1.2 Pathologie als Fach

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1 1.2. PATHOLOGIE ALS FACH Pathologie als Fach In Krankheiten geht so manches vor, was sich nur beobachten, nicht aber verstehen läßt. (Leopold Auenbrugger, ) Pathologie umfasst sowohl die Lehre vom Wesen der Krankheiten und Ursachen (wissenschaftlich-theoretische Grundlagen) als auch die Erforschung und Identifizierung des Krankheitsverlaufs (praktische Diagnostik) Wissenschaftliche Teilgebiete Hier werden unterschiedliche Bezeichnungen für die Beschreibung von Erkrankungen verwendet. Mittlerweile relativ selten in Verwendung ist der Begriff Phänomenologie (gr. phainomenon = Zeichen, Erscheinung), mit dem Erscheinungen (= Phänomene), die durch Beobachtung erkennbar sind, definiert werden. Weitaus wichtiger, da regelmäßig bei der Beschreibung von Erkrankungen in Gebrauch, ist hingegen die Ätiologie (gr. aitia = Ursache). Unter diesem Begriff werden Krankheitsursachen zusammengefasst, jene können endogen begründet sein (Defekte im Organismus selbst, z.b. im genetischen Material) oder exogen bedingt sein (äußere Umstände, z.b. Trauma oder Infektion). Mit Pathogenese (gr. genesis = Ursprung, Entstehung) wird die Krankheitsentstehung und Entwicklung (im Unterschied zur Ursache = Ätiologie) erklärt, im Detail kann noch zwischen der formalen (Wie?) und der kausalen (Warum?) Pathogenese unterschieden werden. Wichtig ist nicht zuletzt die Symptomatologie (gr. symptoma = Zufall, Ereignis) oder auch Klinik benannt. Hier erfolgt die Beschreibung charakteristischer Erscheinungen und Anzeichen (= Symptome) einer Krankheit, die dann gesetzmäßig kombiniert als Syndrome zusammengefasst werden. Beispiele hierfür wären das Down-Syndrom, eine Chromosomenanomalie, die 1866 von John Down als Krankheitsbild definiert wurde, weiters das Metabolische Syndrom X, welches sich aus arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Adipositas zusammensetzt. Zum besseren Verständnis der Begriffe möchten wir mit der Akuten Bronchitis noch ein Beispiel anfügen: Ätiologie (Krankheitsursache): meist Virusinfektionen (90 Prozent), evtl. mit anschließender bakterieller Sekundärinfektion

2 4 KAPITEL 1. GRUNDLAGEN DER PATHOLOGIE Pathogenese (Krankheitsverlauf): Schleimbildung an den bronchialen Schleimhäuten, Art der Schleimbildung je nach Auslöser: viral serös-katarrhalisch, bakteriell eitrig oder Reizgase und toxische Gase serös-katarrhalisch bis fibrinös Symptome (Klinik): anfangs trockener, schmerzhafter Husten mit wenig zähem Auswurf, dann zunehmend stärkerer Husten mit je nach Keim weißlichem, gelblichem, grünlichem, selten blutigem Auswurf. Beeinträchtigter Allgemeinzustand (AZ), Fieber, retrosternaler Thoraxschmerz; bei jungen Patienten meist milde Symptomatik, bei älteren und vorbestehenden chronischen Erkrankungen eher Komplikationen (z.b. Lungenentzündung) Die Arbeit eines Pathologen Der Pathologe hat immer recht - nur leider zu spät. Zur Ausübung des Berufs des Pathologen ist der Abschluss eines regulären Medizinstudiums sowie die Ausbildung zum Facharzt für Pathologie oder Neuropathologie nötig. Seine Arbeit besteht aus unterschiedlichen Teilgebieten: Allen voran wichtig für den klinischen Alltag ist die Diagnostik von Krankheiten als Grundlage der weiteren Therapie (siehe Untersuchungsmethoden). Weiters führt er regelmäßig Sektionen durch, um Qualitätssicherung durch Autopsie (Syn. Sektion = Autopsie = Obduktion) gewährleisten zu können. Nicht zu vernachlässigen ist die Forschung, im Rahmen derer die Erforschung der Ursache einer Erkrankung im Vordergrund steht. Dies ist die Voraussetzung für die Entwicklung einer wirksamen Therapie. Die Weitergabe des Wissens im Rahmen der Lehre ist schließlich ein weiterer wichtiger Bestandteil seines Arbeitsalltags Teilgebiete nach Art der Untersuchung Pathologische Anatomie: Die Untersuchung krankhafter Gewebsveränderungen aller Art. Der Begründer der Pathologischen Anatomie ist Giovanni Battista Morgagni aus Forlì (Italien). Histopathologie: Verfahren der mikroskopischen Krankheitsdiagnostik an gefärbten Gewebeschnitten, welches z.b. zur sicheren Erkennung von

3 1.3. BEGRIFFE UND DEFINITIONEN 5 Tumoren angewendet wird, z.b. intraoperativer Schnellschnitt (Mammakarzinom/ Brustkrebs - Lymphknotenmetastasen). Je nach Resultat werden jene ebenfalls exzidiert bzw. herausgeschnitten). Zytopathologie (auch Cytopathologie): Verfahren zur mikroskopischen Diagnose von Krebs an Zellen anstelle von Geweben (Histopathologie), z.b. Portioabstrich (Gebärmutterhals), Papanicolaou (Pap I-V). 1.3 Begriffe und Definitionen Es gibt keine Krankheiten, es gibt nur kranke Menschen. (Rudolf Virchow, Begründer der Zellularpathologie) Grundlegendes Gesundheit Nach WHO Zustand vollständigen körperlichen, geistigen u. sozialen Wohlbefindens. Die alleinige Umschreibung des Begriffs i.s. von Abwesenheit von Krankheit u. Gebrechen ist demnach unvollständig. G. ist nach der allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der UN ein Grundrecht. Die Bewahrung u. Verbesserung der Gesundheit sind Zweck des staatlich regulierten Gesundheitssystems. Die Qualität eines Gesundheitssystems misst sich demnach an der Realisierung dieses Rechts für die Bürger eines Staates. (Roche Lexikon Medizin) Krankheit (engl. illness; sickness; disease) Subjektives u./oder objektives Bestehen körperlicher u./oder geistig-seelischer Störungen bzw. Veränderungen (s.a. Gesundheit). Im Arbeitsrecht u. in der Sozialversicherung der regelwidrige Verlauf leiblicher, seelischer oder geistiger Lebensvorgänge, der Krankenpflege notwendig macht u. Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben kann; in der Rentenversicherung die eingeschränkte Erwerbsfähigkeit. (Roche Lexikon Medizin) Leiden Defekt der Heilung, d.h. es bleibt dauernd etwas (= Defekt) zurück (siehe auch Krankheit). chronisch langsam eintretend, schleichend und von langer Dauer (im Gegensatz zu akut ).

4 6 KAPITEL 1. GRUNDLAGEN DER PATHOLOGIE akut rasch eintretend, heftig und von kurzer Dauer (im Gegensatz zu chronisch ). Alter bisherige Lebenszeit eines Individuums (Neugeborenes: Lebenstag, Säugling: 1. Lebensjahr, Kleinkind Lebensjahr, Vorschulalter Lebensjahr, Schulalter 6. Lebensjahr - Pubertät, Jugendlicher ab Pubertät, Erwachsener ab 18. Geburtstag). Befund Sachverhalt, Beschreibung von beobachteten Tatsachen (Fotografie mit Worten). Diagnose Deutung des Sachverhalts nach Stand der Wissenschaft und persönlicher Erfahrung (Identifikation und Interpretation). Biopsie Untersuchung von Gewebeproben, die dem lebenden Organismus entnommen wurden. Disposition Krankheitsanfälligkeit je nach Anpassungsfähigkeit des Organismus (Faktoren sind z.b. Alter, Geschlecht, genetisches Material, bestehende Erkrankungen). Exposition umweltbedingte krankheitsauslösende Faktoren (z.b. Mikroorganismen, soziales Umfeld). Resistenz Abwehrkraft und Abwehrbereitschaft des Organismus gegenüber einer Krankheit. Behinderung Jeder regelwidrige körperliche, geistige oder seelische Zustand, der nicht nur vorübergehend zu einer Funktionsbeeinträchtigung führt und wenigstens das Ausmaß von 10 Prozent ausmacht. Prävention (syn. Prophylaxe): Gesundheitsförderung (primäre), Früherkennung (sekundäre) und Vorbeugung (tertiäre). Primär - allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und Unfälle sowie Krankheitsentstehung vermeiden, z.b. Impfungen, Hygiene. Sekundär - Früherkennung von Krankheiten - Screening, z.b. Neugeborenenscreening, Pap. Tertiär - Vorbeugen von Komplikationen bei bestehenden Erkrankungen, z.b. Atemtherapie als Pneumonieprophylaxe bei bettlägrigen Patienten.

5 1.3. BEGRIFFE UND DEFINITIONEN 7 Rehabilitation Maßnahmen zur Wiedereingliederung in Gesellschaft und Berufsleben nach einer Erkrankung oder bei Behinderung. Therapie Gesamtheit der Maßnahmen zur Beseitigung der Krankheit. Oberstes Gebot: Nicht schädigen ( nil nocere )! Die kausale Therapie bekämpft die Krankheit direkt, die symptomatische Therapie nur die Symptome. Prognose Voraussage des wahrscheinlichen Krankheitsverlaufs und -ausgangs. Zum besseren Verständnis der Begriffe greifen wir hier das oben erwähnte Beispiel Akute Bronchitis nochmals auf: Ätiologie (Krankheitsursache): meist Virusinfektionen (90 Prozent), evtl. mit anschließender bakterieller Sekundärinfektion, bakterielle Infekte auch häufiger bei vorbestehenden Lungenerkrankungen (Disposition!) oder bei Krankenhauspatienten (Exposition!); weiters ursächliche Umwelteinflüsse (z.b. kaltfeuchtes Klima, Luftqualität, Umfeld, Staub, Gase, Rauchen exogene Faktoren der Krankheitsentstehung, Exposition) Befund Husten mit wenig zähem Auswurf, dann zunehmend stärkerer Husten mit je nach Keim weißlichem, gelblichem, grünlichem, selten blutigem Auswurf. Beeinträchtigter Allgemeinzustand (AZ), Fieber, retrosternaler Thoraxschmerz; Auskultation (Abhören) der Lunge ergibt bronchiale Rasselgeräusche Diagnostik Anamnese, klinische Untersuchung mit typischem Auskultationsbefund (Abhören der Lunge mit Stethoskop), eventuell noch zusätzlich Labor (Blutuntersuchung) und C/P (Lungenröntgen) Therapie kausal bei bakteriellem Infekt Antibiotikagabe, symptomatisch schleimlösende, fiebersenkende Medikamente Prognose Gut, normalerweise Heilung, Übergang in chronische Bronchitis hauptsächlich bei vorbelasteten Patienten (z.b. Rauchern, Abwehrschwäche aufgrund anderer Grunderkrankungen) Statistische Begriffe Traue keiner Statistik, die Du nicht selber gefälscht hast. (Sir Winston Churchill) Die wichtigsten statistischen Begriffe werden hier in Kürze erklärt zum besseren Verständnis der Bedeutung einer Erkrankung im epidemiologischen Sinn,

6 8 KAPITEL 1. GRUNDLAGEN DER PATHOLOGIE d.h. im Zusammenhang mit Bevölkerungen oder Populationen. Zusammenhänge können wesentlich besser erfasst und somit auch beeinflusst werden, zudem bilden sie Grundlagen für klinische Studien. Unter Morbidität versteht man die Krankheitshäufigkeit in einer Bevölkerungsgruppe (Erkrankungen pro Jahr bezogen auf Menschen), das bedeutet z.b. im Jahre 2006 erkrankten ca. 11 Prozent der 60 bis 69-jährigen in Deutschland an Diabetes mellitus. Der Begriff Mortalität beschreibt die Sterbehäufigkeit in einer Bevölkerungsgruppe (Todesfälle pro Jahr bezogen auf Menschen) im Sinne einer Sterblichkeitsrate. Ein Beispiel wäre die Erfassung der Müttersterblichkeit bei Geburt 2003 in Deutschland, welche bei 12 von Gebärenden lag, im Gegensatz zu Kenia im selben Jahr, dort verstarben 1300 von Letalität hingegen definiert die Sterbewahrscheinlichkeit im Erkrankungsfall (Todesfälle pro Krankheit), d.h. es wird die Tödlichkeit einer spezifischen Erkrankung erfasst, welche z.b. beim Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) bei 95 Prozent liegt. Zuletzt muss man noch die Inzidenz, mit der Neuerkrankungen in der Bevölkerung während eines bestimmten Zeitraums (z.b. Jahr), also die Erkrankungshäufigkeit bestimmt wird, von der Prävalenz unterscheiden, bei der die Häufigkeit einer bestimmten Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt, also die Krankheitshäufigkeit erfasst wird. Zum Vergleich: die Inzidenz der Pneumonie (Lungenentzündung) in Deutschland liegt jährlich bei ca. 430 bis 610 von , die Prävalenz für Pneumonie war im Winter deutlich höher als in den warmen Jahreszeiten. 1.4 Ursache, Verlauf Krankheit ist ein Vorgang, Leiden ein Zustand. Die Ursachenforschung ist ein wichtiger Teil der pathologischen Arbeit und leistet wichtige Unterstützungsarbeit sowohl bei der Behandlung von Patienten als auch als Kontrollinstanz im Todesfall. Der Verlauf von Krankheiten reicht von einer völligen Wiederherstellung bis zum Tod des Patienten. Eine Aufstellung der verschiedenen Krankheitsverläufe findet sich in der Tabelle 1.1 auf Seite 10.

7 1.4. URSACHE, VERLAUF Äußere Krankheitsursachen (exogen) Exogene Ursachen sind äußere Umstände, z.b. ein Trauma oder eine Infektion. Belebte äußere Krankheitsursachen Bakterien, Pilze, Viren, Würmer und andere Krankheitserreger. Unbelebte äußere Krankheitsursachen Ernährungsstörungen, chemische, mechanische, thermische und elektrische Faktoren, immunologische Faktoren (Allergene bei Allergien) Innere Krankheitsursachen (endogen) Endogene Ursachen sind Defekte im Organismus selbst, z.b. im genetischen Material. Genetische Störungen z.b. Erbkrankheiten Genetische Disposition z.b. Alter, Geschlecht und Konstitution Erworbene Disposition z.b. durch körperliche oder psychische Belastung Immunologische Reaktion z.b. Störungen des Abwehrsystems Krankheitsverlauf Der Krankheitsverlauf kann nach der zeitlichen Dauer und der Art und Folge unterschieden werden. Zeitliche Dauer einer Erkrankung perakut (schlagartiger Beginn - kurz - meist tödlich), z.b. Meningokokkensepsis (von Meningokokken ausgelöste Blutvergiftung ) akut (rascher Beginn - kurz - Heilung oder sekundär-chronisch), z.b. Bronchitis primär-chronisch (schleichender Beginn - Monate/Jahre - nur Defektheilung), z.b. primär chronische Polyarthritis, PCP

8 10 KAPITEL 1. GRUNDLAGEN DER PATHOLOGIE sekundär-chronisch (Übergang von akut bis chronischen Verlauf/Zustand), z.b. chronische Bronchitis, welche aus einer nicht ausgeheilten akuten Bronchitis entstanden ist rezidivierend (Wiederauftreten der gleichen Krankheit nach vorübergehender Symptomfreiheit), z.b. rezidivierende Blasenentzündung, nach Abheilung und Symptomfreiheit neuerliche Erkrankung Art und Folge des Verlaufs einfach und unkompliziert, z.b. einfacher Harnwegsinfekt (nur untere Harnwege u. Harnblase betroffen) kompliziert (Komplikationen erschweren/verzögern die Heilung), z.b. komplizierter, aufsteigender Harnwegsinfekt (neben unteren Harnwegen und Harnblase kommt es hierbei auch zur Nierenbeckenentzündung) letal (Krankheit führt zum Tod) Krankheitsverlauf Heilung Rezidiv Chronische Krankheit Leiden Tod Definition Vollkommene (= restitutio ad integrum) oder weitestgehende (= reparatio) Genesung Wiederauftreten bzw. Neuauftreten der gleichen Krankheit, oft nach vorübergehender Symptomfreiheit (= Remission) Fast stationär verharrender Zustand (zeitlicher Ablauf), primär und sekundär chronisch, Narbenbildung mit Krankheitscharakter Dauerhafter Defekt mit zerstörter Struktur oder Funktion Versagen eines oder mehrerer lebensnotwendiger Organe; Multiorganversagen bzw. Versagen eines lebenswichtigen Organs (z.b. Herz) Tabelle 1.1: Krankheitsverlauf

9 1.5. TOD Tod Mittlerweile ist man im Hinblick auf das Sterben respektive Leben retten durch die herausragende Verbesserung der schulmedizinischen Behandlungsmethoden ethisch zum Teil an Grenzen gestoßen, welche eine Miteinbeziehung mehrerer unterschiedlicher Ebenen im klinischen Setting notwendig gemacht hat. Will z.b. ein junger, aber unheilbar an Krebs erkrankter Mensch im Falle eines Herz-Kreislaufstillstandes wirklich alle intensivmedizinischen Maßnahmen ergriffen wissen? Aus diesem Grund wird im Gespräch mit Patient und Angehörigen bei schwerwiegenden Grunderkrankungen und/oder im hohen Lebensalter gemeinsam erörtert, ob respektive welche Therapieschritte im lebensbedrohlichen Fall durchgeführt werden sollen. In der Dokumentation kann das unterschiedlich vermerkt werden: DNI - do not intubate bedeutet, dass der Patient im Bedarfsfall nicht intubiert werden soll, eine Maskenbeatmung (z.b. CPAP) oder Sauerstoffgabe hingegen ist erlaubt. Unter DNR - do not reanimate wird eine Wiederbelebung mittels Herzmassage dezidiert abgelehnt. Etwas positiver formuliert klingt AND - allow natural death. In jedem Fall wird der Patient niemals fallen gelassen, es wurde lediglich nach seinen Wünschen und denen der Angehörigen definiert, wie in einem lebensbedrohlichen Akutfall vorgegangen werden soll. Tod wird definiert als das Aufhören der Lebensfunktionen und ist ein in Etappen ablaufender biologischer Vorgang. Jedes tote menschliche Wesen wird als Leichnam bezeichnet. Unter Agonie versteht man das langsame Versagen von Atmung und Kreislauf. Beim Herz-, Kreislauf- und Atmungsstillstand ( klinischer Tod ) besteht 4-5 Minuten die Möglichkeit zur Wiederbelebung, danach treten irreversible (nicht mehr umkehrbare) Schäden im Gehirn auf. Unter intermediärem Leben ( vita reducta ) versteht man das Überleben eines Menschen, welches nur durch apparative Maßnahmen, z.b. künstliche Beatmung, gewährleistet werden kann. Im Rahmen des zentralen Hirntods ( biologischer Tod ) kommt es schließlich zum Ausfall der Gehirnfunktionen. Das Feststellen des Todes im Gegensatz zum Scheintod (= Eindruck eines Leblosen) ist an Hand verschiedener Todeszeichen ( Signa mortis ) möglich:

10 12 KAPITEL 1. GRUNDLAGEN DER PATHOLOGIE Todeszeichen (Syn.: Signa mortis) Kriterien des eingetretenen Hirntodes: weite lichtstarre Pupillen, zerebrale Areflexie (z.b. fehlender Cornealreflex), Null-Linie im EEG, Kreislaufstopp in Vertebralis u. Karotiden (angiographisch nachzuweisen vor Organentnahme für Transplantation!). Sichere Todeszeichen: Beginn der Totenstarre am Unterkiefer 1 Stunde post mortem, Totenflecke (hinter den Ohren, an abhängigen Körperpartien), Fäulniserscheinungen, Verwesungsgeruch. Unsichere Todeszeichen: Totenblässe, Leichenkälte, Atemstillstand (Nichtbeschlagen eines Spiegels), Fehlen von Herz- u. Pulsschlag, Weichwerden der Bulbi, Austrocknung der Kornea, Ausbleiben der Hautrötung bei Hitzereiz oder künstl. Stauung (= Magnus-Zeichen) Autopsie Die Obduktion (Syn.: Autopsie; Nekropsie; Sektion) ist die Leicheneröffnung zur Feststellung der Todesursache. Sie wird entweder nach Zustimmung der Angehörigen oder auf Anordnung des Gerichts durchgeführt und dient folgendem Zweck: Feststellung von Krankheit und Todesursache Qualitätssicherung durch Kontrolle durchgeführter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen Epidemiologische und seuchenpolizeiliche Maßnahmen Kriminologische Aspekte (Gerichtsmedizin) Identifizierung familiär-genetischer Erkrankungen Forschung, Aus- und Weiterbildung 1.6 Wiederholungsfragen 1. Was ist ein Symptom, was ein Syndrom? 2. Unterschied zwischen Befund und Diagnose?