WAS IST DIE PERIPHERE ARTERIELLE VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)?

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1 WAS IST DIE PERIPHERE ARTERIELLE VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)? Wenn immer wiederkehrende Beinschmerzen zu häufigem Stehenbleiben zwingen - wie beim Schaufensterbummel - spricht man von der 'Schaufensterkrankheit'. Sie wird durch Durchblutungsstörungen der Beinarterien hervorgerufen und heißt medizinisch 'periphere arterielle Verschlusskrankheit' (kurz PAVK). Diese Erkrankung ist trotz ihres harmlosen Namens sehr ernst und tritt häufig auf. Ewa jeder Zehnte leidet ab dem 55. Lebensjahr an Verengungen der Arterien im Bereich der Beckenund Beinregion. Bei den über 65-jährigen sind etwa 20% betroffen. Es handelt sich um eine chronische, fortschreitende Erkrankung, die häufig mit anderen Krankheiten wie z.b. Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße oder der hirnversorgenden Gefäße gekoppelt ist. Das bedeutet: bei der PAVK besteht ein stark erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Je früher die Schaufensterkrankheit erkannt wird und je früher Risikofaktoren ausgeschaltet werden, desto eher kann ein Fortschreiten gestoppt werden. Wie entsteht die PAVK? Durch genetische Faktoren ( familiäre Belastung ) wird ein Basisrisiko definiert, welches unter dem Einfluss von weiteren Risikofaktoren letztlich das individuelle Risiko einer Person für atherosklerotische Gefäßerkrankungen bedingt. Mit "Atherosklerose" (= Arteriosklerose, umgangssprachlich auch Arterienverkalkung genannt) bezeichnet man einen meist langsam verlaufenden Prozess, der zu charakteristischen Veränderungen der Blutgefäße führt. Dabei lagern sich Fett und Kalk in zunehmendem Maß in den Gefäßwänden ab. Die Wände der Gefäße verdicken sich, diese verlieren an Elastizität und ihr Durchmesser wird immer enger (Abb.1). Atherosklerose beginnt sozusagen vom ersten Lebenstag an. Wie ausgeprägt sie wird, hängt neben der genetischen Veranlagung in erster Linie vom Lebensstil, von der Ernährung und von Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, hohem Cholesterin und Zuckerkrankheit ab. Risikofaktoren: Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer PAVK. Im Vergleich zu Nichtrauchern tritt die PAVK bei Rauchern bis zu 10 Jahre früher auf. Es lohnt sich immer, mit dem Rauchen aufzuhören: nach dem Rauchstopp sinkt das Risiko im Laufe der Zeit wieder auf das Niveau eines Nichtrauchers. Wer das Aufhören nicht alleine schafft, für den können Raucherentwöhnungskurse hilfreich sein. Entscheidend ist aber immer der Wille zum Aufhören. Diabetes: Hohe Blutzucker- und Insulinspiegel fördern die Arteriosklerose. Diabetiker haben

2 ein 3 bis 5-mal größeres Risiko, an einer PAVK zu erkranken. Eine korrekte Einstellung des Blutzuckers ist für den Diabetiker auch aus diesem Grund äußerst wichtig. Je früher ein Diabetes erkannt wird, desto eher können Gefäßkomplikationen verhindert werden. Bluthochdruck: Ein ständig erhöhter Blutdruck bedeutet für die Arterien eine mechanische Belastung, der sie langfristig nicht gewachsen sind. Der Bluthochdruck gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für Arteriosklerose und damit auch für die PAVK. Durch Normalisierung eines hohen Blutdrucks wird daher auch eine erhebliche Risikominderung erreicht. Erhöhte Cholesterinwerte: Cholesterin ist ein natürlicher und wichtiger Bestandteil unseres Körpers. Aber zuviel davon ist schädlich. Meist kommt dieses 'Zuviel' von einer ungünstigen Ernährung plus entsprechender Veranlagung. Tierische Fette ( z.b. Butter, Schmalz, Eier oder fettes Fleisch ) enthalten viel Cholesterin und sollten generell gemieden werden. Viele Menschen essen auch zu wenig frisches Gemüse oder Obst. Die sogenannte mediterrane Ernährung unter dem Schlagwort Kreta-Diät bekannt ist in Hinblick auf die Vermeidung von Gefäßerkrankungen wesentlich gesünder als unsere traditionelle Küche. Allerdings muß bei allem Bemühen um eine gesunde Kost darauf hingewiesen werden, dass sich bei vielen Patienten alleine durch eine cholesterinarme Diät der Cholesterinspiegel nicht entscheidend senken lässt. Bei diesen Personen liegt nämlich eine Fettstoffwechselstörung vor, und der Großteil des Cholesterin wird im Organismus selbst gebildet. In diesen Fällen stehen sehr wirksame und gut verträgliche Medikamente ( z.b. die sogenannten Statine) zur Verfügung. WELCHE SYMPTOME TRETEN AUF? Die PAVK wird vom Arzt in Abhängigkeit von den Beschwerden des Patienten in 4 Stadien eingeteilt: 1. Stadium: Verengungen der Arterien noch ohne Beschwerden Die PAVK entwickelt sich allmählich, kann lange Zeit unbemerkt bleiben und ruft vielfach erst im höheren Lebensalter Beschwerden hervor. Allerdings ist das Tempo, mit dem sich die Erkrankung entwickelt, individuell sehr unterschiedlich. Im ersten Krankheitsstadium bestehen definitionsgemäß noch keine Beschwerden. 2. Stadium: Schmerzen zwingen zu Pausen Die Symptomatik der PAVK auf Basis einer Atherosklerose entwickelt sich meist langsam

3 progredient mit zunehmender Reduktion der schmerzfreien Gehstrecke. Typischerweise treten die Schmerzen nur belastungsabhängig auf, und zwar erst nach einer gewissen Gehstrecke, die beim jeweiligen Patienten meist recht konstant ist. Der Schmerz tritt beim Bergaufgehen, auf hartem Boden, bei erhöhtem Gehtempo oder beim Tragen von Lasten rascher auf (kürzere schmerzfreie Gehstrecke). Nicht selten wird die Erholungspause durch den unauffälligen Halt vor einem Schaufenster getarnt (daher der Name Schaufenster- Krankheit ). Der Schmerz verschwindet beim Stehenbleiben regelmäßig in wenigen Minuten und tritt beim Weitergehen stereotyp nach derselben schmerzfreien Gehstrecke wieder auf. Der Patient wird meist dadurch auf die PAVK aufmerksam, dass er beim Gehen nach einer gewissen Strecke Schmerzen verspürt - häufig in der Wade, etwas seltener im Oberschenkel, Gesäß oder dem Fuß. Mit den Schmerzen signalisiert die Muskulatur, dass sie unter Sauerstoffmangel leidet. Beim Gehen wird sie nämlich stärker beansprucht, braucht mehr Sauerstoff und muss entsprechend besser durchblutet werden. Das geht aber bei PAVK nicht, weil durch die verengten Arterien nicht so viel Blut fließen kann wie benötigt wird. 3. Stadium: Ruheschmerzen Gelingt es nicht, die PAVK zu stoppen, wird die Durchblutung immer weiter behindert. Die Schmerzen stellen sich dann auch in Ruhe ein, besonders nachts, wenn die Beine liegen. 4. Stadium: offene Beine, Verlust von Gewebe Bei zunehmend schlechter Durchblutung heilen auch kleinste Verletzungen nur noch schlecht. Es können Infektionen und offene Beine auftreten, und Gewebe kann zugrunde gehen. Kann ein ausreichender Blutfluss nicht wieder hergestellt werden, ist im schlimmsten Fall sogar eine Amputation notwendig. WIE STELLT DER ARZT DIE DIAGNOSE? Durch die sorgfältige Erhebung der Anamnese und die klinische Untersuchung ( Inspektion, Pulspalpation - Abtasten der Pulse an den Beinen- und Gefäßauskultation- das ist das Abhorchen der Gefäße zur Feststellung von Geräuschen, welche an Engstellen entstehen können) - kann das Vorliegen einer PAVK sowie die Lokalisation und der Schweregrad meist mit ausreichender Sicherheit diagnostiziert werden. Bei der Dopplerdruckmessung wird mittels einer Blutdruckmanschette und einer Ultraschallstiftsonde an den Beinen der Blutdruck in den Arterien gemessen (Abb.2). Unter den sogenannten bildgebenden Verfahren - wodurch die Gefäße direkt dargestellt

4 werden können)-, hat die farbkodierte Duplexsonographie (= Farbduplex) derzeit die größte Bedeutung. Sie ermöglicht eine genaue Darstellung der Arterien in den Beinen, wodurch Engstellen und Ablagerungen (sogenannte Plaques) sichtbar werden (Abb.3). Zusätzlich ermöglicht diese Untersuchung funktionelle Informationen über den Blutfluß. Diese Untersuchung wird auch im niedergelassenen Bereich von Angiologen (=Gefäßmediziner) und Radiologen durchgeführt. In den letzten Jahren hat die nicht-invasive Magnetresonanz-Angiographie wegen der zunehmenden Verfügbarkeit und verbesserten Bildqualität sehr rasch an Bedeutung gewonnen. Bei Erstdiagnose einer PAVK sollten immer auch Laboruntersuchungen zum Nachweis von Risikofaktoren (z.b. Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) oder atherosklerotisch bedingten Organschäden ( z.b. Nierenfunktion) veranlasst werden. Als wichtigste Differentialdiagnosen der PAVK sind andere Erkrankungen anzuführen, welche ebenfalls intermittierende belastungsabhängige Beschwerden oder Schmerzen in Ruhe verursachen können. Dazu gehören in erster Linie - neurologische Erkrankungen mit Irritation von Nervenwurzeln sowie - orthopädische Erkrankungen: Abnützungserscheinungen im Hüft- oder Kniegelenk; Fußfehlhaltungen; Wirbelsäulenveränderungen. THERAPIE: Was können Sie selbst tun? Die wichtigsten Maßnahmen in der Vorbeugung und auch Therapie der PAVK sind folgende: - Nikotinabstinenz - Hören Sie zu rauchen auf! - Machen Sie regelmäßig Bewegung- das sogenannte Gehtraining - Blutzuckerkontrolle und optimale Einstellung eines Diabetes - Kontrolle der Blutfettwerte ; Vermeidung insbesondere tierischer Fette und allenfalls ergänzende medikamentöse Therapie - Gewichtsreduktion - Regelmäßige Blutdruck-Kontrollen - Regelmäßige Untersuchungen der Gefäße, wenn Risikofaktoren zutreffen. Gehtraining:

5 Das regelmäßige Training ist erwiesenermaßen sehr wirksam. Es führt unter anderem zur Bildung neuer Blutgefäße, die einen verschlossenen Gefäßabschnitt umgehen und die Muskulatur wieder mit Sauerstoff versorgen können (Abb.4). Die Schmerzen nehmen ab, die mögliche Gehstrecke wird durch ein gezieltes Gehtraining oft erheblich verlängert. Grundsätzlich gilt: Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit und Gehdauer müssen der individuellen Leistungsfähigkeit angepasst werden, das Gehtraining darf nicht zu starken Schmerzen führen. Deshalb ist ein Intervalltraining sinnvoll. Das heißt: man hält an, kurz bevor Schmerzen auftreten, ruht sich ein wenig aus, nimmt dann das nächste Stück in Angriff, macht wieder eine Pause und so weiter. Ein solches Training sollte täglich während eines einbis zweistündigen Spazierganges durchgeführt werden. Gut geeignet sind auch Radfahren, Treppensteigen oder die Zehenstandsübungen. Dabei stellen Sie sich immer wieder auf Ihre Zehenspitzen, ebenfalls bis die ersten Schmerzen auftreten, machen eine Pause und beginnen von vorne. Für das gesamte Bewegungstraining gilt: Regelmäßigkeit ist wichtiger als Intensität. Bei konsequenter Durchführung der Therapie kann von fast 90 Prozent der Betroffenen eine deutliche Verbesserung der Gehstrecke erreicht werden. Entscheidend ist dabei die konsequente und dauerhafte Durchführung des Gehtrainings, welche allerdings ein hohes Maß an Motivation und Patientenmitarbeit erfordert. Pflege nicht unterschätzen: Die durch die PAVK eingeschränkte Durchblutung bedeutet auch, dass selbst kleinste Verletzungen schlecht heilen und Infektionen entstehen können. Eine tägliche Kontrolle ist deshalb besonders wichtig. Außerdem sollten Betroffene keine engen Schuhe oder Strümpfe tragen. Diabetiker sollten besonders vorsichtig sein. Da sie oft eine verminderte Schmerzempfindlichkeit haben, können Verletzungen (auch Verbrennungen, Verbrühungen oder Erfrierungen) leicht entstehen und werden häufig spät entdeckt. Eine tägliche Kontrolle ist deshalb besonders wichtig. Was macht der Arzt? Die notwendigen Therapiemaßnahmen hängen in erster Linie vom Schweregrad der PAVK und von der subjektiven Beeinträchtigung des Betroffenen ab. Dabei stehen prinzipiell folgende Möglichkeiten zur Verfügung: Bewegungstherapie; Medikamente; eine Katheterbehandlung und ev. das zusätzliche Einsetzen eines Stents (das ist ein 'Stützkorsett' für die Arterie). Bypass-Operationen sind

6 selten notwendig: dabei wird durch eine künstliche 'Umleitung' der verschlossene Gefäßabschnitt überbrückt. Medikamentöse Therapie: Zur Therapie der PAVK stehen dem Arzt eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung: Thrombozytenfunktionshemmer (wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) und Gerinnungshemmer (wie zum Beispiel Marcumar) sollen in erster Linie das Fortschreiten der Erkrankung verhindern oder wenigstens verzögern. Zusätzlich gibt es sogenannte 'vasoaktive' Medikamente, die die Durchblutung verbessern können. Den Bedarf zur Verschreibung solcher Arzneimittel kann nur der Arzt nach einer genauen Gefäßuntersuchung beurteilen Sogenannte lumeneröffnende Therapiemaßnahmen: ( dabei werden vorhandene Engstellen oder Verschlüsse beseitigt): Die Ballondilatation ( die sogenannte PTA) ist eine der Standardmethoden zur Behandlung der PAVK. Dabei wird zunächst ein Katheter durch die Engstelle oder den Verschluß geschoben. Dann wird ein Ballon aufgepumpt, der die arteriosklerotischen Engstellen zur Seite drückt. Damit wird der Engpass beseitigt und die Arterie wieder erweitert. Zusätzlich kann eine Gefäßstütze ('Stent') eingesetzt werden, um ein besseres Ergebnis zu erzielen und einen Wiederverschluss zu verhindern. Durch zunehmende Verbesserung des Kathetermaterials und durch zunehmende Erfahrung der diese Eingriffe durchführenden Ärzte konnten die Ergebnisse in den letzten Jahren zunehmend verbessert werden, sodaß Gefäßoperationen immer seltener notwendig werden. Auch gelingt es bei Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten in den meisten Fällen, eine Amputation zu vermeiden. Der langfristige Erfolg einer Ballondilatation oder Bypassoperation hängt wesentlich davon ab, wie konsequent die der Gefäßerkrankung zugrundeliegenden Risikofaktoren behandelt werden. Wie lange ein Gefäß offen bleibt, wird nämlich auch vom Fortschreiten der Arteriosklerose bestimmt. ALARMZEICHEN: Folgende Anzeichen, die leicht zu erkennen sind, sollten Sie veranlassen, sofort Ihren Arzt zu konsultieren:

7 * Neu aufgetretene Schmerzen beim Gehen oder akute Verschlechterung der schmerzfreien Gehstrecke * Brennen oder Schmerzen in den Füßen oder Zehen auch in Ruhe oder im Liegen * Blasse Hautfarbe im Bereiche des Fusses * Probleme bei der Abheilung kleiner Wunden im Fuß- und Zehenbereich UnivProf Dr Erich Minar Erich.minar@meduniwien.ac.at

8 Abb.1 Atherosklerose ist eine fortschreitende Erkrankung: den Anfang machen leichte Ablagerungen an der Gefäßwand. Im Laufe der Jahre wird das Gefäß soweit eingeengt (rechts), bis der Blutfluss praktisch zum Stillstand kommt. Abb.2: Messung der Arteriendrucke mit dem Doppler-Ultraschall

9 Abb.3: Farb-Duplexsonographie einer Arterie und Darstellung einer Flußkurve

10 Abb.4: Verschluß einer Oberschenkelschlagader mit Überbrückungsgefäßen (Kollateralen)