Medizinische Dokumentation

Transkript

1 Definition Ablagesystem Vorschriften Ordnungssysteme und Klassifikation Definition : (MD) ist das Erfassen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischer Information. MD ist notwendig für die Medizin als Wissenschaft: wiss. Erkenntnis muss empirisch und theoretisch dokumentiert werden. als Krankenversorgung: das med. Dokument ist eine Urkunde und Abrechnungsbeleg. EMI, SS 12 April 17,

2 Definition Man unterscheidet drei Hauptbereiche der MD 1. : darauf gehen wir gleich noch ein 2. Dokumentation des medizinischen Wissens: bspw. Fachliteratur, Faktenbanken zu Arzeneimitteln und Vergiftungen, Wissensbanken mit diagnostischen Regeln oder Therapiekontrolle. Dazu gehören Dienste zum Aufsuchen gewünschter Dokumente nach Schlagwörtern, Autoren, Publikationsjahr,... Inhalte sind in erster Linie patientenunabhängig. 3. Gesundheitsberichterstattung: Hat sozialmedizinische, epidemiologische, gesundheitssystembeschreibende, medizinstatistische, präventiv-medizinische Inhalte. Definition Daneben gibt es etwa noch Dokumentation über medizinische Forschung: Dokumentation über Messungen, Beobachtungen und Erkenntnisse damit Ergebnisse nachvollziehbar, valide und objektiv. Wissenschaftsgeschichte,... Technische Dokumentation: wie Beschreibungen medizinischer Geräte und medizinischer Software, Handbücher,... Verwaltungsdokumentation: wie Dienstpläne, Medikamentenverwaltung,... für die Finanzierung und Planung im Gesundheitswesen. EMI, SS 12 April 17,

3 Nahezu alles in der Humanmedizin basiert auf der patientenbezogenen Dokumentation. Dabei handelt es sich um Einzelbeobachtungen Einzelmaßnahmen Allgemeines Ziel hierfür ist, alle notwendige Info bereitzustellen: die den medizinischen Einzelfall wiedergeben. zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort in richtiger Form Was wollen wir alles wissen? Therapien Diagnosen Verlaufsdarstellung admin. Daten Patient Epikrise Anamnes Stammdaten Befunde Stammdaten: Patientenidentifikation, Name, Geb. Name, Geb. Datum, Adresse,... administrative Daten: Fallidentifikation, Krankenkasse, Versichertenkartennummer,... Anamnese: Symptome, Beschwerden, Anlass für Untersuchung/Behandlung,... Befunde: status praesens, Laborteste, Signale, Bilder,... Diagnose: Probleme, Hauptdiagnose, weitere Diagnosen,... Therapie: Medikamentation, Operationen, Verordnungen,... Verlaufdarstellung: zeitliche Entwicklung von Befunden, diagnostische Änderungen, Therapiepläne, Prognose,... Epikrise: zusammenfassender Rückblick und Interpretation des Krankheitsverlaufs (kommt in den Arztbrief). EMI, SS 12 April 17,

4 Wer will das alles wissen? Arzt Krankenschwester Apotheker Patient Familie Heimpfleger Anmeldung Kasse Krankenkasse Arbeitgeber Forscher Anwalt Journalisten Therapien Verlaufsdarstellung Patient Diagnosen admin. Daten Epikrise Anamnes Stammdaten Befunde Und jeder hat eine andere Sicht auf die Daten! Wofür will man das alles wissen? Hilfestellung zur Krankenversorgung: Gilt für alle Dokumentation. Krankengeschichte ist so zu führen, dass sie die individuelle Krankenbehandlung möglichst korrekt, zuverlässig, schnell und effizient unterstützt. Gedächtnisstütze: Ein Arzt kann sich nicht alles zu jedem Patienten im Kopf merken. Benötigt persönliche Notizen. Sollten aber so abgefasst sein, dass sie von Dritten verstanden werden können. Kommunikationsmedium: Übertragungsmittel von Informationen zwischen Beteiligten im Gesundheitswesen. Medizin ist in viele Spezialgebiete und Berufe gegliedert, die zusammenwirken sollen. Rechtfertigung: Dokumentation als Rechtfertigung des Arztes für diagnostische und therapeutische Massnahmen gegenüber dem Patienten und dem Ärztestand. EMI, SS 12 April 17,

5 Wofür will man das alles wissen? (Forts.) Rechtlicher Beleg: Verordnung und Gesetze regeln speziell MD: Totenschein, meldepflichtige Krankheiten,...(siehe auch Vorschriften). Abrechnungs- und Verwaltungsbeleg: Dokumentation dient der Finanzierung, Planung und Verwaltung des Gesundheitswesens. wissenschaftliche Aufzeichnungen: Messungen, Beobachtungen, Versuchspläne, Studienprotokolle für Aus-, Fort- und Weiterbildung. MD nicht aufbröseln in Einzeldokumentationen, die jeweils nur einem der obigen Ziele genügt. Wunsch: Alle Daten nur einmal vorhanden, gewünschte Information durch geschickte Verknüpfung abrufbar. Also wieder: zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort in richtiger Form. Dokumentationsqualität: Vollzähligkeit: Bsp. für alle Patienten ist die Basis-Doku vorhanden. Vollständigkeit: Bsp. für den Patienten sind in der Basis-Doku alle Daten eingetragen. Korrektheit: Bsp. die Daten für den Patienten in der Basis-Doku sind korrekt. Beobachtungsgleichheit: Bsp. Basis-Doku Formulare für alle Patienten gleich. Und für die Auswertung von Studien: Strukturgleichheit: Bsp. wurden nicht nur Männer untersucht... Reproduzierbarkeit: Bsp. bei wiederholter Untersuchung kommt nahezu das gleiche Ergebnis raus. All diese Begriffe kann man herleiten an dem Bsp. eines privaten Telefonverzeichnisses: Name, Nummer, Geb. Datum, Haarfarbe, Bartträger,... EMI, SS 12 April 17,

6 Wie sieht MD konkret aus? Man unterscheidet grob drei Arten der MD: 1. Freitext, geschrieben oder gesprochen. 2. formatierte Aufzeichnungen, mit Buchstaben, Zahlen und Zeichnungen. 3. Darstellungen als Signale, Bilder oder Muster. Können gemeinsam auftreten. Etwa Röntgenbild mit unformatierten Befund und formatierten Patientenidentifikation. Methoden zu ihrer Bearbeitung und Nutzung unterscheiden sich. Freitext: Textretrieval: Aufsuchen einzelner Dokumente nach Schlagwörtern ( googlen ). Hypertextrepräsentation: Verzweigen zu anderen Begriffen und Dokumenten. Linguistische Analyse: Inhalterschliessung von Texten. Formatierter Text: Merkmalsretrieval: Aufsuchen einzelner Dokumente nach Merkmalsausprägung (etwa: m/w, Alter,...) Zusammenfassende Auswertung: statistische Beschreibung und Analyse. Bilder, Signale: Retrieval: Aufsuchen und Präsentieren einzelner Signale und Bilder. Bild- und Signalverarbeitung: Auswerten, Mustererkennung, Manipulation (machen wir später...) Multimedia: Verknüpfung verschiedener Dokumentatiosnsysteme und Medien. EMI, SS 12 April 17,

7 Freitext Dokumentation: Wohl die häufigste Form, weil natürlichste Form der Dokumentation. Insbesondere gesprochener Text. Individuell auf Arzt und Patient anpassbar. Hierzu gehören Arztrief radiologische, pathologische, endoskopische,... Befundtexte Fachliteratur Freitext ist schwierig automatisch auszuwerten. Spracherkennung setzt gesprochenen Freitext in geschriebene Freitext um (und in digitalisierter Form). Texterkennung setzt geschriebenen Freitext in digitale Form um. Formatierte/Standardisierte Dokumentation: Das sind die allseits bekannten Formulare. Vorteil: können automatisch ausgewertet werden unterstützen die Vollständigkeit der Angaben unterstützen die Korrektheit der Angaben Enteilung der zu dokumentierenden Daten nach Datenstrukturen (Informatik) Name Zeichenkette (String) Geburtsdatum Zahlenfeld mit eingeschränktem Wertebereich Untersuchungsart Auswahlfeld [US, CT, MR,...] Sowas ist umsetzbar in ein Formular oder auch Eingabemaske (GUI) und Eingaben sind auf Korrektheit (nicht Richtigkeit) überprüfbar. Formulare werden festgelegt/standardisiert: Krankenhaus, Bundesland,... Benötigen einheitlichen Sprachgebrauch und Normen, etwa ICD-9 (International Classification of Deases). EMI, SS 12 April 17,

8 Bilder und Signale: Es gibt einen Standard zum Abspeichern medizinischer Bilder: DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Neben den Bilddaten werden auch Patientendaten, Zeitdaten, Maschinendaten,... abgelegt. Dazu vielleicht später mehr, wenn Bildverarbeitung das Thema ist. Ablagesystem Ablagesysteme innerhalb einzelner Patientendokumentation: Zeit-orientiert: Einzeldokumente werden chronologisch einsortiert. Quellen-orientiert: Einzeldokumente werden nach Herkunft einsortiert. Problem-orientiert: Einzeldokumente werden nach Diagnose einsortiert. PORS: problem-oriented record system SOAP: subjective symptoms objective findings assessment plan EMI, SS 12 April 17,

9 Vorschriften Vorschriften zur MD ärztliche Dokumentationspflicht Datenschutz Vorschriften Dokumentationspflicht Landesärztekammern legen in der ärztlichen Berufsordnung und durch den Behandlungsvertrag fest, dass der Arzt über Feststellungen und Massnahmen Aufzeichnungen zu führen hat. Sie sind mindestens 10 Jahre aufzubewahren (empfohlen werden 30 Jahre für Krankenhäuser). Schutz in Schadensersatz- oder Behandlungsfehlerprozessen. Vorlagen für die Kostenabrechnung. Behandlungsvertrag bei ambulanten Patienten nur implizit, bei stationären Patienten normalerweise explizit. Diagnosen sind auf Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen maschinenlesbar nach ICD-10 zu verschlüsseln und quartalsweise an die KV zu übermitteln ( 295 SGB V). Bei stationärer Versorgung sind Einweisungs-, Aufnahme-, Verlegungs- und Entlassungsdiagnosen nach ICD-10 zu verschlüsseln; Operationen nach OPS-301 (Operationsschlüssel) ( 301 SGB V). Ebenfalls maschinenlesbar. ICD: International Statistical Classifictaion of Diseases and Related Health Problems. OPS: Operationsschlüßel. EMI, SS 12 April 17,

10 Vorschriften Datenschutz Datenschutz bezeichnet die Gesamtheit der technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Abwehr gesellschaftlich unerwünschter Folgen der Informationstechnologien einschließlich der rechtlich unzulässigen Datenverarbeitung zum Schutz des grundrechtlich verbürgten Rechts des menschlichen Individuums auf informationelle Selbstbestimmung. Konkret heisst dass, es dürfen nur Daten gesammelt und verarbeitet werden, die zur Erfüllung des Behandlungsvertrages dienen. Daten dürfen nicht uneingeschränkt ausgetauscht und verwendet werden, auch nicht innerhalb des Krankenhauses. Ärztliche Schweigepflicht gilt auch für nichtärztliche Mitarbeiter ( 203 StGB). Vorschriften Daten sind in der Regel nur mit der Einwilligung des Patienten zur Weitergabe frei. Ausnahmen sind: Leistungsdaten für Verwaltung&Abrechnung im Gesundheitswesen. Meldepflichtige Krankheiten. Todesbescheinigungen (gehen an das statistische Landesamt). für Qualitätssicherung und Forschung (anonymisiert). EMI, SS 12 April 17,

11 Vorschriften Datenschutz gesetzlich geregelt durch StGB (Strafgesetzbuch) SGB (Sozialgesetzbuch) Länderdatenschutzgesetze Länderkrankenhausgesetze TKG (Telekommunikationsgesetz) SigVO (Verordnung zur elektronischen Signatur)... Nur um deutlich zu machen, dass das nicht was ganz so einfaches ist... Technische Umsetzung des Datenschutzes über kryptographische Techniken (Verschlüsselung) Authentisierung (Identifikation des Nutzers) Ordnungssysteme und Klassifikation Um über Medizin reden und sich austauschen zu können, muss man sich auf eine Sprache bzw. Vokabeln einigen. Und wenn man auch noch mit dem Computer arbeitet, ist es sinnvoll, sich auf eine Einteilung dieser Vokabeln zu einigen. Dies führt auf die Begriffe Terminologie, Nomenklatur & Thesaurus, Klassifikation, MeSH, UMLS, ICD, TNM, OPS-301, SNOMED,... EMI, SS 12 April 17,

12 Ordnungssysteme und Klassifikation Terminologie : bezeichnet die Gesamtheit der Begriffe und Benennungen in einem Fachgebiet: Fachwortschatz. Nomenklatur : ist die Zusammenstellung von standardisierten Begriffen. Verwendbar für die Indexierung von Dokumenten. Thesaurus : ist die systematische Ordnung der Begriffe und Beschreibung durch Synonyme. Klassifikationen : ordnen Begriffe systematisch und führen gleichartige Elemente unter Vergabe eines Schlüssels zusammen. Ordnungssysteme und Klassifikation MeSH: Medical Subject Headings UMLS: Unified Medical Language Systems ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems OPS-301: Operationsschlüssel 301 SGB V TNM: SNOMED: Systemized Nomenclature of Human and Veterinay Medicine Hatten schon gesehen, dass Diagnosen und Operationen nach vorgegebenen Schlüsseln zu notieren sind. Schauen jetzt ein wenig genauer darauf. EMI, SS 12 April 17,

13 Ordnungssysteme und Klassifikation Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD-10 = International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision, 1989 ICD begann 1893 als internationales Todesursachenverzeichnis. Idee war, vergleichbare Todesstatistiken aufstellen zu können. Seit ICD-6, 1948, wird sie von der WHO (World Health Organization) herausgegeben und ca. alle 10 Jahre überarbeitet. ICD-10 ist eine einachsige, monohierarchische Klassifikation mit einer dreistelligen allgemeinen Systematik (DAS) Bsp.: A95.-: Gelbfieber einer vierstelligen ausführlichen Systematik (VAS) Bsp.: A95.0: Buschgelbfieber Ordnungssysteme und Klassifikation Hierarchie: 21 Krankheitskapitel 261 Krankheitsgruppen 2036 dreistellige Krankheitsklassen (Kategorien) vierstellige Krankheitsklassen (Unterkategorien) Eine deutsche Version des ICD-10 findet man online unter EMI, SS 12 April 17,

14 Ordnungssysteme und Klassifikation Internationale Klassifikation von Prozeduren in der Medizin ICPDM: International Classification of Procedures in Medcine (WHO, 1978) Grundlage für nationale Klassifikationen (ICPM hat sich nicht durchgesetzt). OPS-301: Operationsschlüssel nach 301 SGB V Einachsige, monohierarchische Klassifikation mit bis zu sechs Ebenen: 1. Prozedurenkapitel 2. Bereichsüberschriften 3. dreistellige Prozedurenklassen 4. vierstellige Prozedurenklassen 5. fünfstellige Prozedurenklassen 6. sechstellige Prozedurenklassen Eine Version des OPS-301 findet man online unter EMI, SS 12 April 17,