Revitan Gerade. Operationstechnik. PFM-Revision der zweiten Generation

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1 Revitan Gerade Operationstechnik PFM-Revision der zweiten Generation

2 Inhalt Implantate Konzept Instrumentarium 3 Die Implantate, Beschreibung der Merkmale 4 Das Press-fit Konzept 6 Das Instrumentarium 8 Präoperative Planung 11 Röntgenuntersuchung des Femurs 12 Festlegen der Operationsstrategie 17 Präoperative Planungsskizze 20 Operationstechnik 22 Richtige Verwendung der Implantate 23 Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat 24 Präparation des Femurs mit Raspeln 25 Eine gute Verankerung des Implantats sicherstellen 26 Option 1: Femoraler Knochendeckel 28 Option 2: Endofemoraler Zugang 34 Postoperative Phase 41 Fallbeispiele (femoraler Knochendeckel) 42 Fallbeispiele (endofemoraler Zugang) 43 Schlussfolgerungen 44 Anhang 1 Zusammensetzen der beiden Implantatkomponenten 47 Zusammensetzen in 1 Schritt (ausserhalb des Femurs) 48 Zusammensetzen in 2 Schritten (in situ) 49 Anhang 2 Extraktion des Revitan Gerade Schaftes 50 Extraktion der proximalen und distalen Komponente 52 Implantate 54 Basisinstrumente 55 Instrumente proximal konisch und zylindrisch 58 Instrumente distal gerade 59

3 Implantate Konzept Instrumentarium Einleitung Diese Dokumentation bezieht sich auf gerade zementfreie Schäfte, deren Primärstabilität ausschließlich durch Press-Fit-Verankerung gewährleistet wird. Diese seit 1994 implantierten Prothesen werden als Revitan Gerade oder PFM-Revision («Prothèse Fémorale Modulable pour Révision» oder «Press-Fit Modular Revision Prosthesis») bezeichnet. Sie müssen von den anderen Implantaten differenziert werden, die unter dem allgemeinen Namen Revitan zusammengefasst werden und durch kurvierte Schäfte neuerer Herstellung gekennzeichnet sind und die vor allem nicht auf dieselbe Weise verwendet werden können wie ein gerader Schaft. Jeder Operateur muss sich informieren und in der Lage sein, den Autoren eines Implantats die relevanten Fragen zu stellen, um seine Auswahlentscheidungen zu stützen. Dabei muss er sich im Klaren sein, dass jedes Konzept seine speziellen Anforderungen bzw. Vor- und Nachteile hat. Gleichermaßen gilt, dass jedes Implantat einen Kompromiss darstellt. P. Le Béguec Weil die Modularität als solche kein Konzept ist, welches die Primärstabilität garantiert, sind wir der Meinung, dass ein gerader Schaft im Vergleich zu einem kurvierten Schaft wichtige Unterschiede aufweist. Dieser Unterschiede muss man sich bewusst sein, um bei der Wahl einer Strategie und bei der Implantation schwerwiegende Fehler zu vermeiden. Eine Auswahl zu treffen ist keine leichte Aufgabe, da die Entwickler manchmal dazu neigen, die Unzulänglichkeiten und die Grenzen «ihres» Implantats oder «ihrer» Methode herunterzuspielen; umgekehrt sind diese Unzulänglichkeiten oft die einzigen Kriterien, die von den Anhängern eines anderen Konzepts hervorgehoben werden. Wichtig: Die Komponenten und Instrumente des Systems Revitan Gerade (PFM-Revision der zweiten Generation) können nicht mit den Komponenten und Instrumenten des Systems PFM-Revision der ersten Generation kombiniert werden. Implantate Konzept Instrumentarium Die Implantate 4 Das Press-fit Konzept 6 Das Instrumentarium 8 3

4 Implantate Konzept Instrumentarium Die Implantate, Beschreibung der Merkmale Das System Revitan Gerade umfasst eine Reihe von Femurschäften hergestellt aus der Titanlegierung Ti6Al7Nb (Protasul -100). Jeder Femurschaft setzt sich aus zwei Komponenten, einer proximalen und einer distalen Komponente, zusammen. Die mechanische Verbindung erfolgt durch einen speziell entwickelten Verbindungskonus. Proximale Komponente Die proximale Komponente ist in 2 Ausführungen erhältlich: konisch oder zylindrisch. Die konischen Teile sind in der Frontalebene breiter, während die zylindrischen Teile ein breiteres mediales Profil haben. Für beide Formen gibt es 6 Teile unterschiedlicher Höhen. Die Längenzunahme erfolgt in 10 mm Schritten von 55 mm bis 105 mm. Der CCD- Winkel beträgt 135, der Offset 44 mm. Der laterale Anteil, mit Rillen und Rippen versehen, ist breiter und durchbohrt. Der mediale Anteil enthält 2 Löcher, die zum Wiedereinfügen eines Knochendeckels dienen können. Konisch 44 mm mm Zylindrisch Die proximale Komponente ist mit einem Gewinde versehen für das Einbringen und für die Extraktion des Implantats. Ein Offset von 44 mm ist ein Kompromiss, um eine gute Funktion der Glutealmuskeln zu gewährleisten und gleichzeitig eine übermässige Beanspruchung des Verbindungskonus zu vermeiden. Distale Komponente Die distale Komponente ist in 3 Längen erhältlich: 140, 200 und 260 mm; wobei sich der Durchmesser in 2 mm Abstufungen von 14 bis 24 mm erstreckt. Somit besteht das System aus 16 distalen Elementen. Es handelt sich um gerade Schäfte mit 8 Längsrippen. Die Schäfte ab Durchmesser 18 mm weisen eine ventro-dorsale Abflachung auf. Die Hüllkurve der distalen Implantate bildet einen 2 Konus. Die Länge des konischen Bereichs beträgt 100 mm bei den 140 mm Schäften und 120 mm bei den 200 und 260 mm Schäften. 45 mm (260) 100 mm 120 mm Der konische Bereich des Implantats befindet sich immer distal. Je ausgeprägter die Konizität, desto kürzer der konische Bereich und desto schwächer der distale Anteil des Implantats. Eine Konizität von 2 Grad ermöglicht eine ausreichend lange konische Zone und vermeidet gleichzeitig eine übermässige Schwächung der Schäfte mit geringem Durchmesser (14 und 16 mm). Durch die Konizität der Rippen wird eine hohe Stabilität und Wirksamkeit erreicht. Zu diesem Sortiment zählt zusätzlich ein 120 mm Schaft, ein um 20 mm verkürzter 140 mm Schaft (Durchmesser 14 mm). Der nutzbare Bereich dieses Implantats ist die proximale konische, mit Rippen versehene Zone. Diese ist ca. 45 mm hoch und 9 Grad konisch. 4

5 Verbindungs-System Die Verbindung der beiden Implantatkomponenten wird durch einen 1989 speziell entwickelten, originalen Verbindungskonus sichergestellt. Die ausgezeichnete mechanische Stabilität dieses Verbindungskonus hat sich in Labortests und in langjähriger klinischer Anwendung bestätigt. Der Verbindungskonus umfasst 4 Zonen: Die Antetorsion der proximalen Komponente kann von +40 bis 40 eingestellt werden. Ein Abstand von ungefähr 1 mm zwischen den beiden Komponenten ermöglicht Mikrobewegungen ohne Metallabrieb. 1 Gewinde für die Konusmutter 2 Zylindrische Zone für die Zentrierung der beiden Komponenten 3 Konische Zone für die Verbindung 4 Schmal ausgebildete Zone zur Konzentration der Flexionskräfte in diesem Bereich 4 Grössen und mögliche Kombinationen 44 mm mm mm 1 14 mm 6 von 14 bis 24 mm 8 von 14 bis 28 mm Alle Komponenten des Systems Revitan Gerade (PFM-Revision) sind modular. 7 von 16 bis 28 mm 5

6 Implantate Konzept Instrumentarium Das Press-fit Konzept Das Press-fit ist ein Verfahren für das Zusammensetzen von 2 Bestandteilen, das in der Industrie oft angewendet wird (Morsekegel-Verbindung). Es stellt ein geeignetes Mittel dar, die Primärstabilität eines Femur-Revisionsschafts zu erzielen; 1987 wählte Prof. Wagner diesen Weg. Prof. Morscher definierte das Verfahren des chirurgischen Press-fit wie folgt: zunächst wird der Flächenkontakt zwischen Knochen und Implantat hergestellt, dann die perfekte Verkeilung des Implantats gewährleistet und schliesslich muss darauf geachtet werden, dass das Femur nicht zu stark versteift wird. Um diese 3 Ziele zu erreichen, muss der Press-fit-Schaft genaue geometrische Merkmale erfüllen. Es gilt zu beachten, dass die Modularität an sich kein Konzept ist um eine Primärstabilität zu garantieren, jedoch ein gutes Mittel darstellt um einen wirksamen Press-fit zu erzielen. Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat Eine ausreichend grosse Kontaktfläche Knochen zu Implantat wird am sichersten mit einem geraden Schaft erzielt, da es sich um eine invariable Konfiguration handelt. Hingegen kann es eine Vielzahl gekrümmter Formen geben. Ausserdem ist es einfacher einen geraden Femur zu erzielen, als über einen Schaft zu verfügen, dessen Krümmung mit derjenigen des Femurs in der Sagittalebene übereinstimmt. Um mit einem geraden Schaft dieses Ziel sicherzustellen, ist eine 3-Punkt- Abstützung zu vermeiden. Das heisst, bei geradem Femur in der Frontalebene ist eine Implantation in Varusstellung zu vermeiden und bei gekrümmtem Femur ist eine Femurosteotomie nötig. Eine perfekte Verkeilung gewährleisten Die Primärstabilität des Implantates muss sichergestellt werden, indem man in der Kontaktfläche Knochen zu Implantat eine genügend grosse Spannung (oder Vorspannung) erzeugt, um den destabilisierenden Kräften (axiale und Rotationskräfte) entgegenzuwirken. Ein konischer Schaft stellt das beste Design dar, um eine gute Verkeilung zu gewährleisten: die senkrechten Schneidekräfte werden in stabilisierende waagrechte Kräfte umgewandelt, die Belastungen sind harmonischer verteilt und eine Wiederverkeilung ist möglich. NB: Die Rippen begünstigen die Verkeilung (erleichtertes Eindringen) und gewährleisten eine Neutralisation der Rotationskräfte, was für zementfreie Schäfte essentiell ist. 1,5 mm 1 mm NB: Die Längsrippen erhöhen die Kontaktoberfläche bei ausreichend tiefem Eindringen in die Kortikalis. Eine 3-Punkt-Abstützung in der Sagittalebene kann zu einer Wahl eines in der Frontalebene unterdimensionierten Implantats führen, was den Kontakt zwischen Knochen und Implantat in dieser Ebene erschwert. Für die Verkeilung muss ein zylindrischer Schaft gegenüber der Markhöhle leicht überdimensioniert sein, was Nachteile mit sich bringt: schwieriges Hineintreiben (Spitzenbelastungen), Gefahr von Frakturen bei brüchiger Kortikalis, unkontrollierte Wiederverkeilung, wenn die ursprüngliche Verkeilung nicht perfekt ist. Der Querschnitt eines Press-fit- Schaftes ist ebenfalls zu beachten, da das Auffangen der Rotationskräfte von ihm abhängen. Unserer Meinung nach ist ein mit Rippen versehener Schaft in dieser Hinsicht ein echter Vorteil. Im Gegensatz dazu bietet ein Schaft mit rundem Querschnitt und einer Oberfläche mit fehlender Makrostruktur den Rotationskräften keinen genügenden Wiederstand. 6

7 Eine exzessive Versteifung des Femurs vermeiden Um das Risiko von Stress-Shielding zu verkleinern sind 3 Regeln zu beachten: Wenn immer möglich eine proximale Fixation des Implantates anstreben. Ist das Femur in der Frontalebene gerade, so ist eine Verankerung im meta-diaphysären Bereich oft möglich. Kontaktzone Knochen zu Implantat begrenzen, wenn die Verankerung nur im Diaphysenbereich möglich ist. Die Primärstabilität eines Press-fit- Schafts lässt sich auf einer Strecke von 4 bis 5 cm erzielen. Eine komplette Ausfüllung der Markhöhle vermeiden und den Kontakt Knochen zu Implantat in der Nähe der neutralen Zone des Femurs bevorzugen. 40 bis 50 mm Die neutrale Zone liegt am Schnittpunkt der Zug- und Druckzonen. Sie befindet sich in der Sagittalebene in der proximalen Femurzone und in der Frontalebene im Bereich der Diaphyse. Um die nebenstehenden Ziele zu erreichen, muss ein Press-fit-Schaft genau definierte Eigenschaften aufweisen: sein metaphysärer Abschnitt muss ein breites Profil oder eine ausgeprägte konische Form besitzen, um den Kontakt Knochen zu Implantat in der Sagittalebene zu begünstigen; im Diaphysenbereich (besonders in der Sagittalebene) ist ein kreisförmiger Kontakt zu vermeiden, um den Kontakt Knochen zu Implantat in der Frontalebene zu sichern. Unter diesen Bedingungen dürfen die Rippen nur in dieser Ebene liegen. Schlussfolgerungen Das Press-fit-Konzept, oft als Sicherstellung der Primärstabilität eines zementfreien Implantats zitiert, bedingt, dass zur Erreichung der gewünschten Resultate die in diesem Abschnitt erwähnten Punkte konsequent berücksichtigt werden. Wenn man sich für das Press-fit-Konzept entschieden hat, muss man ein Implantat mit genau definierten Merkmalen wählen. Einziges Ziel ist es, dem Pflichtenheft zu entsprechen, das bei dieser Methode verfolgt werden muss. Unseres Erachtens ist ein gerader Schaft mit Rippen und konischer Form eine gute Wahl. Allgemein gesagt, ist das Design des Implantats zu berücksichtigen, wenn man sich für eine Revisionsoperation mit zementfreiem Schaft entschieden hat. Die konsequente Anwendung des Press-fit-Konzeptes bietet die Möglichkeit der Auswahl eines Schaftes der so kurz wie möglich ist und vermeidet eine langstreckige, teilweise nur punktuelle Verankerung. 7

8 Implantate Konzept Instrumentarium Das Instrumentarium Das Instrumentarium besteht aus Reibahlen, einem modularen System von Raspeln, welche auch als Testprothesen benützt werden können sowie proximalen Manipulierteilen, was die Implantation in 2 Schritten des definitiven Implantats erlaubt. Obwohl die Raspeln auch als Testprothesen verwendet werden können, sollten diese je nach Verwendungszweck separat betrachtet werden. NB: Für die Funktionsweise der Reibahlen siehe in der Operationstechnik: «Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat» Modulare Raspeln Die Raspelfunktion ist nur nützlich, wenn man sich für den endofemoralen Zugang mit meta-diaphysärer Verankerung entscheidet. In dieser Situation dient die Raspel auch als Testprothese. Die Anwendung der Raspel betrifft alle proximalen Teile (zylindrisch und konisch). Nur die distalen Komponenten mit der Länge 120 mm (Durchmesser 14 mm) und 140 mm (Durchmesser 14 bis 18 mm) werden zusätzlich mit Raspeln vorbereitet. NB: Die Implantate der Länge 140 mm ab Durchmesser 20 mm können nur in der diaphysären Zone verankert werden. In diesem Fall wird der Femur mit einer Reibahle vorbereitet deren Durchmesser grösser ist als jener der proximalen Implantatekomponenten (die einen Durchmesser von 19 mm haben) was den Raspeleffekt dieser Implantate wirkungslos macht Eine modulare Raspel ermöglicht eine Vorbereitung des Femurs in 2 Schritten. Dazu steht dem Operateur ein Raspeladapter zum Eintreiben der distalen Raspel sowie in einem zweiten Schritt zur Bestimmung der proximalen Raspelhöhe (Skalierung von 55 bis 105 mm) zur Verfügung. Siehe Operationstechnik: Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat. Der Raspeleffekt ist zwar auf den distalen Raspel-Teilen von 200 und 260 mm Länge vorhanden, wir halten ihn aber bei diesen Implantaten für nutzlos. Wird nämlich eine proximale Fixierung angestrebt, sind diese Implantate zu lang und dürfen in dieser Situation nicht verwendet werden. NB: Das Implantieren eines langen Schaftes ist nur dann angebracht wenn eine Knochendeckelung realisiert wurde. 8

9 Modulare Testprothesen Erfolgt die Verankerung des Implantats im diaphysären Bereich, so wird das Femur mit den Reibahlen präpariert. In dieser Situation ist die Raspelfunktion nicht mehr nötig, nur ihre Funktion als Testprothese ist von Nutzen. Die Primärstabilität wird mit der konischen glatten Zone der distalen Komponente zu 140, 200 oder 260 mm Länge erreicht (die konische Zone ist durch 2 Querstriche abgegrenzt). Die proximalen Komponenten dienen zur Wiederherstellung der Beinlänge. Wenn man sich zum Erreichen der Primärstabilität für den Press-fit entschieden hat, ist die Rolle einer Testprothese von grundlegender Bedeutung. Die modularen Testprothesen erlauben eine genaue Bestimmung der Implantatgrössen sowie der Verankerungszone. Siehe Operationstechnik: eine gute Verankerung sicherstellen. NB: Die distalen Komponenten zu 140 mm Länge können gleichzeitig als Raspel und Testprothese verwendet werden. 100 mm mm 200 (260) Proximale Manipulierteile Dieses Instrument erlaubt eine Implantation des definitiven Schafts in 2 Schritten. Jeder definitiven proximalen Implantatkomponente entspricht ein proximales Manipulierteil. Dieses wird mit der definitiven distalen Implantatkomponente durch eine Schraube, welche auf den Verbindungskonus geschraubt wird, fest verbunden. Die Antetorsion lässt sich auf ± 30 einstellen Die proximalen Manipulierteile können nur eingesetzt werden, wenn ein femoraler Knochendeckel angelegt wurde. Das Manipulierteil ist für die perfekte Verankerung der distalen Implantatkomponente unerlässlich. Zusammenfassung: Die Wahl eines modularen Implantats setzt modulare Instrumente voraus; jeder definitiven Implantatkomponente muss eine Testprothese entsprechen. 9

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11 Präoperative Planung Die Vorbereitung einer Revisionsoperation erfolgt in 3 Etappen: Röntgenuntersuchung des Femurs, Wahl der Strategie und Anfertigen einer Planungsskizze. Röntgenuntersuchung des Femurs Für die gründliche radiologische Untersuchung des Femurs benötigt man gute Aufnahmen: Hüfte von frontal (auf die gelockerte Prothese zentriert), Becken von frontal und Röntgenaufnahmen des Femurs von frontal sowie sagittal (15 cm über das distale Ende des gelockerten Schafts hinaus). Diese 4 Röntgenaufnahmen sind nötig, um eine Operationsstrategie nach Mindestkriterien festzulegen. NB: Es ist zu unterscheiden zwischen Röntgenuntersuchungen zum Zweck, eine Operationsstrategie festzulegen und Röntgenuntersuchungen, um längerfristig das Ergebnis zu beurteilen. Diese Unterscheidung ist insofern wichtig, als die für den guten Verlauf des Eingriffs bedeutsamen Kriterien bei der Beurteilung des Resultats nicht unmittelbar zum Zug kommen (Abweichungen des Femurs oder Schwierigkeiten, den Zement zu entfernen). Festlegen der Operationsstrategie Dies bedeutet, einen femoralen Zugang zu wählen, der es erlaubt, die während der Röntgenuntersuchung festgestellten Hindernisse zu überwinden. Von dieser Wahl hängt die Zone ab, in welcher die Primärstabilität entstehen wird (Kontakt Knochen zu Implantat). NB: Jedes Konzept hat seine Forderungen. Die Kenntnis der fürs Sicherstellen der Primärstabilität erforderlichen Ziele ist unerlässlicher Bestandteil einer rationalen und logischen Operationsstrategie. Anfertigen der Planungsskizze Dieser Schritt bezweckt, die wichtigsten bei der Röntgenuntersuchung des Femurs eruierten Hindernisse sichtbar zu machen und die Strategie definitiv festzulegen. Die Planungsskizze erlaubt auch, die wichtigsten während der Operation hilfreichen Referenzpunkte zu bestimmen (Länge des Knochendeckels). Präoperative Planung Röntgenuntersuchung des Femurs 12 Festlegen der Operationsstrategie 17 Präoperative Planungsskizze 20 11

12 Präoperative Planung Röntgenuntersuchung des Femurs Die Röntgenuntersuchung des Femurs muss die Erfordernisse des Press-fit- Konzepts berücksichtigen. Unter diesen Bedingungen darf sie sich nicht auf eine Untersuchung der Defekte und des Zements beschränken. Es ist auch der Schweregrad der Osteoporose zu berücksichtigen und der morphologische Femurtyp genau zu analysieren. Schweregrad der Osteoporose Dicke der Kortikalis und Geometrie des Markkanals beurteilen: konisch oder zylindrisch? Die Beurteilung erfolgt in einem Implantatfreien Abschnitt des Femurs auf einer frontalen Röntgenaufnahme mit Darstellung des Femurs über eine genügende Länge. 1 Ausgezeichnet dicke Kortikalis ++ enger Markkanal + 2 Gut dicke Kortikalis ± konischer Markkanal + 3 Mittelmässig dünne Kortikalis ± zylindrischer Markkanal ± 4 Schlecht dünne Kortikalis + breiter Markkanal ++ Um die Zwischenstadien 2 und 3 zu unterscheiden, sind in erster Linie die Geometrie des Markkanals zu berücksichtigen: ist er zylindrisch, so erfolgt die Zuordnung zu Stadium 3, auch wenn die Kortikalis nicht sehr dünn ist. Ein zylindrischer Femur kann als konisch betrachtet werden wenn er sich durch den Einsatz von Reibahlen in einen konischen Markkanal umgestalten lässt (bei dicker Kortikalis). 12

13 Defekte Alle Läsionen beurteilen, die in der Implantatzone des Femurs zu einer Fraktur der Kortikalis führen (Granulome, Stress-Shielding oder Osteoporose, mechanische Abnutzung). Beurteilung gemäss Ausdehnung der Läsionen (Gruensche Zonen). NB: Die aufgeführten Beispiele beziehen sich nur auf granulomatöse Veränderungen Stadium 1 keine Defekte oder Defekte in Zonen 1 und/oder 7 Stadium 2 Defekte Zone(n) 2 und/oder 6 Keine Defekte in Zone 3 und 5 Stadium 3 Diaphyse: 1 Kortikalis defekt Zone 3 oder 5 beschädigt Stadium 4 Diaphyse: 2 Kortikalis defekt oder Implantatbruch Im Stadium 2 sind Läsionen in einer Zone der Metaphyse (1 oder 7) und in einer Zone der Diaphyse zu berücksichtigen (Implantat in Varusstellung gekippt). Im Stadium 3 werden isolierte Granulome in Zone 4 oder weiter entfernte Granulome berücksichtigt, wenn sie aggressiv sind. Ins Stadium 4 werden periprothetische Frakturen aufgenommen, unabhängig vom Zustand der Kortikalis in anderen Bereichen. Defekte durch Stress-Shielding oder Osteoporose-bedingte Brüchigkeit betreffen meist beide Kortikalissegmente und werden daher gewöhnlich als Stadium 4 klassiert. 13

14 Morphotypen Beurteilen, ob in der Frontalansicht eine Krümmung vorliegt und wie ausgeprägt die Krümmung in der Sagittalansicht ist. Diese Beurteilung ist sehr wichtig, wenn man sich für einen geraden Schaft und das Press-fit Konzept entschieden hat. Die morphologische Beurteilung erfordert eine frontale sowie eine sagittale Röntgenaufnahme, auf der das Femur ungefähr 15 cm über das gelockerte Implantat hinaus sichtbar ist. Ausserdem sind Röntgenschablonen eines langen Schafts zu verwenden. 1 Gerades Femur, Frontalansicht Sagittalansicht: wenig ausgeprägte Krümmung 2 Gekrümmtes Femur, Frontal- oder Sagittalansicht Krümmung in Frontalansicht unabhängig Sagittalansicht: ausgeprägte (umfassende) vom Ausprägungsgrad Krümmung; Frontalansicht: gerades Femur In der Frontalansicht treten Varusabweichungen häufig auf. Es empfiehlt sich daher, eine in der Frontalansicht vorhandene Femurkrümmung immer zu berücksichtigen, selbst wenn sie wenig ausgeprägt ist. In der Sagittalansicht ist das Femur selten geradlinig. Eine geringe Krümmung oder sagittale Doppelkrümmung (konkave Krümmung der dorsalen Diaphyse, kompensiert durch eine proximale, konkave Krümmung auf der ventralen Seite) wird nicht berücksichtigt, da sie meist kein Hindernis für die Implantation eines geraden Schafts darstellt. NB: Eine ausgeprägte (globale) Krümmung bedeutet eine diaphysäre Krümmung mit ausgeprägter dorsalen Konkavität, die nicht durch eine proximale, ventral konkave Krümmung ausgeglichen wird. 14

15 Zement Es empfielt sich den Zementmantel in seiner Gesamtheit zu analysieren. Die Abschätzung der Schwierigkeiten beim Entfernen des Zements darf sich nicht darauf beschränken, ob ein Zementpfropf vorhanden ist oder nicht, sondern es ist auch die Dicke des Zements zu beurteilen, wobei die Qualität der Kortikalis zu berücksichtigen ist. 1 Keine Schwierigkeiten Kein Zementpfropfen oder < 4 cm und gute Kortikalis Schlussfolgerungen Die von uns vorgeschlagene präoperative Röntgenuntersuchung bezweckt, eine Operationsstrategie festzulegen, die eine Verschlimmerung des Knochendefektes vermeidet und vor allem ermöglicht, die Ziele des Press-fit-Konzepts zu erreichen. Dies sind: Kontaktfläche Knochen zu Implantat, das heisst, es muss das Ausmass des Defektes analysiert sowie eine Krümmung des Femurs erkannt werden damit eine 3-Punkt-Abstützung des Implantats vermieden wird. Perfekte Verankerung des Implantats garantieren, was vor allem von der Operationstechnik abhängt aber auch eine gute Beurteilung der Geometrie des Markkanals erfordert. Zu starke Versteifung des Femurs vermeiden. Dieses Ziel hängt vom Design des Implantats ab, sowie auch von der Möglichkeit eine kurze proximale oder diaphysäre Verankerung realisieren zu können. Voraussetzung dafür ist eine genaue Analyse des morphologischen Types, des Ausmasses des Defektes, der Kortikalisqualität sowie der Form des Markkanals. 2 Schwierigkeiten zu erwarten Zementpfropfen > 4 cm auch bei guter Kortikalis oder dicker Zement oder Pfropfen < 4 cm mit brüchiger Kortikalis + Ist der Zement dick und haftet stark an brüchiger Kortikalis, so besteht ein erhebliches Risiko für eine Via falsa. Das gleiche gilt, wenn das distale Schaftende in der Frontal- oder Sagittalebene exzentrisch verläuft. 15

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17 Präoperative Planung Festlegen der Operationsstrategie Eine Operationsstrategie festlegen bedeutet zunächst einmal, einen Zugang zum Femur zu wählen, der es erlaubt, die verschiedenen bei der Röntgenuntersuchung festgestellten Hindernisse zu überwinden und gleichzeitig die durch das Press-fit-Konzept auferlegten Ziele zu respektieren. Von dieser Wahl hängt die Zone im Femur ab, in der das Implantat seine Primärstabilität findet. Zugänge Es kann sich um einen endofemoralen Zugang oder einen transfemoralen Zugang handeln. Die Wahl hängt von der Qualität der Kortikalis und vor allem von einer eventuell vorhandenen Femurkrümmung ab. Dabei ist zu berücksichtigen, dass varische Femurdeformationen bei Implantatlockerungen häufig auftreten. NB: Die Schwierigkeiten beim Entfernen des Zements beeinflussen die Wahl des Zugangs meist nur in jenen Fällen, in denen beide Zugänge zur Diskussion stehen. Zur Erinnerung: im Hinblick auf die Kortikalis sind Granulome zu berücksichtigen, aber auch das Vorhandensein oder Fehlen von Stress-Shielding oder Osteoporose. Verankerungszone (Kontakt Knochen zu Implantat) Wenn ein endofemoraler Zugang gewählt wurde, ist die Fixierung in der meta-diaphysären oder proximal diaphysären Zone anzustreben. Wird ein femoraler Knochendeckel präpariert, so kann die Fixierung nur diaphysär, im Isthmusbereich des Femurs, erfolgen. Es kann sich um eine kurze diaphysäre Verankerung handeln (Knochen/Implantat-Kontakt über eine Länge von 4 bis 5 cm) oder um eine lange Verankerung (Knochen-Implantat-Kontakt über 5 bis 8 cm). NB: Die Wahl der Länge der Kontaktzone zwischen Knochen und Implantat hängt von der Geometrie des Markkanals ab, das heisst meistens vom Grad der Osteoporose (konischer oder zylindrischer Markkanal). Wenn immer möglich, ist eine kurze Verankerungszone zu wählen. Die verschiedenen Optionen Kombiniert man die 4 Parameter der radiologischen Beurteilung und klassifiziert sie entweder binär (Femurkrümmung und Schwierigkeit, den Zement zu entfernen) oder in 4 Stadien gemäss ihrem Schweregrad (Knochendefekte und Grad der Osteoporose), so lassen sich 6 strategische Haupt-Optionen unterscheiden: Option 1 (endofemoraler Zugang und proximale Verankerung) und Optionen 3 und 5 (femoraler Knochendeckel und diaphysäre Verankerung) sind die grundlegenden Optionen. Optionen 2 und 4 sind Zwischenlösungen, bei denen ein endofemoraler Zugang oder ein Knochendeckel zur Diskussion steht. Option 6 ist ein nur auf wenige Patienten zutreffender Sonderfall. Er verdient trotzdem erwähnt zu werden, denn unter diesen Umständen kann ein Press-fit-Schaft kontraindiziert sein. 17

18 Radiologische Analyse Synthese Morpho- Grad der Osteoporose Defekte Zement Strategische Optionen logie Stadien Stadium 1 Nein Option 1. Günstige Verhältnisse: Femur gerade in der Frontalebene und wenig gebogen in der Sagittalebene. Keine oder auf Zone 1 und/oder 7 beschränkte Defekte (Zonen 2 und 6 defektfrei). Einziges Hindernis: evtl. schwer zu entfernender Zement: Pfropf oder dicke Zementschicht mit starker Haftung an durch Osteoporose (Stadium 3) brüchig gewordener Kortikalis. Ja (1) Ausgezeichnet Femur gerade in Frontalebene (1) (1) Sagittalebene: Femur gerade oder schwach gebogen (2) Gut (3) Mittelmässig Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Nein Ja Nein Ja Nein Option 2. Mittelschwere Verhältnisse: Femur gerade in der Frontalebene mit Defekten in Zone 2 und/oder 6; häufig zusammen mit Defekten zu finden in Zone 1 und/oder 7, doch Zonen 3 und 5 sind defektfrei. In diesem Fall sind eventuelle Schwierigkeiten beim Entfernen des Zements sowie der Schweregrad der Defekte in Zone 2 und/oder 6 sorgfältig einzuschätzen. Option 3. Diese Situation ist charakterisiert durch Defekte und führt zu Schwächung der Kortikalis auf einer oder beider Seiten mit in allen Fällen einer Schädigung in Zone 3 und/oder 5. Hierbei handelt es sich in den meisten Fällen um Granulome, doch die Brüchigkeit kann ebenfalls durch Stress-shielding o. ä. (Prothese zementiert und Femur osteoporotisch) oder, in selteneren Fällen, auf mechanische Abnützung (Kortikalisabrieb aufgrund anormaler Mobilität der Prothese-Zement-Paarung) zurückzuführen sein. Ja Femur gebogen in Frontalebene oder Sagittalebene (2) (2) Globale Biegung (ausgeprägte diaphysäre Biegung) Stadien (1) Ausgezeichnet (2) Gut (3) Mittelmässig Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Option 4. Zwischenoption die ausschliesslich schwach ausgeprägte Krümmung in Frontalebene betrifft. In diesem Fall sind mögliche Schwierigkeiten beim Entfernen des Zements: Pfropf oder dicke Zementschicht mit starker Haftung an fragiler Kortikalis (Osteoporose Stadium 3), sorgfältig abzuschätzen. Bei ausgeprägter Krümmung in der Frontalebene muss am Femur in jedem Fall eine Knochendeckelung durchgeführt werden. Option 5. Diese Situation wird charakterisiert durch eine Femurkrümmung in Frontalebene oder Sagittalebene, immer verbunden mit einem anderen Hindernis, das sich bestenfalls auf Defekte 2. Grades beschränkt; es können jedoch auch eine Osteoporose (Stadium 3) und/oder Schwierigkeiten beim Entfernen des Zements vorliegen. NB. Jede Krümmung in Frontalebene wird unabhängig von ihrer Ausprägung berücksichtigt. In Sagittalebene wird hingegen lediglich eine ausgeprägte Krümmung (globale Krümmung) mit in Frontalebene geradem Femur berücksichtigt. Femur gerade oder gebogen Staduim 4 Schlecht Stadium 1 bis 4 Ja oder Nein Option 6. Besondere Situation charakterisiert durch eine fortgeschrittene Osteoporose (Stadium 4) mit sehr dünner Kortikalis und breitem, zylinderförmigem Markraum. In diesem Fall ist genau abzuwägen, ob die Implantation eines Schafts mit Press-fit-Verankerung indiziert ist, da bei der Implantation eines langen Schafts mit grossem Durchmesser die Gefahr des Stress- Shielding erheblich ist. 18

19 Strategie: Femorale Zugänge, Verankerung und Implantate Femorale Zugänge Verankerung und Implantatelogie Endofemoraler Zugang mit Femurfenster zur Entfernung distalen Zementes, falls erforderlich. (Femur weit eröffnen lateral und posterior vom Trochanter major). NB. Ist der Trochanter major aufgrund von Granulomen sehr brüchig, kann eine Trochanterotomie ohne Ablösung des Ansatzes des M. vastus lateralis durchgeführt werden (digastrische Trochanterosteotomie). Proximale Verankerung, im metaphysär-diaphysären Bereich, über 2 3 cm Länge. Vor allem bei Osteoporose ist eine zu straffe diaphysäre Verankerung zu vermeiden. Falls erforderlich, werden Knochenspäne in die Markhöhle eingebracht. Ist die proximale Verankerung schwierig, muss zur Erreichung einer globalen Verankerung zusätzlich eine kurze diaphysäre Verankerung gewählt werden. Implantate: Kurze distale Komponente: L. 120 mm bei metaphysär-diaphysärer Verankerung oder L. 140 mm bei diaphysärer Verankerung oder Deckelung und konische proximale Komponente. In diesem Fall ist eine 200 mm lange distale Komponente weder wünschenswert noch erforderlich. 2 Möglichkeiten, je nachdem, ob Zemententfernung schwierig oder nicht: Endofemoraler Zugang: wenn keine Schwierigkeiten bei Zemententfernung vorhanden; in diesem Fall ist die Verankerungsart vom Ausmass der Defekte abhängig: Proximale Verankerung bei geringfügigen Defekten (bei ± Osteoporose ist diese Option vorzuziehen) bzw. kurze diaphysäre Verankerung bei ausgedehnten Defekten. Siehe Option 1. Femoraler Knochendeckel: bei stark erschwerter Zemententfernung; in diesem Fall ist immer die diaphysäre Verankerungsart zu wählen, wobei die Bedingungen von der Geometrie des Markkanals abhängen (Osteoporosegrad). Siehe Option 3. NB. Bei vorhandenem Zementpfropf und gutem Kortikaliszustand kann ein endofemoraler Zugang mit Deckelung gewählt werden, wenn die Defekte in Zone 2 und/oder 6 nicht zu ausgedehnt sind. Femoraler Knochendeckel, um eine Verschlimmerung der Knochenläsionen zu vermeiden und um den Zement zu entfernen. Es handelt sich um einen semizirkulären, lateralen Knochendeckel; eine Osteotomie der medialen Kortikalis ist in den meisten Fällen nicht erforderlich, da das Femur in der Frontalebene gerade und in der Sagittalebene nur schwach gekrümmt ist. NB. In manchen Fällen (Defekte Stadium 3) ist ein endofemoraler Zugang möglich, sofern die Kortikalis, lateral oder medial, in Zone 3 oder 5 nicht zu brüchig ist. Dann ist häufig das Einbringen von Knochenspänen in die Markhöhle notwendig. Siehe Option 1. Ein Knochendeckel erfordert eine diaphysäre Verankerung. Kurze Verankerung mit Knochen-Implantat-Kontakt über 4 5 cm bei gut erhaltener Kortikalis und mehr oder weniger konisch ausgebildetem Markkanal. In diesem Fall wird eine 140 mm lange diaphysäre Komponente mit einer meist zylindrischen proximalen Komponente verwendet, insbesondere bei einer Höhe > 7,5 cm oder bei schmalem Femur. Lange Verankerung mit Knochen-Implantat-Kontakt über 5 8 cm bei zylinderförmigem Markkanal bzw. gemäss Morphotyp (grossgewachsener Patient). In diesem Fall wird eine 200 mm lange distale Komponente mit einer meist zylindrischen proximalen Komponente verwendet. NB. 260 mm lange distale Komponenten kommen selten zum Einsatz, sie werden lediglich bei Komplikationen verwendet. 2 Möglichkeiten, je nachdem, ob Zemententfernung schwierig oder nicht: Endofemoraler Zugang: Bei problemloser Zemententfernung; in diesem Fall proximale Verankerung anstreben. Siehe Option 1. Femoraler Knochendeckel: Bei stark erschwerter Zemententfernung; in diesem Fall diaphysäre Verankerung zwingend. Siehe Option 5. NB. Bei Zementpfropf und wenn eine proximale Verankerung ratsam ist (Osteoporose) kann ein endofemoraler Zugang mit Femurfenster gewählt werden. In diesem Fall stellt eine Trochanterosteotomie eine interessante Alternative zum femoralen Knochendeckel dar. Femoraler Knochendeckel in jedem Fall, da mindestens zwei Hindernisse für die Implantation eines Geradschafts mit Press-fit-Verankerung vorliegen und auch jede nur gering ausgeprägte Krümmung in der Frontalebene berücksichtigt werden muss. Durch die Durchführung einer Knochendeckelung lässt sich eine Varusstellung mit 3-Punkt-Abstützung in der Frontalebene vermeiden (die bei einem geraden Schaft immer zu befürchten ist) und die Zemententfernung erleichtern, wenn die Kortikalis durch Granulome oder Osteoporose sehr brüchig geworden ist. In diesem Fall ist eine Osteotomie der medialen Kortikalis mit der Bildung eines lateralen Knochendeckels zu verbinden, entweder um sie in Kontakt mit dem Implantat zu bringen (bei stark ausgeprägter Varusstellung) oder um eine 3-Punkt-Abstützung in der Sagittalebene zu vermeiden (bei stark ausgeprägter sagittaler Krümmung), insbesondere dann, wenn ein langer Schaft erforderlich ist. NB. Bei einer Krümmung in Sagittalebene (ausgeprägte sagittale Krümmung) wird zunächst ein lateraler Knochendeckel erstellt und anschliessend, falls erforderlich, eine Osteotomie der medialen Kortikalis durchgeführt, wohl wissend dass eine solche Osteotomie nicht immer erforderlich ist, wenn ein kurzer Schaft implantiert werden kann. Ein Knochendeckel erfordert eine diaphysäre Verankerung. Kurze Verankerung mit Knochen-Implantat-Kontakt über 4 5 cm bei gut erhaltener Kortikalis und mehr oder weniger konisch ausgebildetem Markkanal. In diesem Fall wird in der Regel eine 140 mm lange diaphysäre Komponente mit einer meist zylindrischen proximalen Komponente verwendet, insbesondere bei einer Höhe > 7,5 cm oder bei schmalem Femur. Lange Verankerung mit Knochen-Implantat-Kontakt über 5 8 cm bei zylindrischem Markkanal bzw. gemäss Morphotyp (grossgewachsener Patient). In diesem Fall wird eine 200 mm lange distale Komponente mit einer meist zylindrischen proximalen Komponente verwendet. NB. 260 mm lange distale Komponenten kommen selten zum Einsatz, sie werden lediglich bei Komplikationen verwendet. Es können auch Techniken nach dem Exeter-Prinzip oder mit doppelter Hülle (wie von M. Kerboull beschrieben) angewandt werden. In gewissen Fällen ist ferner die Implantation eines Schafts mit Press-fit-Verankerung möglich, wobei jedoch eine proximale Verankerung unbedingt erforderlich ist und eine diaphysäre Verankerung vermieden werden soll. In diesem Fall muss ein endofemoraler Zugang oder eine Trochanterosteotomie gewählt werden, und das Einbringen von Knochenspänen in die Markhöhle wird empfohlen. 19

20 Präoperative Planung Präoperative Planungsskizze Wenn ein Knochendeckel indiziert ist, wird die Planungsskizze in 5 aufeinander folgenden Schritten erstellt: 1. Den Umriss des Femurs nachzeichnen und dabei die Zonen mit Defekten, das distale Ende des gelockerten Implantats und, wenn vorhanden, den Zementpfropf genau markieren. Rotationszentrum des gelockerten Implantats markieren. Die Planungsskizze wird aufgrund einer frontalen Röntgenaufnahme erstellt und zeigt das Femur über eine ausreichende Länge, damit ein Achsenfehler vermieden wird (ungefähr 15 bis 20 cm über das gelockerte Implantat hinaus). Zur Erinnerung: Ist das Femur in der Frontalansicht gerade, so wird eine in der Sagittalebene vorliegende Krümmung nur berücksichtigt wenn diese ausgeprägt ist. 2. Femurachsen einzeichnen Zentromedulläre Achse: Die Röntgenschablone eines langen Schafts (Länge des distalen Teils 200 oder 260 mm) im Diaphysenbereich gut zentrieren, einzeichnen der zentromedullären Achse und deren Lage im proximalen Femur, in Höhe des kleinen Trochanters und in Bezug auf die Spitze des grossen Trochanters beurteilen. Achse des Rotationszentrums: Senkrechte zur zentromedullären Achse durch die Spitze des grossen Trochanters einzeichnen. Im Prinzip muss auf dieser Achse das Rotationszentrum des Revisionsimplantats liegen. 3. Länge des Knochendeckels bestimmen Die Röntgenschablone auf die zentromedulläre Achse legen, wobei die Spitze des grossen Trochanters und das Rotationszentrum des Revisionsschafts auf gleiche Höhe gebracht werden (proximales Teil mittlerer Grösse wählen). Länge des Knochendeckels bestimmen; dieser muss über die Hindernisse (Femurkrümmung) reichen, darf aber nicht in den Isthmusbereich des Femurs ragen. Einzeichnen der distalen Begrenzung des Knochendeckels. 0cm 5cm 10cm 15cm 20cm 25cm 30cm R1 D2 P2 P1 P3 P2.5 CR CR 1999 by Orthopedics Ltd., CH-6341 Baar, Switzerland Ref. No WL Dies ist eine wichtige Phase beim Erstellen der Planungsskizze, denn sie erlaubt den Grad einer Krümmung (sofern vorhanden) sichtbar zu machen dabei erscheint die Krümmung auf der Planungsskizze oft akzentuierter. Zur Erinnerung: Bei Prothesenlockerung tritt eine Varusabweichung des Femurs häufig auf. Zu diesem Zeitpunkt ist es bereits möglich die zu korrigierende Längendifferenz anzugeben. Dabei handelt es sich jedoch nur um einen Hinweis, denn bei einer Revision ist das Beachten der üblichen Bezugspunkte zur Bestimmung der Beinlänge (Eindringtiefe des Implantats) keine absolute Regel. Die Länge des Knochendeckels beträgt durchschnittlich 15 cm ± 2 cm, wobei der Knochendeckel immer ausserhalb des Isthmus- Bereichs sein sollte. Die Erstellung eines zu langen Knochendeckels mit dem Zweck, einen grossen Zementpfropfen zu entfernen ist zu vermeiden. Ein kurzer Knochendeckel (10 bis 12 cm) lässt sich erstellen, wenn das Femur dysplastisch oder der Patient kleinwüchsig ist. Scale 1.15:1 R2 D2 D2 = 16 mm Lengths: 20 R1 = 140 mm R2 = 200 mm R3 = 260 mm Cone 12/14 = S, = M, = L R3 D2

21 4. Wahl der Implantatlänge Dies bedeutet, die Höhe der Kontaktzone Knochen zu Implantat zu bestimmen. Wenn immer möglich, ist eine kurze distale Komponente (140 mm) mit einer Kontaktzone von 40 bis 50 mm Länge vorzuziehen. Den Umriss der proximalen Komponente (insbesondere Schulter des Implantats und Rotationszentrum) sowie des distalen Endes der geplanten distalen Implantatkomponente einzeichnen. CR 40 bis 50 mm Im Allgemeinen kann man die Länge der distalen Komponente vorbestimmen, aber die anderen aus der Planungsskizze ablesbaren Abmessungen (Höhe der proximalen und Durchmesser der distalen Komponenten) sind nur ungefähre Angaben. Oft weicht die während der Operation getroffene Wahl von derjenigen aus der Planungsskizze ab. 5. Die Länge des Knochendeckels und Eindringtiefe des Implantats bestimmen Die Länge des Knochendeckels bestimmen bedeutet, den Abstand zwischen der Spitze des grossen Trochanters und dem distalen Ende des Knochendeckels zu messen. Die Eindringtiefe des Schafts berechnet sich ab dem distalen Ende des Knochendeckels, wobei als proximaler Bezugspunkt die Schulter des Implantats in situ dient: Da der Abstand zwischen dem Rotationszentrum und der Schaftschulter ungefähr 2 cm beträgt und die Länge des Knochendeckels bekannt ist, lässt es sich abschätzen, ob die Lage des Implantats korrekt ist: der Abstand zwischen der Revisionsschaftschulter und dem distalen Ende des Deckels muss gleich gross sein wie die Länge des Knochendeckels minus 2 cm (bzw. minus 1cm für die proximale Komponente 55). 15 cm 2 cm CR Dieser Bezugspunkt ist besonders wichtig zu berücksichtigen, denn wenn der Knochendeckel intraoperativ zurückgeklappt ist, kann die Spitze des grossen Trochanters nicht zur Beurteilung der Eindringtiefe des Implantats herangezogen werden. Somit dient nur das distale Ende des Knochendeckels als Bezugslinie zur Beurteilung der Lage des Revisionsschafts. Die mit Hilfe der Planungsskizze berechnete Eindringtiefe gibt nur einen ungefähren Anhalt. Die definitive Wahl erfolgt immer erst während der Operation nachdem mehrere Proberepositionen durchgeführt wurden. NB: Liegt eine ausgeprägte Beinverkürzung vor, so ist es oft besser, auf einen genauen Längenausgleich der Beine zu verzichten. Schlussfolgerungen Das Anfertigen einer Planungsskizze ist einfach und schnell, wenn man über die erforderlichen Dokumente verfügt, insbesondere eine Röntgenaufnahme von frontal, die das Femur über eine ausreichende Länge zeigt. Oft wird eine in der Frontalebene wenig ausgeprägte Krümmung sichtbar, die leicht übersehen wird, wenn die zentromedulläre Achse nicht eingezeichnet worden ist. Abschliessende Bemerkung: Die Länge des Knochendeckels ist die einzige Grösse, die der Operateur während der Operation ständig gegenwärtig haben muss, die definitive Implantatgrösse wird immer intraoperativ bestimmt. 21

22 Operationstechnik Allgemeines Bei der Einarbeitung und Vorbereitung sind Umsicht und Beharrlichkeit geboten. Die Verwendung eines neuen Implantats erfordert von jedem Operateur eine unvermeidliche Lernphase, und zwar unabhängig von der gewählten Prothese. Jedes Konzept setzt eine spezifische Operationstechnik voraus. Das Konzept muss vor der Anwendung vom Operateur gut verstanden worden sein. Ein technischer Fehler hat oft ein sofortiges Scheitern zur Folge. Die Wahl eines zementfreien Implantats stellt höchste Anforderungen an die Operationstechnik. Die beiden Hauptziele sind die Erhaltung der Knochensubstanz sowie das Sicherstellen einer perfekten Primärstabilität des Implantats. Die Erhaltung der Knochensubstanz hängt vor allem von der Wahl des femoralen Zugangs ab. Wir raten davon ab, die Strategie während der Operation zu ändern. Um die Primärstabilität durch den Press-fit-Effekt sicherzustellen, sind die von Morscher definierten Prinzipien immer einzuhalten, nämlich: eine Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat und eine perfekte Verankerung der Prothese, aber unter Vermeidung einer zu starken Versteifung des Femurs. Die Operationstechnik ist je nach gewähltem femoralem Zugang unterschiedlich: femoraler Knochendeckel (Option 1) oder endofemoraler Zugang (Option 2). Vor der Beschreibung dieser 2 Techniken sind aber einige allgemeine Überlegungen angebracht und zwar: vernünftige Verwendung der verschiedenen Implantate und praktische Anwendung des Press-fit- Konzepts, mit anderen Worten: Wie präpariere ich eine Kontaktfläche Knochen zu Implantat und sorge für eine gute Verkeilung des Implantats? Hinweis: Die beiden Operationstechniken (Option 1 und 2) werden so beschrieben, dass sie unabhängig voneinander verwendet werden können, was bestimmte Wiederholungen erklärt. Operationstechnik Richtige Verwendung der Implantate 23 Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat 24 Präparation des Femurs mit Raspeln 25 Eine gute Verankerung des Implantats sicherstellen 26 Option 1: Femoraler Knochendeckel 28 Option 2: Endofemoraler Zugang 34 Postoperative Phase 41 Fallbeispiele 42 Schlussfolgerungen 44 22

23 Operationstechnik Richtige Verwendung der Implantate Allgemein ist die Verwendung einer langen proximalen Komponente (95 oder 105 mm) mit einer kurzen distalen Komponente (Länge 120 oder 140 mm) zu vermeiden. Ist eine lange proximale Komponente erforderlich, so wählt man vorzugsweise die zylindrische Komponente. Die distalen Komponenten der Länge 260 mm sollten sehr selten verwendet werden. Länge der distalen Komponente Höhe der proximalen Komponente Gesamtlänge 120 mm mm mm mm mm mm mm Endofemoraler Zugang und Verankerung im meta-diaphysären Bereich Die Verankerungszone liegt in der proximalen konischen Partie (Höhe 45 mm) der distalen Komponente. Präferentiell eine proximal konische Komponente wählen, aber eine zylindrische Komponente ist ebenfalls möglich. Es ist oft vorteilhaft, eine distale Komponente der Länge 140 mm zusammen mit einer weniger langen proximalen Komponente zu verwenden. 140 mm mm mm mm mm mm Endofemoraler oder transfemoraler Zugang und kurze diaphysäre Verankerung Die Verankerungszone liegt in der konischen Partie (Höhe 100 mm) der distalen Komponente. Eine proximal konische oder zylindrische Komponente wählen. NB: Dieses Implantat kann auch für eine proximale Verankerung mit einem endofemoralen Zugang verwendet werden, insbesondere zur Überbrückung eines Femurfensters. 40 bis 50 mm mm Diese Kombination wenn möglich vermeiden und anstelle dessen eine distale Komponente der Länge 200 mm verwenden. 200 mm mm mm mm mm mm mm Transfemoraler Zugang und lange diaphysäre Verankerung Die Verankerungszone liegt in der konischen Partie (Höhe 120 mm) der distalen Komponente. Zu beachten ist, dass die distalen Komponenten der Länge 200 mm immer eine zylindrische Zwischenzone haben, die für die Verankerung ungeeignet ist. Eine proximale zylindrische Komponente wählen, wenn eine lange Komponente nötig ist. Zur Erinnerung: Die distalen Komponenten der Länge 260 mm werden sehr selten verwendet, z.b. bei komplizierten Fällen mit multiplen Femurfrakturen. 50 bis 80 mm 23

24 Operationstechnik Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat Bei einer Press-fit Verankerung eines unzementierten Implantats ist das Hauptziel, die Kontaktzone Knochen zu Implantat in Form einer Fläche zu erhalten, um die Primärstabilität zu gewährleisten. Dies kann mit Reibahlen oder mit Raspeln erreicht werden, je nachdem in welcher Zone im Femur die Primärverankerung sein wird. Präparation des Femurs mit Reibahlen Bei einer diaphysären Verankerung wird das Femur mit Reibahlen vorbereitet, um dem Markkanal eine konische Form zu geben. Um einen flächenförmigen Knochen- Implantat-Kontakt zu erhalten, sind folgende 3 Regeln zu beachten: Nähe zur geplanten Verankerungszone suchen Falls die Press-fit Zone sich im Bereich der proximalen Diaphyse befindet, kann der endofemorale Zugang gewählt werden. Falls die Press-fit Zone sich im Isthmus befindet, empfiehlt es sich, einen transfemoralen Zugang zu wählen. Es ist schwierig, eine Kontaktfläche zu präparieren, wenn man nicht in unmittelbarer Nähe dieser Zone arbeitet. Den Isthmus via endofemoralem Zugang aufzubohren ist oft riskant! Aufbohren eines geraden Femursegments Die Rolle der Reibahlen besteht darin, den Markkanal konisch aufzuweiten. Dies muss aber in einem geradlinigen Femursegment geschehen. Die Reibahlen können kein gekrümmtes Femur gerade richten! Aufbohren eines kurzen Femursegments Es ist einfacher, ein Femursegment konisch zu präparieren, wenn das Segment nicht zu lang ist. Hinweis: Die Markierungen (Durchmesser und Länge) auf den Reibahlen können lediglich als Richtwert für die Wahl des definitiven Implantats dienen, diese müssen immer mittels Testprothese bestimmt werden. 40 bis 50 mm Es ist praktisch nicht möglich, einen Markkanal über eine Länge von mm konisch zu präparieren! 24

25 Präparation des Femurs mit Raspeln Das Präparieren einer Kontaktfläche Knochen zu Implantat mit Raspeln ist nur möglich, wenn ein endofemoraler Zugang gewählt wurde und wenn sich die Verankerungszone in der meta-diaphysären Zone befindet (eine Verankerung in der metaphysären Zone ist bei Revisionen selten möglich). In dieser Situation empfiehlt es sich, die Modularität der Raspeln auszunutzen, um eine Präparation des Markkanals in 2 Phasen zu realisieren. Präparation der meta-diaphysären Zone (Kontaktzone Knochen zu Implantat) In der ersten Phase muss die Zone der Primärstabilität «gefunden» werden, indem der distale Teil der Raspel verwendet wird. Dieser wird mithilfe eines Raspeladapters mit Längenmarkierung eingetrieben, mit welchem die Länge der proximalen Komponente gewählt werden kann, das in der zweiten Phase verwendet wird. Vorzugsweise wird die distale Raspel der Länge 120 mm verwendet. Es ist aber auch möglich, die distalen Raspeln der Länge 140 mm zu verwenden: Durchmesser 14 bis 18 mm Bei einer Revision ist es immer schwierig vorauszusehen, in welcher Höhe sich die Zone der Primärstabilität befinden wird; modulare Raspeln ermöglichen eine selektive Präparation der Kontaktfläche Knochen zu Implantat. Die distalen Teile der Länge 200 mm dürfen in diesem Fall nicht verwendet werden. Präparation der meta-diaphysären Zone (Kontaktzone Knochen zu Implantat) Zusammensetzen der beiden Raspelkomponenten: distale Raspel, welche in der ersten Phase eingesetzt wurde und proximale Raspel, deren Grösse in der ersten Phase bestimmt wurde. Einbringen der zusammengesetzten Raspel. Falls die Eindringtiefe der zuvor abgelesenen Tiefe entspricht, hat man eine gute Kontaktzone Knochen zu Implantat in der metadiaphysären Zone. 65 Für diesen Operationsschritt sollten vorzugsweise die konischen proximalen Raspeln verwendet werden, aber die Wahl einer zylindrischen proximalen Raspel ist ebenfalls möglich. Eine zusammengesetzte Raspel kann in der oberen metaphysären Zone «hängen bleiben». In diesem Falle handelt es sich nicht mehr um eine Kontaktfläche Knochen zu Implantat, sondern um einen punktförmigen Kontakt, welcher oft ungenügend ist, um die Primärstabilität zu gewährleisten. 25