Umsetzung der neuen Leistungen und Befugnisse

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1 OPK vor Ort Sachen: Befugnisse und Richtlinienreform am in Dresden Umsetzung der neuen Leistungen und Befugnisse Referentin: Frau Waldert Kassenärztliche Vereinigung Sachsen, Landesgeschäftsstelle

2 Agenda: 1.) Historie Psychotherapiereform 2.) Telefonische Erreichbarkeit 3.) Terminvermittlung 4.) Neue Befugnisse Verordnungen 5.) Veränderungen im EBM 2

3 Historie der Psychotherapiereform 3

4 1. Historie der Psychotherapierreform Hintergrund: Wichtige Rechtsquellen 73, 75, 92 SGB V BMV-Ä PT-Richtlinie Grundlegende Vorgaben für die Reform Präsenzpflicht Sicherstellung der ambulanten Versorgung Grundsätze der Umsetzung PT-Vereinbarung Detailregelungen der Umsetzung EBM Neue Gebührenordnungsposition 4

5 1. Historie der Psychotherapierreform Versorgungsstrukturgesetz BMG beanstandet Richtlinie Anlage 28 BMV-Ä ist unterzeichnet ist EBM- Änderungen und PT-VE treten in Kraft Herbst G-BA beschließt PT- Richtlinie G-Ba setzt Auflagen des BMGs um Regelungen der PT-Richtlinie treten in Kraft 5

6 2. Telefonische Erreichbarkeit 1 Abs. 8 PT-RL 10 Abs. 1 PT-V 6

7 2. Telefonische Erreichbarkeit Gesetzliche Vorgaben seit : Bei einem vollem Versorgungsauftrag ist eine telefonische Erreichbarkeit von 200 Min. pro Woche in Einheiten von mind. 25 Min. zu gewährleisten. Bei einem hälftigen Versorgungsauftrag ist eine telefonische Erreichbarkeit von 100 Min. pro Woche in Einheiten von mind. 25 Min. zu gewährleisten. Die Erreichbarkeit ist der zuständigen KV mitzuteilen. Diese stellt den Landesverbänden der Krankenkassen ein Verzeichnis der zur Abrechnung zugelassenen Therapeuten mit ihren telefonischen Erreichbarkeitszeiten und den Telefonnummern zu Verfügung. 7

8 2. Telefonische Erreichbarkeit Erreichbarkeitsmodell der KV Sachsen Ziel: Unterstützung der Strukturen und Aufwendungen von Praxen, die die Erreichbarkeit für ihre Patienten verbessern. Für das Erreichbarkeitsmodell wurde für die Jahre 2017 und 2018 im Rahmen der Gesamtvergütung ein zusätzlicher Betrag von ca. 3,6 Mio. verhandelt. Seit dem können auch psychotherapeutische Praxen teilnehmen. Die konkreten Details der Ausgestaltung der Regelungen für Psychotherapeuten werden derzeit noch mit den Krankenkassen ausgehandelt. Psychotherapeuten können bereits jetzt formlos ihre Teilnahme erklären. 8

9 2. Telefonische Erreichbarkeit Teilnahmevoraussetzungen: Die teilnehmende Praxis verpflichtet sich in den folgenden Zeiten telefonisch erreichbar zu sein: Mo, Di, Do: 8-18 Uhr Mi und Fr: 8-13 Uhr Auch möglich ist eine Bandansage/ Anrufbeantworter einzusetzen, der den Anrufenden eine qualifizierte Ansage zu erteilt. Für die Bandansagen gibt es Muster: 09_Bandansagen.pdf 9

10 2. Telefonische Erreichbarkeit Höhe der Aufwandspauschale: Die Aufwandspauschale wird je Quartal und Praxis und nach Praxisgröße differenziert gezahlt. Kriterium für die Praxisgröße sind die Fälle mit Arzt-Patienten-Kontakt im Vergleich zur Vergleichsgruppe. Für fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften ergibt sich der prozentuale Anteil der Praxis als Mittelwert der teilnahmeberechtigten Fachgruppen. Fallzahl bis 50 % der Vergleichsgruppe: 250,00 Euro Fallzahl über 50 % bis 150 % der Vergleichsgruppe: 500,00 Euro Fallzahl über 150 % der Vergleichsgruppe: 750,00 Euro 10

11 2. Telefonische Erreichbarkeit Fakultative Maßnahmen Zusätzlich zu den obligatorischen Maßnahmen können Praxen fakultative Leistungen anbieten und jeweils eine zusätzliche Aufwandspauschale von 50,00 Euro pro Quartal erhalten: a) Angabe einer -Adresse für Termin- und Rezeptanfragen b) Angabe einer gesonderten Telefonnummer für Rezeptanforderungen/ Überweisungen c) Angabe einer gesonderten Telefonzeit für Befundbesprechungen mit dem Arzt d) Angebot von Akutsprechstunden im Umfang von mindestens zwei Stunden wöchentlich 11

12 3. Terminvermittlung 75 Abs. 1a SGB V Anlage 28 BMV-Ä 2a 12

13 3. Terminvermittlung Allgemein: Die KVn haben den gesetzlichen Auftrag bekommen Terminservicestellen einzurichten, die zeitnahe Facharzttermine vermitteln. Wenn Patienten ein Termingesuch haben, müssen sie eine Überweisung mit Angabe der Dringlichkeit einreichen. Ausnahme gelten für Psychotherapeuten, Frauenärzte und Augenärzte Terminservicestellen müssen innerhalb von einer Woche einen Termin vereinbaren, der in den nächsten 4 Wochen in einer zumutbaren Entfernung stattfinden. Ist dies nicht möglich, muss ein Termin im Krankenhaus vereinbart werden. Regelung gilt nicht bei: Regeluntersuchungen oder Bagatellerkrankungen 13

14 3. Terminvermittlung ServiceTelefon Terminvermittlung der KV Sachsen (seit 11/2014): A B C Modell der Überweisungssteuerung: Grundlage bildet die Pflicht zur Kennzeichnung der medizinischen Dringlichkeit (behandlungsbedürftig binnen 4 Wochen), die i.d.r. vom Hausarzt festgestellt wird: A: Behandlung sofort B: Behandlungsbedarf innerhalb von 4 Wochen C: Kein Behandlungsbedarf innerhalb von 4 Wochen 14

15 3. Terminvermittlung Die Terminvermittlung für Psychotherapeuten: Die Terminservicestelle kann Termine für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde vereinbaren. Oder auch für eine zeitnah erforderliche Akutbehandlung: Voraussetzung hierfür ist eine Empfehlung im Rahmen der individuellen Patienteninformation ( PTV11). Diese Empfehlung ist nicht erforderlich, wenn ein Patient aus der stationären Krankenhausbehandlung oder der rehabilitativer Behandlung entlassen wurde. 15

16 3. Terminvermittlung Daten aus der Praxis: Insgesamt gingen im 2. Quartal 1056 berechtigte Vermittlungsgesuche ein. Hiervon betrafen insgesamt 312 Gesuche die Psychotherapie: Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten - Sprechstunde Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten - Akutbehandlung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Sprechstunde Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Akutbehandlung Berechtigte Vermittlungswünsche Fristgemäße Vermittlung Vermittlung eines Termins im ambulanten Bereich

17 4. Neue Befugnisse Verordnungen Krankentransport-Richtlinie Krankenhauseinweisungs-Richtlinie Soziotherapie-Richtlinie Rehabilitations-Richtlinie 17

18 4. Neue Befugnisse Verordnungen Ziel: Psychotherapeuten sollen mehr Entscheidungsspielraum bei der Versorgung ihrer Patienten haben. Ab 1. Juni 2017 sind für Psychologische Psychotherapeuten Verordnungen in folgenden Bereichen möglich: Verordnung von Krankenhausbehandlung Verordnung von Krankenbeförderung Nach Anpassung entsprechender Vergütungsreglung durch den Gemeinsamem Bundesauschuss demnächst möglich: Verordnung von Soziotherapie Verordnung von Rehabilitation 18

19 4. Neue Befugnisse Verordnungen Grundsätze bei den Verordnungen zu Lasten der GKV : Die Verordnungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot d.h. sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Der gesetzlich vorgegebene Eigenanteil (Zuzahlungen) ist durch den Patienten zu leisten. Die Verordnungen sind auf den entsprechenden Mustern der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung vorzunehmen. Es dürfen keine PTV-Formblätter genutzt werden. 19

20 4. Neue Befugnisse Verordnungen Verordnung Krankentransport (Muster 4 der Vordruckvereinbarung): Krankentransport kann verordnet werden, wenn er im Zusammenhang mit einer psychotherapeutischen Leistung der Krankenkasse zwingend notwendig ist. Fahrt zur stationären Behandlung Kann verordnet werden, wenn der Patient aus medizinischen Gründen nicht selbst die Fahrt antreten kann. Eine Genehmigung durch die Krankenkasse ist nicht erforderlich. Dokumentation notwendig, eventuell Regressgefahr wenn keine med. Gründe vorliegen. 20

21 4. Neue Befugnisse Verordnungen Fahrt zur ambulante Behandlung Grundsätzliche Genehmigungspflicht Die Genehmigung ist vom Patienten vor der Fahrt bei seiner Krankenkasse einzuholen. Voraussetzung: Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen ag = außergewöhnlich gehbehindert, BI = blind oder H = besonders hilfsbedürftig. ODER: Einstufungsbescheid in die Pflegegrade 3, 4 oder 5 ODER: Die Mobilität ist vergleichbar betroffen (somatische oder kognitive Ursachen) und eine ambulanten Behandlung ist über einen längeren Zeitraum notwendig. Nachträgliche Verordnung ist grundsätzlich nicht möglich! Ausnahme: Notfälle Dokumentation ist notwendig, eventuell Regressgefahr wenn Patient sich Fahrt nicht genehmigen lässt. 21

22 4. Neue Befugnisse Verordnungen Verordnung einer Krankenhauseinweisung Muster 2 der Vordruckvereinbarung: Generell gilt der Grundsatz: ambulant vor stationär Vor der Einweisung sind sämtliche ambulante Behandlungsalternativen zu prüfen. Ausnahme: Akute Erkrankungen, bei der ambulante Behandlung nicht bzw. nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann. Eine Krankenhausbehandlung wird: (Grundlage: 39 (1) SGB V) vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a SGB V) sowie ambulant ( 115b SGB V) erbracht. 22

23 4. Neue Befugnisse Verordnungen Die Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung ist möglich mit Diagnosen aus dem Indikationsspektrum: 1. Variante: Bei Indikationen nach 26 der PT-RL z. B. depressive Episoden, Angststörungen Bei Indikationen der neuropsychologischen Therapie z.b. organisches amnestisches Syndrom Eine Abstimmung mit dem behandelnden Haus- oder Facharzt ist nicht notwendig. 2. Variante Übrige Indikationen des Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen des ICD-10-GM z.b. Demenz Hier ist die Abstimmung mit dem behandelnden Haus- oder Facharzt Voraussetzung. 23

24 24 4. Neue Befugnisse Verordnungen 2a Vorderseite Angabe der Haupt- und Nebendiagnose Ggf. Benennung der beiden nächst erreichbaren Krankenhäuser 2a Rückseite Hinweis an Pat.: Vorlage vor Behandlung bei Krankenkasse zur Kostenübernahme

25 25 4. Neue Befugnisse Verordnungen 2b mit allen für den stationären Aufenthalt bedeutsamen Unterlagen für den Krankenhausarzt Mitgabe an Patient Psychotherapeut entscheidet, ob im verschlossenen Umschlag Durchschlag 2c verbleibt in der Praxis

26 4. Neue Befugnisse Verordnungen Verordnung Soziotherapie (Muster 26 der Vordruckvereinbarung): Die Verordnung wird erst nach Anpassung der Vergütung und Inkrafttreten des Beschlusses des Bewertungsausschusses möglich sein. Die Befugnis zur Verordnung von Soziotherapie bedarf der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Weiterführende Informationen: qualitaet/genehmigungspflichtige-leistungen/ soziotherapie/ Indikationen: Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, sowie affektive Störungen mit psychotischen Symptomen. In begründeten Einzelfällen und in Abstimmung mit dem Facharzt auch bei anderen Erkrankungen aus dem Kapitel V des ICD-10 GM Wenn starke Einschränkung der Fähigkeiten und weitere Co-Morbiditäten vorliegen. 26

27 4. Neue Befugnisse Verordnungen Verordnung Rehabilitation (Muster 61 der Vordruckvereinbarung): Wie bei Soziotherapie: Die Verordnung ist noch nicht möglich. Indikationen: Ohne Abstimmung mit Vertragsarzt: Indikationen nach 26 Psychotherapie-Richtlinie (z.b. depressive Episoden), sowie Indikationen der neuropsychologischen Therapie In Abstimmung mit Vertragsarzt: Übrige Indikationen des Kapitel V des ICD-10 GM Psychische und Verhaltensstörungen z.b. Demenz Für die Verordnung bedarf es Angaben bzw. Informationen des behandelnden Vertragsarztes zu z.b. bereits erfolgten ärztlichen Maßnahmen. 27

28 5. Veränderungen im EBM 28

29 5. Veränderungen im EBM Hintergrund: Zum 1. Juli 2017 wurden die EBM-Ziffern umgestellt. Betroffen sind die Einzel- und Gruppentherapien und die Strukturzuschläge. Grund hierfür ist die Anpassung der Struktur des EBMs an die neuen GOPs insbesondere für Gruppenleistungen. Für jede Gruppengröße gibt es nun eine eigene GOP. Gruppenleistungen wurden neu bewertet. Dadurch steigt das Honorar um durchschnittlich 20%. 29

30 5. Veränderungen im EBM Das neue Kapitel 35 im Überblick: Abschnitt 35.1: Alle nicht antragspflichtigen Leistungen - Unverändert (probatorische Sitzung, psychotherapeutische Sprechstunde, Akutbehandlung, Bericht an den Gutachter) Abschnitt 35.2: Alle antragpflichtigen Leistungen Neu gestaltet Einzeltherapien (GOP ) Gruppentherapien (GOP ) Zuschläge (GOP 35571, 35572, 35573) Abschnitt 35.3: psychodiagnostische Testverfahren - Neu 30

31 5. Veränderungen im EBM Für die Praxis: Nicht die alten GOPs verwenden = Abrechnung kommt zurück Plausibilitätsprüfung: Unwahrscheinlich Vorsicht mit der GOP ( Biographische Anamnese ): Sollte an einem Tag nicht zu oft abgerechnet werden. Tagesprofil beachten. Kurzzeittherapien: In jedem RL-Verfahren gibt es eine GOP für KZT1 und eine für KZT2. KZTs, die vor dem begonnen haben: Abrechnung richtet sich nach dem Stand des bewilligten Therapiekontingents. Abrechnung von Gruppentherapien mit nur 2 Teilnehmern, die vor dem beantragt wurden Ist mittels zweier Pseudo-GOPs möglich (80542, 80552). 31

32 Wir bedanken uns herzlich für Ihre Aufmerksamkeit! Diese Präsentation wurde erstellt: im Auftrag von: von: Unser Zeichen.: Internet: Dr. Jan Kaminsky H. Waldert QS/wal Datum: