Antrag für ein Stipendium der Chancenstiftung Laufzeit: 6 Monate

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1 Antrag für ein Stipendium der Chancenstiftung Laufzeit: 6 Monate Name und Anschrift des Erziehungsberechtigten und des Schülers, der Schülerin Vor und Nachname Erziehungsberechtigte/r Vor und Nachname Schüler/in Straße, Hausnummer PLZ, Ort Adresse der Nachhilfeeinrichtung Nachhilfeeinrichtung Vor und Nachname Mitarbeiter/in Ort, Datum Unterschrift Mitarbeiter/in Anlagen: 1. Kriterien für Förderungswürdigkeit mit Kopien 2. Einwilligung und Eidesstattliche Erklärung 3. Datenblatt für die Chancenstiftung Hinweis Es können ausschließlich Kinder ab einem Alter von 7 Jahren gefördert werden. Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt wurde, mindestens eines der nachfolgend aufgelisteten Kriterien für Förderungswürdigkeit nachgewiesenermaßen erfüllt wird und sowohl der/die Erziehungsberechtigte als auch der/die Schüler/in an den gekennzeichneten Stellen unterzeichnet haben. Bei Bedarf kann vor Auslauf eines Stipendiums ein Antrag auf Verlängerung der Förderung um weitere sechs Monate gestellt werden. In beiden Fällen erfolgt aus der Antragstellung kein Rechtsanspruch auf Förderung durch ein Stipendium der Chancenstiftung. Die Stiftung behält sich vor, Stipendien nach Verfügbarkeit und eigenem Ermessen zu vergeben. 1

2 1. Kriterien für Förderungswürdigkeit bitte Zutreffendes ankreuzen 1. Folgender Bescheid als Kopien in der Anlage: Hartz IV Bescheid Sozialhilfebescheid Asylbewerberleistungsbescheid Wohngeldbescheid Bafög Bescheid des Schülers, der Schülerin /des oder der Erziehungsberechtigten Kinderzuschlagsbescheid Anderer Bescheid.. 2. Alternativ: Der Erziehungsberechtigte weist durch Steuerbescheid oder Gehaltsabrechnung sein Nettoeinkommen* nach, Kopie anbei. Dies darf die angegebenen Werte nicht übersteigen. ** Haushaltsgröße Haushaltsnettoeinkommen pro Monat Haushaltsnettoeinkommen pro Jahr Paar mit einem Kind Paar mit zwei Kindern Paar mit drei Kindern Alleinerziehend mit einem Kind Alleinerziehend mit zwei Kindern Alleinerziehend mit drei Kindern * zum Nettoeinkommen zählen alle Einkommensquellen, auch Kindergeld, Unterhaltszahlungen, etc. ** Bezugsgrenze: Orientierung an Einkommens und Verbraucherstichprobe (EVS) des Statistischen Bundesamtes 2

3 2. Einwilligung und Eidesstattliche Erklärung 1 Eidesstattliche Erklärung zur Förderungswürdigkeit Hiermit erkläre ich, der/ die Erziehungsberechtigte des auf Seite 1 genannten Kindes, an Eides Statt, dass es mir aus eigenen Mitteln nicht möglich ist, meinem Kind Nachhilfeunterricht zukommen zu lassen, und dass ich bzw. mein Kind auf die Unterstützung durch ein Stipendium angewiesen ist. 2 Einwilligungserklärung zur Speicherung und Weitergabe der Daten an Dritte Ich bzw. mein Kind bin bzw. ist damit einverstanden, dass 2.1 im Rahmen des Stipendiums der Chancenstiftung Angaben persönlicher Art erhoben, gespeichert und zum Zweck der Umsetzung des Stipendiums (z.b. Auswahl geeigneter Stipendiaten, Kommunikation zwischen Schüler, Nachhilfeeinrichtung, Stiftung, Pate etc.) von der Nachhilfeeinrichtung, der Chancenstiftung und ggf. von deren Dienstleistern verarbeitet und genutzt werden. 2.2 die Chancenstiftung ausgewählte Daten zum Zwecke der Findung von Bildungspaten an Dritte weitergibt oder in Publikationen der Chancenstiftung verwendet. 2.3 die Briefe, die mein Kind an den Paten schreibt, bzw. die Briefe, die mein Kind evtl. von einem Paten erhält, vor der jeweiligen Weitergabe von der Chancenstiftung zum Schutz des jeweiligen Adressaten geöffnet und gelesen werden dürfen. 2.4 ich bzw. mein Kind auch nach dem Ablauf des Stipendiums im Rahmen der Arbeit der Chancenstiftung per Telefon, Brief oder E Mail kontaktiert werden kann. 3 Bereitstellung Foto und Einwilligungserklärung zur Berichterstattung Das für den Antrag notwendige Foto dient der Chancenstiftung zur Nutzung für die Kommunikation mit dem Paten und der u.a. werblichen Darstellung der Tätigkeit der Chancenstiftung. Eine anderweitige Nutzung der Fotos ist grundsätzlich ausgeschlossen. Ferner erteile hiermit mein Einverständnis, dass mein Kind zum Zweck der Berichterstattung in Printmedien, TV oder Hörfunk, Internet befragt bzw. interviewt werden kann. 4 Bewerbung und Dankesbrief Teil des Antrages ist ein handgeschriebener Brief des Kindes, in dem es sich vorstellt. Zum Ende des Stipendiums erhält der Pate ein erneutes Schreiben Ihres Kindes, als Dankeschön für das Stipendium. Beide Briefe werden an den Paten weitergeleitet. Die Briefe dienen der Chancenstiftung zur Nutzung für die Kommunikation mit dem Paten und der u.a. werblichen Darstellung der Tätigkeit der Chancenstiftung. Eine anderweitige Nutzung der Aufsätze ist grundsätzlich ausgeschlossen. 3

4 Inhalt der Briefe: Brief zum Antrag: Das Kind stellt sich vor, schildert sein Umfeld (familiäre und persönliche Situation, Hobbys etc.) und den Grund für die Förderung (schulische Situation, eventuelle Berufswünsche etc.) Brief zum Ende des Stipendiums: Kind bedankt sich beim Paten für die Förderung Form der Briefe: Sauberes Blatt Papier Minimum eine halbe Seite Text, auch Zeichnungen oder Bilder Bitte das Blatt nicht mit Nummern oder Stempeln versehen Rechtschreibfehler stellen kein Problem dar 5 Außerordentliche Kündigung Die Chancenstiftung behält sich vor, bei zweimaligem unentschuldigtem Fehlen des Kindes beim Nachhilfeunterricht bzw. bei erkennbarer fehlender Motivation, das Stipendium mit sofortiger Wirkung zu beenden. Ich als Erziehungsberechtigter habe das Recht, das Stipendium meines Kindes jederzeit abzubrechen. 6 Willenserklärung des Erziehungsberechtigten Hiermit erkläre ich in meiner Funktion als Erziehungsberechtigte/r des o.g. Kindes, dass es mein Wunsch ist, dass meine Tochter/mein Sohn die schulischen Leistungen verbessert. Daher möchte ich, dass sie/er durch ein Stipendium gefördert wird und Nachhilfe in Anspruch nimmt. 7 Willenserklärung des Schülers /der Schülerin Hiermit erkläre ich, dass es mein Wunsch ist, meine schulischen Leistungen zu verbessern. Daher möchte ich durch ein Stipendium gefördert werden und nehme die Möglichkeit in Anspruch, Nachhilfeunterricht zu erhalten. 8 Eidesstattliche Erklärung zur Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Mir ist bewusst, dass unvollständige und falsche Angaben zu jedem Zeitpunkt eine Entlassung aus dem Förderungsprogramm der Chancenstiftung zur Folge haben können. Weitere rechtliche Ansprüche der Chancenstiftung bleiben davon unberührt. Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Ort, Datum Unterschrift Schüler/in 4

5 3. Datenblatt für die Chancenstiftung 1. Informationen Nachhilfeeinrichtung Name der Nachhilfeeinrichtung Ident Nr. SchülerIn (wird durch Chancenstiftung vergeben) Telefonnummer E Mail 2. Informationen Anmelder/in Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat E Mail Vater Mutter Großmutter Großvater Sonstige.... Alleinerziehend ja nein Durch wen ist der Antragsteller auf die Chancenstiftung aufmerksam geworden? Nachhilfeeinrichtung Schule Amt Sonstige... Durch welche Maßnahme ist der Antragssteller auf die Chancenstiftung aufmerksam geworden? Flyer Plakate Internet Sonstige Informationen Schüler/in Weiblich Männlich Name Vorname Geburtsdatum Nationalität Geschwister nein ja Schwester/n Anzahl. Bruder/Brüder Anzahl. Wohnhaft bei Eltern Vater Mutter Großeltern Sonstige. 5

6 4. Schulische Situation gemeinsam mit Schüler ausfüllen Name der Schule Schulart/Schulform Klasse Nachhilfefächer Mathematik Letzte Zeugnisnote Letzte Note Klassenarbeit Deutsch Letzte Zeugnisnote Letzte Note Klassenarbeit Englisch Letzte Zeugnisnote Letzte Note Klassenarbeit Sonstige Letzte Zeugnisnote Letzte Note Klassenarbeit Gibt es Besonderheiten in der Schullaufbahn? Wenn ja, welche? Was möchtest Du einmal werden? Welche Schulfächer machen Dir Spaß? Welche Hobbys hast Du? Was ist Dein angestrebter Schulabschluss? Was möchtest du mit dem Nachhilfeunterricht erreichen? wieder bessere Noten schreiben die nächste Versetzung schaffen Mehrfachnennung möglich keine Angst mehr vor Klassenarbeiten haben den Schulabschluss schaffen einen besseren Schulabschluss erreichen 6

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