FRAGEBOGEN ZUR LEBENSGESCHICHTE

Transkript

1 Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen so gut wie möglich! Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können oder wollen, dann machen Sie dort bitte einen Strich. Sollten Sie eine Frage nicht verstehen, dann lassen Sie diese ebenfalls aus. Wie alle anderen Informationen, die ich im Rahmen der Therapie von Ihnen bekomme, behandle ich auch diese absolut vertraulich und mit absoluter Verschwiegenheit. Vielen Dank für die Mühe! 1. Therapiemotivation / Therapieziel(e) a) Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten, Weshalb Sie eine Therapie wünschen bzw. was Sie in meine Praxis führt! b) Wie erklären Sie sich selbst die Entstehung und Bedeutung Ihrer Beschwerden? Was vermuten Sie? c) Wer (außer Ihnen) möchte noch, dass Sie Therapie machen? d) Wer steht einer solchen Behandlung ablehnend gegenüber? e) Was wird durch Ihr Problem verhindert? Was ist dadurch schwer möglich? f) Wie schwerwiegend schätzen Sie Ihr Problem im Moment ein? (Bitte kennzeichnen!) leicht störend mittelschwer sehr schwer extrem schwer unerträglich Seite 1 von 14

2 g) Was haben Sie selbst gegen die Beschwerden bzw. Ihr Problem unternommen? h) Waren Sie mit Ihrem Problem bereits in Behandlung oder Therapie? Monat/Jahr Art der Behandlung (Klinik, Reha, Therapie), wo? i) Welche Personen außer Ihnen würden noch von einem Behandlungserfolg profitieren? j) Wer unterstützt Sie im Umgang mit Ihren Problemen? Wer hilft Ihnen dabei oder spricht mit Ihnen darüber? k) Was möchten Sie durch die Behandlung erreichen? Seite 2 von 14

3 2. Angaben zur eigenen Lebensgeschichte und zur Familie Ihr Geburtsdatum: IhrGeburtsort: Angaben zu Ihren Eltern: verheiratet Lebensgemeinschaft getrennt geschieden neue Partnerschaft o Vater: ja / nein / seit wann o Mutter ja / nein / seit wann haben nie zusammen gelebt ich kenne meine Eltern / einen Elternteil nicht ich wurde adoptiert ich bin bei Pflegeeltern aufgewachsen sonstiges: Geburtsjahr ev. Hochzeitsjahr Alter bei Ihrer Geburt Mutter Vater Beruf Gesundheit / ev. Süchte falls verstorben, Todesjahr Todesursache Wie alt waren Sie da? Anmerkungen: Seite 3 von 14

4 Mutter Vater Typische Eigenschaften des Elternteils 1-3 typische Sätze des Elternteils In welchen Eigenschaften, Verhaltensweisen ähneln Sie Ihren Eltern? Welche Erlebnisse mit dem Elternteil prägen Sie heute noch? Anmerkungen: Seite 4 von 14

5 Ihre Geschwister: Geburtsjahr Vorname Beruf Gesundheit Wie ist die Beziehung? früher/heute Charakter Beziehung zu den Eltern: a) Beschreiben Sie (ganz kurz) die Persönlichkeit Ihrer Mutter / Pflegemutter und ihre Einstellung Ihnen gegenüber (früher/heute): b) Beschreiben Sie (ganz kurz) die Persönlichkeit Ihres Vaters / Pflegevaters und seine Einstellung Ihnen gegenüber (früher/heute): c) Leidet jemand in Ihrer Familie an Alkoholsucht, Epilepsie, Depression, Burnout oder dergleichen? (Wer? Woran?) d) Beschreiben Sie bitte in einigen Worten, wie die Atmosphäre zu Hause bzw. in der Familie ist, in der Sie aufgewachsen sind bzw. aufwachsen (Umgang miteinander)! e) Wie sehr konnten Sie als Kind Ihren Eltern vertrauen? Seite 5 von 14

6 f) Falls Sie nicht bei Ihren leiblichen Eltern aufgewachsen sind, von wem wurden Sie während dieser Zeit betreut? (Bitte auch angeben, wann das war!) g) Wie verlief die Schwangerschaft Ihrer Mutter, als Sie mit Ihnen schwanger war, soweit Ihnen das bekannt ist? h) Kreuzen Sie bitte an, was in Ihrer Kindheit zutraf: Albträume Bettnässen Stottern Daumenlutschen Nägelkauen glückliche Kindheit Ängste Schlafwandeln unglückliche Kindheit Sonstiges: i) Gesundheitszustand (allgemein) während der Kindheit: j) Gesundheitszustand (allgemein) während der Jugend: k) Besuchten Sie einen Kindergarten und wie ging es Ihnen dort? 3. Angaben zur Arbeitssituation /Schule a) Füllen Sie bitte die Tabelle zur Schullaufbahn / Berufsausbildung aus! von bis (Jahr) Art der Schule / Ausbildung (ggf.) Art des Abschlusses Seite 6 von 14

7 b) Stärken in der Schule / Ausbildung: c) Schwächen in der Schule / Ausbildung: d) Wie war der Kontakt zu Ihren Mitschüler/innen und Lehrer/innen? e) Geben Sie bitte in der Tabelle an, welche Berufe / Beschäftigungen Sie früher ausgeübt haben: Von bis Art der Beschäftigung f) Arbeiten Sie derzeit? Was? g) Wie sehr befriedigt Sie die Tätigkeit, die Sie derzeit ausüben? Worauf führen Sie das zurück? Seite 7 von 14

8 h) Wie waren Ihre früheren Berufsziele? (Als Kind, als Jugendliche/r?) i) Was sind Ihre derzeitigen Ziele? j) Welche Berufs- und Lebensziele hatten / haben Ihre Eltern für Sie vorgesehen? k) Was waren / sind Ihre eigenen Wünsche? l) Sind Sie finanziell zufrieden oder was streben Sie finanziell an? 4. Sozialleben a) Mit wem leben Sie derzeit zusammen (in einem Haushalt)? (Bitte alle Personen angeben.) b) Leben Sie in einem Haus, einer Wohnung, Eigentum, zur Miete, und wie viele Räume bzw. m² stehen Ihnen zur Verfügung? c) Familienstand? ledig in einer Beziehung verlobt verheiratet wieder verheiratet getrennt geschieden verwitwet sonstiges: d) Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Beziehung zu anderen Menschen? e) Mit wem besprechen Sie persönliche Dinge? f) Welche sind die wichtigsten Menschen in Ihrem Leben? Seite 8 von 14

9 5. Sexualität a) Einstellung der Eltern zur Sexualität: b) Wurden Sie aufgeklärt? Von wem? In welcher Form? c) Wurde / wird bei Ihnen zu Hause über Sex gesprochen (in welcher Form)? d) Wann und durch wen haben Sie zum ersten Mal von sexuellen Dingen gehört? e) Wann und auf welche Weise wurden Ihnen zum ersten Mal Ihre eigenen sexuellen Impulse bewusst? f) Wie befriedigend ist Ihr derzeitiges Sexualleben? 6. Ehe / Partnerschaft / Kinder Falls Sie in einer Ehe / Partnerschaft leben oder Kinder haben, füllen Sie bitte folgendes aus! a) Allgemeines: Alter der (Ehe)Partnerin / des (Ehe)Partners: Ihr / Sein Beruf: Wie lange sind Sie ein Paar? b) Bei verheirateten Paaren: Wann haben Sie geheiratet? Waren Sie verlobt? (Wie lange?) Seite 9 von 14

10 c) Bitte beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihrer Partnerin / Ihres Partners: d) In welchen Bereichen harmonieren Sie gut? e) In welchen Bereichen treten (regelmäßig) Konflikte auf? f) Wie kommen Sie mit den Verwandten Ihrer Partnerin / Ihres Partners aus? g) Bitte beschreiben Sie kurz frühere Partnerschaften oder Ehen: h) Wenn Sie Kinder haben, füllen Sie bitte folgende Tabelle aus. (Sollte es Abtreibungen oder Fehlgeburten gegeben haben, bitte auch angeben.) Geburtsjahr Name Charaktereigenschaften i) Hat eines Ihrer Kinder spezielle Probleme? (Welche?) Seite 10 von 14

11 7. Freizeit / Religion / Interessen / Hobbies a) Was ist Ihre Religionszugehörigkeit: während der Kindheit: heute: b) Spiele und Interessen während Ihrer Kindheit: c) Interessen und Hobbies während Ihrer Jugendzeit: d) Momentane Hobbies und Interessen: e) Sportliche Neigungen: früher: heute: f) Sind Sie Mitglied in Vereinen? (In welchen?) g) Wie verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit? Was machen Sie (meist) am Wochenende? h) Wie oft und wie lange machen Sie Urlaub? Wie gestalten Sie diesen? i) In welchen Situationen können Sie sich entspannen oder fühlen sich wohl? Zählen Sie die wichtigsten bitte auf! Seite 11 von 14

12 8. Gesundheit / Krankheit a) Tragen Sie bitte in der Tabelle ein, welche Medikamente / Drogen Sie einnehmen (müssen): Name des Medikaments / der Droge Einnahme seit Häufigkeit pro Tag Kaffee ( Koffein) / Energy Drinks Zigaretten / Zigarren / Pfeife (Nikotin) Alkohol b) Listen Sie bitte in der folgenden Übersicht alle wichtigen Krankheiten (körperliche und seelische), Unfälle, Verletzungen und Operationen in Ihrem Leben auf! Jahr Ihr Alter Art der Krankheit, des Unfalls, der Operation oder des Krankenhausaufenthaltes Zurückgebliebene Folgen bzw. Anmerkungen dazu c) Ihre heutige Größe: Ihr derzeitiges Gewicht: Seite 12 von 14

13 9. Selbstbeschreibung / Ressourcen a) Wie ist (normalerweise) Ihre Grundstimmung? b) Worin liegen Ihre Begabungen, Stärken und Fähigkeiten? c) Wofür erhalten Sie Lob und Anerkennung? d) Welche Aufgaben / Anforderungen fallen Ihnen besonders leicht? e) Welche Lebensanforderungen können Sie besonders schwer erfüllen? f) Sollten Sie unter Ängsten leiden, geben Sie bitte Ihre größten Ängste an: g) Dachten Sie schon einmal an Selbstmord? (Wenn ja: wann und warum?) h) Hat jemand in Ihrer Familie oder Ihrem Freundeskreis einen Selbstmord oder Selbstmordversuch unternommen? i) Gibt es sonst noch Situationen, die Sie noch nicht erwähnt haben und die Furcht oder Stress auslösen? Geben Sie diese bitte an! Seite 13 von 14

14 j) Welche Lebensweisheiten beeinflussen Ihr Leben (positiv oder negativ)? (z.b.: Erst die Arbeit, dann das Vergnügen! ) Nenne Sie bitte die wichtigsten! 10. Beziehung zur Therapeutin a) Welche persönlichen Eigenschaften sollte die ideale Therapeutin / der ideale Therapeut haben? b) Wie würden Sie die ideale Beziehung mit einer Therapeutin / einem Therapeuten beschreiben? c) Wie stellen Sie sich die ideale Klientin (Patientin) / den idealen Klienten (Patienten) vor? Gibt es etwas von dem Sie glauben, das nicht erfüllen zu können? d) Was befürchten Sie im Kontakt zu Ihrer Therapeutin / Ihrem Therapeuten? e) Was möchten Sie sonst noch anmerken? Seite 14 von 14