Anlage 4 zum Vertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Hessen

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1 Anlage 4 zum Vertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Hessen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (nachfolgend KVH genannt) und der Techniker Krankenkasse (nachfolgend TK genannt) Vereinbarung zur Verordnung verhaltenstherapeutischer Psychotherapie

2 1 Überweisungsverfahren (1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Überweisung verhaltenstherapeutischer Psychotherapie durch Haus- oder Fachärzte mit der Zusatzqualifikation "psychosomatische Grundversorgung" bei psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Psychotherapeuten beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Parteien die Überweisung von Patienten durch Hausoder Fachärzte mit der genannten Zusatzqualifikation an psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten, die das Verfahren "Verhaltenstherapie" erbringen. (2) Der überweisende Arzt prüft die Angemessenheit einer verhaltenstherapeutischen Psychotherapie für die gestellte Diagnose/Verdachtsdiagnose (u. a. anhand der Auflistung in Anhang 1) und die Dringlichkeit der Konsultation und kennzeichnet dieses entsprechend Absatz 3 auf dem Überweisungsschein unter Berücksichtigung der nachfolgenden Merkmale: Kategorie P: Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden psychotherapeutisch tätigen Arzt oder Psychotherapeuten und Information des überweisenden Arztes gemäß der Dringlichkeitsstufe innerhalb von 7 Tagen bzw. 21 Tagen. Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie P zunehmende/anhaltende Verschlechterung der Symptomatik anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des Behandlungsprozederes oder andere sozialrechtliche Konsequenzen Vermeidung einer Krankenhauseinweisung drohende Folgeerkrankungen Die Überweisung eines Patienten innerhalb der Kategorie P regelt ausschließlich die Überweisung an psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten, die das Verfahren "Verhaltenstherapie" erbringen. Auf der Überweisung ist daher die psychotherapeutische Gebietsbezeichnung "Verhaltenstherapie" anzugeben. Die freie Arztwahl des Patienten gemäß 76 SGBV bleibt gewährleistet. Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit der Überweisungskategorie P sind eine ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung und der Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse der erhobenen Befunde sowie ggf. Informationen zur begonnenen Therapie oder den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kennzeichnung des Überweisungsscheines nach Absatz 3 zu übermitteln. Der überweisende Arzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit. (3) Der überweisende Arzt ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt. Dazu hat der überweisende Arzt für die Überweisungskategorie P die Kennzeichnung 91508P im Feld Auftrag einzutragen. (4) Der psychotherapeutisch tätige Arzt oder Psychotherapeut hat bei einem vom überweisenden Arzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit der Kategorie P diesen Patienten innerhalb von 7 Tagen persönlich zu kontak-

3 tieren (bspw. Telefongespräch) und in dem vorgegebenen Zeitraum gemäß der Dringlichkeitsstufe die Behandlung zu beginnen. Das Ergebnis der Behandlung wird dem überweisenden Arzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt. (5) Die Vergütung der Überweisungskategorien erfolgt gemäß 2 dieser Vereinbarung. (6) Das koordinierte Überweisungsverfahren, einschließlich der ggf. notwendigen Einholung einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung bei einem dafür geeigneten psychotherapeutisch tätigen Arzt oder Psychotherapeuten, gilt u.a. auch für die Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen. Das weitere Meinungsverfahren zur Behandlungsoptimierung soll dazu beitragen, dass die Versorgung der Versicherten soweit wie möglich ambulant erfolgen kann. Ferner soll durch die Nutzung des Überweisungskonzeptes die Veranlassung kurz- und gruppentherapeutischer Maßnahmen gefördert werden. (7) Gemäß 24 Abs. 4 SGB V sind Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe, vorbehaltlich abweichender Regelungen im Gesamtvertrag, nur zulässig zur 1. Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht werden, 2. Übernahme der Behandlung durch einen anderen Vertragsarzt bei Wechsel des Aufenthaltsortes des Kranken, 3. Fortsetzung einer abgebrochenen Behandlung. Dies ist zu beachten. (8) Die Antrags- und Genehmigungspflicht der ambulanten Psychotherapie wird durch das Überweisungskonzept nicht aufgehoben. Wird eine ambulante Psychotherapie im Rahmen des Überweisungskonzeptes beantragt, so entfällt jedoch das regelhaft vorgeschriebene Gutachterverfahren. Unberührt davon bleibt das Recht der TK in Ausnahmefällen ein Gutachten in Auftrag zu geben. Abbildung 1: Versorgungskonzept

4 2 Vergütung GOP Leistungsinhalt/VergütungsvoraussetzungenVergütung Überweisender Arzt Kategorie P - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder - Abklärung der Notwendigkeit stationärer Einweisungen 91508P gemäß 1 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass innerhalb von 7 Tagen (Dringlichkeitsstufe 1) bzw. 21 Tagen (Dringlichkeitsstufe 2) die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) (Einordnung in eine Langzeit- und Einzeltherapie), Befunddokumentation und Erstellung 91509P eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 7 Tagen (Dringlichkeitsstufe 1) (Einordnung in eine Kurzzeit- und Einzeltherapie), Befunddokumentation und Erstellung 91510P eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 7 Tagen (Dringlichkeitsstufe 1) (Einordnung in eine Gruppentherapie), Befunddokumentation und Erstellung eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig 91511P werdenden Arzt innerhalb von 7 Tagen (Dringlichkeitsstufe 1) (Einordnung in eine Langzeit- und Einzeltherapie), Befunddokumentation und Erstellung 91512P eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 21 Tagen (Dringlichkeitsstufe 2)

5 GOP Leistungsinhalt/VergütungsvoraussetzungenVergütung (Einordnung in eine Kurzzeit- und Einzeltherapie), Befunddokumentation und Erstellung 91513P eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 21 Tagen (Dringlichkeitsstufe 2) (Einordnung in eine Gruppentherapie), Befunddokumentation und Erstellung eines Therapieplanes durch den auf Überweisung tätig 91514P werdenden Arzt innerhalb von 21 Tagen (Dringlichkeitsstufe 2) nachträgliche Einordnung in eine Gruppentherapie innerhalb der ersten drei Monate nach 91515P Behandlungsbeginn in einer Langzeit-Einzeltherapie 4 nachträgliche Einordnung in eine Gruppentherapie innerhalb der ersten drei Monate nach 91516P Behandlungsbeginn in einer Kurzzeit-Einzeltherapie 2 (1) Die aufgeführten Pauschalen gelten ausschließlich für eine Überweisung zum psychotherapeutisch tätigen Arzt und Psychotherapeuten, der das Verfahren "Verhaltenstherapie" erbringt. (2) Das Direktzugangsrecht des Patienten bleibt unberührt, allerdings sind in diesen Fällen die aufgeführten Pauschalen nicht abrechnungsfähig. (3) Die gleichzeitige Abrechnung der Kategorie "P" mit den Kategorien "A" und "B" ist ausgeschlossen. (4) Pro TK-Versicherten ist die Abrechnung der Pauschalen auf einmal im Krankheitsfall begrenzt. (5) Bei einem Therapeutenwechsel des Versicherten während der Probatorik darf der überweisende Haus- oder Facharzt die Überweisungspauschale nicht zum wiederholten Male abrechnen. (6) Anspruch auf die Leistung der Vergütung gemäß der GOP 91508P hat der überweisende Haus- oder Facharzt nur, wenn der Behandlungsbeginn durch den psychotherapeutisch tätigen Arzt oder Psychotherapeuten zeitlich innerhalb der Fristen gemäß der Dringlichkeitsstufen 1 und 2 liegt.

6 3 Vertragscontrolling (1) Die Vertragspartner vereinbaren eine Lieferung von anonymisierten Daten zur Inanspruchnahme des Überweisungsverfahrens. Diese Datenlieferung erfolgt gemäß Absatz 2 erstmalig nach 2 Quartalen ab Inkrafttreten der Vereinbarung sowie in der Folge quartalsweise. Der Aufbau und die Bestandteile der Datenlieferung sind im Anhang 2 dargestellt. Eine Bewertung der Daten gemäß Absatz 2 erfolgt nach Abstimmung der Vereinbarungspartner. Die Bewertung umfasst dabei neben der Inanspruchnahme durch die Ärzte, die Wirksamkeit der im Anhang 1 aufgeführten Indikationen sowie die Weiterentwicklung dieser Vereinbarung. (2) Die KVH übermittelt eine Anzahlstatistik spätestens 14 Wochen nach Abschluss des Quartals an die TK. Die dazu notwendige Datenaufbereitung erfolgt auf Basis der Abrechnungsdaten der bereichseigenen Ärzte (ohne Fremdkassenzahlungsausgleich) in gemeinsam abgestimmter Form. (3) Die Vereinbarungspartner streben eine Weiterentwicklung der Vereinbarung, insbesondere zu Qualitätssicherungsmaßnahmen, an. Dabei fällt der Fokus auf ausgewählte Diagnosen zur Nachweisbarkeit der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. 4 Inkrafttreten Diese Anlage tritt zum in Kraft. Im Übrigen gelten die Regelungen des Hauptvertrages. Frankfurt, Hamburg, den Kassenärztliche Vereinigung Hessen Techniker Krankenkasse Landesvertretung Hessen Frank Dastych Vorstandsvorsitzender Dr. Barbara Voß Leiterin Techniker Krankenkasse Hauptverwaltung Karen Walkenhorst Bereichsleiterin

7 Anhang 1: Indikationen zur Empfehlungen zur Priorisierung einer Verhaltenstherapie Grundlage für die Veranlassung einer Überweisung mit der Kategorie P sind folgende Indikationen: Bezeichnung Akutbehandlung opiodbezogener Störungen (ICD-10 F11.0; F11.1; F11.2; F11.3; F11.4; F11.5; F11.6; F11.7; F11.8; F11.9) - S2 Leitlinie; Stand Bipolare Störungen (ICD- 10 F31.0; F31.1; F31.2; F31.3; F31.4; F31.5; F31.6; F31.7; F31.8; F31.9) - S3 Leitlinie; Stand Unipolare Depression (ICD-10 F32.0; F32.1; F32.2; F32.3; F32.8; F32.9; F33.0; F33.1; F33.2; F33.3; F33.4; F33.8; F33.9) - S3 Leitlinie; Stand Angsterkrankungen (ICD- 10 F40.00; F40.01; F40.1; F40.2; F40.8; F40.9)- S1 Leitlinie; abgelaufen, wird derzeit überarbeitet Angststörungen (ICD-10 F41.0, F41.1, F41.2, F41.3; F41.8; F41.9; F93.0) - S1 Leitlinie; abgelaufen, wird derzeit überarbeitet Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - S3 Leitlinie; Stand , bearbeitet 2/2012 Zwangsstörungen (ICD- 10 F42.0; F42.1; F42.2; F42.8; F42.9) - S1 Leitlinie; wird derzeit überarbeitet Begründung "Laut Leitlinie gelten kognitive Therapie, Verhaltenstherapie und psychodynamische Therapie als wirksam." "Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist auf Grund der Hinweise auf eine Wirksamkeit der Verhaltenstherapie diese zu favorisieren." "Das bestuntersuchte Behandlungsverfahren für diese Indikation ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). In einer Reihe von Metaanalysen konnte die Wirksamkeit dieser Therapiemethode nachgewiesen werden." "Nach derzeitigem Kenntnisstand ist die Verhaltenstherapie aus gesundheitsökonomischer Sicht zu favorisieren." "Nach dem jetzigen Kenntnisstand kann aus gesundheitsökonomischer Sicht die Verhaltenstherapie vor tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie empfohlen werden." "Aufgrund der aktuell eruierbaren Datenlage kann aus gesundheitsökonomischer Perspektive für die Behandlung der PTBS die Verhaltenstherapie empfohlen werden." "Die Leitlinie empfiehlt Verhaltenstherapie und zwar insbesondere Konfrontation mit Reaktionsverhinderung oder kogni-

8 Somatoforme Störungen (ICD-10 F45.40; F45.41) - S3 Leitlinie; Stand Essstörungen (ICD-10 gesamtes Kapitel F50.0; F50.1; F50.2; F50.3; F50.4; F50.5; F50.8; F50.9) - S3 Leitlinie; Stand Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 F60.30; F60.31; F60.4; F60.5; F60.6; F60.7) - S2 Leitlinie; Stand tive Elemente mit Expositionsbehandlung." "Aufgrund der derzeitigen Studienlage und unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten ist der Verhaltenstherapie vor tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie der Vorzug zu geben." "Für die Behandlung von Essstörungen ist aus gesundheitsökonomischer Sicht die Verhaltenstherapie zu empfehlen, da es hier die sichersten Belege einer Wirksamkeit gibt." "Aufgrund des derzeitigen Kenntnisstandes sind verhaltenstherapeutische Ansätze aus gesundheitsökonomischer Sicht zu favorisieren."

9 Anhang 2: Datenlieferung zum Vertragscontrolling Bestandteile der Datenlieferung der KV zum Vertragscontrolling Bezeichnung Versichertennummer des TK- Versicherten LANR des überweisenden Haus- oder Facharztes Diagnose/Verdachtsdiagnose des überweisenden Hausoder Facharztes gem. ICD- 10 LANR des übernehmenden Verhaltenstherapeuten Diagnose/Verdachtsdiagnose des übernehmenden Verhaltenstherapeuten gem. ICD-10 Datum der Überweisung durch den Haus- oder Facharzt Datum der Übernahme durch den Verhaltenstherapeuten Begründung Identifizierung des Versicherten, Überprüfung der Abrechnungsfähigkeit Überprüfung der Erfüllung der Überweisungsvoraussetzung - Zusatzqualifikation "psychosomatische Grundversorgung" Überprüfung der Erfüllung der Voraussetzungen zur Verordnung einer Verhaltenstherapie Überprüfung der Erfüllung der Übernahmevoraussetzung - Verhaltenstherapie Überprüfung der Erfüllung der Voraussetzungen zur Verordnung einer Verhaltenstherapie Überprüfung der Frist von 7 bzw. 21Tagen zwischen Überweisung und Beginn der Behandlung