Inhalt 9 Mittlere Behandlungsphase

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2 Inhalt XV 8.2 Impulsives und selbstdestruktives Verhalten unter Kontrolle bringen Suiziddrohungen und selbstdestruktives Verhalten Einführung neuer Parameter und juristische Fragen Nicht-lebensgefährliche Selbstdestruktivität Affektstürme und ihre Transformation in dominante Objektbeziehungen Lärmende Affektstürme Stumme Affektstürme Interventionen bei Affektstürmen Das Leben außerhalb der Therapiesitzungen Verlauf einer Sitzung in der frühen Behandlungsphase Beendigung der Therapiesitzung Fallbeispiele aus frühen Sitzungen Mittlere Behandlungsphase Entwicklung zur Integration und regressive Episoden 9.1 Die Hauptaufgaben der mittleren Behandlungsphase Vertieftes Verständnis der wichtigsten Übertragungsmuster Integration negativer Affekte Latente Aggression, abgespaltene ideale Imagines und das Ziel einer gesunden Liebe Das Spektrum der sexuellen Beziehungen von Patienten mit BPO Aggressive Infiltrierung des Sexualverhaltens Beginnende Integration und Stabilisierung liebevoller und sexueller Gefühle neue Herausforderungen Vertieftes Verständnis der Spaltung und der Integrationsstrebungen Hinweise auf Spaltungsvorgänge Das Schwanken zwischen Integration und Regression Wechselnde Projektionen: Integration und verbesserte Realitätsprüfung Zyklen der zunehmenden Integration mit kontrollier teren und begrenzteren Projektionsvorgängen Erweiterung des Fokus in der mittleren Behandlungsphase Ausgewogene Beachtung der Übertragung und des äußeren Lebens der Patientin in der Therapie Innere Repräsentationen, Identifizierungen und Projektionen Fortschritte in der Therapie und die Reaktion des Patienten

3 XVI Inhalt 10 Fortgeschrittene Behandlungsphase und Beendigung Klinische Merkmale der fortgeschrittenen Phase Auflösung antisozialer/psychopathischer und paranoider Übertragungen Das Agieren außerhalb der Sitzungen lässt nach Vertiefung der Beziehung zum Therapeuten bei Rückgang der Projektionen Anzeichen für strukturelle intrapsychische Veränderungen Entwicklung in Richtung Selbstbeobachtung Erforschung der therapeutischen Interventionen Beherrschen und Tolerieren von Aggression und Liebe Tolerieren von Phantasien Die Fähigkeit, Abwehrdeutungen zu nutzen Veränderung der vorherrschenden Übertragungsparadigmen Hindernisse und Komplikationen beim Übergang in die fortgeschrittene Behandlungsphase Das technische Vorgehen in der fortgeschrittenen Behandlungsphase Das Risiko einer chronisch verengten Sicht auf den Patienten Weiterentwicklung der Behandlungstechniken Beendigung Theoretischer Kontext: normale und pathologische Trennung Die Beendigung der Behandlung: normale, neurotische und Borderline-Persönlichkeitsorganisation Behandlungstechnische Implikationen Die Realität der Beendigung Die Gegenübertragung des Therapeuten Die zeitliche Planung der Beendigung Veränderungsprozesse in der Über tragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) Empirisch hergeleitete Subtypen der Borderline- Patienten Behandlungsimplikationen Anpassung der Patienten zu Beginn der Behandlung Höher und niedrig strukturierte Borderline-Organisation Umfang der Symptome und funktionalen Defizite vor Beginn der Behandlung Behandlungsimplikationen Vorherrschende Übertragungsthemen in der TFP Behandlungsimplikationen

4 Inhalt XVII 11.4 Bindung Veränderungen der Bindungsorganisation und der Reflexionsfähigkeit in der TFP Interaktion zwischen der Bindung des Patienten an den Thera peuten und der Bindung des Therapeuten an den Patienten Behandlungsimplikationen Empirisch hergeleitete Veränderungsverläufe Behandlungsimplikationen Klinische Indikatoren der Veränderung Zusammenfassung Literatur Sachverzeichnis

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6 1.1 Zwei Sichtweisen der Borderline-Pathologie Normale und anomale Persönlichkeitsorganisation Dem in diesem Buch beschriebenen Modell der Persönlichkeitsstörungen und ihrer Behandlung liegt die moderne psychoanalytische Objektbeziehungstheorie zugrunde, die von Kernberg (1988 [1984], 1997 [1992]) entwickelt und um die heutige phänomenologische und neurobiologische Forschung erweitert wurde (Clarkin und De Panfilis 2013; Clarkin und Posner 2005; Depue und Lenzenweger 2001). Ein Grundsatz des psychodynamischen Verständnisses von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und ihrer Behandlung besagt, dass die beobachtbaren Verhaltensweisen und subjektiven Beeinträchtigungen pathologische Aspekte der psychischen Strukturen widerspiegeln, aber auch die Art und Weise zu erkennen geben, wie diese Strukturen zu einer zufriedenstellenden Balance zwischen den inneren und äußeren Anforderungen, mit denen jedes Individuum konfrontiert wird, beitragen. Dieser Sichtweise entsprechend erläutern wir zunächst die beobachtbaren Verhaltensweisen und Symptome von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). Im Anschluss an diese Übersicht der in der empirischen Literatur beschriebenen Verhaltensweisen untersuchen wir unter objektbeziehungstheoretischem Blickwinkel die Persönlichkeit und die psychischen Strukturen, die dem beobachtbaren Verhalten zugrunde liegen. Sowohl diese Verhaltensweisen als auch die sie fundierenden Strukturen sind für unsere diagnostische Nosologie der Persönlichkeitspathologie, für Fragen der Begutachtung und für die Ansatzpunkte der therapeutischen Intervention maßgeblich. Wir verzichten hier auf eine detaillierte Beschreibung der Borderline-Pathologie und verweisen stattdessen auf die einschlägige Literatur (Clarkin et al. 2015). Unser wichtigstes Ziel besteht in diesem Kapitel darin, dem Kliniker ein Modell der Borderline-Pathologie an die Hand zu geben, das der Beurteilung der Persönlichkeit und der Therapieplanung als Grundlage dient. Für den Kliniker ist es hilfreich, sowohl ein allgemeines Bild von der Borderline-Pathologie, so wie sie phänomenologisch beobachtet wird, zu besitzen als auch ein Modell der mentalen Repräsentationen des Selbst und anderer Menschen, die diese Patienten vor dem Hintergrund ihrer Entwicklungserfahrungen gebildet haben. Die verfügbaren Modelle der Borderline-Pathologie sind zwar nach wie vor unvollständig (Lenzenweger und Clarkin 2005), aber der Kliniker ist auf ein erfahrungsnahes Arbeitsmodell der Störung angewiesen, an dem er seine Interventionen in jedem Augenblick der therapeutischen Interaktion orientieren kann. Deshalb stellen wir die Borderline- Pathologie in diesem Kapitel zunächst unter dem phänomenologischen und dann unter einem strukturellen Blickwinkel dar. 1.1 Zwei Sichtweisen der Borderline-Pathologie Otto Kernberg und John Gunderson haben die für das DSM-III (American Psychiatric Association 1980) definierte Beschreibung der Borderline-Pathologie sowie