Antrag auf Personenzertifizierung QM-Fachpersonal

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1 für den Titel: QM-Beauftragter QB Zertifizierung Interner Qualitätsauditor IQA Rezertifizierung Qualitätsmanager QM Qualitätsauditor QA Zutreffendes bitte ankreuzen und geforderte (bei Zertifizierung oder Rezertifizierung) beilegen!! 1) Persönliche Daten Nachname, Titel: Geburtstag: Vorname: Nationalität: 2) Anschrift Privatanschrift: (Strasse, PLZ, Ort) 3) Kontakt Telefon privat: Rechnungsadresse: (Firmenname, Strasse, PLZ, Ort) (falls abweichernd) (bitte unbedingt angeben!) Telefon geschäftlich: Telefon mobil: Ich bestätige, dass die aufgeführten Angaben wahrheitsgemäß mit besten Wissen und Gewissen ausgefüllt wurden. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller F-03S-08 Antrag Rev. 09/09 Seite 1 von 5

2 ACHTUNG: bitte beachten Sie vor dem Ausfüllen die Eingangsvoraussetzungen F-06S-07!!! 4) Allgemeine Schulausbildung Schulabschluss / Berufsausbildung / Studium : Datum des Abschluss: ( MM/JJJJ) Schulabschluss/ Berufsausbildung / Studium (Abschluss): Fachbereich / Schwerpunkt des Studiums: Name der / Hochschule: (beigefügte Kopie) bitte 4.1 Anlage 4.2 Anlage 4.3 Anlage 4.4 Anlage 4.5 Anlage 5) Aus- und Weiterbildung Im Bereich Qualitätsmanagement entsprechend der beantragten Personenzertifizierung Datum des Abschluss: (TT/MM/JJ) Bezeichnung des Schulung: (ggf. Abschluss) Auflistung der Schulungsdauer (Tage / Stunden): bitte 5.1 QM-Beauftragter Anlage 5.2 Interner Auditor QM Anlage 5.3 Qualitätsmanager Anlage 5.4 Auditor QM Anlage Hinweis: Bei nicht akkreditierten Ausbildungsnachweisen (Zertifikate ohne Akkreditierungslogo) bitte Rücksprache zwecks Anerkennung mit DEKRA Certification nehmen. F-03S-08 Antrag Rev. 09/09 Seite 2 von 5

3 6) Chronologische Auflistung der Berufserfahrung - Datum der Beschäftigung * (von MM/JJ bis MM/JJ) Name des Unternehmens Detaillierte Beschreibung Ihrer qualitätsbezogenen Aufgaben/Tätigkeiten im Unternehmen - Position/Funktion - Beschreibung der qualitätsbezogenen Tätigkeiten (z.b. Umsetzung/Aufrechterhaltung des QM-Systems ISO 9001) der Beschäftigung wie Arbeitszeugnisse, Bestätigungsschreiben bitte 6.1 Anlage 6.2 Anlage 6.3 Anlage 6.4 Anlage 6.5 Anlage 6.6 Anlage 6.7 Anlage 6.8 Anlage 6.9 Anlage 6.10 Anlage F-03S-08 Antrag Rev. 09/09 Seite 3 von 5

4 7) Auflistung der Auditerfahrung (nur für interner Auditor IQM und Auditor QM) (Bitte Tabelle je nach Bedarf erweitern) Auditzeitraum Summe Auditstage (inkl. - (von MM/JJ Vor- und bis MM/JJ) Nachbereitung) Summe der Audittage vor Ort Auditgrundlage (Regelwerke / Norm) Auditiertes Unternehmen wie neutralisierte Auditberichte, (beigefügte Kopie) bitte 7.1 Anlage 7.2 Anlage 7.3 Anlage 7.4 Anlage 7.5 Anlage 7.6 Anlage 7.7 Anlage 7.8 Anlage Ab hier nur ausfüllen bei Antrag zur Rezertifizierung!!! 8) QM-Beauftragter / QM-Manager - a.) Auflistung der Berufserfahrung Datum der Beschäftigung * (von MM/JJ bis MM/JJ) Name des Unternehmens Detaillierte Beschreibung Ihrer qualitätsbezogenen Aufgaben/Tätigkeiten im Unternehmen - Position/Funktion - Beschreibung der qualitätsbezogenen Tätigkeiten (z.b. Umsetzung/Aufrechterhaltung des QM-Systems ISO 9001) der Beschäftigung wie Arbeitszeugnisse, Bestätigungsschreiben bitte 8.1a Anlage 8.2a Anlage 8.3a Anlage F-03S-08 Antrag Rev. 09/09 Seite 4 von 5

5 b.) Auflistung der Weiterbildung im Qualitätsmanagement Dauer der Weiterbildung: (von TT/MM/JJbisTT/MM/JJ) Weiterbildungsthema bitte 8.1b Anlage 8.2b Anlage 9) Interner Auditer QM / Auditor QM a.) Auflistung der durchgeführten QM-Audits (Bitte Tabelle je nach Bedarf erweitern) Audit- Funktion des zeitraum Antragsstellers - (von MM/JJ (LA / CA)* bis MM/JJ) Summe der Audittage vor Ort Auditgrundlage (Regelwerke / Norm) Auditiertes Unternehmen wie neutralisierte Auditberichte, (beigefügte Kopie) bitte 9.1a Anlage 9.2a Anlage 9.3a Anlage 9.4a Anlage * LA - Leadauditor, CA Co-Auditor b.) Auflistung der Weiterbildung im Qualitätsmanagement und Qualitätsaudit Dauer der Weiterbildung: (von TT/MM/JJbisTT/MM/JJ) Weiterbildungsthema bitte 9.1b Anlage 9.2b Anlage F-03S-08 Antrag Rev. 09/09 Seite 5 von 5