Herzlich Willkommen!!!

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1 DER MDK IM DIALOG Herzlich Willkommen!!!

2 Gliederung 1. Einblick MDK Berlin Brandenburg 2. Einblicke in das neue Begutachtungsinstrument 3. Die Überleitung in die neuen Pflegegrade ab Was muss der Versicherte beachten!? Seite 2

3 Der MDK Berlin-Brandenburg Seite 3

4 Seite 4

5 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Entwicklungsschritte 5. Säule der Sozialversicherung Verabschiedung am 26. Mai 1994 Inkrafttreten am 01. Januar 1995 Leistungsbeginn ambulant 01. April 1995 Leistungsbeginn stationär am 01. Juli Januar 2002 Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQSG) 01. Januar 2002 Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PfLEG) 01. Juli 2008 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) 30. Oktober 2012 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 01. Januar 2015 Pflegestärkungsgesetz I 01. Januar 2017 Pflegestärkungsgesetz II Seite 5

6 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Grundlagen das Sozialgesetzbuch XI die Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches vom Richtlinien zur Qualitätssicherung der Begutachtung und Beratung Richtlinien zur Dienstleistungsorientierung (Die-RiLi) Richtlinien Unabhängige Gutachter (UGu-RiLi) Seite 6

7 Seite 7

8 Seite 8

9 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI mit dem neuen Begutachtungsinstrument

10 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Leistungen der Pflegeversicherung Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen ( 37 SGB XI) Kombination von Geld- und Sachleistung ( 38 SGB XI) Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson ( 39 SGB XI) Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ( 40 SGB XI) Tages- und Nachtpflege ( 41 SGB XI) Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI) Vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI) Seite 10

11 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ( 43a SGB XI) Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen ( 43b SGB XI) Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44 SGB XI) zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung ( 44a SGB XI) Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen ( 45 SGB XI) Umwandlungsanspruch ( 45a SGB XI) Entlastungsbetrag ( 45b SGB XI) Seite 11

12 Notwendigkeit der Änderung der Pflegebegutachtung Somatische Orientierung durch Fixierung auf Verrichtungen des täglichen Lebens Ungleichbehandlung der gerontopsychiatrischen Hilfebedarfe, insbesondere bei Menschen mit Demenz Pflegezeit ist als Kriterium zur Bemessung des Hilfebedarfs wenig geeignet. Zur Zeit können Versicherte Leistungen zur Pflegestufe sowie zusätzlich bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten. Seite 12

13 Neue Begutachtungsphilosophie Umfassende Berücksichtigung von Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher und psychisch/kognitiver Beeinträchtigungen Einbeziehung des Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Einbeziehung der krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Neuer Maßstab ist der Grad der Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder Gestaltung von Lebensbereichen Seite 13

14 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI 14 SGB XI Begriff der Pflegebedürftigkeit (ab ) Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit mindestens der in 15 SGB XI festgelegten Schwere, bestehen. Seite 14

15 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Neuer Maßstab für Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen die Abhängigkeit von personeller Hilfe und zwar nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung Hinweis: Neuer Maßstab ist der Grad der Selbstständigkeit und nicht mehr der Zeitaufwand des Hilfebedarfs. Der ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung von Präventions- und Rehabilitationsbedarf. Seite 15

16 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Neuer Maßstab der Pflegebedürftigkeit: Grad der Selbständigkeit durch Beurteilung der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bei der Kompensation von gesundheitlichen Schädigungen, Belastungen und Anforderungen in relevanten Lebensbereichen sowie - das Angewiesen sein auf personelle (pflegerische) Hilfe - die Dauerhaftigkeit des Hilfebedarfs (mindestens 6 Monate) Seite 16

17 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Was verändert sich durch das neue Verfahren? Das NBI führt zu einer gerechteren Einstufung des Pflegebedürftigen. Insbesondere Menschen mit Demenz und anderen gerontopsychiatrischen Erkrankungen erhalten einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Das NBI ist einfach strukturiert und vermeidet das Nebeneinander von engem Pflegebedürftigkeitsbegriff und Einschränkungen in den Alltagskompetenzen. Das NBI verzichtet auf die Pflegeminuten. Seite 17

18 Das Pflegestärkungsgesetz II Änderung ab Seite 18

19 Das NBA ist Teil des Begutachtungsverfahrens Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn- und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen N E U E S B E G U T A C H T U N G S I N S T R U M E N T Ergebnisse und Empfehlungen Seite 19

20 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Begutachtungsschritte Erhebung der pflegerelevanten Vorgeschichte und der derzeitigen Versorgungssituation Gutachtenpunkt 1 Sichtung der Fremdbefunde mit Focus auf gesundheitlich Beeinträchtigungen, Ressourcen, Verlauf und Prognose Erstellung einer pflegerelevanten Vorgeschichte mit medizinischen und pflegerischen Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkung auf die Selbständigkeit Angaben zu durchgeführten Rehabilitationen oder ggf. ausstehenden Rehabilitationen Dokumentation von vorhandenen Hilfs-/Pflegehilfsmitteln, ihrer Nutzung und ggf. Beratungsbedarf zu ihrer Nutzung Erfassung der derzeitigen Versorgungssituation Erfassung der derzeitigen Wohnsituation (im ambulanten Bereich) Seite 20

21 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Gutachterlicher Befund Gutachtenpunkt 2 Es sind die wesentlichen Funktionen zu prüfen, die für eine selbständige Lebensführung im Hinblick auf die Bereiche des Begutachtungsinstruments erforderlich sind. Der Gutachter hat ein nachvollziehbares Bild des Antragstellers und seiner Selbständigkeit festzuhalten. Durchführung: Beobachtung/Demonstration alltagspraktischer Tätigkeiten körperliche Untersuchung/Funktionsprüfung psychopathologischer Befund Prüfung der kognitiven Fähigkeiten Beschreibung der Stimmungslage Dokumentation der pflegebegründende Diagnose(n) mit ICD 10 Gutachtenpunkt 3 Seite 21

22 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Gutachterliche Bewertung/Module NBI Gutachtenpunkt 4 Die gutachterliche Bewertung erfolgt im neuen Begutachtungsinstrument (NBI). Die gutachterliche Bewertung wird abgeleitet aus: Angaben der Betroffenen zur pflegerischen Situation Auswertung medizinischer Befundberichte eigener Befunderhebung Unter Berücksichtigung des: Krankheitsbildes Krankheitsverlauf Prognose Seite 22

23 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das NBA im Überblick Sechs Lebensbereiche ( Module ) werden betrachtet und gewichtet. Seite 23

24 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI 1. Mobilität - Bewertung der Selbständigkeit bei den motorischen Funktionen und Aktivitäten 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten - Bewertung der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten (Vorhandensein) 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen - Bewertung der Häufigkeit des Auftretens mit personellem Unterstützungsbedarf 4. Selbstversorgung - Bewertung der Selbständigkeit bei der praktischen Durchführung 5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen - Bewertung der Selbständigkeit bei der praktischen Durchführung und der Häufigkeit der personellen Unterstützung bei ärztlich angeordneten Maßnahmen 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte - Bewertung der Selbständigkeit bei der praktischen Durchführung Seite 24

25 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Bewertung der Selbständigkeit in den Modulen 1, 4, 5 und 6 Vierstufige Skala mit folgenden Ausprägungen 0 = selbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. Seite 25

26 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI 1= überwiegend selbständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen. Dementsprechend entsteht nur geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson, z. B. in Form von: unmittelbares Richten/Zurechtlegen von Gegenständen Aufforderung Unterstützung bei der Entscheidungsfindung partielle Beaufsichtigung und Kontrolle punktueller Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität Anwesenheit aus Sicherheitsgründen Seite 26

27 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Anwesenheit aus Sicherheitsgründen Die Person kann alleine z. B.: Gehen Treppensteigen Baden Essen Bei der eigentlichen Aktivität ist keine Hilfe erforderlich. Die Anwesenheit/Beaufsichtigung erfolgt z. B. wegen: Schwindel mit Sturzgefahr Anfallsleiden Gelegentliches Verschlucken mit potentieller Aspirationsgefahr Seite 27

28 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI 2 = überwiegend unselbständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann ggf. mit ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität ein erheblicher Teil der Handlungsschritte muss übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Seite 28

29 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI 3 = unselbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. ständige Motivation, Anleitung, Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen. Seite 29

30 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 1 Mobilität (Gesamtpunkte 15/max. gewichteter Punktwert 10) Seite 30

31 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 1 Mobilität Beispiel Treppensteigen Seite 31

32 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 1 Mobilität Besondere Bedarfskonstellation (Bei positiver Bewertung Pflegegrad 5) Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine (Vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen) bei Menschen im Wachkoma hochgradige Kontrakturen Versteifungen, hochgradigen Tremor Rigor Athetose Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme noch vorhanden ist, z. B. bei Person, die mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen können, oder wo nur noch unkontrollierte Greifreflexe bestehen. Seite 32

33 Das NBA Modul 1: Mobilität selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen Seite 33

34 Das NBA Modul 1: Mobilität selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen Seite 34

35 Modul 1: Mobilität (Gewichtung: 10 Prozent) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkt Modul Skala Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine gering ,5 erheblich schwer ,5 schwerste Seite 35

36 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Bewertung des Vorhandenseins von geistigen Fähigkeiten Vierstufige Skala mit folgenden Ausprägungen 0 = Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden 1 = Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Die Person hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen. Seite 36

37 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Bewertung des Vorhandenseins von geistigen Fähigkeiten 2 = Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Die Person hat häufig oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden. 3 = Fähigkeit nicht vorhanden Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden. Seite 37

38 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Die Fähigkeit ist: vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Seite 38

39 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Bewertung der Häufigkeit des Auftretens mit personellem Unterstützungsbedarf Vierstufige Skala mit folgenden Ausprägungen 0 = nie oder sehr selten 1 = selten, d.h. ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen 2 = häufig, d.h. zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich 3 = täglich Hinweis: Anders als in den übrigen Modulen sind die Kriterien nicht abschließend definiert, sondern beispielhaft erläutert. Seite 39

40 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nie oder sehr selten selten ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen häufig zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen täglich Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Wie oft muss eine Pflegeperson eingreifen/unterstützen? Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Seite 40

41 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Beispiel Verbale Aggression Hinweis zur Berechnung des Pflegegrades: Aus dem Modul 2 oder 3 wird nur der ermittelte höchste Punktwert als Grundlage für die Gewichtung genommen. Somit fließt nur ein Punktwert, entweder von Modul 2 oder 3, in die Bewertung ein. Seite 41

42 Modul 2 oder 3 (Gewichtung: 15 Prozent) In die Wertung fließt der höchste Wert aus Modul 2 oder 3 ein. Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Module und Gewichtung: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 Prozent) keine geringe erhebliche schwere schwerste ,75 7,5 11,25 15 Seite 42

43 Modul 4: Selbstversorgung (Gewichtung 40 Prozent) Selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Seite 43

44 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Gesamtpunkte 15/max. gewichteter Punktwert 20) Im Vorfeld werden Angaben zur Versorgung erhoben, auch wenn diese für weniger als 6 Monate erforderlich sind zur ärztlichen und medikamentösen Versorgung zur laufenden Heilmitteltherapie zur behandlungspflegerischen und anderen therapeutischen Maßnahmen Beachte: In die Modulbewertung gehen nur die ärztlich angeordneten Maßnahmen ein, die gezielt auf eine bestehende Erkrankung ausgerichtet und für voraussichtlich mindestens 6 Monate erforderlich sind. Seite 44

45 Modul 5: Umgang mit Krankheit (20 Prozent) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf: Häufigkeit der Hilfe (Anzahl eintragen) entfällt selbstständig pro Tag pro Woche pro Monat Medikation Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen körpernahe Hilfsmittel Verbandwechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.) Seite 45

46 Modul 5: Umgang mit Krankheit (20 Prozent) entfällt/ nicht erforderlich selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Einhalten einer Diät oder anderer krankheitsoder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Bereitstellen einer Diät reicht aus Erinnerung/ Anleitung ist mindestens einmal täglich notwendig benötigt meistens Anleitung/ Beaufsichtigung, mehrmals täglich benötigt immer Anleitung/ Beaufsichtigung Seite 46

47 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent) Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes Seite 47

48 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Beispiel Ruhen und Schlafen Seite 48

49 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Beispiel Ruhen und Schlafen Seite 49

50 Die Bewertungssystematik im Überblick Die Einzelpunkte der Module und deren Gewichtung führt zur Ermittlung des Pflegegrades: Module und Gewichtung Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten keine geringe erhebliche schwere schwerste Summe der Einzelpunkte und der daraus resultierende gewichtete Punktwert des Moduls Modul 1 (10 Prozent) Summe der Punkte im Modul 1 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 Modul Summe der Punkte im Modul 2 Modul Summe der Punkte im Modul 3 Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 Prozent) Modul 4 (40 Prozent) Modul 5 (20 Prozent) Modul 6 (15 Prozent) 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte im Modul 6 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6 Seite 50

51 5 Grade der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrade) Seite 51

52 Module 7 und 8 Diese Module fließen nicht in die Bewertung des Pflegegrads ein. Sie können jedoch für die weitere Hilfeplanung genutzt werden. Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten z. B. selbstständiges Verlassen der Wohnung oder des Wohnbereichs sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbstständig fortbewegen öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren Modul 8: Haushaltsführung z. B. Einkaufen für den täglichen Bedarf Zubereiten einfacher Mahlzeiten Aufräum- und Reinigungsarbeiten Regelung finanzieller oder behördlicher Angelegenheiten Seite 52

53 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen Außerhäusliche Aktivitäten Gutachtenpunkt 6.1 Bewertung der Teilnahme an Aktivitäten (Beurteilung ohne Berücksichtigung von Wegstrecken) Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen Besuch von Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen (Besuche, organisierte Freizeitaktivitäten, Selbsthilfegruppen) Seite 53

54 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlung zur Förderung der Selbständigkeit, Prävention und Rehabilitation Gutachtenpunkt 7 Gutachterliche Stellungnahme unter Würdigung der Ergebnisse der Begutachtung, ob über die derzeitige Versorgung hinaus: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Hilfsmittel /Pflegehilfsmittel, Heilmittel und andere therapeutischen Maßnahmen, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung, präventive Maßnahmen, und eine Beratung zu Leistungen zur verhaltensbezogenen Primärprävention nach 20 Abs. 5 SGB V erforderlich und erfolgversprechend sind. Darüber hinaus sind hier Vorschläge zur Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation zu dokumentieren und ggf. eine Pflegeberatung anzuregen. Seite 54

55 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Leistungen zur medizinischen Rehabilitation In jedem Einzelfall ist im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu prüfen, ob eine Indikation für diese Leistung besteht, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu beseitigen oder zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Der Gutachter vor Ort nimmt eine Einschätzung zur: Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsfähigkeit realistischen alltagsrelevante Rehabilitationsziele und zur Rehabilitationsprognose vor Bei positiver Rehabilitationsempfehlung Überleitung an einen in der Rehabilitationsbeurteilung erfahrenen Arzt, der diese Empfehlung prüft. Seite 55

56 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlung von Hilfs- und Pflegehilfsmitteln In jedem Einzelfall ist die Möglichkeit der Verbesserung der Versorgung zu prüfen. Ausgehend von der derzeitigen Versorgung sind konkrete Empfehlungen abzugeben. Pflegehilfsmittel Pflegehilfsmittel, sind im Hilfsmittelverzeichnis nach 78 Abs. 2 SGB XI gelistet und in Produktgruppen (50 54) erfasst. Sie dienen: der Erleichterung der Pflege zur Linderung von Beschwerden oder ermöglichen eine selbständigere Lebensführung Seite 56

57 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Bei Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von 40 SGB XI dienen, gelten die Empfehlungen jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern die antragstellende Person, ihre Betreuerin bzw. ihr Betreuer oder ihre bevollmächtigte Person zustimmt. Seite 57

58 Überleitungsregelungen des PSG II Gültiges Verfahren Keine Pflegestufe Pflegestufe 1 wird übergeleitet in Pflegegrad mit EA* Pflegegrad 2 ohne EA Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 mit EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 ohne EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 mit EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 ohne EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 mit EA Pflegegrad 5 Härtefälle Pflegegrad 5 *EA: eingeschränkte Alltagskompetenz Seite 58

59 Die Leistungen nach dem Pflegestärkungsgesetz II Die Hauptleistungsbeiträge sind wie folgt: PFLEGEGRAD PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Geldleistung ambulant * Sachleistung ambulant Leistungsbetrag stationär * Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes, Entlastungsbetrag u. a. für Betreuungsangebote in Höhe von 125 Euro. Seite 59

60 Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI wohnumfeldverbessernde Maßnahmen finanzielle Zuschüsse (max ) für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes können gewährt werden wenn häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht wird häusliche Pflege erheblich erleichtert wird Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegekraft verhindert wird eine möglichst selbständige Lebensführung wieder hergestellt wird. Beispiele: Herstellung eines bodengleichen Zuganges zur Dusche, rollstuhlgerechte Türverbreiterung, Abbau der Türschwellen Seite 60

61 Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI Heilmittel Diese umfassen physikalische Therapie, podologische Therapie, Stimm-, Sprech- /Sprachtherapie und Ergotherapie. Heilmittel als Einzelleistung können auch eine rehabilitative Zielsetzung haben und somit Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder der Teilhabe vermeiden oder vermindern. Edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung Menschen mit chronischen Erkrankungen und ihre Angehörigen müssen lernen, mit gesundheitlichen Problemen umzugehen. Das Ziel edukativer Maßnahmen ist die Verbesserung der Lebensqualität durch Stärkung der Alltagskompetenz. Seite 61

62 Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI Unter Edukation werden Lern- und Bildungsmaßnahmen verstanden, die in vier Kernaktivitäten zusammengefasst werden: Information, Schulung, Beratung und Anleitung. z.b. Diabetiker- Schulung, COPD-Schulung, Ernährungsberatung Präventive Maßnahmen Das Ziel von präventiven Maßnahmen besteht darin, Risikofaktoren für körperliche und psychische Erkrankungen zu beeinflussen. Maßnahmen der Prävention können sein: Seite 62

63 Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI Erfolgt eine Empfehlung zur Beratung zu einer Leistung der verhaltensbezogenen Primärprävention nach 20 Abs. 5 SGB V, kann sich diese ausschließlich entsprechend des Leitfadens Prävention auf Maßnahmen/Kurse zu folgenden Handlungsfeldern beziehen: Bewegungsförderung/Sturzprävention Gewichtsreduktion Beseitigung von Mangel- und Fehlernährung Verbesserung der psychosozialen Gesundheit verantwortungsbewusster Umgang mit Sucht-/Genussmitteln (u. a. Nikotin, Alkohol) Seite 63

64 Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI Die antragstellende Person widerspricht der Übersendung des Gutachtens Gutachtenpunkt 8.9 Regelhafte Übersendung ist der Normalfall, bei Widerspruch erfolgt in diesem Punkt der Hinweis an die Pflegekasse Sonstige Hinweise Gutachtenpunkt 8.10 hier erfolgen Hinweise an die Pflegekasse, die unter den anderen Punkten des Gutachtens nicht möglich sind Prognose/Wiederholungsbegutachtung Gutachtenpunkt 9 prognostische Abschätzung des weiteren Verlaufes sollten durch Verbesserungsmaßnahmen (siehe Empfehlungen) die Selbständigkeit und Fähigkeiten relevant verändert werden, muss der Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung empfehlen Seite 64

65 Fallbeispiel 1 für die Überleitung Seite 65

66 Fallbeispiel 2 für die Überleitung Seite 66

67 Was ändert sich bei der stationären Pflege? Bisher ist es so: Je höher die Pflegestufe, desto höher auch der pflegebedingte Eigenanteil, den der Betroffene selbst zu bezahlen hat. Daher verzichten Versicherte derzeit oft auf eine Neubegutachtung obwohl sie mehr Pflege brauchen. Zukünftig ist der pflegebedingte Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hoch. Das bedeutet: Der Eigenanteil steigt nicht mehr, wenn jemand in seiner Einrichtung in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss. Stichtag: Seite 67

68 Die wichtigsten Aussagen bei Anfragen 1. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wird zum eingeführt. 2. Es gibt eine Übergangsregelung mit Besitzstandswahrung der bisherigen Leistungsempfänger. 3. Kein Versicherter, der bisher Leistungen erhalten hat, muss einen neuen Antrag stellen! 4. Die Pflegekassen werden ihre Versicherten über die zukünftigen Leistungen rechtzeitig informieren, d.h. im Jahresverlauf Weiterführende Informationen erhalten die Versicherten auch auf der Webseite des Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Seite 68

69 Informationen des BMG Seite 69

70 Ihre Hinweise / Fragen Seite 70

71 Seite 71