1.4 Definitionen der Mortalitätsziffern

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2 1 Perinatologische Definitionen 1.4 Definitionen der Mortalitätsziffern Untergewicht für Gestationsalter (SGA, small for gestational age): Geburtsgewicht < 10. Perzentile der populationsspezifischen intrauterinen Wachstumskurve. Hypotrophe Neugeborene. Andere Definition: Unterschiedliche Angaben in der Literatur: 2 SDoder 2,3. bzw. 3. oder 5. Perzentile des populationsspezifischen Geburtsgewichts. VLBW infant (very low birth weight): Geburtsgewicht 1500 g. ELBW infant (extremely low birth weight): Geburtsgewicht 1000 g. Übergewicht für Gestationsalter (LGA, large for gestational age): Geburtsgewicht > 90. Perzentile der populationsspezifischen intrauterinen Wachstumskurve. Hypertrophe Neugeborene. 1.4 Definitionen der Mortalitätsziffern Früher neonataler Tod (early neonatal death): Tod eines lebend geborenen Kindes während der ersten 7 Lebenstage (168 Lebensstunden). Später neonataler Tod (late neonatal death): Tod eines lebend geborenen Kindes nach 7, aber vor 28 vollendeten Lebenstagen. Nachsterblichkeit: Tod eines lebend geborenen Kindes ab dem 29. Lebenstag bis zum vollendeten 1. Lebensjahr. Späte Sterblichkeit: Spätsterblichkeit (später neonataler Tod) + Nachsterblichkeit. Frühneonatale Mortalitätsziffer (early neonatal mortality rate): Anzahl der frühen neonatalen Todesfälle auf 1000 Lebendgeburten. Spätneonatale Mortalitätsziffer: Zahl der späten neonatalen Todesfälle auf 1000 Lebendgeburten. Perinatale Mortalitätsziffer (perinatal mortality rate): Zahl der tot geborenen Kinder und an frühem neonatalen Tod verstorbenen Kinder auf 1000 Geburten (Tot- + Lebendgeburten). Neonatale Mortalitätsziffer: Zahl der früh- und spätneonatalen Todesfälle auf 1000 Lebendgeburten. 1.5 Definitionen der Normgrenzen (Nomenklatur) Nach Gestationsalter WHO-Definitionen: Frühgeborene (FG): < 37 Wochen (< 259 Tage). Termingeborene (TG): Tage. Übertragene: > 42 Wochen (> 294 Tage). Nach Gestationsalter und Geburtsgewicht: Intrauterine Wachstumskurve (S. 478). Nach Gestationsalter und Geburtslänge: Intrauterine Wachstumskurve (S. 478). Klein für GA (SGA): < 10. Perzentile oder 2 Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes. Groß für GA (LGA): > 90. Perzentile oder 2 Standardabweichungen oberhalb des Mittelwertes. Nach Gestationsalter und Kopfumfang: Intrauterine Wachstumskurve (S. 478). Kleiner Kopf für GA: < 10. Perzentile. Großer Kopf für GA: > 90. Perzentile. 1.6 Geburtshilfliche Definitionen 16 Frühzeitiger Blasensprung: Blasensprung mit Wehen bei Muttermundweite < 6 cm. Vorzeitiger Blasensprung: Blasensprung ohne regelmäßige Wehen. Vorzeitige Wehen: Wehen vor der SSW. Asphyxie (S. 152).

3 2 2.1 Maskenbeatmung Proquitté, Rüdiger Indikationen 2.1 Maskenbeatmung Initiale Lungenblähung bzw. kurzfristige Maskenunterstützung postnatal bei deprimierten Kindern (cave Pneumothorax): Initialer Inspirationsdruck (voreingestellt) max cmh 2 O (gilt für reife NG). Druckplateau für (2 ) 5 s (falls kein Effekt, bis max. 10 s). Respiratorische Adaptationsstörung zur Unterstützung der Ventilation: Vorübergehend beim Kind mit leichtem RDS und/oder Ventilations-/Perfusions- Mismatch. Bei Narkoseüberhang (Sectio). Symptomatische schwere Apnoe mit Zyanose und/oder Bradykardie. Überbrückung bis zur akuten oder geplanten Intubation, zwischen prolongierten Intubationsversuchen und bei geplantem Tubuswechsel. Tubusobstruktion, trotz Absaugen (Tubus entfernen und Maskenbeatmung anschließen). Kontraindikation Bekannte Fehlbildung: Bauchwanddefekte (Gastroschisis, Omphalozele). Zwerchfellhernie (auch bei Verdacht). Ösophagusatresie. Pneumothorax (bei dringendem Verdacht). Mekoniumaspiration (S. 219) ohne vorheriges Absaugen. Systeme für vorübergehende Atemunterstützung Maske und T-Verbindungen ( Blubber, Perivent): Beatmung mit CPAP. Beatmungsdruck (wird voreingestellt) und Inspirationszeit lassen sich definierter applizieren als mit Beutelbeatmung, auch von Erfahrenen (s. u.)! [E3]. Maske und Beatmungsmaschine (definierte und kontrollierte Drücke und Beatmung möglich). Maske und Beatmungsbeutel (schlechteste Variante, da unkontrolliert), nur in Kombination mit einem Manometer. Ambu-Beutel : Selbstfüllender Beutel : Füllt sich automatisch (passiv), auch ohne zusätzlichen Gas-Flow, und hat Druckventil (max. Beatmungsdruck 40 cmh 2 O). Bei Beatmung per Maske ist ohne Mischer (schlechteste Variante) eine geringe Variation der Sauerstoffzufuhr möglich. Mit Reservoirbeutel und 100 % O 2 beträgt der zugeführte FiO 2 etwa 0,9, ohne Reservoir (Gemisch von 100 % O 2 und Raumluft im Beutel) ca. 0,4. Möglichst Mischer (FiO 2 -Anpassung) verwenden, mit 0,21 beginnen [E3], in Abhängigkeit von SpO 2 erhöhen. Die Druckventile sind nicht effektiv, wenn energisch beatmet wird [E4]. Beutel mit > 450 ml produzieren konstantere Ventilationsvolumina. Anästhesiebeutel: Passiv füllender Beutel (Kuhn-System). Füllt sich nur, wenn Gas unter Druck (Sauerstoff, Druckluft oder Mischung) angeschlossen ist. Beachte: Ein Anästhesiebeutel hat kein Überdruckventil, ist nur mit Manometer zu verwenden und sollte nur von Geübten eingesetzt werden! PEEP-Ventil, möglichst immer (sonst kein sicherer PEEP); leider sehr unzuverlässig (insbesondere nach Sterilisation) [E4]. 2 17

4 2 2.1 Maskenbeatmung Masken: Größen siehe Tab Masken (rund/oval) mit einer weichen, anschmiegsamen Dichtungslippe haben sich bewährt. Größe so wählen, dass Mund und Nase gut zentriert sind (größtes Problem ist die Leckage). Tab. 2.1 Maskengröße in Abhängigkeit vom Gewicht. Gewicht des Kindes (in g) Maskengröße Praktisches Vorgehen Lagerung: Kind in optimaler Rückenlage, Kopf in Mittelstellung und mäßiger Deflexion (Schnüffelhaltung). Kopf nicht überstrecken, sonst erfolgt leicht eine Überblähung des Magens. Fingerpositionen: Entweder halten Daumen und Zeigefinger die Maske, der Mittelfinger fixiert das Kinn und zieht es nach vorne oder Daumen und Mittelfinger halten die Maske und Zeigefinder beatmet bei Perivent (Abb. 2.1). Abb. 2.1 Maskenbeatmung. 18 Kontinuierlichen Atemgasfluss mit Druckbegrenzung über ein Wasserschloss = CPAP (S. 223), oder Perivent verwenden. Beatmung mit einer Hand möglich (Zeigefinger verschließt das Ausatemloch). Dadurch ist die 2. Hand frei (Auskultation, Stimulation, Kleben von EKG-Elektroden, Palpieren usw.). Die Beatmung mit dem Ambu-Beutel erfordert beide Hände. Gasfluss von 5 l/min erzeugt (bei dicht gehaltener Maske) einen Druck von ca. 20 cmh 2 O (20 mbar), bei T-Adaptern (Perivent etc.) ist ein Flow von 8 l/min erforderlich. Beachte: Mund und Nase (im Zentrum der Maske) unter der Maske, Maske nicht auf die Augen drücken (Abb. 2.2)! Maske nicht zu fest andrücken: Reduktion der Durchblutung um die Maske. Kinn wird nach dorsal gedrückt und Trachea verschlossen. In der Folge hebt sich der Thorax nicht, und der Magen wird aufgeblasen (häufiger Fehler bei Ungeübten).

5 2.1 Maskenbeatmung 2 Abb. 2.2 Korrekter Sitz der Beatmungsmaske. Druck atemsynchron applizieren. Genau beachten: Eigenatmung des Kindes! Dichtigkeit bzw. Leckage-Entwicklung? Tipps: Rasche Kompression bei Verwendung eines Beatmungsbeutels: Zwischen Daumen und Zeigefinger: ca. 10 cmh 2 O Druck (cave bis 30 cmh 2 O). Zwischen Daumen und 2 Fingern: ca. 20 cmh 2 O Druck (cave bis 40 cmh 2 O). Zwischen Daumen und 3 Fingern: ca. 30 cmh 2 O Druck (cave bis 50 cmh 2 O). Cave: Nur bei Anwendung eines Manometers (erforderlich) werden die Drücke sichtbar! Magensonde legen (Magensonde muss offen sein). So kann die in den Magen gelangte Luft entweichen bzw. vorsichtig abgesaugt werden. Cave: Leckage bei Maskenanwendung. Daher frühzeitig an die Möglichkeiten der nicht-invasiven Beatmung/Rachen- CPAP/Nasen-CPAP (S. 223) denken (beide Hände sind frei). Beachte: Sauerstoffgabe bei Spontanatmung nur mit Mischer korrekt. Bei O 2 -Vorlage mit Beatmungsbeutel kommt der O 2 aus der Gänsegurgel und nicht aus der Maske. Jede O 2 -Anwendung erfordert eine SpO 2 -Überwachung! Die Lungenmechanik kann sich sukzessive verschlechtert haben, obwohl die Blutgase noch ausreichend erscheinen. Zeichen der respiratorischen Insuffizienz können kaschiert werden. Die Überblähung des Magens beeinträchtigt die Zwerchfellexkursion und ist ein mechanisches Hindernis für eine adäquate Ventilation (Magensonde legen!). Mangelnde Entfaltung der Lunge beeinflusst endogenes Surfactantproduktion negativ. Schleim-, Mekonium- oder Blutreste können die Atemwege obstruieren (paradoxe Atembewegungen). Länger dauernde Hypoxämie mit erhöhtem pulmonalem Gefäßwiderstand kann zu persistierender fetaler Zirkulation führen, vgl. PFC (S. 307). Das Ziel der vorübergehenden Atemunterstützung das Erreichen einer ausreichenden funktionellen Residualkapazität (SpO 2 /HF-Anstieg), falls ineffektiv: frühzeitige Intubation unter noch stabilen Verhältnissen erwägen! 19

6 2 2.2 Nicht invasive Beatmung (NIV) 2.2 Nicht invasive Beatmung (NIV) Proquitté, Rüdiger Indikation und Durchführung Indikation: Kein ausreichender Erfolg mit CPAP. Überbrückung bis zur Intubation. zusätzliche Eskalation/Deeskalation nach Beatmung [E4] möglich. Mögliche Vorgehensweisen: NIV mit Maske/Binasalen Prongs Rachen-CPAP und Rachen-IPPV: Tubusplatzierung so, dass Spitze bei Betrachtung der Pharynx mit Spatel eben noch sichtbar ist (ggf. unter Sicht): Erfahrungsgemäß 3,5 cm (500 g) bis 6 cm (4 000 g) am Nasenflügel. Rachen-HFOV Cave: Alle Verfahren können zur Überblähung des Magens führen 2.3 Intubation Proquitté, Rüdiger Indikation Primäre Intubation: Mekonium- (S. 219) oder Blutaspiration. Zwerchfellhernie (S. 149), Bauchwanddefekte. Hydrops fetalis (S. 146). Je nach Situation: FG 26. SSW in der Regel frühzeitig, bei respiratorischem Versagen ggf. noch im Kreißsaal. FG 27. SSW entsprechend klinischer Situation. FG > 29. SSW ggf. frühzeitige Intubation bei schwerer resp. Insuffizienz (cave PFC)! Anhaltende ph-wirksame (ph < 7,20) CO 2 -Retention > 60 mmhg (art./kap.) trotz Maskenbeatmung oder CPAP (PFC!). Meist bei schweren Schockzuständen (Infektion, Volumenmangel usw.). Beachte: Wahl des Tubus (mit/ohne Surfactant-Adapter). Praktisches Vorgehen Überbrückung durch Maskenbeatmung (S. 17) bzw. NIV-Beatmung mit ET-Tubus, bis eine ausreichende Sauerstoffsättigung erreicht ist. Durch Verschluss von Mund und 2. Nasenloch entsteht bei Letzterer eine Situation wie bei Maskenbeatmung. Masken- und Tubusgrößen: Tab. 2.1 und Tab Rachen und Magen kurz absaugen. Analgesie/Sedierung zur Intubation bei selektiver Intubation nach der Erstversorgung (Beispiele): Morphin 0,05 0,1 mg/kg/ed i. v. (langsame Gabe > 3 min). Fentanyl 1 3 μg/kg/ed i. v. (langsame Gabe > 3 min). Thiopental 3 mg/kg KG/ED. Propofol 0,5 1 mg/kg KG/ED Midazolam 0,1 mg/kg KG/ED. Cave: Hypotension bei Sedierung! Krampfanfälle bei Risikopatienten, wie z. B. Frühgeborenen. 20