Die Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen,

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1 12/2004 Abrechnung/FPV 2005 Dr. Peter Steiner/Jens Bussmann/Stefan Koerdt Abrechnung nach der FPV 2005 Die Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen, die dem Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) unterliegen, erfolgt im Jahr 2005 nach der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 FPV 2005). Auf diese Vereinbarung nach 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in Verbindung mit 9 Nrn. 1 bis 3 KHEntgG einigten sich die Selbstverwaltungspartner, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV), endgültig in ihrem Spitzengespräch am 16. September 2004 in Berlin. Damit kam erstmalig eine Vereinbarung bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems auf Selbstverwaltungsebene zustande, nachdem die Verhandlungen zu den Abrechnungsbestimmungen und den Entgeltkatalogen in den beiden Vorjahren gescheitert waren und das Bundesministerium für Gesundheit (BMGS) auf der Grundlage von 17 b Absatz 7 KHG jeweils im Rahmen einer Ersatzvornahme eine Rechtsverordnung erlassen hatte. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlichte am 20. September 2004 die Vereinbarung in Form der Abrechnungsbestimmungen und der Entgeltkataloge sowie die zusätzlich konsentierten Hinweise zur Erläuterung der Regelung nach 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4 (kombinierte Fallzusammenführung) auf seiner Homepage ( Die Dokumente stehen dort zum Download bereit. Bezüglich der Abrechnungsbestimmungen gingen dem Abschluss der FPV 2005 mehrmonatige Verhandlungen zwischen den Selbstverwaltungspartnern DKG und GKV/ PKV voraus. Beide Seiten verständigten sich frühzeitig darauf, auf den derzeit gültigen Abrechnungsbestimmungen der KFPV 2004 aufzubauen. Ein Konsens wurde letztlich dadurch möglich, dass beide Seiten sich im Rahmen einer Kompromisslösung auf einen bestimmten Änderungsumfang einigten. Gliederung der FPV 2005 Die FPV 2005 beinhaltet neben den Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 2005 den Fallpauschalenkatalog und die weiteren Entgeltkataloge als Anlagen. Die Gliederung der FPV 2005 entspricht im Wesentlichen der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung 2004 KFPV 2004). Die Abrechnungsbestimmungen sind in insgesamt 4 Abschnitte gegliedert: Abschnitt 1: Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen In Abschnitt 1 wird die Abrechnung von DRG-Fallpauschalen aus der Anlage 1 der FPV 2005 für die vollstationäre Behandlung in 4 Paragraphen geregelt. Dabei wird vorgegeben, wie eine Fallpauschale ermittelt und abgerechnet wird ( 1), bei welchen Fallkonstellationen eine Zusammenführung von Aufenthalten vorzunehmen ist ( 2), was bei Verlegungen in bzw. aus anderen Krankenhäusern, aus dem Entgeltbereich der BPflV oder einer besonderen Einrichtung nach 17 b Satz 15 KHG bei der Abrechnung zu berücksichtigen ist ( 3) und wie Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen abgerechnet werden ( 4). Abschnitt 2: Abrechnungsbestimmungen für andere Entgeltarten Abschnitt 2 regelt die Abrechnung für andere Entgeltarten, die nicht in Anlage 1 der Vereinbarung aufgelistet sind. Andere Entgeltarten als DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 sind ergänzend (in Form von Zusatzentgelten) oder ersetzend (in Form von sonstigen Entgelten) zu den DRG- Fallpauschalen notwendig, da nicht alle aufwandsrelevanten Leistungen einer Behandlung bzw. die gesamte Behandlung eines Krankheitsbildes sachgerecht über DRG- Fallpauschalen vergütet werden können. Zusatzentgelte sind ergänzend zu den DRG-Fallpauschalen oder zu den krankenhausindividuellen Entgelten nach 6 KHEntgG abzurechnen ( 5). Die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte sind in Anlage 2 und 5, die krankenhausindividuell zu vereinbarenden in Anlage 4 und 6 aufgelistet. Die sonstigen Entgelte ( 6 und 7) werden als krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 KHEntgG anstelle einer DRG-Fallpauschale nach Anlage 1 abgerechnet, wenn die Leistung in Anlage 3 aufgeführt wird oder es sich um eine teilstationäre Behandlung handelt oder die Leistung innerhalb einer besonderen Einrichtung nach 17 b Satz 15 KHG erbracht wird. Abschnitt 3: Sonstige Vorschriften Abschnitt 3 enthält grundsätzliche Vorschriften, die bei der Abrechnung der Entgelte nach den Abschnitten 1 und 2 zu beachten sind. Diese betreffen die Fallzählung ( 8), die Vorgehensweise bei Kostenträgerwechsel ( 9) und die Laufzeit der Entgelte ( 10). Abschnitt 4: Geltungsdauer, Inkrafttreten Abschnitt 4 regelt zum Abschluss der Abrechnungsbestimmungen die Geltungsdauer ( 11) und das Inkrafttreten ( 12). 1012

2 Abrechnung/FPV /2004 Neben den 4 Abschnitten sind folgende 6 Entgeltkataloge als Anlage zu den Abrechnungsbestimmungen Teil der FPV 2005: Anlage 1: Fallpauschalenkatalog gemäß 1 Satz 1 Anlage 2: Zusatzentgeltekatalog (Liste) gemäß 5 Absatz 1 Anlage 3: Nicht mit dem Fallpauschalenkatalog vergütete Leistungen gemäß 7 Satz 1 Nr. 1 Anlage 4: Zusatzentgelte nach 6 KHEntgG (Liste) gemäß 5 Anlage 5: Zusatzentgeltekatalog (Definition und differenzierte Beträge) gemäß 5 Anlage 6: Zusatzentgelte nach 6 des KHEntgG gemäß 5 Die Abrechnungsbestimmungen im Einzelnen Auf die einzelnen Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 2005 wird nachfolgend näher eingegangen. Sofern wesentliche Änderungen gegenüber den Regelungen aus der KFPV 2004 vereinbart wurden, wird darauf explizit mit weiteren Erläuterungen hingewiesen. Darüber hinaus werden auch die Regelungen, die unverändert aus der KFPV 2004 in die FPV 2005 überführt worden sind, dargelegt. 1: Abrechnung von Fallpauschalen In wesentlichen Teilen sind die Vorschriften aus 1 KFPV 2004 unverändert übernommen worden. Lediglich die Abrechnung bei Neugeborenen wurde angepasst und präzisiert. Darüber hinaus wird explizit klargestellt, dass auch die Prozeduren einer nicht gesondert vergüteten vor- und nachstationären Behandlung bei der Eingruppierung in eine Fallpauschale zu berücksichtigen sind. Es gilt weiterhin der Grundsatz, dass jedes Krankenhaus für die stationäre Behandlung eine eigene DRG-Fallpauschale nach Anlage 1 abrechnet. Dies gilt auch im Fall einer Verlegung; die Fallpauschale ist zwischen den beteiligten Krankenhäusern nicht aufzuteilen. Eine Verlegung im Sinne der Vereinbarung liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus weniger als 24 Stunden vergangen sind. Eine Verlegung in diesem Sinn liegt auch dann vor, wenn ein Patient aus einem Krankenhaus nach Hause entlassen wird und innerhalb von 24 Stunden in einem anderen Krankenhaus wieder aufgenommen wird. Das Nähere regelt 3. Die Zuschlagsregelung bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer ist unverändert von der KFPV 2004 in die FPV 2005 überführt worden. Sofern die Verweildauer eines Patienten die obere Grenzverweildauer der DRG- Fallpauschale übersteigt, ist für den im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag sowie jeden weiteren Belegungstag zusätzlich ein Zuschlag abzurechnen. Der Zuschlag wird in folgenden zwei Rechenschritten ermittelt: 1. Bewertungsrelation aus Spalte 10 (Hauptabteilung) bzw. 12 (Belegabteilung) x krankenhausindividueller Basisfallwert = Zuschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) 2. Zuschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) x Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage nach Satz 3 = Zuschlag (gesamt) Zu beachten ist, dass im Fallpauschalenkatalog der erste Tag mit zusätzlichem Entgelt ausgewiesen wird. Dieser liegt einen Tag über der oberen Grenzverweildauer. Absatz 3 Die Abschlagsregelung bei einer Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer stimmt inhaltlich mit der entsprechenden Bestimmung aus der KFPV 2004 überein. Lediglich die Formulierung ist im Rahmen der Vereinbarung redaktionell angepasst worden. Auch im Jahr 2005 ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalenkatalogs ausgewiesenen Tags ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen, wenn die Verweildauer eines nicht verlegten Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer ist. Bei Verlegungen findet diese Vorschrift damit keine Anwendung. Der Abschlag wird in folgenden 2 Rechenschritten ermittelt: 1. Bewertungsrelation aus Spalte 8 (Hauptabteilung) bzw. 10 (Belegabteilung) x krankenhausindividueller Basisfallwert = Abschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) 2. Abschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) x Zahl der Abschlagstage nach Satz 3 = Abschlag (gesamt) Zu beachten ist, dass der im Katalog ausgewiesene Tag der erste Tag mit Abschlag ist. Dieser liegt einen Tag unter der unteren Grenzverweildauer. Absatz 4 Im Absatz 4 wird die Abrechnung bei einer internen Verlegung zwischen Haupt- und Belegabteilung geregelt. Die Bestimmungen wurden mit Ausnahme von Satz 3 im Rahmen der Vereinbarung inhaltlich nicht geändert. Sind bei der Behandlung eines Patienten innerhalb eines Krankenhauses sowohl Haupt- als auch Belegabteilung beteiligt, so ist die entsprechende Fallpauschale des Katalogs für Hauptabteilungen zu berücksichtigen, wenn die Anzahl der Belegungstage in den beteiligten Hauptabteilungen nicht geringer ist als die in den beteiligten Belegabteilungen. Ansonsten ist auf den Fallpauschalenkatalog für Belegabteilungen zurückzugreifen. Eine inhaltliche Anpassung gegenüber der entsprechenden Vorschrift aus der KFPV 2004 ist in Satz 3 vorgenommen worden: Sofern bei einer belegärztlichen Versorgung im Rahmen der Geburtshilfe (MDC 14) in Spalte 6 bzw. 7 des Fallpauschalenkatalogs für Belegabteilungen keine Bewertungsrelation vorgeben ist, ist die Bewertungsrelation der Spalte 4 bzw. 5 maßgeblich. In Tabelle 1 wird dargestellt, auf welche DRG-Fallpauschalen sich die Regelung bezieht und welche Bewertungsrelation bei der Abrechnung entsprechend zu berücksichtigen ist. Die dort in Klammern gesetzten Bewer- 1013

3 /2004 Abrechnung/FPV 2005 Tabelle 1: Fallpauschalen der MDC 14 im Fallpauschalenkatalog für Belegabteilungen ohne Bewertungsrelation in den Spalten 6 und 7 DRG Partition Bezeichnung Bewegungsrelation bei Belegoperateur Bewegungsrelation bei Belegoperateur und Beleganästhesist Bewegungsrelation bei Belegoperateur und Beleghebamme Bewegungsrelation bei Belegoperateur, -anästhesist und -hebamme MDC 14 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (Ausschnitt) O01A O Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen 1,181 1,138 (1,181) (1,138) O01B O Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose 0,997 0,952 (0,997) (0,952) O01C O Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose 0,860 0,818 (0,86) (0,818) O02Z O Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur 0,711 0,690 (0,711) (0,69) O03Z O Extrauteringravidität 0,559 0,518 (0,559) (0,518) O04Z O Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 0,410 0,387 (0,41) (0,387) O05Z O Bestimmte OR-Prozeduren in der Schwangerschaft 0,641 0,618 (0,641) (0,618) O40Z A Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie 0,292 0,274 (0,292) (0,274) O61Z M Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne OR-Prozedur 0,296 0,294 (0,296) (0,294) O62Z M Drohender Abort 0,282 0,281 (0,282) (0,281) O63Z M Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie 0,249 0,241 (0,249) (0,241) O64A M Frustrane Wehen, mehr als ein Belegungstag 0,479 0,478 (0,479) (0,478) O64B M Frustrane Wehen, ein Belegungstag 0,083 0,083 (0,083) (0,083) O65A M Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme mit äußerst schweren oder schweren CC 0,620 0,618 (0,62) (0,618) O65B M Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme ohne äußerst schwere oder schwere CC 0,314 0,313 (0,314) (0,313) tungsrelationen (Spalte 6 und 7) sind im Fallpauschalenkatalog für Belegabteilungen nicht aufgeführt. Absatz 5 Die Regelungen zur Abrechnung der Fallpauschalen bei Neugeborenen sind gegenüber 1 Absatz 5 KFPV 2004 angepasst worden. Die Versorgung des Neugeborenen, das nach der Geburt außerhalb des Kreißsaals im Krankenhaus weiterversorgt wird, ist auch 2005 als eigenständiger Fall abzurechnen. Bei gesunden Neugeborenen ist die Leistung grundsätzlich mit dem Kostenträger der Mutter abzurechnen. Als gesundes Neugeborenes im Sinne der FPV 2005 gilt das Neugeborene, für welches die Fallpauschale P66D oder P67D abzurechnen ist. In allen anderen Fällen wird die entsprechende Fallpauschale dem Kostenträger des Neugeborenen in Rechnung gestellt. Wird die Versorgung des Neugeborenen mit der DRG-Fallpauschale P60B vergütet, ist die Mindestverweildauer von 24 Stunden in dem Krankenhaus, in dem auch die Geburt stattfand, zu beachten. Wird diese unterschritten, ist die Versorgung des Neugeborenen mit dem Entgelt der Mutter abgegolten. Absatz 6 Die grundsätzlichen Regelungen aus 1 Absatz 6 KFPV 2004 haben in der Vereinbarung für das Jahr 2005 weiterhin Bestand. Danach ist für die Einstufung in die jeweils abzurechnende Fallpauschale ein vom InEK zertifizierter Grouper einzusetzen. Bezüglich der Art und der Höhe der abzurechnenden Fallpauschale oder des Zusatzentgelts ist der Tag der Aufnahme maßgeblich. Dieses gilt ebenso, wenn das Alter des Patienten abrechnungsrelevant ist. Daneben wird in der FPV 2005 erstmals klargestellt, dass im Rahmen einer nicht gesondert berechenbaren vor- bzw. nachstationären Behandlung erbrachte Prozeduren bei der Eingruppierung des zugehörigen vollstationären Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Sofern der vollstationäre Aufenthalt bereits abgerechnet ist und sich im Rahmen einer nicht gesondert berechenbaren nachstationären Behandlung zusätzliche Prozeduren ergeben, sollte auf der Basis dieser Prozeduren und der bereits vorhandenen Falldaten nochmals eine Eingruppierung in eine DRG-Fallpauschale erfolgen. Ergibt sich hieraus ein anderer Abrechnungsbetrag, so ist die bisherige Abrechnung zu korrigieren. Absatz 7 Die Ermittlung der Verweildauer entspricht der in der KFPV 2004 vorgegebenen Systematik, nach der die Zahl der Belegungstage maßgeblich ist. Als Belegungstag werden der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts mit Ausnahme des Entlassungs- und Verlegungstags berücksichtigt. Sofern der Aufnahmetag gleichzeitig auch Entlassungs- bzw. Verlegungstag ist, entspricht dies einer Verweildauer von einem Belegungstag. Absatz 8 Der Passus in einer für die Patientin oder den Patienten verständlichen Form wird in der FPV 2005 ersatzlos gestrichen. Die übrigen Vorgaben zu den weiteren Bestandteilen der Krankenhausrechnung gelten weiterhin. 2: Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus Die Regelungen zur Wiederaufnahme sind inhaltlich gegenüber 2 KFPV 2004 nicht verändert. Lediglich in Absatz 3 wurde eine redaktionelle Anpassung vorgenommen. Tabelle 2 fasst die wesentlichen Inhalte der Wiederaufnahmeregelungen nach den Absätzen 1 bis 3 zusammen. Absatz 4 Absatz 4 regelt das genaue Verfahren bei der Abrechnung, sofern eine Wiederaufnahme nach den Absätzen 1 bis 3 vor-

4 Tabelle 2: Wiederaufnahmeregelung nach 2 FPV 2005 Grundlage Klassifikatorischer/ in 2 Zeitlicher Bezug Medizinischer Bezug FPV 2005 Ausgenommene Aufenthalte Wiederaufnahme innerhalb der oberen Einstufung der Wiederaufnahme in Aufenthalte, bei denen Grenzverweildauer, bemessen nach dieselbe Basis-DRG eine Fallpauschale abrechenbar ist, der Zahl der Kalendertage ab die bei Versorgung in einer dem Aufnahmedatum des ersten Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei zur Zusammenfassung fallenden belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 Krankenhausaufenthaltes. des Fallpauschalenkatalogs gekennzeichnet ist tagesbezogene Entgelte nach 6 KHEntgG abzurechnen sind. Wiederaufnahme innerhalb von 30 Aufenthalte werden in die gleiche Aufenthalte, bei denen Kalendertagen ab dem Aufnahme- Hauptdiagnosegruppe (MDC) eine Fallpauschale abrechenbar ist, datum des ersten unter die eingruppiert, wobei die zuvor die bei Versorgung in einer Vorschrift zur Zusammenfassung abrechenbare Fallpauschale in die Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei fallenden Krankenhausaufenthaltes. medizinische Partition oder die belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 andere Partition und die daran des Fallpauschalenkatalogs anschließende Fallpauschale in gekennzeichnet ist die operative Partition tagesbezogene Entgelte nach 6 einzugruppieren ist. KHEntgG abzurechnen sind. Absatz 3 Wiederaufnahme innerhalb der oberen Wiederaufnahme wegen einer Aufenthalte, bei denen Grenzverweildauer, bemessen nach Komplikation im Zusammenhang tagesbezogene Entgelte der Zahl der Kalendertage ab mit der durchgeführten Leistung nach 6 KHEntgG dem Aufnahmedatum des ersten abzurechnen sind zur Zusammenfassung fallenden die Wiederaufnahmeregelung Krankenhausaufenthaltes. nach 2 oder anzuwenden ist. liegt. Danach ist für jeden einzelnen Krankenhausaufenthalt, auf dessen Grundlage das Krankenhaus eine Neueinstufung zu einer Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzuführenden Aufenthalte durchzuführen hat, eine Eingruppierung vorzunehmen. Die Verweildauer wird aus den Belegungstagen aller zusammenzuführenden Aufenthalte ermittelt. Die obere Grenzverweildauer, die für die Regelung nach Satz 1 Nr. 1 maßgeblich ist, ergibt sich aus dem Aufnahmedatum und der Eingruppierung des ersten unter diese Vorschrift fallenden Aufenthalts. Sofern das Krankenhaus einen der zusammenzufassenden Aufenthalte bereits abgerechnet hat, ist die Abrechnung zu stornieren. Prüfung der Voraussetzungen und weitere Vorgehensweise Bei der Bestimmung, ob und welche Wiederaufnahmeregelung aus den Absätzen 1 bis 3 anzuwenden ist, sind die Absätze nach der Reihenfolge ihrer Anordnung in 2 zu prüfen. Entsprechend den Vorgaben zur Wiederaufnahmeregelung ist abzuwägen, ob ein Aufenthalt unter die Regelung nach 2 fällt (siehe Schritte 1 und 2): 1. Eingruppierung eines jeden einzelnen Krankenhausaufenthaltes in eine DRG-Fallpauschale. 2. Prüfung nach der oben beschriebenen Reihenfolge, ob die Voraussetzungen erfüllt sind und die Aufenthalte nicht ausgenommen sind. Dabei ergibt sich die obere Grenzverweildauer, die für die Fallzusammenführung nach den Absätzen 1 und 3 maßgeblich ist, aus dem Aufnahmedatum und der DRG-Eingruppierung des ersten unter die Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts (siehe Tabelle 2). Für den Fall, dass die Kriterien der Absätze 1 bis 3 zutreffen, wird das weitere Verfahren nach folgenden Schritten vorgenommen: Abrechnung/FPV / Zusammenführung der Falldaten aller zu berücksichtigenden Aufenthalte mit den Daten, die der Eingruppierung nach Nr. 1 zu Grunde liegen, und Einstufung in eine neue Fallpauschale. 4. Zusammenführung der Belegungstage aller zu berücksichtigenden Aufenthalte. 5. Abrechnung der neu ermittelten Fallpauschale für den zusammengefassten Fall nach den Abrechnungsbestimmungen. 6. Stornierung bereits gestellter Rechnungen für zusammenzuführende Aufenthalte. 3: Abschläge bei Verlegung Die Regelungen zu den Verlegungen in den Absätzen 1 und 2 entsprechen denen der KFPV Die Legaldefinition der Verlegung ergibt sich aus 1 Absatz 1 Satz 3. Für Fallpauschalen, die in der Spalte 12 des Fallpauschalenkatalogs für Hauptabteilungen bzw. Spalte 14 des Fallpauschalenkatalogs für Belegabteilungen als Verlegungsfallpauschale gekennzeichnet sind, ist grundsätzlich kein Abschlag vorzunehmen. Die Abrechnungsbestimmungen zur Rückverlegung nach Absatz 3 wurden für das Jahr 2005 ergänzt und für bestimmte Fallkonstellationen mit den Bestimmungen zur Wiederaufnahme nach 2 verknüpft ( kombinierte Fallzusammenführungen ). Die Regelung bei internen Verlegungen zwischen den unterschiedlichen Entgeltbereichen in Absatz 4 ist gegenüber der KFPV 2004 unverändert. Anzumerken ist in diesem Zusammenhang, dass es bei der Anwendung der Vorschriften für (Rück-)Verlegungen nicht wesentlich ist, ob das andere Krankenhaus bzw. die anderen Krankenhäuser in den Geltungsbereich des KHEntgG oder der BPflV fallen. Vom Krankenhaus ist ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen, wenn ein Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt und dabei die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Der Abschlag wird in folgenden 2 Rechenschritten ermittelt: 1. Bewertungsrelation aus Spalte 11 (Hauptabteilung) bzw. 13 (Belegabteilung) x krankenhausindividueller Basisfallwert = Abschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) 2. Abschlag je Tag (kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet) x Zahl der Abschlagstage nach Satz 3 = Abschlag (gesamt) Wird ein Patient aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen und die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten, so ist ein Abschlag von der Fallpauschale ge- 1015

5 12/2004 Abrechnung/FPV 2005 Abbildung 1: Beispiel 1 zur Rückverlegung 30 Kalendertage ab Entlassungsdatum KH A KH B KH A 1. Aufenthalt 2. Aufenthalt Rückverlegung Da der Patient aus Krankenhaus A in das Krankenhaus B verlegt und innerhalb der Prüffrist von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum des ersten Aufenthalts wieder aus einem Krankenhaus (hier: Krankenhaus B) in das Krankenhaus A zurückverlegt wird, liegt eine Rückverlegung im Sinne der FPV 2005 vor. mäß den Vorgaben aus vorzunehmen. Sofern die Behandlungsdauer in dem verlegenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden betragen hat, ist kein Abschlag vom aufnehmenden Krankenhaus zu berechnen; ggf. ist die Regelung nach 1 Absatz 3 (Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer) oder (im Falle einer Weiterverlegung) zu berücksichtigen. Absatz 3 Eine Rückverlegung liegt nach der FPV 2005 vor, wenn ein Patient aus einem Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und innerhalb von 30 Kalendertagen ab Entlassung eines ersten Aufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt wird. Diese Regelung beinhaltet einerseits die bisherige Vorgabe aus der KFPV 2004 (siehe Abbildung 1), andererseits werden darüber hinaus bestimmte Fallkonstellationen, bei denen weitere Krankenhäuser beteiligt sind, mit einbezogen, die nach der KFPV 2004 noch nicht als Rückverlegung galten (siehe Abbildung 2). Sofern eine Rückverlegung vorliegt, sind die Aufenthalte innerhalb der Prüffrist zusammenzufassen und eine Neueinstufung nach den Vorgaben des 2 Absatz 4 Sätze 1 bis 6 ist vorzunehmen (siehe Vorgehensweise der Schritte 3 bis 6 bei 2). Abbildung 2: Beispiel 2 zur Rückverlegung 30 Kalendertage ab Entlassungsdatum KH A KH B KH C KH A 1. Aufenthalt 2. Aufenthalt Rückverlegung Da der Patient aus Krankenhaus A in weitere Krankenhäuser (hier: Krankenhaus B und C) und innerhalb der Prüffrist von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum des ersten Aufenthalts wieder in das Krankenhaus A zurückverlegt wird, liegt eine Rückverlegung im Sinne der FPV 2005 vor. Nach 3 Absatz 3 KFPV 2004 gilt diese Fallkonstellation nicht als Rückverlegung, da die Rückverlegung nicht von Krankenhaus B nach Krankenhaus A erfolgt. Ergänzt wird die Rückverlegungsregelung in der FPV 2005 um die Einführung einer so genannten kombinierten Fallzusammenführung in 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4. Danach sind Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen und neu einzustufen, wenn bei Erfüllung der jeweiligen Kriterien sowohl eine Rückverlegung nach Satz 1 als auch eine Wiederaufnahme im Sinne von 2 vorliegt. Es ist eine chronologische Prüfung vorzunehmen und die Prüffrist des ersten Falles, der die Fallzusammenführung auslöst, ist zu beachten. Zur näheren Erläuterung haben die Selbstverwaltungspartner Hinweise zur Erläuterung der Regelung nach 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4 konsentiert. Anhand von 11 Fallkonstellationen wird die Regelung zur kombinierten Fallzusammenführung exemplarisch verdeutlicht. Als kombinierte Fallzusammenführung sind 2 grundsätzliche Konstellationen zu verstehen: 1. Es liegt eine Rückverlegung nach Absatz 3 vor. Innerhalb der Prüffrist aus Satz 1 (30 Kalendertage nach Entlassung) erfolgt ein dritter Aufenthalt, der den klassifikatorischen bzw. medizinischen Bezug der jeweiligen Regelung nach 2 Absätze 1 bis 3 erfüllt (vergleiche Fallkonstellation 1 der Hinweise zur Erläuterung der Regelung nach 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4). 2. Es liegt eine Wiederaufnahme nach 2 vor. Innerhalb der Prüffrist nach 2 bzw. 3 (obere Grenzverweildauer) oder 2 (30 Kalendertage ab Aufnahmedatum) erfolgt eine Rückverlegung aus einem anderen Krankenhaus im Sinne von Absatz 3 (vergleiche Fallkonstellation 2 und 3 der Hinweise zur Erläuterung der Regelung nach 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4). Die übrigen Fallkonstellationen der Hinweise zur Erläuterung der Regelung nach 3 Absatz 3 Sätze 2 bis 4 machen zudem deutlich, welche Konstellationen ebenfalls mit einer Fallzusammenführung einhergehen und bei welchen unter Berücksichtigung der übrigen Abrechnungsbestimmungen getrennt abzurechnen ist. Die Regelungen in Absatz 3 finden keine Anwendung bei Fällen der Hauptdiagnosegruppe für Neugeborene (MDC 15) und bei Aufenthalten, für die anstelle einer Fallpauschale tagesbezogene Entgelte nach 6 KHEntgG abzurechnen sind. Absatz 4 Im Fall von internen Verlegungen zwischen den unterschiedlichen Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen auf der einen Seite und dem Entgeltbereich der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17 b Satz 15 KHG auf der anderen Seite sind die unterschiedlichen Entgeltbereiche wie eigenständige Krankenhäuser zu behandeln. Bezüglich der DRG-Fallpauschalen gelten die Absätze 1 bis 3 entsprechend. Dies hat zur Folge, dass ggf. auch bei internen Verlegungen Abschläge nach den Absätzen 1 und 2 zu berücksichtigen sind und bei einer Rückverlegung nach Absatz 3 eine Neueinstufung vorzunehmen ist. 4: Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen Die Abrechnungsbestimmungen der KFPV 2004 für Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen sind unverändert in die FPV 2005 übernommen worden. Damit werden auch im Jahr 2005 gesonderte Bestimmungen zur Abrechnung bei bestimmten Transplantationen vorgegeben. 1016

6 Abrechnung/FPV /2004 Die allgemeinen Krankenhausleistungen nach 2 Absatz 2 KHEntgG für die stationäre Versorgung von Transplantatempfängern sowie bei Lebendspenden werden mit Fallpauschalen im Rahmen der Transplantation von Organen nach 9 Satz 1 des Transplantationsgesetzes (TPG) 1), Augenhornhaut und Knochenmark oder hämatopoetischen Stammzellen vergütet. Sonstige Leistungen, die nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören, sind damit gesondert vom Krankenhaus abzurechnen. Hierzu zählen insbesondere: 1. Die Leistungen des Krankenhauses für eine Organentnahme bei möglichen postmortalen Organspendern; 2. die Leistungen der Koordinierungsstelle nach 11 TPG für die Bereitstellung eines postmortal gespendeten Organs zur Transplantation einschließlich eines dafür erforderlichen Transports des Organs; 3. die Leistungen der Vermittlungsstelle nach 12 TPG für die Vermittlung eines postmortal gespendeten Organs; 4. die Gutachtenerstellung durch die Kommission nach 8 Absatz 3 Satz 2 TPG vor einer möglichen Lebendspende; 5. die Voruntersuchungen gemäß 8 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe c TPG bei möglichen Lebendspendern, nicht jedoch die entsprechenden Untersuchungen bei tatsächlichen Lebendspendern; 6. der Transport von Knochenmark oder hämatopoetischen Stammzellen; 7. die Kontrolluntersuchungen nach 115 a Satz 4 SGB V bei einem Transplantatempfänger; 8 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG bleibt unberührt; 8. die Kontrolluntersuchungen nach 115 a Satz 7 in Verbindung mit Satz 4 SGB V bei einem Lebendspender; 8 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG bleibt unberührt. Für jede der in Satz 1 genannten Transplantationen ist eine eigenständige Fallpauschale gegenüber dem Transplantatempfänger bzw. dessen Kostenträger abzurechnen. Sie vergütet die allgemeinen Krankenhausleistungen gemäß dem KHEntgG. Absatz 3 Für stationär aufgenommene Lebendspender ist die entsprechende Fallpauschale mit dem (potentiellen) Transplantatempfänger oder dessen Kostenträger abzurechnen. Dabei ist es unerheblich, ob die Organentnahme vorgenommen wird oder ob während bzw. nach der Entnahmeoperation festgestellt wird, dass das Organ nicht entnommen bzw. nicht transplantiert werden kann. Beim Bezug hämatopoetischer Stammzellen von Familienspendern aus dem Ausland bzw. über in- oder ausländische Spenderdateien ist anstelle der Fallpauschale das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE aus Anlage 4 bzw. 6 abzurechnen. Absatz 4 Die Leistungen des Krankenhauses nach Satz 2 Nr. 1 sind gegenüber der Koordinierungsstelle nach 11 TPG abzurechnen, Leistungen nach Satz 2 Nr. 5 gegenüber dem potentiellen Transplantatempfänger oder dessen Kostenträger. 5: Zusatzentgelte Inhaltlich sind die Abrechnungsbestimmungen für Zusatzentgelte mit Ausnahme von redaktionellen Anpassungen (unter anderem aufgrund der zusätzlichen Anlagen zu den Abrechnungsbestimmungen) gegenüber der KFPV 2004 nicht verändert worden. Grundsätzlich dürfen weiterhin ein oder mehrere Zusatzentgelte neben einer DRG-Fallpauschale bzw. einem krankenhausindividuellen Entgelt abgerechnet werden. Es ist in diesem Zusammenhang für alle Zusatzentgelte mit einer Mengenangabe auf die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2005 zu verweisen. Nach der DKR P012d sind Mengen- bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe pro Aufenthalt zu kodieren. Zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale bzw. zu einem krankenhausindividuellen Entgelt nach 6 KHEntgG dürfen die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte Wirtschaftsprüfung Steuer- und Rechtsberatung Unternehmensberatung aus der Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden. Der im Vergleich zur KFPV 2004 unveränderte Satz 2 gibt vor, dass 15 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG unberührt bleibt. In der Abrechnungspraxis des Jahres 2004 erfolgte die Abrechnung des bundeseinheitlichen Zusatzentgelts für die Hämodialyse bereits schon vielfach vor dem Abschluss der Budgetverhandlungen. Die in Anlage 4 bzw. 6 benannten, nicht bepreisten Zusatzentgelte dürfen wie die Zusatzentgelte aus der Anlage 2 bzw. 5 zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale bzw. zu einem krankenhausindividuellen Entgelt nach 6 KHEntgG abgerechnet werden. Sie sind im Rahmen der Vereinbarung nach 11 KHEntgG auf der Ortsebene zu vereinbaren. Im Fall der Nichteinigung entscheidet die Schiedsstelle nach 13 KHEntgG auf Antrag einer Vertragspartei. Absatz 3 Eine Ausnahme vom Grundsatz der Abrechenbarkeit von Zusatzentgelten aus und 2 regelt Absatz 3. Die Zusatzentgelte für Dialysen, ZE01 und ZE02 aus Anlage 2 sowie ZE aus Anlage 4, sind nicht abrechenbar, wenn gleichzeitig die Behandlung des Nierenversagens als Hauptleistung mit Fallpauschalen der Basis-DRG L60 oder 1017

7 12/2004 Abrechnung/FPV 2005 Abbildung 3: Beispiel 1 zur Neuregelung von 6 Datenlage Vollstationäre Aufnahme: 1. Februar 2005 Vollstationäre Entlassung: 10. Februar 2005 Beginn der teilstationären Behandlung: 14. Februar 2005 Weitere teilstationäre Behandlungen: 15. und 16. Februar 2005 Mittlere Verweildauer (mvd) der DRG-Fallpauschale a) nach Fallpauschalenkatalog: 11,8 Tage b) abgerundet nach Satz 1: 11,0 Tage Erreichen der 1. Tag nach 2. Tag nach 3. Tag nach abgerundeten Erreichen der Erreichen der Erreichen der mvd mvd mvd mvd DRG-Fallpauschale Teilstationäre Entgelte vollstationäre 1. teilstationäre 2. teilstationäre 3. teilstationäre Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Bei dieser Fallkonstellation ist die zweite und dritte teilstationäre Behandlung mit jeweils einem tagesbezogenen teilstationären Entgelt zusätzlich abrechenbar. Die erste teilstationäre Behandlung ist mit der DRG-Fallpauschale abgegolten, da die Leistungserbringung noch am dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer von 11 Kalendertagen erfolgt. L71 aus Anlage 1 oder mit dem krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelt L61 aus Anlage 3 der FPV 2005 vergütet wird. 6: Teilstationäre Leistungen Wie nach der KFPV 2004 werden teilstationäre Leistungen 2005 über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte nach 6 KHEntgG vergütet, da es im Rahmen der Kalkulation nicht gelungen ist, diese über DRG- Fallpauschalen abzubilden. Hinsichtlich der Abrechenbarkeit teilstationärer Leistungen im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung hat sich eine Änderung ergeben. Danach sind teilstationäre Entgelte im Jahr 2005 im größeren Umfang gesondert abrechenbar. Abbildung 4: Beispiel 2 zur Neuregelung von 6 Datenlage Vollstationäre Aufnahme: 1. März 2005 Vollstationäre Entlassung: 12. März 2005 Beginn der teilstationären Behandlung: 14. März 2005 Weitere teilstationäre Behandlungen: 15. und 16. März 2005 Mittlere Verweildauer (mvd) der DRG-Fallpauschale a) nach Fallpauschalenkatalog: 10,5 Tage b) abgerundet nach Satz 1: 10,0 Tage Erreichen der 1. Tag nach 2. Tag nach 3. Tag nach abgerundeten Erreichen der Erreichen der Erreichen der mvd mvd mvd mvd DRG-Fallpauschale Teilstationäre Entgelte vollstationäre Behandlung 1. teilstationäre 2. teilstationäre 3. teilstationäre Behandlung Behandlung Behandlung Bei dieser Fallkonstellation werden alle drei teilstationären Behandlungen jeweils mit einem teilstationären tagesbezogenen Entgelt vergütet, da die Behandlung nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer von 10 Kalendertagen erfolgt. Abbildung 5: Beispiel 3 zur Neuregelung von 6 Datenlage Vollstationäre Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus: 1. März 2005 Vollstationäre Entlassung: 8. März 2005 Beginn der teilstationären Behandlung: 9. März 2005 Weitere teilstationäre Behandlungen: 10., 11. und 14. März 2005 Mittlere Verweildauer (mvd) der DRG-Fallpauschale a) nach Fallpauschalenkatalog: 10,8 Tage b) abgerundet nach Satz 1: 10,0 Tage c) kaufmännisch gerundet nach 3 : 11,0 Tage Anzahl der Abschlagstage bei der DRG-Fallpauschale nach 3 : 11 Tage 7 Tage (tatsächliche VD) = 4 Tage Erreichen der 1. Tag nach 2. Tag nach 3. Tag nach abgerundeten Erreichen der Erreichen der Erreichen der mvd mvd mvd mvd DRG-Fallpauschale Teilstationäre Entgelte vollstationäre 1. teilstationäre 2. teilstationäre 3. teilstationäre 4. teilstationäre Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Die vierte teilstationäre Behandlung wird nach 6 Satz 1 mit einem tagesbezogenen Entgelt vergütet. Aufgrund der Bestimmung in Satz 3 sind die ersten 3 teilstationären Behandlungstage zusätzlich abrechenbar, da bei der Abrechnung der vollstationären DRG-Fallpauschale 4 Abschlagstage nach 3 zu berücksichtigen sind. Für teilstationäre Leistungen sind auch 2005 krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 KHEntgG von den Vertragsparteien vor Ort in der Entgeltvereinbarung nach 11 KHEntgG festzulegen. Bei der Vereinbarung fallbezogener Entgelte ist das Formular E3.1 ( Aufstellung der fallbezogenen Entgelte ) der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) zu verwenden, bei tagesbezogenen Entgelten das Formular E3.3 ( Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte ). Bei der Abrechnung fallbezogener teilstationärer Entgelte finden die Vorschriften nach 7 Absätze 1 und 2 Anwendung, für tagesbezogene teilstationäre Entgelte sind die Bestimmungen nach und 7 Absatz 3 zu beachten. Sofern sich an einen vollstationären Aufenthalt, der über eine DRG-Fallpauschale vergütet wird, eine teilstationäre Behandlung im selben Krankenhaus anschließt, kann das Krankenhaus nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor abgerechneten DRG-Fallpauschale, bemessen ab dem Aufnahmedatum des vollstationären Aufenthalts, ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt abrechnen. Damit sind teilstationäre tagesbezogene Entgelte im Vergleich zur Regelung nach der KFPV 2004, bei der die obere Grenzverweildauer der zuvor abgerechneten Fallpauschale maßgeblich ist, zu einem früheren Zeitpunkt berechenbar. Abbildung 3 und 4 verdeutlichen diese Regelung anhand von Beispielen. Sofern bei der Abrechnung der vollstationären DRG-Fallpauschale Abschläge wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer nach 1 Absatz 3 oder wegen Unterschreitung der mittleren Verweildauer bei Verlegung nach 3 vorzunehmen sind, so können zusätzlich für jeden teil- 1018

8 Abrechnung/FPV /2004 stationären Behandlungstag tagesbezogene Entgelte maximal bis zur Anzahl der Abschlagstage abgerechnet werden. Die Beispiele in Abbildung 5 und 6 verdeutlichen diese Regelung. Die Regelungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten für alle teilstationären Leistungen mit Ausnahme der in Satz 4 genannten Leistungen der Onkologie, der Schmerztherapie, der HIV-Behandlung sowie der Dialysen. Für diese Leistungen sind wie 2004 ohne Beachtung einer Frist grundsätzlich sämtliche teilstationäre Behandlungstage, die sich an eine vollstationäre Behandlung anschließen, über Entgelte nach 6 KHEntgG abrechenbar. 7: Sonstige Entgelte Neben den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten können gemäß 6 KHEntgG sonstige Entgelte für bestimmte Leistungsbereiche zwischen den Vertragsparteien der Ortsebene krankenhausindividuell vereinbart werden. Im Fall der Nichteinigung entscheidet wie bei den Zusatzentgelten nach 5 die Schiedsstelle nach 13 KHEntgG. Inhaltlich sind die Vorschriften für sonstige Entgelte aus der KFPV 2004 übernommen worden. Die krankenhausindividuelle Vereinbarung von sonstigen Entgelten umfasst folgende Bereiche: Leistungen, für die gemäß Anlage 3 keine DRG-Fallpauschale kalkuliert werden konnte; teilstationäre Leistungen nach 6 ; Besondere Einrichtungen nach 17 b Satz 15 KHG. Sofern für diese Leistungen fallbezogene Entgelte vereinbart werden, sind auch Regelungen zu den übrigen Bestandteilen des DRG-Fallpauschalenkatalogs nach Anlage 1 zu treffen, um die Verarbeitung in den Abrechnungsprogrammen zu gewährleisten. Neben der Bewertungsrelation umfasst dies Angaben zur mittleren Verweildauer, zum ersten Tag mit Abschlag bei Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer, zur Abschlagshöhe je Tag bei Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer, zum ersten Tag mit Zuschlag bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer, zur Zuschlagshöhe je Tag bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer, zur Abschlagshöhe je Tag bei Nichterreichen der mittleren Verweildauer im Falle externer Verlegungen, zur Bewertung, ob das Entgelt einer Verlegungspauschale entspricht, zur Bewertung, ob das Entgelt von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen wird. Abbildung 6: Beispiel 4 zur Neuregelung von 6 Datenlage Vollstationäre Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus: 6. März 2005 Vollstationäre Entlassung: 13. März 2005 Beginn der teilstationären Behandlung: 14. März 2005 Weitere teilstationäre Behandlungen: 15., 16., 17.,18. und 19. März 2005 Mittlere Verweildauer (mvd) der DRG-Fallpauschale a) nach Fallpauschalenkatalog: 10,8 Tage b) abgerundet nach Satz 1: 10,0 Tage c) kaufmännisch gerundet nach 3 : 11,0 Tage Anzahl der Abschlagstage bei der DRG-Fallpauschale nach 3 : 11 Tage 7 Tage (tatsächliche VD) = 4 Tage Erreichen der 1. Tag nach 2. Tag nach 3. Tag nach abgerundeten Erreichen der Erreichen der Erreichen der mvd mvd mvd mvd DRG-Fallpauschale Teilstationäre Entgelte vollstationäre 1. teilstationäre 2. teilstationäre 3. teilstationäre 4. teilstationäre 5. teilstationäre 6. teilstationäre Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Die sechste teilstationäre Behandlung wird nach 6 Satz 1 mit einem tagesbezogenen Entgelt vergütet. Aufgrund der Bestimmung in Satz 3 sind die ersten vier teilstationären Behandlungstage zusätzlich abrechenbar, da bei der Abrechnung der vollstationären DRG-Fallpauschale vier Abschlagstage nach 3 zu berücksichtigen sind. Da die fünfte teilstationäre Behandlung innerhalb der 3 Kalendertage ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer erfolgt und die Anzahl der zusätzlich berechenbaren teilstationären Behandlungstage auf die Anzahl der Abschlagstage begrenzt ist, kann für diesen Tag kein teilstationäres Entgelt abgerechnet werden. anderes Krankenhaus zu vereinbaren, soweit das fallbezogene Entgelt nicht als Verlegungsfallpauschale im Sinne von 1 Satz 3 gilt. Darüber hinaus sollen nach Satz 4 auch Vereinbarungen bei Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus getroffen werden, die den Vorgaben nach 2 Absätze 1, 2 und 4 entsprechen, wobei von dieser Bestimmung abgewichen werden kann, wenn im Rahmen der Vereinbarung das Entgelt von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen wird. Bei der Vereinbarung von fallbezogenen Entgelten ist auch der Ausschluss der Abschlagsregelungen dadurch möglich, dass die entsprechenden Spalten im Formular E3.1 der AEB mit der Ziffer 0 ausgefüllt werden. Damit wird auch sichergestellt, dass die Entgelte von den Abrechnungsprogrammen verarbeitet werden können. Grundsätzlich sind gemäß Satz 3 für fallbezogene Entgelte zusätzlich Abschlagsregelungen bei Verlegungen in ein 1019

9 12/2004 Abrechnung/FPV 2005 Bei der Abrechnung der fallbezogenen Entgelte nach Absatz 1 gelten die abrechnungsrelevanten Vorgaben für DRG-Fallpauschalen aus 8 Absätze 2 und 4 KHEntgG entsprechend. Danach dürfen gemäß 8 KHEntgG vorbehaltlich einer Änderung durch das 2. FPÄndG zusätzlich zu dem fallbezogenen Entgelt berechnet werden: Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge nach 5 KHEntgG (unter anderem für die Mitaufnahme einer Begleitperson), Entgelte im Fall der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (siehe ), nachstationäre Entgelte nach 115 a SGB V, soweit die Summe aus stationären Belegungstagen und vor- und nachstationären Behandlungstagen die nach vereinbarte obere Grenzverweildauer übersteigt, Zuschläge zur Finanzierung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach 139 c SGB V und zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 Satz 6 SGB V. Nach 8 Absatz 4 KHEntgG sind Abschläge vom fallbezogenen Entgelt bei Nichterfüllung der Verpflichtungen zur Qualitätssicherung vorzunehmen. Nicht in diesem Zusammenhang erwähnt wird der DRG-Systemzuschlag nach 17 b Absatz 5 KHG, der ebenfalls zusätzlich zu einem fallbezogenen Entgelt abrechenbar ist. Absatz 3 Die Abrechnung tagesbezogener Entgelte entspricht den bekannten Regelungen aus der BPflV. Danach sind solche Entgelte nach 6 KHEntgG für den Aufnahmetag und jeden weiteren Belegungstag abzurechnen. Der Entlassungs- oder Verlegungstag, der nicht gleichzeitig Aufnahmetag ist, kann nur bei teilstationärer Behandlung abgerechnet werden. 8: Fallzählung Die Regelungen zur Fallzählung sind im Wesentlichen aus der KFPV 2004 übernommen worden. Lediglich in wurde eine sachlich berechtigte Anpassung aufgenommen wird jede abgerechnete DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall gezählt. Durch den Wegfall des Verweises auf Anlage 1 ist sichergestellt, dass auch die Überliegerfälle aus dem Jahr 2004, die nicht nach Anlage 1 der FPV 2005 abgerechnet werden, bei der Fallzählung berücksichtigt werden. Sofern Fallzusammenführungen bei Wiederaufnahmen nach 2, Rückverlegungen oder kombinierte Fallzusammenführungen nach 3 Absatz 3 vorliegen, ist nur die Fallpauschale bei der Fallzählung zu berücksichtigen, die auf der Basis der Neueinstufung nach 2 Absatz 4 abgerechnet wird. Die Fallzählung bei Leistungen, die nach 6 KHEntgG vergütet werden, ist wie folgt vorzunehmen: Jedes fallbezogene Entgelt für eine voll- oder teilstationäre Behandlung ist als ein Fall zu zählen. Bei tagesbezogenen Entgelten sind die Vorgaben der Fußnoten 11 und 11 a in Anhang 2 zu Anlage 1 BPflV anzuwenden: a) Nach Fußnote 11 gilt bei vollstationärer Behandlung bzgl. der Fallzählung für den gesamten Vereinbarungszeitraum grundsätzlich: Aufnahme + Entlassung dividiert durch 2. b) Teilstationäre Fälle werden gemäß Fußnote 11 a als ein Fall je Quartal gezählt, sofern der Patient wegen der derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird. 9: Kostenträgerwechsel Erstmals seit der Einführung der DRG-Fallpauschalen wird der Kostenträgerwechsel in den Abrechnungsbestimmungen explizit geregelt. Sofern während des stationären Aufenthalts, der über eine Fallpauschale vergütet wird, der Kostenträger des Patienten wechselt, rechnet das Krankenhaus vollständig mit dem Kostenträger ab, der zum Zeitpunkt der Aufnahme zuständig war. Diese Regelung gilt auch für den Fall, dass weitere Entgelte neben der Fallpauschale abgerechnet werden. Die Kostenaufteilung zwischen den beteiligten Kostenträgern ist nicht Aufgabe des Krankenhauses. Lediglich bei der Abrechnung tagesbezogener Entgelte nach 7 Absatz 3 sind die einzelnen Entgelte auf die beteiligten Kostenträger entsprechend der Zuständigkeit aufzuteilen. Dies gilt vorbehaltlich einer anderweitigen gesetzlichen Regelung, die zum Zeitpunkt des Abschlusses der FPV 2005 nicht vorlag, aber im Zuge weiterer Gesetzesvorhaben nicht ausgeschlossen werden kann. 10: Laufzeit der Entgelte Die Bestimmungen zur Laufzeit der Entgelte entsprechen inhaltlich der Vorschrift aus 9 KFPV Danach gelten die Entgelte für alle im Jahr 2005 aufgenommenen Patienten. Die in Anlage 1 aufgelisteten DRG-Fallpauschalen sind für Patienten, die ab dem 1. Januar 2005 aufgenommen werden, abzurechnen. Für die Überlieger des Jahreswechsels 2004/2005 gelten noch die DRG-Fallpauschalen der Anlage 1 zur KFPV Sofern für den Vereinbarungszeitraum 2005 noch kein genehmigter krankenhausindividueller Basisfallwert vorliegt, ist der Basisfallwert aus der bisherigen Vereinbarung gemäß 15 Satz 3 KHEntgG weiterhin maßgeblich. In der Regel wird der krankenhausindividuelle Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen (B1 lfd. Nr. 24) verwendet. Für die nicht vereinbarten Entgelte aus Anlage 3 ist für jeden Belegungstag ein Betrag in Höhe von 600 abzurechnen. Krankenhäuser, die im Jahr 2004 noch nicht auf der Basis des DRG-Vergütungssystems abgerechnet haben, müssen die Fallpauschalen gemäß 15 Sätze 1 und 2 KHEntgG ab dem ersten Tag des Monats, der auf die Ge- 1020

10 Abrechnung/FPV /2004 Abbildung 7: Abrechnung beim Jahreswechsel 2004/ Aufnahme nehmigung folgt, abrechnen, soweit in der Vereinbarung bzw. in der Entscheidung der Schiedsstelle kein anderer künftiger Zeitpunkt genannt ist. Damit ist nach derzeitigem Stand eindeutig geregelt, dass Krankenhäuser, die in den Geltungsbereich des KHEntgG fallen, auch 2005 weiterhin tagesgleiche Pflegesätze abrechnen, weil bisher keine genehmigte Vereinbarung nach 11 KHEntgG bzw. Schiedsstellenentscheidung nach 13 KHEntgG vorliegt. Die bisherige Übergangsregelung für teilstationäre Entgelte bzgl. der Laufzeit bleibt bestehen. Sie betrifft Krankenhäuser, die weder für 2004 noch für 2005 eine gültige Entgeltvereinbarung besitzen und 2003 teilstationäre Leistungen über DRG-Fallpauschalen abgerechnet haben. Bei diesen Krankenhäusern werden teilstationäre Leistungen bis zum Beginn der Laufzeit der nach 6 vereinbarten teilstationären Entgelte mit den für 2002 vereinbarten teilstationären Entgelten vergütet. Nur für den Fall, dass 2002 keine entsprechenden Entgelte vereinbart wurden, sind die 2003 abgerechneten DRG-Fallpauschalen weiter maßgeblich. 11: Geltungsdauer Entlassung Da bei dieser Fallkonstellation die Aufnahme im Jahr 2004 erfolgt, sind gemäß 1 KFPV 2004 die Abrechnungsbestimmungen der KFPV 2004 anzuwenden. Die Anwendung der Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 2005 wird durch 1 FPV 2005 ausgeschlossen. Die Vorschriften der Abschnitte 1 bis 3 bzw. 1 bis 10 gelten vom 1. Januar bis 31. Dezember Diese Regelung ist insbesondere bei der Abrechnung der Überliegerfälle und im Zusammenhang mit der Regelung aus 1 Satz 1 zu beachten. Die Abrechnungsbestimmungen der FPV 2005 gelten für alle im Jahr 2005 aufgenommenen Fälle (siehe 1 Satz 1). Für Überliegerfälle aus dem Jahr 2004 gelten die Regelungen aus der KFPV Sie werden zudem auf der Basis der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2004 vergütet. Anhand des Beispiels wird deutlich, wie Aufenthalte um den Jahreswechsel 2004/2005 abzurechnen sind (siehe Abbildung 7). bei den bevorstehenden Vereinbarungen nach 10 und 11 KHEntgG entsprechend zu berücksichtigen. Fazit Die Abrechnungsbestimmungen für 2005 stimmen größtenteils mit den derzeit gültigen Vorschriften der KFPV 2004 überein. Dennoch sind Verbesserungen zugunsten einer leistungs- und sachgerechteren Vergütung zu erkennen. Dazu gehören insbesondere die Abrechenbarkeit teilstationärer Leistungen, die im Anschluss an einen vollstationären Aufenthalt erbracht werden, und die Berücksichtigung der Prozeduren bei nicht gesondert berechenbaren vorund nachstationären Behandlungen. Darüber hinaus dürfte die Vereinbarung von eindeutigen Regelungen beim Kostenträgerwechsel und bei der Abrechnung von Fallpauschalen im Rahmen der Versorgung Neugeborener zur Minderung von Abrechnungskonflikten zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern beitragen. Vor diesem Hintergrund sind die Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 2005, die auf dem Vereinbarungsweg durch die Selbstverwaltungspartner zu Stande gekommen sind, als eine sachgerechte Weiterentwicklung zu werten. Anmerkungen 1) 9 Satz 1 TPG regelt die Übertragung von Herz, Niere, Leber, Lunge, Bauchspeicheldrüse und Darm. Als Transplantation wird auch die Übertragung von Organteilen verstanden, sofern sie die gleiche Funktion wie das ganze Organ erfüllen. Anschrift der Verfasser: Dr. Peter Steiner, Geschäftsführer des Dezernats Krankenhausfinanzierung und -planung der DKG/ Jens Bussmann/Stefan Koerdt, Referenten im Dezernat Krankenhausfinanzierung und -planung der DKG, Wegelystraße 3, Berlin Sofern ab dem 1. Januar 2006 kein neuer Fallpauschalenkatalog vorliegt, ist entsprechend 15 Satz 3 KHEntgG der Fallpauschalenkatalog nach Anlage 1 der FPV 2005 weiter anzuwenden. Für den Fall, dass keine neuen Abrechnungsbestimmungen vereinbart werden bzw. per Verordnung in Kraft getreten sind, gelten die Vorschriften aus der FPV 2005 ebenfalls weiter. 12: Inkrafttreten Die Vereinbarung (Abrechnungsbestimmungen einschließlich der dazu gehörenden Anlagen) tritt zum 1. Januar 2005 in Kraft. Es empfiehlt sich, ihre Auswirkungen bereits frühzeitig zu analysieren und bei der Leistungsplanung sowie 1021