Pflegereform und Präventionsgesetz was ändert sich ab Oliver Hartmann AOK Rheinland/Hamburg, Regionaldirektion Essen Mülheim an der Ruhr

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1 Pflegereform und Präventionsgesetz was ändert sich ab 2016 Oliver Hartmann AOK Rheinland/Hamburg, Regionaldirektion Essen Mülheim an der Ruhr

2 Die wesentlichen Inhalte des Präventionsgesetzes 1. Stärkung der Prävention in der Lebens- und Arbeitswelt Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten ( 20a); Betriebliche Gesundheitsförderung ( 20b), arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren ( 20c), Selbsthilfeförderung ( 20h), Zugang zu medizinischen Vorsorgeleistungen ( 23, Abs. 2) 2. Berücksichtigung der acht nationalen Gesundheitsziele Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, Tabakkonsum reduzieren, gesund aufwachsen, Patientensouveränität stärken, Depressive Erkrankungen, gesund älter werden sowie Alkoholkonsum reduzieren ( 20 SGB V) 3. Beauftragung der BZgA Unterstützung der Kassen bei Leistungen in Lebenswelten hinsichtlich Entwicklung, Art, Qualität, Implementierung, Evaluation mit 0,45 /Versicherten (Auftrag durch den GKV-Spitzenverband bis ) 4. Nationale Präventionskonferenz, bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen, Landesrahmenvereinbarungen und Modellvorhaben Die nationale Präventionskonferenz ( 20e) beschließt nationale Präventionsstrategie ( 20d), aus der bundeseinheitliche und trägerübergreifende Rahmenempfehlungen hervorgehen. Die sollen in Landesrahmenvereinbarungen ( 20f) berücksichtigt werden. Modellvorhaben ( 20g) zu Qualität u. Effizienz 5. Früherkennung und Vorsorge Erfassung und Bewertung von Risiken im Kindes- ( 26) und Erwachsenenalter ( 25) mit ärztlicher Präventionsempfehlung, Impfen, Hebammenhilfe 12 Wochen nach der Geburt ( 24), Versorgung durch Betriebsärzte ( 132). Der GBA hat dazu die notwendigen Rahmenbedingungen zu regeln bis zum Prävention erstreckt sich auf das SGB XI Stationäre Pflegeeinrichtungen: 0,30 /Versicherten 7. Die inhaltliche und finanzielle Verantwortung für die Umsetzung des Gesetzes liegt im Schwerpunkt bei der Gesetzlichen Krankenversicherung. Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 1

3 Weitere Inhalte des Präventionsgesetzes Primäre Prävention ist Satzungsleistung GKV-SV legt Kriterien fest hinsichtlich: Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und Messung von Ergebnissen und Zielen unter Einbindung von unabhängigem Sachverstand Einheitliches Zertifizierungsverfahren Bonusregelung wird Soll-Leistung Dies gilt für Individualbonus und BGF-Bonus - Neben den 20-Leistungen zählen auch weitere vergleichbare, qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens (z. B. Angebote von Sportvereinen und Fitnessstudios, Erreichung des Sportabzeichens sowie Schutzimpfungen ) ( 65a) Zugang zu medizinischen Vorsorgeleistungen Kann-Leistung in anerkannten Kurorten bei besonderen familiären oder beruflichen Umständen mit Erhöhung des Zuschusses (13 auf 16, bei chronisch kranken Kleinkindern 21 auf 25 ) ( 23 SGB V) Stärkung der finanziellen Grundlage der Selbsthilfe Anhebung des Betrags im Jahr 2016 auf 1,05 ( 20h SGB V) Geschlechtsspezifische Besonderheiten Bei den Leistungen der GKV ist geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Die gilt im Besonderen für Prävention und Krankenbehandlung ( 2b). Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 2

4 Schwerpunkt Lebenswelt Prävention in den Lebenswelten Wohnen, Lernen, Studieren, medizinische und pflegerische Versorgung, Freizeit und Sport Aufbau und Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen Bestandsaufnahme mit den Akteuren vor Ort Kassenübergreifende Leistungen Unterstützung durch die BZgA mit geeigneten Kooperationspartnern Auftrag des GKV-SV soll Art und Qualität kassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und wissenschaftliche Evaluation umfassen sowie die Landesrahmenvereinbarungen berücksichtigen. Voraussetzung für Leistungen ist eine angemessene Eigenleistung: Kassen können die Leistungen erbringen, wenn die Verantwortlichen in den Lebenswelten eine angemessene Eigenleistung bei der Umsetzung der Landesrahmenvereinbarungen erbringen. Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 3

5 Schwerpunkt Betriebliche Gesundheitsförderung Ausbau und Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen Stärkung der Rolle der Betriebsärzte Einbindung in Planung Einbindung der Arbeitsschutzbehörden Zusammenhang Krankheit und Arbeitsbedingungen Berücksichtigung von Präventionsempfehlungen im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorge oder sonstigen ärztlichen Untersuchungen bei individuellen Maßnahmen Regionale Koordinierungsstellen auf der Basis vorhandener Strukturen zur Klärung von Leistungen und Zuständigkeiten unter Einbindung örtlicher Unternehmens-organisationen durch Kooperationsvereinbarungen Nicht verbrauchte Gelder werden über den GKV-SV nach einem bestimmten Schlüssel auf die Krankenkassen aufgeteilt, die Kooperationsvereinbarungen mit Unternehmensorganisationen getroffen haben Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 4

6 Schwerpunkt Prävention durch die Pflegeversicherung (SGB XI) Leistungen zur Prävention in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen Der GKV-Spitzenverband legt Kriterien zu Inhalt, Methodik, Qualität, Evaluation und Messung der Zielerreichung unter Einbeziehung von unabhängigem Sachverstand fest. Pflegekassen sollen bei der Umsetzung der Präventionsleistung zusammenarbeiten und die Leistung kassenübergreifend erbringen. Die Pflegekassen sollen im Jahr 2016 einen Betrag in Höhe von 0,30 aufwenden. Pflegekassen die den Präventionsbetrag nicht in voller Höhe ausgeben, müssen die nicht verausgabten Mittel an den GKV- Spitzenverband abführen. Bei der Pflegebegutachtung ist zu prüfen, ob ein Beratungsbedarf hinsichtlich primärpräventiver Leistungen der Krankenkassen vorliegt, gleichzeitig ist die gesundheitliche Situation einschließlich der Risiken und Potenziale zu erheben. Pflegekurse und Expertenstandards sollen auch präventive Ansätze enthalten. Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 5

7 Quelle: KV45, Quartal 2014 AOK Gesamt Die Betriebliche Gesundheitsförderung und die Prävention in Lebenswelten werden finanziell gestärkt Ausgaben der AOK Rheinland/Hamburg 2014 je Versicherten 4,81 1,08 Ausgaben der GKV ab ,00 je Versicherten 7,00 0,45 BZgA 2,56 3,00 1,17 2,00 Individualprävention Betriebliche Gesundheitsförderung Prävention in Lebenswelten Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann Richtwert Individualprävention Mindestwert Betriebliche Gesundheitsförderung ¹ Mindestwert Prävention in Lebenswelten² ¹ Nicht verbrauchte Mittel werden über den GKV-SV an Kassen mit Kooperationsvereinbarungen vergeben. ²Umfasst: Settingangebote der Kassen, Leistungen an BZgA und Landesrahmenvereinbarungen. Nicht verbrauchte Mittel sind im Folgejahr zu verausgaben. 7

8 Wer zahlt was für die Prävention? Ausgaben für Prävention/Gesundheitsschutz insgesamt: 10,9 Mrd.. Das sind 3,5 Prozent aller Gesundheitsausgaben. Anteile der Ausgabenträger 2013 in Prozent 9% 3% 2% 1% GKV Öff. Haushalte 10% 45% DGUV Priv. Haushalte 11% Arbeitgeber 19% SPV DRV PKV Quelle: Christian Zahn, Presseseminar GKV-SV 2./3. Juni 2015 Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 9

9 Pflegestärkungsgesetz II Stand: Kabinettsentwurf, Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 10

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20 Weitere Neuregelungen im Leistungsrecht Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 22

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24 Weiterentwicklung der Pflegeberatung Pflegereform und Prävention Oliver Hartmann 26

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28 lichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit