modells Teilll Spezielle Kapitel Psychotherapie bei psychosomatischen Störungen E. WILKE, M. HAUTZINGER... Zur Geschichte der Psychosomatik Symptomatologie psychosomatischer Erkrankungen Somatoforme Störungen Psychosomatische Organerkrankungen Verhaltensstörungen mit somatischen Folgeerkrankungen Zur Genese psychosomatischer Erkrankungen Psychotherapie psychosomatisch Kranker Ausgewählte Krankheiten Colitis ulcerosa. Morbus Crohn Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich Ulcus ventriculi et duodeni Asthma bronchiale..... Neurodermitis Psychovegetative Störungen Somatoforme Störungen Chronische Schmerzen Konversionsstörungen Essstörungen Besonderheiten der Psychotherapie im Kindesund Jugendalter G.W. LAUTH, U.B. BRACK..... Bedeutung der Kindheit für die Psychotherapie Entwicklungshintergrund der Störungen

13 XIV Inhaltsverzeichnis Offenes Diagnosespektrum. Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit Kontextabhängigkeit des Verhaltens Therapiebereitschaft Spezifische Störungsbilder Verhaltens- und Entwicklungsstörungen Therapie und Rehabilitation Rolle der Bezugspersonen..... Stellenwert der Diagnostik Interdisziplinäre Zusammenarbeit Wirksamkeit der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen Zusammenfassung Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken C. SCHMELING-KLUDAS, J. ECKERT Begriffsbestimmung und allgemeine Behandlungsziele Allgemeine psychologisch-psychotherapeutische Ansätze Spezifische psychologisch-psychotherapeutische Ansätze Bewältigungsansätze Psychotherapeutische Ansätze bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung... Psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen Anforderungen an den Psychotherapeuten. Besonderheiten des Settings und der Einfluss der sog. Rahmenbedingungen Inhalte und Ziele des psychotherapeutischen Umgangs mit körperlich Kranken. Indikationsstellung und praktisches Vorgehen Probleme in der Praxis Psychotherapie in der Psychiatrie J. ECKERT, M. HAUTZINGER, C. REIMER Allgemeine Aspekte Behandlungsbeispiele Tiefenpsychologisch orientierte Depressionsbehandlung. C.REIMER. Gesprächspsychotherapeutische Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. J.ECKERT.. Verhaltenstherapeutische Behandlung von Suchtkranken (Alkoholismus). M. HAUTZINGER

14 Inhaltsverzeichnis XV Verhaltenstherapeutische Behandlung schizophrener Störungen. M. HAUTZINGER Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten C.REIMER Psychodynamik der Suizidalität Die Psychodynamik der Kränkung Konsequenzen für den Umgang mit suizidgefährdeten Patienten Andere Modellvorstellungen Einschätzung von Suizidalität Behandlungsprobleme..... Das Problem der Gegenübertragung Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität Missglückte Interventionen. Häufige Fehler im Umgang mit Suizidpatienten Schwierigkeiten auf seiten des Patienten Konsequenzen für die Psychotherapie bei suizidalen Patienten. Intervention in einer akuten Krise.... Gezieltere psychotherapeutische Maßnahmen Therapie bei chronischer Suizidalität Einige bewährte Regeln Psychotherapeutischer Umgang mit süchtigen Patienten C.REIMER Begriffsbestimmung und Zahlen zum Handlungsbedarf Einstellungen gegenüber Süchtigen Psychodynamische Aspekte der Sucht Psychotherapiemöglichkeiten Probleme beim psychotherapeutischen Umgang mit Suchtpatienten.... Exkurs: Süchtige Kollegen Psychotherapie alter Menschen C.REIMER Psychotherapiebedarf alter Menschen Das Altern als Kränkung - Krisen im Alter Psychodynamische Aspekte. Psychotherapiemöglichkeiten Indikationen und Kontraindikationen zur Psychotherapie bei Älteren

15 XVI Inhaltsverzeichnis Besonderheiten bei der Psychotherapie Älterer Therapieformen Fallbeispiele zur EntstehungpsychischerStörungenim Alter Krisen und Krisenintervention, Kurzpsychotherapie C.Reimer. Krisen: Definitionen, Symptomatik, Stadien,Verlauf Krisen- Typologie. Risikogruppen Krisen bei Patienten im Krankenhaus Typische Krisen.. Hilfsmöglichkeiten Kurzpsychotherapie Kurzzeit- Therapie. Kurztherapie.... Technische Aspekte und Modifikationen Psychotherapie und Psychopharmaka C. REIMER Voraussetzungen zur Kombination von Psychound Pharmakotherapie. Psychodynamische Implikationen und Risiken Ethische Aspekte Psychopharmaka Neuroleptika. Antidepressiva. Tranquilizer.. Andere Psychopharmaka Psychopharmakologische Notfallbehandlung Resümee Grenzen der Psychotherapie J. ECKERT, M. HAUTZINGER, C. REIMER, E. WILKE 17.1 Grenzen, die überwiegend durch den Patienten bedingt sind Grenzen, die überwiegend durch den Therapeuten bedingt sind Grenzen, die sich aus der Interaktion zwischen Patient und Therapeut ergeben Grenzen, die in der äußeren Realität begründet sind

16 Inhaltsverzeichnis XVII 18 Ethische Aspekte der Psychotherapie C. REIMER Belastungen bei der psychotherapeutischen Arbeit Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten.... Verletzung des Abstinenzgebots Narzisstischer Missbrauch in der Psychotherapie Psychodynamik und Erklärungsmöglichkeiten Weitere ethische Probleme bei psychotherapeutischen Behandlungen Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis Aus- und Fortbildung in der Psychotherapie M. HAUTZINGER, E. WILKE, J. ECKERT, C. REIMER Ausbildung für Ärzte..... Psychiatrie und Psychotherapie Psychotherapeutische Medizin Psychoanalyse (Zusatzbezeichnung) Psychotherapie (Zusatzbezeichnung) Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und Psychotherapie Fortbildungsmöglichkeiten für Ärzte Ausbildung für Diplompsychologen.... Psychologischer Psychotherapeut..... Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Fortbildung für Diplompsychologen Wege zu einer psychotherapeutischen Identität J. ECKERT, M. HAUTZINGER, C.REIMER, E. WILKE 686 Sachverzeichnis 691