AUFNAHMEANTRAG. BUNDESVERBAND FREIER TANKSTELLEN und unabhängiger Deutscher Mineralölhändler e. V. Ippendorfer Allee 1 d D Bonn

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1 BUNDESVERBAND FREIER TANKSTELLEN und unabhängiger Deutscher Mineralölhändler e. V. Ippendorfer Allee 1 d D Bonn Tel.: Fax: info@bft.de AUFNAHMEANTRAG Hiermit wird die Aufnahme als Mitglied im bft beantragt: Antragsteller / Firma: (Bitte genaue Firmenbezeichnung) PLZ: Ort: Kreis: Straße: Tel.: Fax: Eintrag im HRB: Ust.IdNr.:

2 Verantwortlich zeichnet: Tankstellenstandort: (Falls abweichend vom Firmensitz) PLZ: Kreis: Straße: Tel.: Fax: Es werden (bitte Anzahl eintragen) Tankstellen betrieben. Weitere Tankstellen-Standorte bitte gesondert angeben! Satzung, Programm, Höhe der Mitgliedsbeiträge werden anerkannt. Ort / Datum Stempel/Unterschrift

3 Fragebogen I. Genaue Bezeichnung des Antragstellers / Firmierung (Gegebenenfalls Firmenstempel) II. Das Hauptgeschäft des Antragstellers ist das Tankstellengeschäft Mineralölhandelsgeschäft Brennstoffhandelsgeschäft anderes III. Der Vergaserkraftstoffabsatz über Tankstellen im abgelaufenen Kalenderjahr lag bei m³ Der Dieselkraftstoffabsatz über Tankstellen im abgelaufenen Kalenderjahr lag bei m³ IV. Der Verkauf von Kraftstoffen erfolgt im eigenen Namen und für eigene Rechnung V. Der Betrieb des Antragstellers verfügt über folgende Ökostandards Gaspendelung (20. BImSchVO) Automatische Verriegelungseinrichtung Gasrückführung (21. BimSchVO) Flüssigkeitsdichte Fahrbahn Flüssigkeitsdichte Domschächte Brauchwasserrecycling VI. Der Betrieb verfügt über einen Gefahrgutbeauftragten

4 VII. Die Tankstelle verfügt über folgende weitere Geschäftszweige Waschanlage Waschstraße Anzahl Waschplätze Shop / Bistro m² Werkstatt Autohaus VIII. Kraftstoffpreis am VK: DK: IX. Mitglied in anderen Verbänden UNITI BTG ZTG ZDK sonstige Wir bedanken uns für die übermittelten Daten. Die Daten werden Dritten nicht zur Verfügung gestellt. Sie dienen ausschließlich zu Zwecken der Aufnahme des Antragstellers in den Verband, der verbandsinternen Statistik und der Ermittlung der Marktposition des Verbandes gegenüber Behörden, anderen Verbänden der Mineralölwirtschaft sowie dem Kartellamt.

5 Beitragsstaffel Bundesverband Freier Tankstellen und unabhängiger Deutscher Mineralölhändler e. V. (bft) Gemäß Beschluss der Mitgliederversammlung des bft vom in Berlin in der Fassung des Beschlusses der Vorstandssitzung des bft vom Gültig ab für Absätze über Tankstellen (außer Autobahntankstellen) Mitgliedsfirmen mit jährlichem Absatz: OK und DK bis: m³ EUR 21,45 pro Monat EUR 257,40 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 150,71 pro Monat EUR 1.808,52 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 285,18 pro Monat EUR 3.422,16 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 420,24 pro Monat EUR 5.042,88 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 556,46 pro Monat EUR 6.677,52 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 689,78 pro Monat EUR 8.277,36 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 826,00 pro Monat EUR 9.912,00 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 962,21 pro Monat EUR ,52 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 1.097,44 pro Monat EUR ,28 pro Jahr OK und DK bis: m³ EUR 1.232,69 pro Monat EUR ,28 pro Jahr Mitgliedsfirmen ohne Mengenmeldung EUR 316,99 pro Jahr Die Mitgliedsbeiträge können ab dem jährlich um jeweils 3 % angehoben werden. Die Vollziehung der jährlichen Beitragsanpassung beschließt der bft-vorstand mit separatem Beschluss jährlich. Die Mitgliedsbeiträge sind gemäß Satzung des bft vierteljährlich im Voraus zu entrichten. m³ = Kubikmeter (1.000 l)

I. II. I. II. III. IV. I. II. III. I. II. III. IV. I. II. III. IV. V. I. II. III. IV. V. VI. I. II. I. II. III. I. II. I. II. I. II. I. II. III. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

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