Ärztliches Fachwissen zum neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

Transkript

1 Ärztliches Fachwissen zum neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege Dr. med. Klaus-Peter Thiele, Leitender Arzt MDK Nordrhein Gemeinsame Fortbildung der KV Nordrhein und des MDK Nordrhein am 5. Juli 2017

2 Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Leistungen der Pflegeversicherung weiter verbessert und flexibilisiert. Umstieg auf neues System 1. Januar Bis 31. Dezember 2016 keine Änderung von Begutachtung und Pflegestufen. Finanzierung: Beitragssatz Pflegeversicherung um 0,2 Beitragssatzpunkte angehoben Seite 2 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

3 Definition Pflegebedürftigkeit bis Pflegestufen Berücksichtigt: eng definierte Verrichtungen bei Grundpflege und Hauswirtschaft Einschätzung Pflegebedarf in Minutenwerten Seite 3 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

4 Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) 14 SGB XI - Begriff der Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegebedürftigkeit völlig neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in 6 elementaren Lebensbereichen Seite 2 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

5 Definition der Pflegebedürftigkeit 14 Abs. 1 SGB XI Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit mindestens der in 15 SGB XI festgelegten Schwere, bestehen. (Abweichend Sozialhilferecht SGB XII: Dort keine Mindestdauer! Rekonvaleszenz nach OP unter 6 Monaten bei Bedürftigkeit Auch bei geringfügigen Hilfen unterhalb einer Pflegestufe kann ggf. Anspruch bestehen) KVNO Seite 5 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

6 Dabei ist es unerheblich,. ob die jeweilige Aktivität bei der Person tatsächlich anfällt, wie häufig sie durchgeführt wird und wie lange sie dauert, welche Erschwernisfaktoren es dabei gibt, wie die konkreten Bedingungen im Wohnumfeld aussehen. So ist beispielsweise die Fähigkeit, Treppen zu steigen, auch dann zu beurteilen, wenn die Wohnung im Erdgeschoss liegt und in der Wohnung gar keine Treppen vorhanden sind. Seite 6 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

7 Hingegen ist es z.b. erheblich,. ob ein Hilfsmittel die Beeinträchtigung der Selbständigkeit vollständig ausgleichen kann. Die Fähigkeit, sich mit Rollstuhl im eigenen Wohnbereich ohne sonstige Hilfe ungehindert fortzubewegen, ist als selbständig zu bewerten! Das Kriterium heißt Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches Definitionen genau beachten! Seite 7 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

8 Begutachtungsverfahren Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn- und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen N E U E S B E G U T A C H T U N G S I N S T R U M E N T Ergebnisse und Empfehlungen Seite 7 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

9 Beurteilung der Aktivitäten und Lebensbereiche Im Mittelpunkt der Beurteilung stehen Aktivitäten und Lebensbereiche, die jeden Menschen jeden Tag betreffen. Die Beeinträchtigung einer Person bei der Ausführung bestimmter Aktivitäten wird unter der Annahme bewertet, dass sie diese ausführen möchte. Die Beurteilung erfolgt auch dann, wenn die Person die betreffende Aktivität in ihrem Lebensalltag nicht (mehr) durchführt. So ist beispielsweise die Fähigkeit, Treppen zu steigen, auch dann zu beurteilen, wenn Treppen zwar vorhanden sind, aber klar ist, dass der Pflegebedürftige diese nicht benutzen will und objektiv auch nicht muss. Seite 9 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

10 Modularer Aufbau des Begutachtungsverfahrens 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Problemlagen 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 7. Außerhäusliche Aktivitäten 8. Haushaltsführung Seite 10 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

11 Module im Überblick Module Modul1 Mobilität Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 3 Verhalten und psychische Problemlagen Modul 4 Selbstversorgung Modul 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Erklärung Wie selbständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Wie findet sich der Mensch mit Hilfe anderer örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen oder Gespräche führen? Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressives oder ängstliches Verhalten? Wie selbständig kann sich der Mensch im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken? Wie aufwändig ist die Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen, zum Beispiel bei der Medikamentengabe oder beim Verbandswechsel? Wie selbständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen, sich beschäftigen oder Kontakte pflegen? Seite 11 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

12 Das neue Begutachtungsverfahren Sechs Lebensbereiche ( Module ) werden betrachtet und gewichtet. Seite 12 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

13 Wie funktioniert die Anwendung? Der Grad der Selbständigkeit wird für jeden Lebensbereich (Module) separat erhoben. Es sind aus jedem Lebensbereich exemplarische Aktivitäten ausgewählt, die die Selbständigkeit beeinflussen. Jedes Kriterium ist für sich zu bewerten, so wie es in den Richtlinien definiert ist. Es kommt zwangsläufig zu Überschneidungen aufgrund logischer Verknüpfungen zwischen den Modulen. Grundsätzlich gilt, dass vorübergehende (weniger als sechs Monate) oder vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (weniger als einmal pro Woche) nicht zu berücksichtigen sind. Seite 13 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

14 Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbständig Kann die Aktivität in der Regel selbständig durchführen. 1 = überwiegend selbständig Kann den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen. 2 = überwiegend unselbstständig Kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen. 3 = unselbstständig Kann die Aktivität in der Regel nicht durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise. Seite 14 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

15 Modul 1: Mobilität selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen Seite 15

16 Modul Besondere Bedarfskonstellation Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine ja nein Vollständiger Verlust der Greif,-Steh- und Gehfunktionen (Steven Hawking) Automatisch -> Pflegegrad 5 Ohne diese Sonderregelung bekäme er keinen PG 15 -> offensichtlich kein kognitives Defizit Seite 16 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

17 Modul 1: Mobilität (Gewichtung: 10 %) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkte Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine gering 2 3 2,5 erheblich schwer 6 9 7,5 schwerste Seite 17

18 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Die Fähigkeit ist: vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Seite 18

19 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Wie oft muss eine Pflegeperson unterstützen? nie oder sehr selten selten ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen häufig zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen täglich Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Seite 19

20 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Gewichtung) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkte Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine 0 0 gering 1 2 3,75 erheblich 3 4 7,5 schwer ,25 schwerste Seite 20

21 Modul 2 oder 3 (Gewichtung: 15 %) In die Wertung fließt der höchste gewichtete Punktwert aus Modul 2 oder 3 ein. Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Module und Gewichtung: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 Prozent) keine geringe erhebliche schwere schwerste ,75 7,5 11,25 15 Seite 21

22 Modul 4: Selbstversorgung selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Seite 22

23 Besonderheit: Ernährung parenteral oder über Sonde Seite 23

24 Wenn Sie geglaubt haben, das ist kompliziert Kennen Sie Modul 5 noch nicht!

25 Angaben zur Versorgung Modul 5 Zu diesem Modul werden zunächst die Bedarfsaspekte erfasst. Hier sind alle ärztlich angeordneten Maßnahmen nach Art und Häufigkeit aufzunehmen, auch wenn sie nur vorübergehend, d. h. für weniger als 6 Monate erforderlich sind und deshalb nicht in die Bewertung eingehen. ausgelagerte Anamnese zur Plausibilisierung Seite 25

26 Modul 5: Umgang mit Krankheit Zu bewerten ist, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Ist dies nicht der Fall, wird die Häufigkeit der erforderlichen Hilfe durch andere Personen dokumentiert (Anzahl pro Tag/pro Woche/pro Monat). Es ist unerheblich, ob die personelle Unterstützung durch Pflegepersonen oder Pflege(fach-) kräfte erfolgt und auch ob sie gemäß 37,2 SGB V verordnet und abgerechnet wird. Seite 26

27 Modul 5: Umgang mit Krankheit Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf: Häufigkeit der Hilfe (Anzahl eintragen) entfällt selbständig pro Tag pro Woche pro Monat Medikation Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen körpernahe Hilfsmittel Verbandwechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung (z.b. Heimbeatmung, Heimdialyse) Arztbesuche Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.) Seite 27

28 Modul 5: Umgang mit Krankheit entfällt/ nicht erforderlich selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Einhalten einer Diät oder anderer krankheitsoder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Bereitstellen einer Diät reicht aus Erinnerung/ Anleitung ist mindestens einmal täglich notwendig benötigt meistens Anleitung/ Beaufsichtigung, mehrmals täglich benötigt immer Anleitung/ Beaufsichtigung Seite 28

29 Berechnung Modul bis Summe Seite 29

30 Berechnung der Punktwerte bis Kompressionsstrümpfe An-/Auskleiden Medikamentengabe Hörgeräte 2 x täglich 3 x täglich 2 x täglich Summe 7 x täglich Blutdruckmessung Sauerstoffgabe Summe 6 x wöchentlich : 7= 2 x wöchentlich 4 x wöchentlich 0,8571 x täglich Injektion Einreibungen Summe 3 x monatlich / 30 = 1 x monatlich 2 x monatlich 0,1 x täglich 7,9571 Maßnahmen pro Tag Die Maßnahmen kommen seltener als einmal täglich vor = 0 ein- bis dreimal täglich vor = 1 Punkt mehr als dreimal bis achtmal täglich vor = 2 Punkte mehr als achtmal täglich vor = 3 Punkte Seite 30

31 Berechnung der Punktwerte bis Summe = 3,5286 /Tag 2 die Maßnahmen kommen seltener als einmal wöchentlich vor = 0 Punkt ein- bis mehrmals wöchentlich vor = 1 Punkt ein- bis zweimal täglich vor = 2 Punkte mindestens dreimal täglich vor = 3 Punkte Seite 31

32 Punktwerte bis Für gilt: Nur Zeit- und technikintensive Maßnahmen können täglich vorkommen in diesem Fall (z.b. Heimbeatmung) 60 Punkte Für und gilt: jede wöchentliche Maßnahme 4,3 Punkte jede monatliche Maßnahme 1 Punkt Für und gilt jede wöchentliche Maßnahme 8,6 Punkte jede monatliche Maßnahme 2 Punkte Dialyse 3 x wöchentlich = 3 x 8,6 25,8 Punkte Seite 32

33 Punktwerte bis bis unter 4,3 = 0 4,3 bis unter 8,6 = 1 Punkt 8,6 bis unter 12,9 = 2 Punkte 12,9 bis unter 60 = 3 Punkte 60 und mehr = 6 Punkte = 11,6 Seite 33

34 Punkteverwirrung Versuchen Sie gar nicht erst nachzurechnen, lassen Sie den MDK-Computer machen! Einzelpunkte Zwischenpunkte Gewichtete Punkte 60 Punkte aus Heimbeatmung 60 Punkte aus Heimbeatmung werden 6 Zwischenpunkte im Bereich bis Zwischenpunkte werden übersetzt in 20 Gewichtete Punkte für Modul 5, die zum Endergebnis addiert werden KVNO Seite 34 Ärztliches Fachwissen zum Neuen Begutachtungsverfahren in der Pflege

35 Berechnung Modul Punkte Punkte Punkte Punkte 7 Punkte 0 Punkte: gewichtete Punkte = 0 1 Punkt: gewichtete Punkte = 5 2 bis 3 Punkte: gewichtete Punkte = 10 4 bis 5 Punkte: gewichtete Punkte = 15 6 bis 15 Punkte: gewichtete Punkte = 20 Seite 35

36 Modul 5: Umgang mit Krankheit (Gewichtung: 20 %) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkte Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine 0 0 gering 1 5 erheblich schwer schwerste Seite 36

37 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes Seite 37

38 Die Bewertungssystematik im Überblick Module und Gewichtung Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten keine geringe erhebliche schwere schwerste Summe der Einzelpunkte und der daraus resultierende gewichtete Punktwert des Moduls Modul 1 (10 Prozent) Summe der Punkte im Modul 1 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 Modul Summe der Punkte im Modul 2 Modul Summe der Punkte im Modul 3 Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 Prozent) Modul 4 (40 Prozent) Modul 5 (20 Prozent) Modul 6 (15 Prozent) 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte im Modul 6 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6 Seite 38

39 5 Grade des Pflegebedürftigkeit (Pflegegrade) Seite 39

40 Bereich 6 Teilhabe und Haushaltsführung Geht nicht in den Pflegegrad ein kann für andere Leistungsträger relevant sein Rente, Sozialhilfe (z.b.: Integrationshelfer für Schule/Arbeitsleben) Wird durch MDK regelmäßig erhoben, Auftragsbestandteil Seite 40

41 Bereich 6.1: Außerhäusliche Aktivitäten z. B. selbständiges Verlassen der Wohnung oder des Wohnbereichs sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbständig fortbewegen öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren Bereich 6.2: Haushaltsführung z.b. Einkaufen für den täglichen Bedarf Zubereiten einfacher Mahlzeiten Aufräum- und Reinigungsarbeiten oder Regelung finanzieller Angelegenheiten Seite 41

42 Hintergründe zu 6.1 und 6.2 Vorgaben bei der Entwicklung des NBA Entwicklung eines umfassendes Erhebungsinstrument, dass einen weit gefassten Pflegebedürftigkeitsbegriff abbildet. Eignung des Instrumentes als Grundlage für die Hilfe und Bedarfsplanung anderer Einrichtungen und Institutionen Entscheidungen in den Beiräten Module 7 und 8 (jetzt Bereiche 6.1 und 6.2) werden nicht zur Feststellung der Pflegegrade genutzt. Bereiche 6.1 und 6.2 werden als Grundlage für die Hilfe- und Bedarfsplanung durch andere Leistungsträger erhoben. Seite 51

43 Die Leistungen nach dem Pflegestärkungsgesetz II Die Hauptleistungsbeiträge sind wie folgt: PFLEGEGRAD PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Geldleistung ambulant Sachleistung ambulant 125* Leistungsbetrag stationär * Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes, Entlastungsbetrag u. a. für Betreuungsangebote in Höhe von 125 Euro. Seite 43

44 Umstellung in das neue System Alle, die bisher eine Pflegestufe haben oder bei denen eine erhebliche Beeinträchtigung der Kompetenz, ihren Alltag selbständig zu leben, festgestellt wurde, erhielten einen neuen Pflegegrad. Für die Umstellung auf einen der neuen Pflegegrade musste kein Antrag gestellt werden. Die Umstellung erfolgte automatisch. Die Pflegekassen informierten die Pflegebedürftigen individuell über ihren neuen Pflegegrad. Niemand, der vorher schon von der Pflegeversicherung Leistungen erhalten hat, wurde schlechter gestellt. Seite 44

45 Von der Pflegestufe zum Pflegegrad Bisherige Pflegestufe wird umgestellt auf Pflegegrad Keine Pflegestufe mit EA* Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 ohne EA Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 mit EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 ohne EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 mit EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 ohne EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 mit EA Pflegegrad 5 Härtefälle Pflegegrad 5 *EA: eingeschränkte Alltagskompetenz Seite 45

46 Fallbeispiel 1 für die Überleitung Seite 46

47 Fazit und Zusammenfassung 1. Das Zweite Pflegestärkungsgesetz schafft mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs die Grundlage für einen Systemwechsel in der Pflege 2. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert nicht nur die Begutachtung und Einstufung der Pflegebedürftigen, er wird auch die Leistungsdarbietung und die pflegerische Versorgung verändern 3. Entscheidend ist, dass der Übergang von einer verrichtungsbezogenen Pflege auf eine ganzheitliche Gestaltung von Pflege und Betreuung gelingt 4. In der Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes sind alle Akteure gefordert, diesen Systemwechsel einzuleiten Seite 47

48 Und zwei Hinweise zum Schluss Bitte keine Atteste à la Es liegt mindestens Pflegegrad 3 vor formlos, fristlos, fruchtlos Schicken Sie lieber aussagekräftige Befunde! Rein hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf führt niemals in einen Pflegegrad! Seite 48 Pflegebegutachtung 2017l

49 Haben Sie noch Fragen oder Anregungen? Dann senden Sie uns gerne eine Nachricht! MDK Nordrhein Fachbereich Pflege Die Pflegebegutachtung ab 2017