Empfehlung der Pflegesatzkommission gem. 86 SGB XI

Transkript

1 Empfehlung der Pflegesatzkommission gem. 86 SGB XI im Lande Niedersachsen für teilstationäre Pflegeeinrichtungen zur Umsetzung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) vom Präambel Mit dem zum in Kraft getretenen zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat der Gesetzgeber die Vertragsparteien nach 85 SGB XI vor eine große Herausforderung gestellt. Zum sind die Pflegevergütungen in Niedersachsen für nahezu vollstationäre sowie teilstationäre Pflegeeinrichtungen von derzeit drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umzustellen. Die Pflegesatzkommission im Land Niedersachsen hat in ihrer Sitzung am 20. Januar 2016 bereits eine Empfehlung für das Pflegesatzverfahren zur Umsetzung des PSG II in 2016 im vollstationären Bereich einvernehmlich verabschiedet. Die vorliegende Empfehlung bildet für den teilstationären Bereich eine verfahrenstechnische Hilfestellung für die Pflegesatzparteien vor Ort zur Umsetzung des PSG II in den Pflegesatzverhandlungen Ziel ist es auch hier, eine effektive Umsetzungspraxis zu gewährleisten und den bisherigen Verhandlungsturnus beizubehalten. Die Pflegesatzkommission weist ausdrücklich darauf hin, dass die gesetzlich definierte alternative Überleitung der bisherigen Pflegesätze nach 92d SGB XI n.f. in eine neue Vereinbarung zum Stichtag im Interesse aller am Pflegesatzverfahren Beteiligten verhindert werden sollte; insofern ist jeder Verfahrensbeteiligte zum aktiven Handeln auf dieser Empfehlungsgrundlage aufgerufen. 1. Veränderte Refinanzierungsgrundlagen nach dem PSG II Zum erfolgt eine Umstellung der bisherigen drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade. Die Überleitung von den Pflegestufen auf die Pflegegrade erfolgt mit einfachem Stufensprung für Gäste ohne eingeschränkte Alltagskompetenz nach 45 a SGB XI (EA 1 ) und mit doppeltem Stufensprung für Gäste mit EA. So erhält bspw. ein Gäste mit EA in Pflegestufe 1 zum den Pflegegrad 3. 1 Eingeschränkte Alltagskompetenz gem. 45a SGB XI. 1

2 Für die Überleitung der Pflegesätze von Pflegestufen auf Pflegegrade sieht der Gesetzgeber im teilstationären Bereich für den Fall der alternativen Überleitung nach 92 d SGB XI, die nachstehende Umrechnung nach 92 e Abs. 3 und 4 SGB XI vor. Danach ergeben sich die übergeleiteten Pflegesätze wie folgt: PSPG2 = Σ PS dividiert durch (PBPG2 + PBPG3 x 1,2 + PBPG4 x 1,4 + PBPG5 x 1,5). Dabei ist: PSPG2 = der teilstationäre Pflegesatz in Pflegegrad 2 und PBPG2-5 = die jeweilige Zahl der Pflegebedürftigen im jeweiligen Pflegegrad gemäß 140 SGB XI am Es gilt: 1. der Pflegesatz in Pflegegrad 3 entspricht dem 1,2-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2, 2. der Pflegesatz in Pflegegrad 4 entspricht dem 1,4-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2, 3. der Pflegesatz in Pflegegrad 5 entspricht dem 1,5-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad der Pflegesatz in Pflegegrad 1 entspricht dem 0,78-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2. Die Pflegesatzkommission hat sich entschieden, dieses Umrechnungsverfahren, abgesehen von einer vom Stichtag abweichenden Stichmonatsregelung, mit den dortigen Äquivalenzziffern (Spreizung zwischen den Pflegesätzen) als Grundlage für das in dieser Empfehlung beschriebene Überleitungsverfahren der Pflegesätze von Pflegestufen auf Pflegegrade zum in Niedersachsen heranzuziehen Verfahrensleitlinien für die Umsetzung des PSG II in 2016 a. Vereinbarte Pflegesätze in 2016 als Grundlage für die Überleitung Grundlage für die Überleitung der Pflegesätze von Pflegestufen auf Pflegegrade zum bilden die zuvor nach 84 ff. SGB XI (neu) vereinbarten Pflegesätze. Es werden dementsprechend zunächst wie bisher neue Pflegesätze nach Pflegestufen ermittelt, die dann zum auf Pflegesätze nach Pflegegraden umgerechnet werden. 2 Rein formalrechtlich ist die Berechnung nach 92e SGB XI nur für den Fall der Alternativen Überleitung nach 92d SGB XI mit Stichtag verbindlich. 2

3 b. Überleitungsschema Die Überleitung der Pflegesätze von Pflegestufen auf Pflegegrade zum erfolgt über das abgestimmte Überleitungsschema (Anlage 1). Ausgangspunkt ist die budgetneutrale Umrechnung nach 92e Absatz 3 und 4 SGB XI, die voraussetzt, dass Informationen im Sinne des 92f SGB XI seitens des Leistungserbringers zur Verfügung gestellt werden. Abweichend von der dortigen Stichtagsregelung ( ) sind dafür die Pflegetage des Vor-Vormonats (Stichmonat), in dem die Aufforderung ergeht, für die zugrunde zulegende Gästestruktur anzugeben. Die Richtigkeit dieser Angaben bestätigt der Träger der Pflegeeinrichtung nach bestem Wissen und Gewissen mit Unterschrift auf dem Überleitungsschema. c. Überleitung der Personalschlüssel Für die Überleitung der Personalschlüssel zum sieht der Gesetzgeber keine Regelung vor. Ebenfalls ist aufgrund der Komplexität der Thematik nicht davon auszugehen, dass kurzfristig neue Personalrichtwerte im Rahmenvertrag nach 75 SGB XI vereinbart bzw. festgelegt werden. Da der Gesetzgeber ausweislich der Gesetzesbegründung des 92 e SGB XI zum Umstellungszeitpunkt von einer unveränderten Personalausstattung ausgeht 3, kann grundsätzlich der bisher im Regelfall über alle Pflegestufen vereinbarte Personalrichtwert auch für die Pflegegrade ab übernommen werden 4. Mit Blick auf die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum können die Vereinbarungspartner nach 85 SGB XI zudem den bestehenden Spielraum innerhalb des derzeitigen Personalrichtwertkorridors von 1:4 bis 1:6 nutzen und dementsprechend verbesserte Personalrichtwerte vereinbaren. Sofern bisher Personalrichtwerte differenziert nach Pflegestufen vereinbart worden sind, kann als Übergangslösung die Vereinbarung eines Gesamtpersonalrichtwerts gewählt werden. Etwaige Personalrichtwertverbesserungen sollten zudem zum vereinbart werden, um die höheren Kosten von der Besitzstandsregelung nach 141 SGB XI abzufedern. d. Verhandlungszeitraum und Stichmonatsregelung für die Gästestruktur Für den Fall, dass bis zum keine Vereinbarung neuer Pflegesätze nach Pflegegraden zum abgeschlossen ist 5, sieht der Gesetzgeber zwingend die Alternative Überleitung nach 92d SGB XI vor. Die Möglichkeit einer Überleitung auf dem Verhandlungswege (inkl. einer etwaigen Vergütungsweiterentwicklung) ist dann ausgeschlossen. Von daher sind Überleitungen nach 92d SGB XI zu vermeiden und der Verhandlungszeitraum vor dem zu nutzen. 3 Vgl. Gesetzesbegründung zum 92 e Absatz 2 und 3 SGB XI. 4 Weit überwiegend wurden in der Vergangenheit Personalrichtwerte von 1: 5 vereinbart. 5 Dies gilt ebenso für Vereinbarungszeiträume, die nach dem beginnen. 3

4 Der Einrichtungsträger sollte in seinem eigenen Interesse unverzüglich, spätestens jedoch bis Sommer 2016, zu Neuverhandlungen für den Vergütungszeitraum ab dem aufrufen. Auch wenn davon ausgegangen wird, dass Vergütungsverhandlungen in der Regel binnen 6 Wochen abgeschlossen sein werden, droht hier die gesetzliche Überleitung nach 92d SGB XI, wenn nicht frühzeitig gehandelt wird. Für die Umrechnung der Pflegesätze ist bei den Verhandlungen in 2016 das Verfahren im Sinne des 92e SGB XI i. V. m. 92f SGB XI vorgesehen. Abweichend von der Stichtagsregelung ( ) werden die Pflegetage des Vor-Vormonats (Stichmonat), in dem die Aufforderung ergeht, für die zugrunde zulegende Gästestruktur herangezogen. Dies ist angezeigt, da nur über einen längeren Betrachtungszeitraum eine realistische Gästestruktur abgebildet wird. Erfolgt die Aufforderung bspw. am zum , ist der Stichmonat für die der Umstellung zugrunde zu legende Gästestruktur der März Sofern die Vereinbarung zum geschlossen wird, ist diese mindestens bis zum gültig. e. Laufzeit der Vergütungsvereinbarung über die Jahresgrenze 2016/2017 Nach 92c SGB XI gelten die ab dem vereinbarten Pflegesätze bzw. in 2016 neu geschlossenen Vergütungsvereinbarungen bis zum Für eine effektive Umsetzungspraxis sind in den Pflegesatzverhandlungen 2016 die Vergütungsweiterentwicklung der bestehenden Pflegesätze für 2016 unter Zugrundelegung einer Mindestlaufzeit von 12 Monaten mit der Umstellung der Pflegesätze auf Pflegegrade zum zu verbinden und zum neue Pflegesätze nach Pflegegraden zu vereinbaren. Dazu ist die Mustervergütungsvereinbarung so ausgestaltet (Anlage 2), dass diese unter Berücksichtigung der Vorgabe des 92 c SGB XI über die Jahresgrenze 2016 hinaus geschlossen werden kann. Neben den Pflegesätzen für 2016 nach Pflegestufen werden dazu ebenfalls die (übergeleiteten) Pflegesätze nach Pflegegraden für die jeweilige Restlaufzeit in 2017 vereinbart. Bspw. gilt eine zwölfmonatige Vereinbarung ab dem dann bis zum , ohne dass zum neue, gesonderte Pflegesätze verhandelt werden müssten. f. Vergütungsvereinbarungen ab dem Bei Vergütungsvereinbarungen, die bereits heute bis zum geschlossen worden sind, sollten neue Pflegesätze schon vor dem verhandelt und mit dem Überleitungsschema umgerechnet werden. Für den Fall, dass bis zum

5 keine Vereinbarung neuer Pflegesätze nach Pflegegraden zum abgeschlossen ist, sieht der Gesetzgeber zwingend die Alternative Überleitung nach 92d SGB XI vor. g. Vergütungsvereinbarungen vor PSK Empfehlung über den hinaus Einrichtungen, die bereits vor dem Pflegesätze über den hinaus vereinbart haben, können zum bis Ende der vereinbarten Restlaufzeit neue Pflegesätze nach Pflegegraden unter Zuhilfenahme des Überleitungsschemas auf Basis der vorherigen Pflegesatzvereinbarung ohne weitere prospektive Kostensteigerungen, jedoch unter Einbeziehung des PSG II-Zuschlags, umrechnen und die sich daraus ergebenden Pflegesätze vereinbaren. h. PSG II- Zuschlag Sofern auf Grundlage dieser Empfehlung eine Vereinbarung mit mindestens 12 Monaten Laufzeit geschlossen wird, erhält die Einrichtung -unabhängig von der Restlaufzeit in zum einen PSG II-Zuschlag auf das zum vereinbarte Gesamtbudget (Pflegesatzsumme zzgl. Unterkunfts- und Verpflegungskosten ohne Investitionskosten). Dieser Zuschlag bemisst sich in Abhängigkeit des prozentualen Anteils der Gäste mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45a SGB XI/PEA) gemäß der Gästestruktur des Stichmonats wie folgt: PEA Anteil 0 bis < 40 Prozent PEA Anteil 40 bis < 60 Prozent PEA Anteil 60 bis < 80 Prozent PEA Anteil 80 bis </= 100 Prozent 1,3 Prozent 2,5 Prozent 3,2 Prozent 3,7 Prozent Der prozentuale Zuschlag wird im Überleitungsschema automatisch ausgewiesen und fließt als Euro Betrag in die Gesamtrechnung ein. Der PSG II-Zuschlag entfällt mit der Folgeverhandlung und wird basisbereinigt. Es erfolgt in der Folgeverhandlung jedoch insgesamt keine Absenkung der Pflegesätze. Der zuvor vereinbarte PSG II Zuschlag wird jedoch ein zweites Mal anteilig, längstens bis , gewährt, sofern zum Zeitpunkt des Einvernehmens über die Höhe der Entgelte im Rahmen der Folgeverhandlung noch kein Kalkulationsschema für teilstationäre Einrichtungen durch die PSK (maßgeblich: Beschlussdatum) verabschiedet sein sollte. Zur Umsetzung würden dann bspw. zum anteilig 50 Prozent des bisherigen PSG II-Zuschlags für die ab dann gültige zwölfmonatige Vergütungsvereinbarung berücksichtigt. 5

6 Bei der Neuverhandlung aufgrund des 85 Abs. 7 S GB XI entfällt der PSG II- Zuschlag in jedem Fall. Einrichtungen, die nach 92 d SGB XI alternativ übergeleitetet werden, erhalten keinen PSG II-Zuschlag. Der PSG II-Zuschlag dient zur flexiblen Disposition der Personalmenge als auch für eine Personalreserve aufgrund etwaiger Gästestrukturschwankungen. Das Recht zur Neuverhandlung nach 85 Abs. 7 SGB XI bleibt davon unberührt. i. Umgang mit 85 Abs. 7 SGB XI Nach 85 Abs. 7 SGB XI besteht bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde lagen, die Möglichkeit, die Pflegesätze auch vor Ende der Vereinbarungslaufzeit neu zu verhandeln. Mit dem PSG II wird diese Regelung zum dahingehend ergänzt bzw. konkretisiert, dass diese Möglichkeit insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Gästestruktur besteht. Sofern sich also ab Januar 2017 herausstellt, dass die der Vereinbarung zugrundeliegende Gästestruktur erheblich abweicht, ist eine Neuverhandlung in 2017 möglich. Diese Möglichkeit besteht ungeachtet eines vereinbarten PSG II-Zuschlags. gez. Sascha Engelke Anlagen - Anlage 1: Überleitungsschema - Anlage 2: Mustervergütungsvereinbarung 6