Zusammenfassung der klinischen Studien

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1 Zusammenfassung der klinischen Studien

2 2 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

3 SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network New England Journal of Medicine 2010; May 27; 362 (21): Frühe CPAP-Behandlung im Vergleich zu Surfactant bei extremen Frühgeburten ZIELSETZUNG: Vergleich der frühen Surfactant-Behandlung gegenüber der frühen Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) bei Frühgeborenen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht. METHODE: Für diese multizentrische Studie wurden 1316 nach 24 bis 27 Wochen und 6 Tagen Gestation geborene Patienten randomisiert. Sie erhielten innerhalb von 1 Stunde nach Entbindung eine intratracheale Surfactant- Behandlung, gefolgt von einer konventionellen Beatmungsstrategie (n=653), bzw. eine frühe CPAP- Behandlung, gefolgt von einer Intubation und Beatmung, falls vordefinierte Kriterien erfüllt waren (n=663). Die Frühgeborenen in der CPAP-Gruppe mit Intubation innerhalb von 48 Stunden nach der Entbindung erhielten eine zusätzliche Surfactant-Behandlung. Im Kreißsaal erfolgte die CPAP-Beatmung mittels T-Stück- Erstversorgungssystem, neonatalem Beatmungsgerät oder einem vergleichbaren Gerät. Nach der Überweisung auf die Neugeborenenintensivpflegestation erfolgte die CPAP-Beatmung mittels eines Beatmungsgeräts, spezifischen Flowantriebs oder Bubble-CPAP-Systems. Primäres Ergebnis der Studie war entweder Tod oder bronchopulmonale Dysplasie (nach physiologisch definierten Kriterien); sekundäres Ergebnis war bronchopulmonale Dysplasie (definiert als Bedarf für supplementären Sauerstoff nach 36 Wochen). Basierend auf dem Gestationsalter wurden die Frühgeborenen in zwei Gruppen stratifiziert: 24 bis 25 Wochen und 6 Tage (n=565) bzw. 26 Wochen bis 27 Wochen und 6 Tage (n=751). Die Studie verglich ferner die Auswirkungen von zwei verschiedenen Zielbereichen der Sauerstoffsättigung, jedoch wurden die entsprechenden Ergebnisse separat publiziert (NEJM 2010 May 27; 362 (21): ). ERGEBNISSE: Interventionen und Ergebnisse der zwei Behandlungsgruppen werden in der Tabelle aufgeführt. Eine größere Anzahl Frühgeborene der CPAP-Gruppe überlebten ohne Bedarf für eine künstliche Beatmung nach Tag 7, verglichen mit der Surfactant-Gruppe. Die angepasste durchschnittliche Anzahl Tage mit erforderlicher künstlicher Beatmung lag in der CPAP-Gruppe erheblich niedriger als in der Surfactant-Gruppe (24,8 im Vergleich zu 27,7 Tagen; p=0,03). Bezüglich Bedarf für eine supplementäre Sauerstoffgabe bestanden keine signifikanten Unterschiede. Gleiches gilt für Luftlecks in den ersten 14 Tagen, Inzidenzrate der nekrotisierenden Enterokolitis mit Behandlungsbedarf, Inzidenzrate der intraventrikulären Hämorrhagie vom Schweregrad 3 oder 4 sowie der Inzidenzrate der schweren Frühgeborenenretinopathie. 95 % KI = 95 % Konfidenzintervall; PPV = Positivdruckbeatmung; CPAP = kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck; NICU = Neugeborenenintensivpflegestation; Bronchopulmonale Dysplasie = BPD; NS = nicht signifikant. Patienten Interventionen Positivdruckbeatmung im Kreißsaal CPAP-Beatmung im Kreißsaal Frühe CPAP- Behandlung Frühe Surfactant- Behandlung Relatives Risiko mit CPAP (95 % KI) Angepasster P-Wert 435/662 (65,7 %) 606/652 (92,9 %) 0,71 (0,67, 0,75) <0, /663 (81,1 %) 146/653 (22,4 %) 3,66 (3,16, 4,25) <0,001 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 3

4 Intubation im Kreißsaal: aus irgendeinem Grund 227/660 (34,4 %) 609/652 (93,4 %) 0,37 (0,34, 0,42) <0,001 Zur Erstversorgung 215/660 (32,6 %) 176/652 (27,0 %) 1,21 (1,02, 1,43) 0,02 Surfactant-Behandlung: im Kreißsaal 93/660 (14,1 %) 335/652 (51,4 %) 0,28 (0,23, 0,34) <0,001 Im Kreißsaal oder auf der Neugeborenenintensivpflegestation 443/660 (67,1 %) 646/653 (98,9 %) 0,67 (0,64, 0,71) <0,001 Epinephrin im Kreißsaal 13/660 (2,0 %) 27/653 (4,1 %) 0,48 (0,25, 0,91) 0,02 Ergebnisse Bronchopulmonale Dysplasie oder Tod nach 36 Wochen: Physiologische Definition 317/663 (47,8 %) 333/653 (51,0 %) 0,95 (0,85, 1,05) 0,30 Sauerstoffbedarfsdefinition 323/663 (48,7 %) 353/653 (54,1 %) 0,91 (0,83, 1,01) 0,07 Bronchopulmonale Dysplasie nach 36 Wochen: Physiologische Definition 223/569 (39,2 %) 219/539 (40,6 %) 0,99 (0,87, 1,14) 0,92 Sauerstoffbedarfsdefinition 229/569 (40,2 %) 239/539 (44,3 %) 0,94 (0,82, 1,06) 0,32 Tod nach 36 Wochen: Gesamt 94/663 (14,2 %) 114/653 (17,5 %) 0,81 (0,63, 1,03) 0,09 Frühgeborene nach 24 bis 25 Wochen und 6 Tagen 57/285 (20,0 %) 82/280 (29,3 %) 0,68 (0,5, 0,92) 0,01 Gestation Frühgeborene nach 26 bis 27 Wochen und 6 Tage Gestation 37/378 (9,8 %) 32/373 (8,6 %) 1,12 (0,72, 1,75) 0,61 Tod während Krankenhausaufenthalt: Frühgeborene nach 24 bis 25 Wochen und 6 Tage 23,9 % 32,1 % 0,74 (0,57, 0,98) 0,03 Gestation Frühgeborene nach 26 bis 27 Wochen und 6 Tage 10,8 % 10,2 % NS Gestation Überleben ohne Bedarf für hochfrequente oder konventionelle Beatmung 362/655 (55,3 %) 318/652 (48,8 %) 1,14 (1,03, 1,25) 0,01 nach 7 Tagen Behandlung der bronchopulmonalen <0,001 47/649 (7,2 %) 83/631 (13,2 %) 0,57 (0,41, 0,78) Dysplasie durch postnatale Corticosteroidtherapie 4 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

5 DISKUSSION: Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko für chronische Lungenerkrankungen bei Frühgeborenen durch frühe Surfactant-Behandlung verringert werden kann. Ferner gibt es zunehmend Nachweise dafür, dass eine frühe CPAP-Behandlung die Anzahl Intubationen und künstlichen Beatmungen bei sehr Frühgeborenen mit Atemnot gesenkt werden kann. Für diese Studie wurde eine anfängliche Strategie mit früher CPAP-Behandlung gegenüber früher Intubation und Surfactant-Behandlung unter der Annahme gewählt, dass dies zu klinisch relevanten Ergebnissen führen würde. Weitere Analysen zum Vergleich des Überlebens nach 18 bis 22 Monaten ohne neurologische Entwicklungsstörungen werden derzeit für beide Gruppen durchgeführt. Die Ergebnisse, die eine signifikante Verminderung des Mortalitätsrisikos bei den Frühgeborenen in der CPAP-Gruppe, die nach 24 bis 25 Wochen und 6 Tagen Gestation entbunden worden sind, sollten aufgrund der Post-Hoc-Natur der Analyse und Anzahl sekundärer Analysen mit den Daten mit Vorsicht gedeutet werden. SCHLUSSFOLGERUNG: Basierend auf diesen Studienergebnissen kann eine CPAP-Behandlung als Alternative zur traditionellen Intubation und Surfactant-Behandlung bei Frühgeborenen in Betracht gezogen werden. KERNPUNKTE: Es wurden keine Unterschiede zwischen einer frühen CPAP-Strategie gegenüber der frühen Intubation und Surfactant-Behandlung hinsichtlich der kombinierten Endpunkte Tod bzw. bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeborenen mit Atemnot festgestellt. Bei Frühgeborenen mit Atemnot konnten niedrigere Intubationsraten, reduzierte Corticosteroidbehandlungen und kürzere Zeiträume mit künstlicher Beatmung in Zusammenhang gebracht werden mit früher CPAP-Behandlung verglichen mit früher Intubation und Surfactant. Eine CPAP-Behandlung als Alternative zur traditionellen Intubation und Surfactant-Behandlung bei Frühgeborenen mit Atemnot kann demzufolge in Betracht gezogen werden. DEFINITIONEN: Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) Neugeborenenintensivpflegestation (NICU) Positivdruckbeatmung (PPV) Eine chronische Lungenerkrankung bei Säuglingen, bei der die Lungen nicht korrekt funktionieren und die Säuglinge Schwierigkeiten beim Atmen haben. Ein Therapieverfahren zur Atmungsunterstützung, bei dem ein Atemwegsdruck im gesamten Atemzyklus über dem atmosphärischen Druck aufrecht erhalten wird, indem das Schlauchsystem unter Druck gesetzt wird. Eine Krankenhausabteilung zur Intensivpflege und medizinischen Versorgung von kritisch erkrankten Neugeborenen. Die Zuführung von Sauerstoff unter Druck während der künstlichen Beatmung. Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 5

6 SE Courtney, DJ Kahn, R Singh, RH Habib Journal of Perinatology 2010; Epub ahead of print (Apr 15): doi: /jp Bubble- und beatmungsbasierter, nasaler, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck bei Frühgeborenen: Atemarbeit und Gasaustausch ZIELSETZUNG: Vergleich von Atemarbeit (WOB) und anderen kurzzeitigen respiratorischen Folgen zwischen nasalem, kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck mittels Bubble-System (B-NCPAP) und beatmungsbasierter NCPAP (V-NCPAP) und gleichen Nasalprongdrücken bei Frühgeborenen. METHODE: Diese Crossover-Studie wurde mit Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von <1500 g durchgeführt, die eine NCPAP-Beatmung aufgrund von leichter Atemnot benötigten (eingeatmeter Sauerstoffanteil [FiO 2 ] 0,40). Die Patienten erhielten sowohl B-NCPAP als auch V-NCPAP; die Reihenfolge der verwendeten Geräte wurde randomisiert. V-NCPAP wurde mittels eines kalibrierten VIP Bird-Beatmungsgeräts für Kleinkinder (VIASYS HealthCare) mit PEEP-Steuerung (positiver endexspiratorischer Druck) verabreicht. Für B-NCPAP befand sich der Exspirationsschlauch in einer spezifischen Wasserkammer (Airways Development LLC) zur Erzielung des gewünschten NCPAP-Niveaus (cmh 2 O). Dabei handelte es sich um ein ähnliches System wie andere gängige B-NCPAP-Systeme, mit dem eine einfache Umstellung von V-NCPAP auf B-NCPAP möglich war. Hudson-Prongs wurden für alle Frühgeborenen und beide NCPAP-Systeme verwendet. Der Innendruck der Prongs wurde mittels eines kalibrierten Drucksensors (Validyne DP45-28) gemessen. Kalibrierte respiratorische induktive Plethysmografie [Respiband Plus und Respitrace; SensorMedics] wurde zur Aufzeichnung der Bewegungen von Abdominal- und Thoraxwand eingesetzt; der Pleuraldruck wurde mithilfe eines Speiseröhrenballonkatheters [Ackrand Laboratories] gemessen. Jeder Patient wurde bei Drücken von 3, 5, 7, 4 und 2 cmh 2 O während der NCPAP-Behandlung untersucht. Daten wurden jeweils nach 5 Minuten Stabilisierung nach jeder Einstellungsänderung erfasst. ERGEBNISSE: 18 Frühgeborene (durchschn. Geburtsgewicht 1101 g, durchschn. Gestationsalter 28 Wochen, Durchschnittsalter zum Studienzeitpunkt 13 Tage) wurden in die Studie aufgenommen. Die Nasalprongdrücke der B- und V-NCPAP- Systeme waren nahezu identisch und ermöglichten so aussagekräftige Vergleiche der zwei Systeme. Keine statistisch signifikanten Unterschiede bestanden zwischen B- und V-NCPAP bezüglich Atemarbeit (inspiratorisch, elastisch und resistiv). Tidalvolumen, Atemfrequenz, Phasenwinkel, Minutenvolumen und Lungencompliance wichen ebenfalls nicht signifikant ab zwischen den beiden NCPAP-Systemen. Ferner wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt bei der Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und transkutanem CO 2. Beim B-NCPAP- System lag jedoch das transkutane O 2 signifikant höher (p=0,01 im Vergleich zu V-NCPAP). DISKUSSION: NCPAP ist als Behandlung für Atemnotsyndrom bei Frühgeborenen wirksam. Jedoch reagieren die Frühgeborenen verschieden auf die NCPAP-Behandlung. Es wurde bereits früher gezeigt, dass B-NCPAP zu deutlichen Schwankungen des Atemwegsdrucks auf Nasalpronghöhe führt, die auf Alveolenhöhe nachlassen. Anhand dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass die meisten kurzzeitigen respiratorischen Folgen zwischen B- und V-NCPAP vergleichbar sind, mit Ausnahme des transkutanen O 2, das bei B-NCPAP signifikant höher lag. Hochfrequente Schwankungen beim Druck in den Prongs waren bei B-NCPAP deutlich höher als bei V-NCPAP, jedoch waren die Messinstrumente nicht empfindlich genug, um Schwankungen auf Thorax-/Abdomen- und Intrapleuralhöhe präzise aufzuzeichnen. 6 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

7 SCHLUSSFOLGERUNG: Die Atemarbeit und die meisten anderen kurzzeitigen respiratorischen Folgen waren bei B- und V-NCPAP- Systemen und vergleichbarem Atemwegsdruck ähnlich. Besseres transkutanes O 2 mit B-NCPAP lässt darauf schließen, dass die stärkeren Schwankungen beim Atemwegsdruck verglichen mit V-NCPAP zu einer optimaleren Sauerstoffanreicherung führen könnten. KERNPUNKTE: Die Atemarbeit und die meisten anderen kurzzeitigen respiratorischen Folgen waren bei B- und V-NCPAP- Systemen und vergleichbarem Atemwegsdruck ähnlich. Transkutanes O 2 ist bei B-NCPAP signifikant höher als bei V-NCPAP, was darauf hinweist, dass die stärkeren Schwankungen beim Atemwegsdruck zu einer optimaleren Sauerstoffanreicherung führen könnten. DEFINITIONEN: Eingeatmeter Sauerstoffanteil Lungencompliance Minutenvolumen Nasale Zuführung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (NCPAP) Positiver endexspiratorischer Beatmungsdruck (PEEP) Atemfrequenz Tidalvolumen (VT) Atemarbeit Der Sauerstoffanteil im inspirierten Gas. Die Fähigkeit der Lungen, sich während einer Volumenänderung im Vergleich zur erzeugten Druckänderung auszudehnen. Das Gasvolumen, das innerhalb einer Minute in die Lungen gelangt und wieder aus ihnen austritt. Berechnet durch Multiplikation des ausgeatmeten Tidalvolumens mit der Atemfrequenz. Ein Therapieverfahren zur Atmungsunterstützung, bei dem ein Atemwegsdruck im gesamten Atemzyklus über dem atmosphärischen Druck aufrecht erhalten wird, indem das Schlauchsystem unter Druck gesetzt wird. Druckniveau über dem atmosphärischen Druck in den Atemwegen gegen Ende der Exspirationsphase während der künstlichen Beatmung. Die Anzahl der Atemzüge in einem spezifischen Zeitraum. Das in- bzw. exspirierte Volumen pro Atemzug. Der Aufwand zur Expansion der Lunge gegenüber den elastischen Eigenschaften. Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 7

8 S Gupta, SK Sinha, W Tin, SM Donn Journal of Pediatrics 2009; 154: Eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich von kontinuierlichem Positivdruck mittels Bubble-System bzw. Infant Flow Driver bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nach der Extubation ZIELSETZUNG: Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung mittels kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck über ein Bubble-System (CPAP) bzw. Flowantrieb (IFD) bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nach der Extubation. METHODE: 140 Frühgeborene (24 29 Gestationswochen oder Geburtsgewicht g) wurden randomisiert und erhielten Bubble-CPAP (Fisher & Paykel Healthcare) bzw. IFD-CPAP (Electro Medical Equipment) nach der Extubation. Die Extubationsbereitschaft wurde objektiv mittels Minute-Ventilation-Test (MVT) bestimmt. Die CPAP-Beatmung erfolgte bei 6 cmh 2 O und wurde um 1 cmh 2 O verringert, nachdem das Frühgeborene über 12 Stunden lang stabil war, auf ein Minimum von 4 cmh 2 O. Auf der anderen Seite, falls die reduzierte CPAP- Beatmung nicht toleriert wurde, war eine Erhöhung in Schritten von 1 cmh 2 O auf maximal 6 cmh 2 O zulässig. Für Bubble-CPAP wurde eine feste Flussrate von 6 L/min verwendet; für IFD-CPAP wurde die Flussrate dem geeigneten CPAP-Druck angepasst. Die CPAP-Beatmung erfolgte über kurze binasale Prongs, die durch die Gerätehersteller zur Verfügung gestellt worden sind. Nachdem die Frühgeborenen bei einem Sauerstoffbedarf von <30 % für 12 Stunden stabil waren, wurde ein Abbruchversuch der CPAP-Beatmung unternommen. Die Patienten wurden stratifiziert auf Basis der Dauer der künstlichen Beatmung: 14 Tage oder >14 Tage. Primärer Studienendpunkt war die erfolgreiche Extubation während mindestens 72 Stunden; sekundäre Endpunkte waren die Aufrechterhaltung einer erfolgreichen Extubation für 7 Tage, die Gesamtdauer der CPAP- Beatmung sowie die Häufigkeit chronischer Lungenerkrankungen und Frühgeburtskomplikationen. ERGEBNISSE: Die Daten zu den primären und sekundären Endpunkten sind in der Tabelle aufgeführt. Bei Frühgeborenen, die für 14 Tage (n=127) künstlich beatmet wurden, war die Rate der fehlgeschlagenen Extubationen in den ersten 72 Stunden im Vergleich zu IFD-CPAP bei Bubble-CPAP signifikant niedriger. Künstliche Beatmungen von >14 Tagen (n=13) führten zu keinen signifikanten Unterschieden bei den beiden Geräten. Insgesamt betrug die Rate der fehlgeschlagenen Extubationen in den ersten 72 Stunden 21,3 % bei Beatmungszeiten von 14 Tagen, verglichen mit 30,8 % bei >14 Tagen (p = 0,484). Daten nach Abschluss der 3-wöchigen Therapie CPAP-Methode Bubble (n=71) IFD (n=69) p-wert Fehlgeschlagene Extubationen (Patienten) Gesamt 16,9 % 27,5 % 0,130 Während der ersten 72 Stunden bei Patienten mit Beatmung für 14 Tage Während der ersten 72 Stunden bei Patienten mit Beatmung für >14 Tage 14,1 % (n=64) 28,6 % (n=63) 0,046 42,9 % 16,7 % 0,308 8 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

9 Durchschnittsdauer CPAP (Tage; 95 %-KI) Ausschließlich Todesfälle 2 (1-3) 4 (2-6) 0,031 Einschließlich Todesfälle 3 (1,5-4,5) 4 (2,1-5,7) 0,754 Frühgeburtskomplikationen (Patienten) Chronische Lungenerkrankung nach 36 Wochen 20 % 30 % NS Überleben ohne bronchopulmonale Dysplasie 75 % 66 % NS Persistierender Ductus arteriosus mit Behandlungsbedarf 17 % 25 % NS Schwere intraventrikuläre Hämorrhagie/periventrikuläre Leukomalazie 15,6 % 13,5 % NS Nekrotisierende Enterokolitis (Bell-Stadium 2) 7,0 % 4,3 % NS Frühgeborenenretinopathie mit Behandlungsbedarf 5,6 % 7,2 % NS Verstorben vor Entlassung 5,6 % 0 NS Pneumothorax 0 0 NS KI = Konfidenzintervall; IVH = intraventrikuläre Hämorrhagie; NS = nicht signifikant DISKUSSION: Der Einsatz einer CPAP-Beatmung bei Frühgeborenen fördert die Extubation und verringert daher die Risiken in Zusammenhang mit Intubation und Beatmung über längere Zeit. IFD-CPAP funktioniert mittels spezifischem Flowantrieb und Generator mit einem Strömungs-Kippmechanismus, der den Gasfluss des gesamten Atemzyklus anpasst. Es wurde gezeigt, dass IFD-CPAP eine stabile Druckabgabe erzeugt, die funktionelle Residualkapazität verbessert, thorakoabdominelle Asynchronie reduziert und die Atemarbeit (WOB) erleichtert. Bubble-CPAP verwendet einen konstanten Gasfluss und eine Wassersäule für den Exspirationsschlauch. Es wurde gezeigt, dass dadurch der Gasaustausch gefördert wird und die Lungen vor Verletzungen geschützt werden. Es gibt noch keine kontrollierten, klinischen Studien, die diese zwei Systeme beim Einsatz für Frühgeborene vergleichen. Die kürzere Dauer der CPAP-Beatmung mit Bubble-Systemen könnte eine Folge eines noch unbekannten physiologischen Vorteils sein; mithilfe dieser aktuellen, unverblindeten Studie kann dies jedoch nicht beurteilt werden. Vorherige theoretische Bedenken bezüglich eines erhöhten Risikos für nekrotisierende Enterokolitis bei Bubble-CPAP konnten während der Studie nicht bestätigt werden. Es sind weitere Daten zu klinischen Langzeitergebnissen erforderlich, um die Unterschiede zwischen den CPAP-Systemen beim Einsatz nach der Extubation von Frühgeborenen zu verdeutlichen. SCHLUSSFOLGERUNG: Bubble- und IFD-CPAP sind ähnlich effizient zur Behandlung von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nach der Extubation. Bei einer Beatmungsdauer von 14 Tagen konnte CPAP mit einer signifikant höheren Rate für erfolgreiche Extubationen in Verbindung gebracht werden. Ferner war die Durchschnittsdauer der CPAP- Beatmung signifikant kürzer als bei IFD-CPAP. B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 9

10 KERNPUNKTE: Bubble- und IFD-CPAP sind ähnlich effizient zur Behandlung von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nach der Extubation. Bei einer Beatmungsdauer von 14 Tagen konnte CPAP mit einer signifikant höheren Rate für erfolgreiche Extubationen in Verbindung gebracht werden, verglichen mit IFD-CPAP für Frühgeborene. Mit Bubble-CPAP ist die Dauer der künstlichen Beatmung nach der Extubation signifikant kürzer als bei IFD-CPAP. DEFINITIONEN: Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) Minute-Ventilation-Test (MVT) Atemnotsyndrom (ANS) Atemarbeit (WOB) Ein Therapieverfahren zur Atmungsunterstützung, bei dem ein Atemwegsdruck im gesamten Atemzyklus über dem atmosphärischen Druck aufrecht erhalten wird, indem das Schlauchsystem unter Druck gesetzt wird. Ein Test zur Messung der Effizienz der Spontanatmung und respiratorischen Muskelausdauer mittels Überwachung der Lungen in Echtzeit. Eine Lungenerkrankung bei Neugeborenen, häufiger bei Frühgeborenen, die durch eine abnormal hohe Alveolaroberflächenspannung aufgrund unzureichenden Lungensurfactants verursacht wird. Auch als Hyalinmembran-Krankheit bekannt. Der Aufwand zur Expansion der Lunge gegenüber den elastischen Eigenschaften. Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. 1 0 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

11 MP Meyer, L Mildenhall and M Wong. Journal of Pediatrics and Child Health 2004 Jan; 40(1-2): Ergebnisse für Säuglinge mit einem Gewicht von weniger als <1000g, die mit nasalem kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck CPAP behandelt wurden ZIEL: Der Vergleich von Ergebnissen für Säuglinge mit einem Gewicht von unter <1000 g, die vorwiegend mit nasalem CPAP behandelt wurden (in Anlehnung an die Bubble CPAP Methode der Columbia University, New York). Die Ergebnisse wurden vom Australian and New Zealand Neonatal Network (ANZNN) geprüft. METHODE: Die Daten aller auf der Intensivstation aufgenommenen Säuglinge mit einem Gewicht von unter <1000 g wurden prospektiv für 29 Säuglingsstationen, die zur ANZNN-Datenbank beitragen (d. h. alle Tertiärkrankenhäuser in der Region), zusammen getragen. Die Ergebnisse der am Middlemore Hospital über 3 Jahre ( ) hinweg behandelten Säuglinge wurden mit den ANZNN-Daten von 1999 verglichen. ERGEBNISSE: Es wurden 64 Säuglinge ins Middlemore Hospital und 954 in die 29 Tertiärkrankenhäuser eingeliefert. Die zwei Gruppen waren im Hinblick auf Geburtsgewicht, Apgar-Schema, Geschlecht und Entbindungsmethode ähnlich. Das Gestationsalter war bei den Säuglingen des Middlemore Hospitals niedriger, wofür die Ergebnisvariablen entsprechend angepasst wurden. Es wurden am Middlemore Hospital weniger Babys von Müttern geboren, die die pränatale Kortikosteroid-Therapie beendeten hatten (p<0,001). Die Middlemore Hospital Gruppe wurde länger mit CPAP (p<0,001) und kürzer mit Sauerstoff behandelt (Medianzeit 4 Tage im Vergleich zu 54 Tagen; p<0,001). Weniger Säuglinge der Middlemore-Kohorte wurden sowohl im Alter von 28 Tagen als auch nach 36 Wochen korrigierter Gestation (relatives Risiko 0,15; 95 % CI 0,07 0,32) mit Sauerstoff behandelt. Außerdem wurden weniger Säuglinge auf Sauerstoff nach Hause entlassen (relatives Risiko 0,38; 95 % CI 0,16-0,90). Darüber hinaus wurde am Middlemore Hospital eine entscheidende Reduzierung der Anzahl an Säuglingen mit durch Kulturen diagnostizierter Sepsis festgestellt. Allerdings war die Zahl der Fälle von nekrotisierender Enterokolitis höher. Die Länge der Krankenhausaufenthalte und die Überlebensraten unterschieden sich nicht signifikant. DISKUSSION: Bei Säuglingen des Middlemore Hospital mit einem Gewicht von unter <1000 g konnten verbesserte Atmungsergebnisse verzeichnet werden. Dies wurde auf die Verwendung von nasalen CPAP-Systemen für die Atmungsunterstützung zurückgeführt. WICHTIGE PUNKTE: Verbesserte respiratorische Ergebnisse bei Säuglingen, wurden mit der Verwendung des Bubble CPAP Systems assoziiert. B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 1 1

12 Narendran V, Donovan EF, Hoath SB, Akinbi HT, Steichen JJ, Jobe AH. J Perinatol 2003;23(3): Frühe Anwendung des Bubble-CPAP und Ergebnisse bei ELBW-Frühgeborenen ZIEL: Das primäre Ziel dieser Studie war die Klärung der Frage, ob die Einführung des frühen Bubble-CPAP (kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks) im Kreißsaal sicher ist und bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (ELBW, extremely low birth weight) zu respiratorisch besseren Ergebnissen führt. METHODE: Die Ergebnisse bei allen Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von 401 g bis 1000 g, die zwischen dem 1. Juli 2000 und dem 10. Oktober 2001 (Phase 2) auf einer Neugeborenen-Intensivstation (NICU) Level 1 in Cincinnati (Ohio) geboren wurden, wurden denen bei Säuglingen (Kontrollen) gegenübergestellt, die in einer früheren Phase, zwischen dem 1. Januar 1998 und dem 31. Dezember 1999 (Phase 1), geboren worden waren. Die Versorgung der Neugeborenen erfolgte in beiden Phasen durch dasselbe Team von Neonatologen. In Phase 1 wurden die Neugeborenen mittels Beutel und Maske im Kreißsaal mit intermittierendem positiven Druck (IPPV) beatmet, früh intubiert und erhielten Surfactant, bei Säuglingen mit mäßigem bis schwerem Atemnotsyndrom erfolgte eine intermittierende mandatorische Beatmung. In Phase 2 wurde im Kreißsaal prospektiv das frühzeitige Bubble-CPAP eingeführt, wobei das Vorgehen eng an die Columbia-Technik angelehnt war. Das Bubble-CPAP (5 cm Wasser) wurde mit Hudson-Prongs angewandt. Die Wachstumsparameter wurden regelmäßig überwacht, risikobereinigte Vergleiche der Versorgung und der Ergebnisse bei den Säuglingen in den zwei Phasen wurden angestellt. ERGEBNISSE: Die demographischen Merkmale unterschieden sich nicht zwischen den beiden Studienphasen. Die Intubation im Kreißsaal, die Tage mit mechanischer Beatmung und Anwendung von Steroiden postnatal fielen in Phase 2 ab (p<0,001), während sich die Zahl der Säuglinge unter CPAP nach 24 Stunden und die Zahl der Tage unter CPAP erhöhte (p<0,001). Das mittlere Gewicht nach 36 Wochen, korrigiert nach Gestationsalter, stieg ebenfalls nach Einführung des frühzeitigen Bubble-CPAP an (p<0,05). Die chronische Lungenerkrankung, definiert als Sauerstoffbedarf nach 36 Wochen, korrigiert nach Gestationsalter, tendierte zur Reduktion, erreichte allerdings keine statistische Signifikanz. DISKUSSION: Das besondere Interesse an der CPAP konzentriert sich auf seine mögliche Bedeutung für die Reduktion der beatmungsinduzierten Lungenschädigung und bronchopulmonalen Dysplasie. Die verantwortlichen Mechanismen für die möglichen Effekte wurden noch nicht bewertet. Ein postulierter Mechanismus besteht in der Vermeidung der aggressiven Einleitung einer intermittierenden Positiv-Druckbeatmung mit hohen Tidalvolumina und unbeabsichtigter Hyperventilation/Unterventilation, die bei beatmeten Säuglingen vorkommt. Das CPAP schützt auch die Atemwege vor mechanischer Schädigung und bakterieller Besiedlung in Verbindung mit dem Endotrachealtubus. FAZIT: Das frühzeitige Bubble-CPAP reduzierte die Intubationen im Kreißsaal, die Zahl der Tage unter mechanischer Beatmung sowie den postnatalen Steroideinsatz und ging mit einer erhöhten postnatalen Gewichtszunahme ohne vermehrte Komplikationen einher. 1 2 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

13 Lee KS, Dunn MS, Fenwick M, Shennan AT. Biol Neonate 1998;73(69): Vergleichsuntersuchung des Underwater-Bubble Underwater-Bubble-CPAP mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck durch das Beatmungsgerät bei zur Extubation anstehenden Frühgeborenen ZIEL: Es sollte der Gasaustausch bei Patienten verglichen werden, die entweder mit Bubble-CPAP oder CPAP durch das Beatmungsgerät versorgt wurden. Die Hypothese besagte, dass die Luftbläschen die Diffusion steigern und einen besseren Gasaustausch ermöglichen würden. METHODE: In dieser prospektiven, randomisierten Studie mit Crossover-Design erhielten 10 Säuglinge mit einem Gewicht von 750 g bis 2000 g während einer 60-minütigen Phase vier abwechselnde Behandlungen mit Bubble-CPAP und CPAP durch das Beatmungsgerät. Jede Sitzung dauerte 15 Minuten. Die erste Behandlungsmethode wurde randomisiert gewählt. Es wurden beim Patienten 5 cmh 2 O generiert, indem man entweder ein Beatmungsgerät oder eine Unterwasserdichtung am Ende des exspiratorischen Schenkels (Bubble-CPAP) einsetzte. Der Schlauch wurde etwa 5 cm unter die Wasseroberfläche gelegt. Bei beiden Behandlungsformen wurde CPAP zur Minimierung von Leckagen über einen Endotrachealtubus zugeführt. Minutenvolumen, Tidalvolumen, Atemfrequenz, Herzfrequenz, CO 2, O 2 und Leckagen wurden bestimmt. ERGEBNISSE: Insgesamt 8 Säuglinge hatten eine feuchte Lunge und 2 Säuglinge ein RDS. Alle Säuglinge hatten bei Bubble- CPAP ein geringeres Minutenvolumen (205 ± 67 vs. 340 ± 72) und die Atemfrequenz lag niedriger (55 ± 8 vs. 59 ± 8). Beide Ergebnisse waren statistisch signifikant (p<0,01). CO 2 und O 2 unterschieden sich statistisch nicht. Die zugeführten Frequenzen wurden visuell anhand eines Ausdrucks mit Hz geschätzt, die Amplitude der Ausschläge betrug 2 4 cmh 2 O. DISKUSSION: Das Bubble-CPAP senkte messbar das Minutenvolumen und die Atemfrequenz, ohne dabei die alveoläre Ventilation (tcpco 2 ) zu verringern. Die Unterschiede in den beiden Therapieformen können durch Mechanismen verursacht worden sein, die denen ähnlich sind, die man bei Hochfrequenzbeatmung (HFV) beobachtet, einschließlich gesteigerter Diffusion. Die Druckausschläge waren nicht so stark wie bei HFV, aber das Bubble-CPAP kann die Atemarbeit und die Notwendigkeit der Intubation und Beatmung reduzieren. FAZIT: Ähnliche Blutgasparameter und damit einhergehende Senkung des Minutenvolumens und der Atemfrequenz des Säuglings unter Bubble-CPAP im Vergleich zum CPAP durch das Beatmungsgerät lassen vermuten, dass die Thoraxvibrationen durch das Bubble-CPAP die Atemarbeit reduzieren kann, während das Ausmaß des Gasaustausches gleich bleibt. Das Bubble-CPAP könnte eine wirksame Möglichkeit der Atemunterstützung bei Frühgeborenen bieten. B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 1 3

14 Avery ME, Tooley W, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, Epstein MF, Fitzhardinge PM, Hansen CB, Hansen TN, Hodson WA, James LS, Kitterman JA, Nielsen HC, Poirier TA, Truog WE, Wung JT Pediatrics 1987, 79(1):26-29 Sind chronische Lungenerkrankungen bei Neugeborenen mit Untergewicht verhinderbar? Eine Umfrage in acht Zentren ZIEL: Chronische Lungenerkrankungen bei Frühgeborenen werden hier als erhöhter Sauerstoffbedarf im Alter von 28 Tagen definiert. Ziel dieser Untersuchung war es, festzustellen, warum chronische Lungenerkrankungen (CLD) in einigen Krankenhäusern häufiger vorkommen als in anderen, wobei bekannte Risikofaktoren wie Geburtsgewicht, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit berücksichtigt wurden. METHODE: Um diese Hypothese zu testen, wurden Erfahrungen auf Säuglingsintensivstationen an der Columbia University, der Vanderbilt University, der University of Texas in Dallas, der University of Washington in Seattle und der University of California in San Francisco sowie im Brigham and Women s Hospital in Boston, im Texas Children s Hospital in Houston und im Mt. Sinai Hospital in Toronto miteinander verglichen. Die Untersuchung umfasste 1625 Säuglinge mit einem Geburtsgewicht von 700 bis 1500 g. CLD wurde als erhöhter O 2 -Bedarf im Alter von 28 Tagen nach der Geburt definiert. ERGEBNISSE: Es gab keine großen Unterschiede bei der Gesamtüberlebensquote zwischen den acht Zentren, die sich zwischen 78 und 84 % bewegte. Signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Zentren gab es aber bei der Anzahl der Säuglinge, die im Alter von 28 Tagen O 2 benötigten (zwischen %, p<0,01), selbst wenn Geburtsgewicht, ethnische Zugehörigkeit und Geschlecht berücksichtigt wurden. Columbia konnte eines der besten Ergebnisse bei Säuglingen mit geringem Geburtsgewicht sowie das niedrigste Aufkommen von chronischen Lungenerkrankungen vorweisen. DISKUSSION: Das niedrigere Aufkommen von durch Frühgeburt bedingten chronischen Lungenerkrankungen an der Columbia University kann auf den frühzeitigen Einsatz von 5 cm H 2 O kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (CPAP) mittels Nasenprongs nach der Geburt in jeder Altersgruppe zurückgeführt werden. Die zwei Zentren mit dem höchsten Aufkommen von chronischen Lungenerkrankungen setzten nasalen CPAP selten oder nie ein. An der Columbia University wurden keine Muskelrelaxantien eingesetzt und höhere PaCO 2 -Gehalte zugelassen (60 mm Hg, was mit den erlaubten Anteilen an zwei der anderen sieben Zentren vergleichbar ist). Fazit: Signifikante Unterschiede beim Auftreten von chronischen Lungenerkrankungen zwischen den Zentren wurden mit Hilfe der multivariaten logistischen Regressionsanalyse erkannt. Das Columbia Hospital (New York) hatte ein signifikant geringeres Aufkommen von CLD, was vermutlich auf den häufigeren Einsatz von CPAP zurückzuführen ist. 1 4 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n

15 B u b b l e C P A P Z u s a m m e n f a s s u n g d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n 1 5

16 Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihre Fisher & Paykel Healthcare-Vertretung RevC DE 2011 Fisher & Paykel Healthcare Limited Manufacturer Fisher & Paykel Healthcare Ltd 15 Maurice Paykel Place East Tamaki, Auckland 2013 PO Box Panmure Auckland 1741 New Zealand Tel: Fax: info@fphcare.com Web: Australia Tel: Fax: Austria Tel: Fax: Benelux Tel: Fax: China Tel: Fax: France Tel: Fax: Germany Tel: Fax: India Tel: Fax: Irish Republic Tel: Italy Tel: Fax: Japan Tel: Fax: Northern Ireland Tel: Spain Tel: Fax: Sweden Tel: Fax: Switzerland Tel: Fax: Taiwan Tel: Fax: Turkey Tel: Fax: UK (EU Authorised Representative) Fisher & Paykel Healthcare Ltd Unit 16, Cordwallis Park Clivemont Road, Maidenhead Berkshire SL6 7BU, UK Tel: Fax: USA/Canada Tel: or Fax: