Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F Rundschreiben MEDIZINISCHE DOKUMENTATION

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1 Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F Rundschreiben MEDIZINISCHE DOKUMENTATION

2 IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen Radetzkystraße Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)" Projektleitung: Mag. Gerhard Embacher (BMGF) Projektteam: Wolfgang Bartosik Dr. Peter Brosch, Abteilungsleiter Gertrud Fritz Mag. Simona Iskra Mag. Walter Sebek, Stv. Abteilungsleiter Koordination medizinische Dokumentation: Dr. Andreas Egger, LKF-Hotline (BMGF) Ökonomenteam: Mag. Gerhard Gretzl, Gesamt-Projektkoordination (SOLVE-Consulting) Dr. Gerhard Renner (SOLVE-Consulting) Ärzteteam: Prim. Dr. Ludwig Neuner (LKH Freistadt) Experten aus den medizinischen Fächern Statistik: Univ.-Prof. DI Dr. Karl P. Pfeiffer (FH Joanneum Graz) Software-Entwicklung: DI Bernhard Pesec (dothealth) Wien, im 2

3 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS 1 HINWEISE ZUR DIAGNOSENDOKUMENTATION HINWEISE ZUR LEISTUNGSDOKUMENTATION HINWEISE ZUR INTENSIVDOKUMENTATION

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5 Hinweise zur Diagnosendokumentation 1 Hinweise zur Diagnosendokumentation D12.6 D37.4 K51.4 K63.5 Gutartige Neubildung: Kolon, nicht näher bezeichnet Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Kolon Inflammatorische Polypen Polyp des Kolons Wie sind tubuläre Adenome mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie und andere Kolonpolypen zu codieren? Die häufigen tubulären und tubulovillösen Adenome des Kolons sind, ebenso wie eine adomatöse polyposis Coli, unter D12.6 zu codieren. Das gilt auch beim Vorliegen einer geringgradigen intraepithelialen Neoplasie (low grade Neoplasie). Diagnosen aus der Gruppe der Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens sind nur dann zu codieren, wenn die Läsion pathohistologisch der Malignitätsklasse I zugeordnet werden kann. Dies ist z.b. bei villösen Adenomen der Fall. K51.4 ist bei entzündlichen Polypen, z.b. im Rahmen von entzündlichen Darmerkrankungen, zu codieren. K63.5 ist bei hyperplastischen Polypen zu codieren, aber nicht bei adenomatösen Polypen. S00-S99 Codierung von Mehrfachverletzungen: Wie sind Mehrfachverletzungen zu codieren? Auch wenn grundsätzlich beide Möglichkeiten bestehen, sollte, wo immer dies möglich ist, eine multiple Verschlüsselung von Verletzungen erfolgen. Beispiel: Die Codierung eines Traumas mit Schädeldachfraktur und Unterkieferfraktur sollte je 1x unter S02.0 Schädeldachfraktur und S02.6 Unterkieferfraktur erfolgen und nicht unter S02.7 Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen. Eine Doppelcodierung mit allen drei Codes ist auszuschließen. Anmerkung für Folgeaufenthalte: Wenn mehrere Folgezustände unter dem gleichen T-Code erfasst werden (z.b. T90.2 Folgen einer Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen), ist dieser nur 1x zu übermitteln. 5

6 2 2.1 Codierung nicht abgebildeter Leistungen (mit unklarer Evidenz) Leistungen, die nicht explizit im Leistungskatalog enthalten sind, sind grundsätzlich nicht bzw. als sonstige Operation zu codieren. Dies gilt insbesondere für neue Leistungen mit noch unklarer Evidenz. Dies gilt auch für ähnliche Leistungen, wenn die verwendete Methode (z.b.: irreversible Elektroporation) von der abgebildeten Leistung (z.b. Radiofrequenzablation) nicht explizit umfasst ist, oder wenn Leistungen nur für bestimmte Organe abgebildet sind (z.b. Radiofrequenzablation der Leber) und an anderen Organen (z.b. der Lunge) erbracht werden. Für die (geplante) Codierung von neuen, nicht abgebildeten Leistungen ist daher zunächst ein Vorschlag für eine neue Leistung einzubringen. Bei fachlich etablierten Leistungen mit klarer Evidenz, die nicht explizit im Leistungskatalog abgebildet sind, kann nach einer Codieranfrage die Subsummierung unter einer vorhandenen Position erfolgen. 2.2 Codierung des Umstiegs auf eine offene Operation ab 2018 Die aktuell gültige Regelung, nach der bei einem Umstieg an Stelle der endoskopischen Operation die offene Operation und die diagnostische Endoskopie zu codieren sind, wird für das Berichtsjahr 2018 durch die folgende Regelung ersetzt: Wird eine Operation als minimalinvasiver (arthroskopischer/laparoskopischer/thorakoskopischer) Eingriff geplant und begonnen und als offener Eingriff beendet, so sind an Stelle der minimalinvasiven Operation die offene Operation und die Leistungsposition für den Umstieg zu codieren. Beispiel: Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie, Abbruch der laparoskopischen Operation und Entfernung der Gallenblase über einen offenen Zugang: HM100 Cholezystektomie offen (LE=je Sitzung) und HP025 Umstieg von laparoskopischer auf offene Operation (LE=je Sitzung) Bei thorakoskopisch oder arthroskopisch begonnenen Operationen ist entsprechend eine der folgenden Positionen zusätzlich zur offenen Operation zu codieren: GF025 Umstieg von thorakoskopischer auf offene Operation (LE=je Sitzung) PZ025 Umstieg von arthroskopischer auf offene Operation (LE=je Sitzung) 6

7 Keinen Umstieg stellen Eingriffe dar, bei denen die Operationsmethode einen vorübergehenden offenen Zugang (Minilaparotomie, Mini-open) erfordert. Diese Eingriffe sind unter der jeweiligen Position für den laparoskopischen/arthroskopischen Eingriff zu codieren. 2.3 Hinweise zu einzelnen Leistungen AE040 AE050 AE060 Intrakranielle mikrovaskuläre Dekompression des Nervus facialis (LE=je Sitzung) Intrakranielle mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus (LE=je Sitzung) Intrakranielle mikrovaskuläre Dekompression anderer Strukturen (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist die Resektion eines Akustikusneurinoms (am Kleinhirn-Brücken-Winkel) zu codieren? Es ist 1x unter AE060 Intrakranielle mikrovaskuläre Dekompression anderer Strukturen (hier: N. vestibulocochlearis) zu codieren. AG020 LZ032 Entfernung einer epiduralen Raumforderung im Bereich der Wirbelsäule (LE=je Sitzung) Resektion, Ausräumung im Bereich der Weichteilgewebe/Knochen an Kopf, Hals und Rumpf (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist ein Revisionseingriff mit Ausräumung eines Hämatoms im Bereich der Wirbelsäule bzw. des Rückenmarks zu codieren? Ein Revisionseingriff mit Hämatomausräumung im Bereich der Wirbelsäule ist unter LZ032 zu erfassen. Die Leistung AG020 umfasst die Eröffnung des Spinalraums und ist nur bei der Entfernung von Raumforderungen (z.b. Metastase, Hämatom, Abszess) zu codieren, die im Spinalkanal liegen. 7

8 LH081 Osteosynthese an den Facettengelenken/der Lamina (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist eine Arthrodese des Ileosakralgelenks zu codieren? Die Arthrodese des Ileosakralgelenks ist im Leistungskatalog nicht abgebildet und am ehesten unter LH081 subsummierbar. Bis zu einer Abbildung ist die Arthrodese des Ileosakralgelenks daher unter LH081 zu codieren. EP040 Arterielle Embolektomie oder Thrombektomie (LE=je Seite) Hinweis Wie ist eine Thrombektomie der A. mesenterica zu codieren? Eine Thrombektomie der A. mesenterica ist unter EP040 zu codieren. EP040 ist nicht nach Regionen differenziert. Da die Leistungseinheit mit LE=je Seite hinterlegt ist, ist bei Codierung von EP040 die Eingabe einer Seitenlokalisation zwingend erforderlich, auch wenn, wie bei der A. mesenterica, keine Zuordnung getroffen werden kann. HH070 HP040 Resektion des Ileozökums laparoskopisch (LE=je Sitzung) Laparoskopie therapeutisch (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist die laparokopische Resektion des Zökalpols zu codieren? Die laparoskopische Resektion des Zökalpols ist unter HP040 zu codieren. Dagegen ist HH070 nur bei einer Resektion des ileozökalen Übergangs mit A- nastomosierung zu codieren. 8

9 HJ010 HJ030 HJ050 Rektopexie ohne Resektion offen (LE=je Sitzung) Rektopexie mit Resektion offen (LE=je Sitzung) Transanale Teilresektion der Rektumwand (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist die transanale Operation eines Rektumprolapses zu codieren? Transanale Operationen bei Rektumprolaps (z.b. stapled transanal rectum resection (S.T.A.R.R.), Operation nach Altemeier, Operation nach Delorme) sind unter HJ050 zu codieren. Unter HJ010 bzw. HJ030 sind Operationen bei Rektumprolaps mit transabdominellem Zugang zu codieren. LM102 Verschluss einer Narbenhernie offen (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist zu codieren, wenn in einer Operationssitzung mit zwei getrennten Schnitten je eine Narbenhernie im Oberbauch und eine Narbenhernie im Unterbauch saniert werden? Es ist 1x LM102 zu codieren. Leistungen mit der Leistungseinheit je Sitzung sind einmal pro Sitzung mit der Anzahl 1 zu codieren, auch wenn mehrere Teiloperationen mit getrenntem Zugang erfolgen. JC010 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Niere, Harnwege (LE=je Sitzung) Hinweis Kann JC010 auch bei einer extrakorporalen Stoßwellenbehandlung von Steinen der Gallenwege oder am Bewegungsapparat codiert werden? Nein, unter JC010 sind ausnahmslos Behandlungen von Steinen in der Niere/den Harnwegen mit extrakorporalem Lithotripter zu codieren. 9

10 JH030 Autotransplantation des Hodens und mikrochirurgische Anastomose (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist der 2. Schritt einer Fowler-Stephens-Operation zu codieren? Der 2. Schritt einer Fowler-Stephens-Operation ist unter JH030 Autotransplantation des Hodens und mikrochirurgische Anastomose (LE=je Sitzung) zu codieren. Anmerkung: Der 1. Schritt einer Fowler-Stephens-Operation ist unter JH100 Durchtrennung der Vasa Spermatica laparoskopisch (LE=je Sitzung) zu codieren. QE020 QE040 QE050 Exzision gutartiger Läsionen der Mamma (LE=je Seite) Mammateilresektion ohne axilläre Lymphadenektomie (LE=je Seite) Mammateilresektion mit axillärer Lymphadenektomie (LE=je Seite) Hinweis Wie ist die Operation eines Mammatumors bei einer Patientin mit einer Neoplasie unbekannter Dignität oder einem Carcinoma in situ zu codieren? Die Teilresektion der Mamma bei nicht ausgeschlossener Malignität ist unabhängig vom endgültigen histologischen Befund unter QE040 Mammateilresektion ohne axilläre Lymphadenektomie bzw. QE050 Mammateilresektion mit axillärer Lymphadenektomie zu codieren. Das Ergebnis des histologischen Befundes ist aber zur korrekten Codierung der Entlassungsdiagnose erforderlich. Exzisionen von Veränderungen mit zunächst unbekannter Dignität, bei denen intraoperativ ein Malignitätsausschluss mittels Schnellschnittdiagnostik erfolgte, sind unter QE020 zu codieren. 10

11 QE110 QE120 QE130 Mammarekonstruktion mit Implantat (LE=je Seite) Mammarekonstruktion mit freier Lappenplastik (LE=je Seite) Mammarekonstruktion mit gestielter myocutaner Lappenplastik (LE=je Seite) Hinweis Wie sind Mammarekonstruktionen, bei denen auf der gleichen Seite sowohl ein gestielter myokutaner Lappen (QE130) als auch ein Implantat (QE110) zum Einsatz kommen, zu codieren? Bei kombinierten Rekonstruktionen sind beide Verfahren, z.b. QE110 und QE130 zu codieren. PA040 Defektauffüllung mit homologem Knochen oder Ersatzmaterialien (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist das Einbringen von Knochenschrauben ( Shark Screw ) zur Überbrückung von Knochendefekten (z.b. bei Arthrodesen, Pseudarthrosen, Frakturen) zu codieren? Das Einbringen von Knochenschrauben ist unter PA040 Defektauffüllung mit homologem Knochen oder Ersatzmaterialien (LE=je Sitzung) zu codieren. PA040 PA050 Defektauffüllung mit homologem Knochen oder Ersatzmaterialien (LE=je Sitzung) Entnahme von autologem Knochen zur Defektauffüllung (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist die Entnahme von Knorpel oder die Verwendung von Knorpelersatzmaterialien zu codieren? Die Entnahme von Knorpel bzw. das Einbringen von Knorpelersatzmaterialien sind im Leistungskatalog nicht abgebildet und daher nicht zu codieren. 11

12 ME120 ME130 Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates des Schultergelenks offen (LE=je Seite) Implantation einer Teilendoprothese des Schultergelenks (LE=je Seite) Hinweis Wie ist das Einbringen von Implantaten, z.b. zur Stabilisierung des Kapsel-Band- Apparates des Schultergelenks, zu codieren? Das Einbringen von Implantaten ist Bestandteil der jeweiligen Leistungspositionen und daher nicht gesondert zu codieren. Die Implantation einer Teilendoprothese ist nur dann zu codieren, wenn ein Teil des körpereigenen Gelenks entfernt und durch einen endoprothetischen Gelenksersatz ersetzt wird, z.b. Oberarmkopfprothese. ZN121 ZN141 ZN171 ZN200 ZN221 Bestrahlungsplanung und Simulation für konventionelle Teletherapie (LE=je Zielvolumen (planning target volume ICRU 50)) Konventionelle Röntgentherapie (LE=je Einstellung) Konventionelle Linearbeschleunigerbehandlung (LE=je Einstellung) Bestrahlungsplanung und Simulation Brachytherapie einfach (LE=je Zielvolumen (planning target volume ICRU50)) Brachycurie-Therapie interstitiell (LE=je Sitzung) Hinweis Wie ist die strahlentherapeutische Behandlung nicht neoplastischer Entitäten zu codieren? Bei nicht neoplastischen Entitäten ist die Bestrahlungsplanung nicht zu codieren. Die durchgeführte Tele- oder Brachytherapie ist unter der jeweiligen Leistungsposition zu codieren. XA022 Onkologische Therapie andere Substanzen: Carfilzomib (LE=je Applikation) Hinweis Mit welcher Leistungsanzahl ist die Verabreichung von 56mg/m 2 Carfilzomib zu erfassen? Bei Verabreichung von 56mg/m 2 Carfilzomib ist die Leistung XA022 mit der Anzahl 2 zu erfassen (1x pro Verabreichung von 20 36mg/m 2 ). 12

13 Hinweise zur Intensivdokumentation 3 Hinweise zur Intensivdokumentation Atemwegszugang und Atmungsmodus Wie ist eine nasale High-Flow-Therapie im TISS zu erfassen? Die nasale High-Flow-Therapie ist im TISS wie folgt zu erfassen: Atemwegszugang: O2-Maske oder Brille Atmungsmodus: Spontanatmung/nicht erhoben Der Atmungsmodus CPAP ist ausschließlich dann zu erfassen, wenn auch ein entsprechender Atemwegszugang (CPAP-Maske oder CPAP-Helm) verwendet wird. Medikamente vasoaktiv Kann bei Verabreichung von Dexmedetomidin (Dexdor ) auch das Item Medikamente vasoaktiv erfasst werden? Dexmedetomidin gehört zur Gruppe der Hypnotika und Sedativa (ATC: N05C). Die Verabreichung von Substanzen, die zur Sedierung eingesetzt werden, ist nur unter dem TISS-Item Medikamente zu codieren. Die Codierung des Items Medikamente vasoaktiv ist nicht zulässig. 13