Neue Verordnungsmöglichkeiten für psychologische Psychotherapeuten zu Lasten der GKV

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1 KV HESSEN I Europa-Allee 90 I Frankfurt An die niedergelassen Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Hessen Neue Verordnungsmöglichkeiten für psychologische Psychotherapeuten zu Lasten der GKV Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, für niedergelassene Vertragsärzte und niedergelassene ärztliche Psychotherapeuten gab es schon immer die Möglichkeit, mit Hilfe der offiziellen GKV-Formulare, Leistungen zu verordnen. Diese Befugnis wurde nun per Gesetz auf psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ausgedehnt. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) hat die entsprechenden Richtlinien geändert. Danach können Sie nun bei bestimmten Indikationen Verordnungen für Krankenhausbehandlungen sowie Krankenbeförderungen ausstellen. Regelungen zur Verordnung von Reha und Soziotherapie folgen später. Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Tel Fax verordnungsanfragen@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Mit den Beschlüssen hat der G-BA eine Vorgabe des GKV- Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) umgesetzt. Sie erhalten damit mehr Entscheidungsspielraum bei der Versorgung ihrer Patienten. Den Patienten erspart dies zusätzliche Wege und Wartezeiten beim Hausarzt, der Umweg über einen Vertragsarzt ist nicht mehr notwendig. Der G-BA hat insgesamt vier Richtlinien geändert: Krankenhausbehandlung (ab sofort), Krankentransport (ab sofort), Reha (später) und Soziotherapie (später). Mit dem Mehr an Befugnissen müssen Sie sich aber auch mit den Regelungen der Verordnungen vertraut machen, die zu beachten und einzuhal- Seite 1 von 9

2 ten sind. In den nun angepassten Richtlinien ist unter anderem festgelegt, bei welchen Indikationen welche Leistungen verordnet werden dürfen. Dabei gelten grundsätzlich dieselben Vorgaben wie für Vertragsärzte. So verwenden Sie die gleichen Verordnungsformulare wie Ärzte. Daneben gibt es eine Reihe spezifischer Regeln, die wir Ihnen im Einzelnen vorstellen. Verordnung von Krankenhausbehandlungen Bei der Verordnung von Krankenhauseinweisung gilt, dass bei Indikationen der Psychotherapie-Richtlinie ( 26) oder der neuropsychologischen Therapie die Verordnung ohne gesonderte Abstimmung mit dem Arzt ausgestellt werden kann. Bei den übrigen Indikationen aus dem Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen des ICD-10-GM haben Sie die Krankenhausbehandlung mit dem behandelnden Arzt abzustimmen. Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlungen gilt der Grundsatz ambulant vor stationär. Das bedeutet, dass Vertragsärzte und auch Sie vor einer Einweisung ins Krankenhaus alle ambulanten Behandlungsangebote in Erwägung ziehen müssen. Sie müssen sich somit über sämtliche ambulante Angebote informieren. Dies ist in der Krankenhauseinweisungs- Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Verordnungsformular für Krankenhausbehandlung Die Verordnung erfolgt auf dem vertragsärztlichen Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung (nicht: PTV 2). Sie dokumentieren hierauf die Diagnose, die die stationäre Behandlung begründet, sowie gegebenenfalls weitere Diagnosen. Zudem sind in geeigneten Fällen die beiden nächsterreichbaren geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Formular erhält der Patient, um die Genehmigung seiner Krankenkasse einzuholen. Auf Seite zwei sind die Untersuchungsergebnisse und bisher erfolgte Behandlungsmaßnahmen für den Krankenhausarzt anzugeben, soweit Ihnen diese vorliegen. Gültigkeit der Verordnung Die Verordnung gilt, bis der Behandlungsfall vom Krankenhaus abgeschlossen ist. Es kann sein, dass ein längerer Zeitraum zwischen Verordnung und Beginn der stationären Behandlung liegt. Somit ist eine Einweisung, im Vorquartal ausgestellt, auch im Folgequartal gültig. In diesem Zeitraum ist der Patient weiterhin bei Ihnen in Behandlung und Sie können prüfen, ob eine stationäre Behandlung noch notwendig ist. Seite 2 von 9

3 Genehmigung durch die Krankenkasse Die Krankenkasse des Patienten soll die verordnete Krankenhausbehandlung erst genehmigen. Auch die verordneten Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung muss sich der Versicherte erst genehmigen lassen. Zuzahlung des Patienten Wie in anderen Leistungsbereichen der Gesundheitsversorgung der GKV müssen sich Patienten auch bei Krankenhausbehandlung und Krankenbeförderung an den Gesamtkosten beteiligen und eine Zuzahlung leisten. Bei Krankenhausbehandlung sind es zehn Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr, bei Krankenbeförderung zehn Prozent der Fahrtkosten, mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro. Verordnung von Krankenfahrten Für die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten gelten die gleichen Vorgaben wie für die Vertragsärzte. Die verordneten Fahrten müssen im Zusammenhang mit einer psychotherapeutischen Leistung der Krankenkasse zwingend notwendig sein. Dies gilt auch für Fahrten zur stationären Krankenhausbehandlung, soweit Sie nach der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie berechtigt sind, stationäre Krankenhausbehandlung zu verordnen. Fahrten zur stationären Behandlung Psychotherapeuten, die einem Patienten eine Krankenhausbehandlung verordnet haben, können diesem Patienten auch eine Fahrt zur stationären Behandlung dorthin verordnen, wenn der Patient aus medizinischen Gründen nicht selbst fahren kann, zum Beispiel mit seinem Pkw oder einem öffentlichen Verkehrsmittel. Eine Genehmigung durch die Krankenkasse für die Krankenfahrt des Versicherten ist nicht erforderlich. Fahrten zur ambulanten Behandlung Psychotherapeuten können Fahrten zur ambulanten Behandlung für Patienten verordnen, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen ag, BI oder H vorlegen oder einen Pflegebescheid mit Pflegegrad 3, 4 oder 5 und dauerhaft in ihrer Mobilität eingeschränkt sind. Die Mobilitätsbeeinträchtigungen können somatische oder kognitive Ursachen haben. Darüber hinaus genehmigen die Krankenkassen Fahrten zur ambulanten Behandlung, wenn Patienten von einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Seite 3 von 9

4 Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. Patienten müssen sich die verordneten Fahrten zur ambulanten Behandlung von ihrer Krankenkasse genehmigen lassen, damit die Kosten übernommen werden. Beförderungsmittel Welches Beförderungsmittel verordnet wird, richtet sich unter anderem nach der medizinischen Notwendigkeit für den Patienten. Benötigt er unterwegs eine medizinisch-fachliche Betreuung oder eine besondere Fahrzeugausstattung, kann ein Krankentransportfahrzeug erforderlich sein. Fahrten ohne medizinisch-fachliche Betreuung können mit einem Taxi erfolgen. Genehmigung und Kostenerstattung Fahrten zu einer stationären Behandlung muss sich der Patient von seiner Krankenkasse nicht genehmigen lassen. Fahrten zu einer ambulanten Behandlung dagegen schon. Krankenkassen haben oftmals Verträge mit bestimmten Krankentransportdiensten oder auch Taxiunternehmen geschlossen, sodass der Versicherte hier Rücksprache mit seiner Krankenkasse halten sollte. Der Dienstleister (das Taxiunternehmen) rechnet die Fahrt direkt mit der Kasse ab. Verordnungsformular Krankenbeförderung Die Verordnung erfolgt auf dem vertragsärztlichen Formular Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung (nicht: PTV 4). Hierauf sind der Grund für die Fahrt, das Beförderungsmittel und der Weg anzugeben. Eine nachträgliche Verordnung ist nicht möglich! Ausnahme: Für nicht planbare Fahrten (z. B. Notfälle) kann nachträglich eine Verordnung zur Krankenbeförderung ausgestellt werden. Die Verordnung muss von dem Arzt/Psychotherapeuten ausgestellt werden, der in den Notfall involviert war, ggf. auch ein Krankenhausarzt/-psychotherapeut. Beförderungsart Eine Krankenfahrt ist die Beförderung von kranken, verletzten oder sonstigen hilfsbedürftigen Personen, die während der Fahrt nicht der medizinisch fachlichen Betreuung durch medizinisches Fachpersonal oder besonderer Einrichtungen des Krankenkraftwagens bedürfen und bei denen solches aufgrund ihres Zustandes nicht zu erwarten ist. Seite 4 von 9

5 Krankentransport ist der Transport von kranken, verletzten oder sonstigen hilfsbedürftigen Personen, die keine Notfallpatienten sind, aber während der Fahrt einer medizinisch fachlichen Betreuung durch nichtärztliches medizinisches Fachpersonal oder der besonderen Einrichtungen des Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen solches auf Grund ihres Zustands zu erwarten ist. Er wird vorwiegend mit Krankentransportwagen durchgeführt. Rettungsfahrten sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrecht zu erhalten oder wiederherzustellen. Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation (noch nicht verordnungsfähig) Vertragspsychotherapeuten dürfen Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation verordnen. Darunter sind insbesondere Leistungen der psychosomatischen Rehabilitation als auch der psychiatrischen Rehabilitation (Rehabilitationsleistungen für psychisch Kranke - RPK) zu verstehen. Eingeschränkter Indikationsbereich Die Verordnung einer psychotherapeutischen Rehabilitation ist für Patienten mit Diagnosen aus dem Indikationsspektrum zur Anwendung von Psychotherapie gemäß der Psychotherapie-Richtlinie, zum Beispiel depressive Episoden, Angststörungen oder nichtorganische Schlafstörungen (s. 26 Psychotherapie-Richtlinie sowie der neuropsychologischen Therapie, zum Beispiel organisches amnestisches Syndrom oder organische emotional labile (asthenische) Störung (s. Anlage I Ziffer 19 4 G-BA- Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) zulässig. Für die übrigen Indikationen aus dem Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen des ICD-10-GM gilt, dass eine Abstimmung mit dem behandelnden Arzt erfolgen muss. Dazu gehören beispielsweise Demenz oder Entwicklungsstörungen. Angaben des Arztes heranziehen Rehabilitationsmaßnahmen haben einen mehrdimensionalen Ansatz und umfassen immer auch medizinisch ärztliche Interventionen. Bei der Verordnung einer Rehabilitation ist es deshalb erforderlich, vertragsärztliche Angaben heranzuziehen. So sollten Sie darüber informiert sein, ob bei einem Patienten weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen vorliegen und welche Seite 5 von 9

6 ärztlichen Maßnahmen bislang erfolgt sind. Auch mögliche Risikofaktoren und andere ärztlich veranlasste Leistungen einschließlich der Arzneimitteltherapie müssen berücksichtigt werden. Sofern diese Informationen noch nicht vorliegen, sind entsprechende Befunde einzuholen und diese auf der Verordnung anzugeben. Damit wird sichergestellt, dass Verordnungen durch Vertragspsychotherapeuten ärztlich vorzunehmende Einschätzungen enthalten, die die Krankenkasse gegebenenfalls für die Genehmigung benötigen. Rückfragen von Kassenmitarbeitern können so vermieden werden. Verordnung von Soziotherapie (noch nicht verordnungsfähig) Für die Verordnung von Soziotherapie gelten die gleichen Vorgaben und Indikationsbereiche, wie für die verordnungsberechtigten Fachärzte. Sie dürfen demnach ebenso wie Vertragsärzte nur Patienten mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis und der Gruppe der affektiven Störungen mit psychotischen Symptomen, die in ihren Fähigkeiten und Funktionen maßgeblich beeinträchtigt sind, Soziotherapie verordnen. Darüber hinaus kann Soziotherapie in begründeten Einzelfällen für alle Erkrankungen des ICD-10-Kapitels für Psychische- und Verhaltensstörungen (F00 bis F99) verordnet werden. Voraussetzung ist, dass die Fähigkeiten ebenfalls stark eingeschränkt sind und weitere Co-Morbiditäten vorliegen. Weiterhin hat der G-BA klargestellt, dass die Soziotherapie dazu dient, schwer psychisch erkrankten Patienten zu helfen, nicht nur ärztliche, sondern auch psychotherapeutische Leistungen selbständig in Anspruch nehmen zu können. Hinweise zur Vergütung und zum Inkrafttreten der Beschlüsse Vertragsärzte erhalten für die Verordnung von Leistungen der Soziotherapie und zur psychotherapeutischen Rehabilitation eine Vergütung. Der Bewertungsausschuss (Vertreter der Kassen und der KBV) hat nun die Aufgabe, eine entsprechende Vergütungsregelung im EBM für Vertragspsychotherapeuten zu beschließen. Die Entscheidung darüber muss spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten der G-BA-Beschlüsse erfolgen. Wegen der fehlenden Vergütungsregelung sind die Leistungen zunächst zurückgestellt. Seite 6 von 9

7 Wirtschaftlichkeitsgebot Wie im Sozialgesetzbuch V vorgegeben, unterliegen die Verordnungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V. Das heißt, die Verordnungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das notwendige Maß nicht überschreiten. Zwar gibt es bei der Krankenhauseinweisung und bei der Verordnung einer Krankenfahrt keine statistische Prüfung, aber eine Verordnung kann im Einzelfall von den Krankenkassen hinterfragt werden. Ausführungen zu den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebots findet man in den Richtlinien des G-BA: Krankenhauseinweisungsrichtlinien, Krankentransportrichtlinien. Formulare Bitte verwenden Sie für die Verordnung die gleichen Formulare wie Vertragsärzte. Die Vordrucke sind über die bekannten Bezugswege erhältlich. In Ihrer Praxis legen Sie den Vordruck (z.b. der für die Krankenhauseinweisung) dann einfach in Ihren Praxisdrucker ein. Die allermeisten Formulare können Sie im Rahmen der Blankoformularbedruckung auch selber direkt in ihren Praxen herstellen. Egal, welches der beiden Verfahren Sie verwenden, werden die leeren Felder und Kästchen dann weitgehend automatisch von der Praxissoftware mit den notwendigen Daten bedruckt (z.b. Name und Adresse des Patienten etc.). Bei der Blankoformularbedruckung können Sie spezielles Sicherheitspapier mit den Inhalten der Formulare bedrucken. Der Vorteil: Sie müssen nicht von jedem Formular einen Vorrat anlegen, sondern nur eine ausreichende Menge an Sicherheitspapier vorhalten. Das Blanko-Papier wird sowohl mit den feststehenden Daten (z.b. mit dem Titel des Formulars Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und den einzelnen Feldern und Kästchen), als auch weitgehend mit den variablen Daten (z.b. Patientenname, Geburtsdatum) bedruckt. Seite 7 von 9

8 Bestellservice für die Formulare bei der KVH über die Firma Rieco Über das pdf-formular Bestellschein Formulare können Sie Ihre benötigten Formulare bei der Firma Rieco bestellen. Eine telefonische Bestellung ist nicht möglich. Um weiterhin Formulare zu bestellen, faxen Sie bitte den Bestellschein Formulare an die Firma Rieco, Fax: Um das Ausfüllen des Bestellscheins zu erleichtern, ist ein am PC ausfüllbare Datei hinterlegt. Bestellschein Formulare als Datei zum Download unter: Bitte tragen Sie im Formular die Hauptbetriebsstättennummer ein. Die Bestellung an eine Nebenbetriebsstätte oder abweichende Adresse ist nicht möglich. Sollten Sie die Lieferung zu einem späteren Zeitpunkt wünschen, so können Sie ein abweichendes Lieferdatum angeben. Bevor Sie den Bestellschein über den Button Datei drucken ausdrucken können, ist es erforderlich, dass mindestens eine Formularbestellung angegeben wurde. Wenn Sie weitere Informationen zum Ausfüllen der Formulare nachlesen möchten, verweisen wir auf: Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung Seite 8 von 9

9 Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel unter der Telefonnummer oder per an Mit freundlich kollegialen Grüßen Dr. med. Wolfgang LangHeinrich Vorstandsberater Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Seite 9 von 9