Raucherentwöhnung in der Praxis Prävention oder Therapie?

Transkript

1 WAT-Frühjahrs-Tagung Raucherentwöhnung in der Praxis Prävention oder Therapie?, Eckernförde Frankfurt,

2 Ärztezeitung,

3 Prävention oder Therapie in der Raucherentwöhnung Wie klar ist die Unterscheidung darstellbar? Warum ist die Unterscheidung wichtig? Welche Schlussfolgerungen ergeben sich daraus?

4 Gesetzliche Grundlagen für die Raucherentwöhnung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V): 20 Prävention und Selbsthilfe 27 Krankenbehandlung 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

5 20 SGB V Prävention und Selbsthilfe (1) Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.

6 27 SGB V Krankenbehandlung (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst 1. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 5. Krankenhausbehandlung, 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen

7 43 SGB V Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, 1. solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, 2. wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.

8 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Von der Versorgung ausgeschlossen sind Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, zur Raucherentwöhnung, oder zur Verbesserung des Haarwuchses..

9 Primärprävention oder Therapie Definitionen Primärprävention: Beratung bei Gesunden zur Vorbeugung von Krankheiten Sekundärprävention: Erkennung von Krankheiten im Frühstadium und Frühbehandlung mit dem Ziel der Heilung oder Stabilisierung Tertiärprävention: Behandlung zur Vermeidung des Fortschreitens einer chronischen Erkrankung oder dem Eintreten von Komplikationen/Folgeerkrankungen

10 Raucherentwöhnung wann Primärprävention und wann Therapie? Primärprävention Ziel: Vermeidung von Sucht und weiteren raucherabhängigen Erkrankungen mit Hilfe einer Raucherentwöhnungsberatung Zielgruppe: Gesunde (Nichtraucher, ca % aller Raucher) Therapie (Sekundär- und Tertiärprävention) Ziel: Behandlung von Sucht und weiteren raucherabhängigen Erkrankungen mit Hilfe einer Raucherentwöhnungstherapie Zielgruppe: Kranke (ca % aller Raucher)

11 Diagnostik der Tabakabhängigkeit Kriterien nach ICD 10/F17.2 und DSM-IV Fagerström-Test zur Nikotinabhängigkeit (FTND) Anzahl gerauchter Zigaretten pro Tag? Packungsjahre? Bestimmung des Kohlenmonoxids in der Ausatmungsluft? Cotinin im Blut/Urin?

12 Diagnose Tabakabhängigkeit ICD-10/F17 Störungen durch Tabak F17.0 Akute Intoxikation F17.1 Schädlicher Gebrauch F17.2 Abhängigkeitssyndrom F17.3 Entzugssyndrom WHO: International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10)

13 Diagnose Tabakabhängigkeit (nach ICD 10/F17.2 und DSM-IV*) - Starker Wunsch oder Zwang, Tabak zu konsumieren - Eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums - Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums; Konsum, um die Entzugssymptome zu mildern - Toleranzentwicklung: Um eine gleich bleibende Wirkung zu erzielen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich - Zunehmende Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen zugunsten des Konsums - Anhaltender Konsum trotz des Nachweises von Folgeschäden Tabakabhängigkeit bei drei oder mehr von sechs Kriterien gleichzeitig. *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft WHO: International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10)

14 Diagnose Tabakabhängigkeit (nach Fagerström FTND*) Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. Br J Addiction 1991; 86: *Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND)

15 Diagnose Tabakabhängigkeit (nach Fagerström FTND* - Auswertung) Maximale Punktzahl 10 Bewertung der Punktwerte: 0 bis 2 Punkte: keine bis sehr geringe Abhängigkeit 3 bis 4 Punkte: geringe Abhängigkeit 5 Punkte: mittelschwere Abhängigkeit 6 bis 7 Punkte: schwere Abhängigkeit 8 bis 10 Punkte: sehr schwere Abhängigkeit Nach Batra et al. Tabakabhängigkeit. In:Evidenzbasierte Suchtmedizin. Dt. Ärzteverlag Köln, S.91ff (AWMF-Leitlinie); Die Einteilung bezieht sich auf: Heatherton TF et al (1991). Br J Addiction 86, und Fagerström KO, Heatherton TF, Kozlowski LT (1991) Ear Nose Throat J 69, ; *Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND)

16 Tabakabhängigkeit wann ist sie gesichert? Kriterien nach ICD 10/F17.2 und DSM-IV 3 oder mehr von 6 Kriterien unabhängig vom Nachweis weiterer raucherabhängiger Folgeerkrankungen Fagerström-Test zur Nikotinabhängigkeit (FTND): 5 Punkte und mehr unabhängig vom Nachweis weiterer raucherabhängiger Folgeerkrankungen 3-4 Punkte bei Vorliegen weiterer raucherabhängiger Folgeerkrankungen

17 Organisatorisches Setting der Raucherentwöhnung In Abhängigkeit von der Zielsetzung Prävention oder Therapie

18 Raucherentwöhnungsberatung nach 20 SGB V Grundlage: Leitfaden Prävention des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung

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20 2.1 Primärprävention In 20 Abs. 1 SGB V macht der Gesetzgeber die Primärprävention als Sollvorschrift zu einer gesetzlichen Aufgabe der Krankenkassen mit stark verpflichtendem Charakter. Die Leistungen der Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen leisten. Für die Ausgaben für Leistungen nach 20, 20a und 20b zusammen gilt ein Richtwert von 2,86 pro Kopf der Versicherten (2010).

21 3.1.2 Individueller Ansatz Präventionsangebote nach dem individuellen Ansatz richten sich an den einzelnen Versicherten. Sie versuchen ihn zu befähigen und zu motivieren, Möglichkeiten einer gesunden, Störungen und Erkrankungen vorbeugenden Lebensführung auszuschöpfen und finden als Kurse und Beratungen grundsätzlich in Gruppen statt.

22 5.2 Individueller Ansatz Kriterien und Handlungsfelder Kriterien für die Prozessqualität Für die Durchführung der Maßnahmen gelten folgende Kriterien: Gruppenberatung: Zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und zur Motivationsstärkung der Teilnehmer untereinander finden die Maßnahmen grundsätzlich in Gruppen angemessener Größe (maximal 15 Personen) statt.

23 Zielgruppenhomogenität/ Kontraindikationen: Die Kursteilnehmer/ -innen gehören der ausgewiesenen Zielgruppe an; Kontraindikationen sind auszuschließen. Umfang / Frequenz: Die Maßnahmen umfassen grundsätzlich mindestens 8 Einheiten von jeweils mindestens 45 Minuten Dauer in der Regel im wöchentlichen Rhythmus. Sie sollen 12 Einheiten à 90 Minuten Dauer nicht überschreiten.

24 5.2.5 Suchtmittelkonsum Präventionsprinzip: Förderung des Nichtrauchens Rund 30% der erwachsenen Bevölkerung ca. 34% der Männer und 26% der Frauen rauchen; der überwiegende Teil (87%) von ihnen täglich. Rund 75% der regelmäßigen Raucher rauchen zwischen 5 und 20 Zigaretten täglich, 15% der Raucher haben einen täglichen Konsum von mehr als 20 Zigaretten. Das in Tabakprodukten enthaltene Nikotin ist stark suchterzeugend und provoziert eine Fortsetzung des Konsums und eine Dosissteigerung.

25 Ein Rauchverzicht unabhängig vom Alter des Rauchers trägt entscheidend zur Verminderung von Gesundheitsrisiken bei. Das gilt für die Folgeerkrankungen des Rauchens ebenso wie für die Tabakintoxikation und Tabakabhängigkeit. Zielgruppe: Rauchende Versicherte (zielgruppenspezifische Ansprachen z. B. für Schwangere, junge Familien bzw. Eltern)

26 Inhalt: Aufklärung über die gesundheitlichen Risiken des Rauchens Analyse des persönlichen Rauchverhaltens Klärung von subjektiven Gründen, Überzeugungen und Gedanken zum Konsum bzw. zum Nichtrauchen Darstellung der psychologischen und physiologischen Effekte des Rauchens Darstellung der psychologischen und physiologischen Effekte des Entzugs Festlegung des Rauchstopps Angebot zur Nachbetreuung (Wiederholungsangebot, Telefonkontakt) Aufklärung über Einsatz und Wirkungsweise von nikotinhaltigen Präparaten (gemäß 34 SGB V keine Leistung der Krankenkassen) und anderen medikamentösen Hilfen zur Tabakentwöhnung Informationen zu Strategien der Rückfallprävention

27 Raucherentwöhnungsberatung nach 20 SGB V Grundlage: Leitfaden Prävention des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung Setting: Gruppenberatung Umfang: i.d.r. 8 x Minuten, max. 12 x 90 Minuten Frequenz: i.d.r. wöchentliche Abstände Beratungszeitraum: i.d.r. 8 bis maximal 12 Wochen Gruppengröße: bis zu 15 Teilnehmern Keine Nikotinabhängigkeit, daher kein Einsatz von Medikamenten zur Nikotinentwöhnungsbehandlung Keine individuelle Voruntersuchung erforderlich

28 Raucherentwöhnungstherapie nach 27 bzw. 43 SGB V Grundlage: Zur Zeit von den Krankenkassen nicht umgesetzt Setting: Einzeltherapie, in Teilen ggf. Kleingruppentherapie zu empfehlen Umfang: nicht festgelegt Frequenz: nicht festgelegt Behandlungszeitraum: 6 bis 12 Monate zu empfehlen Gruppengröße: bis zu 6 Patienten zu empfehlen Nikotinabhängigkeit, daher Einsatz von Medikamenten zur Nikotinentwöhnungsbehandlung Individuelle Voruntersuchung erforderlich

29 Patienten Einzeltherapie Praxis Prinzenstraße, Eckernförde Name Geb. Erkrankungen Geschlecht Fagerström DSM -IV B.M. w Asthma, Depression P.H.-G. m Hypertonie, Depression, Alkoholabusus CO ppm L.G.-E. m COPD, Lungenemphysem H.N. m Keine (?) T.J. m Asthma, COPD, Hypertonie, KHK, Herzinfarkt, Diabetes M.H. m Hypertonie W.K.-D. m Asthma, COPD, KHK, Herzinfarkt U.H. w COPD J.P. m COPD, pavk H.R. m Hypertonie, KHK, Herzinfarkt K.O. m Asthma, COPD

30 Schlussfolgerungen (1) Primärprävention in der Raucherentwöhnung bedeutet: Rauchen ohne den Nachweis einer Tabakabhängigkeit oder das Vorliegen einer weiteren raucherabhängigen Folgeerkrankung Ziele: Schaffung einer rauchfreien Umgebung, Erschwerung des Zugangs von Zigaretten, Vermeidung des Rauchbeginns, frühzeitiger Rauchstopp Gefordertes Setting: Beratung bei Gesunden u.a. durch Sozialpädagogen, Lehrer, Sozialarbeiter Besondere Zielgruppe: Jugendliche und junge Erwachsene Kostenträger: Staat (Verhältnisprävention), Krankenkassen ( 20 SGB V) Einrichtungen: Schulen, Jugendtreffs, BZGA, DKFZ u.a.

31 Schlussfolgerungen (2) Therapie in der Raucherentwöhnung bedeutet: Rauchen trotz des Nachweises einer Tabakabhängigkeit oder des Vorliegens einer weiteren raucherabhängigen Folgeerkrankung Ziele: Suchttherapie zur Nikotinentwöhnung, Vermeidung des Neuauftretens sowie einer Verschlechterung bestehender tabakabhängiger Folgeerkrankungen Gefordertes Setting: Einzel- oder Kleingruppentherapie durch Ärzte und Psychologen Besondere Zielgruppe: Raucher mit Nikotinabhängigkeit, ggf. mit tabakabhängigen Folgeerkrankungen Kostenträger: Krankenkassen (gesetzlicher Auftrag nach 27 und 43 SGB V) Einrichtungen: Arztpraxen, Klinikambulanzen u.a.

32 Schlussfolgerungen (3) 34 (1) SGB V und Raucherentwöhnungstherapie: Forderung nach Anpassung dieses Paragraphen, da in der Therapie einer Suchterkrankung nicht die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sondern die Vermeidung einer Verkürzung der Lebenszeit um durchschnittlich ca. 10 Jahre die Therapie einer Suchterkrankung (Tabak- bzw. Nikotinabhängigkeit) die Vermeidung oder Besserung einer Vielzahl nachgewiesener Folgeerkrankungen bzw. Folgeschäden

33 Schlussfolgerungen (4) Positionierung auf Seiten der Therapeuten: Klare Abgrenzung der Therapie gegenüber der Prävention insbesondere auch durch die Therapeuten (Ärzte, Psychologen) Angebot strukturierter Therapieprogramme im Einzel-/ Kleingruppensetting (individualisiert, ausreichend lang) Anwendung von Therapieprogrammen durch entsprechend qualifizierte Therapeuten (Ärzte, Psychologen) Schaffung entsprechender Ausbildungsangebote für Therapeuten Aktuell Abrechnung der Raucherentwöhnungstherapie ausschließlich über die private Gebührenordnung

34 Schlussfolgerungen (5) Maßnahmen zum Erreichen der Kostenerstattung von Therapie: Gesundheitspolitische Aktivitäten Gespräche mit der Politik Verhandlungen mit den Krankenkassen im GBA Sozialgerichtliche Klärung Ärztliche Verordnung einer Raucherentwöhnungstherapie Hilfestellung beim Widerspruch Begleitung ausgewählter Patienten auf dem Klageweg

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