Vorblatt zum Antrag auf Leistungen für Gewaltopfer nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG)

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1 Kommunaler Sozialverband Sachsen Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Vorblatt zum Antrag auf Leistungen für Gewaltopfer nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG) Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, Sie haben eine Gewalttat erlebt oder einen Angehörigen durch eine Gewalttat verloren und möchten wegen deren gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen Leistungen nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG) beantragen. Dies können Sie bei uns, dem Kommunalen Sozialverband Sachsen, als Ihrer zuständigen Versorgungsbehörde tun. Unsere Adresse finden Sie im Kopf des beiliegenden Antragsformulars oder auf der Internetseite des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ( unter Soziale Sicherung / Soziale Entschädigung / Opferentschädigungsrecht. Bitte füllen Sie das beiliegende Formular möglichst vollständig aus und senden es unterschrieben zurück. Hinweis: Schmerzensgeld können Sie nur gegenüber dem Täter/der Täterin geltend machen. Benötigen Sie Unterstützung bei der Antragsstellung? Möglicherweise empfinden Sie einige der Angaben als belastend, die mit diesem Antragsformular von Ihnen erbeten werden. Sollten Sie beim Ausfüllen aus diesem oder aus anderen Gründen Hilfe benötigen, können Sie sich jederzeit an uns wenden. Unterstützung erhalten Sie selbstverständlich auch bei allen Organisationen der Opferhilfe. Zum Beispiel bietet der WEISSE RING e. V. unter der kostenfreien EU-einheitlichen Telefonnummer einen Beratungsdienst für Opfer von Straftaten an, der u.a. an regionale Außenstellen oder andere Organisationen in Ihrer Nähe weiterverweist. Unterstützung mit einem Netz aus Beratungsstellen in Sachsen bietet ebenfalls die Opferhilfe Sachsen e. V. ( Telefon 0351 / oder gfma@opferhilfe-sachsen.de). Opfer von sexuellem Missbrauch können sich zudem kostenfrei und anonym an die Telefonische Anlaufstelle des Unabhängigen Beauftragten zu Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM) unter der Telefonnummer wenden. Die Sprechzeiten sind montags von 8 bis 14 Uhr, dienstags, mittwochs und freitags von 16 bis 22 Uhr sowie sonntags von 14 bis 20 Uhr. Insbesondere gewaltbetroffene Frauen können sich rund um die Uhr und kostenfrei unter der Telefonnummer von den Mitarbeiterinnen des bundesweiten Hilfetelefons Gewalt gegen Frauen beraten lassen. Das Angebot ist mehrsprachig und barrierefrei. Es wird zudem eine - und eine Chatberatung angeboten ( Wenn Sie Unterstützung bei der psychischen Aufarbeitung und Bewältigung der an Ihnen verübten Gewalttat suchen, können Sie mit Psychotherapeuten / Psychotherapeutinnen oder entsprechenden Beratungsstellen in Kontakt treten. Bei der Suche sind Ihnen Ihre Krankenkasse, Ihr Hausarzt / Ihre Hausärztin und die Organisationen der Opferhilfe behilflich. Auch das Hilfeportal Sexueller Missbrauch ( des UBSKM unterstützt Sie dabei mit einer bundesweiten Datenbank. KSV Sachsen 09/

2 Welche Angaben müssen Sie zur Gewalttat machen? Als verantwortlicher Leistungsträger sind wir verpflichtet, die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung in jedem Einzelfall zu prüfen. Dazu müssen wir den Sachverhalt eigenständig aufklären, sind jedoch auf Ihre Mitwirkung angewiesen. Sind z. B. keine Zeugen der Tat vorhanden und lässt sich die Tat nicht anderweitig nachweisen, müssen Sie unter Umständen sehr detaillierte Angaben zur Gewalttat machen. * Sollte Ihnen das nicht möglich sein, reichen zunächst ungefähre Angaben zu Tatort und Tatzeit aus (z.b. Anfang bis Mitte 1977 unter anderem in der eigenen Wohnung ). Falls schon ein Strafverfahren eingeleitet oder durchgeführt wurde, können die Erkenntnisse daraus hilfreich für eine schnellere Aufklärung des Sachverhalts sein. Außerdem wird Ihnen eventuell erspart, erneut Angaben zur Tat machen zu müssen. Bitte geben Sie daher das Aktenzeichen von Polizei und/oder Staatsanwaltschaft an, damit wir die Ermittlungsakten anfordern können. Selbst wenn der Täter/die Täterin nicht verurteilt wurde oder nicht zu ermitteln ist, können Sie unter bestimmten Umständen eine Entschädigung erhalten. Wann können Sie mit einer Entscheidung über Ihren Antrag rechnen? Wir sind bestrebt, zügig über Ihren Antrag zu entscheiden. Bitte haben Sie Verständnis, dass dies im Falle umfangreicher Sachverhaltsaufklärung mehrere Monate in Anspruch nehmen kann. Selbstverständlich werden wir Sie von Zeit zu Zeit über den Sachstand unterrichten. In Ausnahmefällen können bereits vor Abschluss der Ermittlungen Leistungen nach dem OEG erbracht werden (z.b. für Zahnbehandlung oder psychische Soforthilfe durch eine Traumaambulanz). Ob dies in Ihrem Fall möglich ist, klären Sie bitte ggf. mit dem zuständigen Bearbeiter/der Bearbeiterin. Die Bestätigung, die Sie nach Eingang Ihres Antrags von uns erhalten, enthält die entsprechenden Kontaktdaten. Datenschutzrechtliche Hinweise Ihre Angaben werden nur mit Ihrer Einwilligung und nur - soweit notwendig - an die am Verfahren Beteiligten weitergeleitet. Sie werden nicht Dritten zur Verfügung gestellt. Bitte beachten Sie hierzu auch die datenschutzrechtlichen Hinweise im Antragsformular. Weitere Hinweise Um dem Staat die Möglichkeit zu geben, den Täter/die Täterin zu verfolgen, sieht das OEG grundsätzlich vor, dass der Antragsteller/die Antragstellerin unverzüglich Strafanzeige erstattet. In Fällen, in denen dies für die Betroffenen besonders belastend ist dazu gehören z.b. sexueller Missbrauch innerhalb der Familie oder häusliche Gewalt, kann darauf verzichtet werden. Bitte legen Sie ggf. die Gründe dar, weshalb Sie keine Strafanzeige gestellt haben bzw. stellen möchten. Wir weisen darauf hin, dass Ihre Schadensersatzansprüche gegen den Täter/die Täterin (mit Ausnahme Ihres Anspruchs auf Schmerzensgeld) zum Zeitpunkt der Antragstellung nach dem OEG auf den Staat übergehen. Das bedeutet, dass wir die Leistungen, die wir erbringen, grundsätzlich vom Täter/von der Täterin zurückfordern müssen. Dadurch erhält dieser/diese Kenntnis von Ihrer Antragstellung. Wenn Sie erhebliche Nachteile für sich oder Ihre Angehörigen befürchten, kann in bestimmten Fällen auf eine Rückforderung verzichtet werden. Mit freundlichen Grüßen Ihr Kommunaler Sozialverband Sachsen * Ihre Mitwirkungspflicht ergibt sich aus des Sozialgesetzbuches - 1. Buch - (SGB I); die Grenzen der Mitwirkung sind in 65 SGB I geregelt.

3 Kommunaler Sozialverband Sachsen Außenstelle Chemnitz Fachbereich 4 - Soziales Entschädigungs- und Fürsorgerecht Reichsstraße Chemnitz Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag auf Eltern-Versorgung nach dem OEG Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz - OEG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Wer Sozialleistungen beantragt, muss gemäß 60 Sozialgesetzbuch - Erster Teil - alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben. Wir bitten Sie daher, die nachstehenden Fragen sorgfältig und vollständig zu beantworten (Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen) und den Antrag unterschrieben an die oben genannte Behörde zu senden. Sollten Sie einen Rechtsanwalt/Bevollmächtigten mit der Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragt haben bzw. noch beauftragen, bitten wir diesen von der Antragstellung zu unterrichten. Hinweis nach 9 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) Ihre Angaben sind aufgrund der Vorschriften der 1 ff. OEG für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. 1. Personalien des/der Verstorbenen Zu- und Vorname Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Land Staatsangehörigkeit männlich weiblich deutsch... staatenlos Todestag (Sterbeurkunde beifügen) Familienstand (Amtliche Urkunde beifügen.) ledig verheiratet Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden letzte Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) 2. Personalien der Mutter/Großmutter des/der Verstorbenen Unter bestimmten Voraussetzungen können Eltern und Großeltern nebeneinander einen Anspruch auf Versorgung haben. In diesen Fällen sind getrennte Anträge für beide Fallgruppen zu stellen. Zu- und Vorname, ggf. Geburtsname und frühere Namen Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Land Staatsangehörigkeit bereits verstorben (Nachweis beifügen) Keine weiteren Angaben zu Nr. 2 notwendig. Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) deutsch... staatenlos Telefon (freiwillige Angabe) 410V-534.Antrag/6-04/12 Familienstand (Amtliche Urkunde beifügen) ledig verheiratet mit Nr. 3 Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden Sind Sie erwerbsunfähig im Sinne des Sechsten Sozialgesetzbuches (SGB VI)? (Nachweis beifügen) Hinweis: Erwerbsunfähig ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist,eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben oder Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu erzielen. Kindschaftsverhältnis zum/zur Verstorbenen (Amtliche Urkunde beifügen) leibliches Kind Adoptivkind Stiefkind Pflegekind Enkel Nachfolgend nur beantworten, wenn der Antragssteller zu Nr. 2 die Mutter des/der Verstorbenen ist. War der/die Verstorbene Ihr einziges Kind? Haben Sie noch lebende Kinder? - Geburtsjahre der Kinder (Amtliche Urkunden beifügen): Sind bereits weitere Kinder verstorben? - Sterbejahre der Kinder (Amtliche Urkunden beifügen): Nachfolgend nur beantworten, wenn der Antragssteller zu Nr. 2 die Großmutter des/der Verstorbenen ist. Hat/Hätte der/die Verstorbene Unterhalt gegenüber Ihnen als Großmutter geleistet? (Nachweis beifügen) Sind die Eltern des/der Verstorbenen noch am Leben? Anschriften der Eltern: Beziehen die Eltern bereits Elternversorgung?, bei folgender Stelle:

4 Seite 2 3. Personalien des Vaters/Großvaters des/der Verstorbenen Unter bestimmten Voraussetzungen können Eltern und Großeltern nebeneinander einen Anspruch auf Versorgung haben. In diesen Fällen sind getrennte Anträge für beide Fallgruppen zu stellen. Zu- und Vorname, ggf. Geburtsname und frühere Namen Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Land Staatsangehörigkeit bereits verstorben (Nachweis beifügen) Keine weiteren Angaben zu Nr. 2 notwendig. Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) deutsch... staatenlos Telefon (freiwillige Angabe) Familienstand (Amtliche Urkunde beifügen) ledig verheiratet mit Nr. 2 Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden Sind Sie erwerbsunfähig im Sinne des Sechsten Sozialgesetzbuches (SGB VI)? (Nachweis beifügen) Hinweis: Erwerbsunfähig ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist,eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben oder Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu erzielen. Kindschaftsverhältnis zum/zur Verstorbenen (Amtliche Urkunde beifügen) leibliches Kind Adoptivkind Stiefkind Pflegekind Enkel Nachfolgend nur beantworten, wenn der Antragssteller zu Nr. 3 der Vater des/der Verstorbenen ist. War der/die Verstorbene Ihr einziges Kind? Haben Sie noch lebende Kinder? - Geburtsjahre der Kinder (Amtliche Urkunden beifügen): Sind bereits weitere Kinder verstorben? - Sterbejahre der Kinder (Amtliche Urkunden beifügen): Nachfolgend nur beantworten, wenn der Antragssteller zu Nr. 3 der Großvater des/der Verstorbenen ist. Hat/Hätte der/die Verstorbene Unterhalt gegenüber Ihnen als Großmutter geleistet? (Nachweis beifügen) Sind die Eltern des/der Verstorbenen noch am Leben? Anschriften der Eltern: Beziehen die Eltern bereits Elternversorgung?, bei folgender Stelle: 4. Schädigendes Ereignis/Gewalttat 4.1. Wann und wo hat die Gewalttat stattgefunden? Datum, genaue Uhrzeit und Ortsbeschreibung 4.2. Die Gewalttat hat sich zugetragen in der Freizeit. am Arbeitsplatz, im Werksgelände bzw. auf dem Weg von oder zur Arbeitsstelle. in der Schule/Ausbildungsstätte oder auf dem Weg von oder zur Schule/Ausbildungsstätte. Anschrift des Arbeitgebers und der zuständigen Berufsgenossenschaft bzw. der Schule oder des Bildungsträgers im Ausland. Zweck des Auslandsaufenthaltes Geplanter Zeitraum des Auslandsaufenthaltes 4.3. Wie hat sich die Gewalttat zugetragen? Wie wurde die gesundheitliche Schädigung herbeigeführt? Was war der Anlass der Auseinandersetzung? Wer hat mit den Tätlichkeiten begonnen? Bitte möglichst genaue und eingehende Schilderung, ggf. auf gesondertem Blatt 4.4. Name und Anschrift des Täters/der Täter 4.5. Welche Zeugen können Sie namentlich und/oder anschriftlich benennen? 4.6. Wurde Strafanzeige erstattet?, am... bei... Aktenzeichen/Tagebuchnummer:..., weil......

5 Seite Ist wegen der Gewalttat ein straf- und/oder zivilgerichtliches Verfahren durchgeführt worden/ anhängig? (vgl. Nr.13) Haben Sie/der Verstorbene sich bereits außergerichtlich mit dem, bei... Täter/den Tätern geeinigt? Aktenzeichen: Haben Sie einen Rechtsanwalt zur Interessenwahrnehmung gegenüber dem Täter/den Tätern beauftragt? Name, Anschrift, Aktenzeichen 4.9. Haben Sie wegen des Todes Ihres Angehörigen Ansprüche gegen eine/seine eigene private Versicherung?, gegen... Aktenzeichen:... Sind derartige Ansprüche bereits geltend gemacht worden? Wurden von dieser Versicherung bereits Leistungen bezogen? am... in Höhe von Haben Sie wegen der Gewalttat Leistungen nach den Richtlinien des Bundesministeriums der Justiz über die Entschädigung von Opfern extremistischer Übergriffe bzw. zur Zahlung von Härteleistungen für Opfer terroristischer Straftaten beantragt/erhalten?, am... in Höhe von Bezug/Beantragung anderer Sozialleistungen / Einkommen und Vermögen 5.1. Haben Sie wegen des Todes Ihres Angehörigen bei einer anderen Behörde/einem Versorgungsamt Antrag auf Entschädigung gestellt? Behörde/Versorgungsamt: Aktenzeichen: 5.2. Erhalten Sie bereits Versorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz, Infektionsschutzgesetz, Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Häftlingshilfegesetz, SED-Unrechtsbereinigungsgesetz oder haben Sie Antrag auf eine solche Versorgung gestellt? Behörde/Versorgungsamt: Aktenzeichen: 5.3. Erhalten Sie für die Folgen der Gewalttat bereits Leistungen nach einem in- oder ausländischen Versorgungssystem oder haben Sie Antrag auf solche Leistungen gestellt? Behörde/Land: Aktenzeichen: 5.4. Beziehen Sie Einkünfte aus Erwerbstätigkeit oder Vermögen oder Renten/Sozialleistungen? Art und Höhe der Einkünfte/Bezugszeitraum (Nachweise getrennt nach Personen beifügen): 6. Zugehörigkeit der Eltern/Großeltern zu Krankenkassen/Krankenversicherungen Ich bin / Wir sind gesetzlich versichert als Familienmitglied ( 10 SGB V). privat versichert. nicht versichert. Bezeichnung der Krankenkasse/Krankenversicherung und deren Sitz 7. Körperschäden/Gesundheitsstörungen des/der Verstorbenen, die v o r der Gewalttat vorgelegen haben Körperschäden/Gesundheitsstörungen von bis Name des behandelnden Arztes/des Krankenhauses 8. Alle ärztlichen Behandlungen/Krankenhausbehandlungen des/der Verstorbenen n a c h der Gewalttat Behandlungsursache (Gesundheitsstörung/Krankheit) von bis Name des behandelnden Arztes/des Krankenhauses 9. Zugehörigkeit des/der Verstorbenen zu einer Krankenkasse im Zeitpunkt der Schädigung/des Todes Zugehörigkeit des/der Verstorbenen im Zeitpunkt der Schädigung Krankenkasse/Krankenversicherung und deren Sitz im Zeitpunkt des Todes

6 Seite Entstandene Kosten durch Heilbehandlung des/der Verstorbenen vor seinem/ihrem Tode Bisherige anlässlich der Gewalttat für den Verstorbenen/die Verstorbene angefallene Kosten für Heilbehandlung/Hilfsmittel (Nachweise beifügen; Art/Höhe von Zuzahlungen für Medikamente, Krankenhausaufenthalte, Kosten selbst gezahlter medizinischer Behandlungen/Hilfsmittel usw.): Antrag auf Erstattung von Aufwendungen/Zuzahlungen Soweit Ansprüche auf Heilbehandlung nach dem OEG bestanden, beantrage ich die Erstattung der getragenen Aufwendungen/Zuzahlungen. Eine Überweisung ist auf das unter Nr. 12 benannte Konto zu veranlassen. Ich versichere, dass ich den Erstattungsbetrag nicht beim Schadensverursacher geltend gemacht habe oder machen werde. Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder des gesetzlichen Vertreters 11. Kosten der Bestattung des/der Verstorbenen (Bestattungsgeld) Für die Bestattung des/der Verstorbenen sind Aufwendungen entstanden, die von einem anderen Sozialleistungsträger (insbesondere gesetzliche Krankenversicherung/Unfallversicherung des/der Verstorbenen) oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften nicht vollständig getragen wurden. Ich beantrage deshalb Bestattungsgeld nach 36 BVG. (Ein Antragsformular wird Ihnen zugesandt.) 12. Zustehende Versorgungsbezüge sollen auf das folgende Konto überwiesen werden: Kontoinhaber Kontonummer bei (Geldinstitut) Bankleitzahl IBAN BIC 13. Übergang von Schadenersatzansprüchen auf den Kommunalen Sozialverband/Freistaat Sachsen Nach 5 OEG i.v.m. 81a BVG gehen gesetzliche Schadenersatzansprüche, die Sie als Hinterbliebene/Hinter-bliebener gegen den/die Täter haben, auf den Kommunalen Sozialverband Sachsen/Freistaat Sachsen über, soweit Ihnen der Kommunale Sozialverband Sachsen wegen des Todes Ihres Angehörigen Leistungen zu gewähren hat, die die wirtschaftlichen Folgen ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadenersatzansprüche gegen den/die Täter insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen, sofern hierdurch die auf den Kommunalen Sozialverband Sachsen übergegangenen Schadenersatzansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadenersatzpflicht Ihrerseits gegenüber dem Kommunalen Sozialverband Sachsen begründen. Mögliche Ansprüche auf Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden dürfen jedoch ohne Einschränkung selbst gegenüber dem Täter/den Tätern geltend gemacht werden. Bei Zweifelsfragen lassen Sie sich bitte vom Kommunalen Sozialverband Sachsen beraten. Der Kommunale Sozialverband Sachsen wird den/die Täter aus übergegangenem Recht auf Schadenersatz in Anspruch nehmen; in einem ggf. erforderlichen Zivilprozess gegen den/die Täter wären Sie unter Umständen verpflichtet, als Zeuge auszusagen. 14. Datenaustausch mit Leistungsträgern/Entbindung Dritter von der Schweigepflicht/Datenspeicherung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Kommunale Sozialverband Sachsen zur Bearbeitung meines Antrages einschließlich der Prüfung von Schadenersatzansprüchen gegen Dritte (vgl. Nr. 13) die erforderlichen Auskünfte bei allen Sozialleistungsträgern (Arbeitsamt, Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherung, Sozial- und Jugendhilfe) sowie Pensionsbehörden, Gesundheitsämtern und Strafverfolgungsbehörden einholt, die dort über die Verstorbene/den Verstorbenen geführten Unterlagen (Krankenpapiere, Krankengeschichten, Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen, Röntgenbilder sowie Verwaltungsvorgänge usw.) zur Einsicht beizieht und Unterlagen daraus bei Bedarf zu den eigenen Akten nimmt sowie im Rahmen von Schadenersatzansprüchen gegen Dritte diese Unterlagen zur Beweisführung nutzen darf. Dieses Einverständnis gilt auch gegenüber niedergelassenen Ärzten und Ärzten in medizinischen Einrichtungen, die den Verstorbenen behandelt haben. Ich entbinde die beteiligten Ärzte von Ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu. Folgende Sozialleistungsträger, Behörden, Ärzte oder Einrichtungen schließe ich ausdrücklich von diesem Einverständnis aus: Ich nehme zur Kenntnis, dass die medizinischen Auskünfte und Unterlagen, die der Kommunale Sozialverband Sachsen im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem OEG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist ( 69 Abs. 1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X); dieser Datenübermittlung kann von Ihnen hier und jederzeit widersprochen werden ( Ich erhebe diesbezüglich Widerspruch.). Erhobene Daten werden elektronisch gespeichert. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder der gesetzlichen Vertreter Ich versichere, dass ich alle Angaben in diesem Antrag noch bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass in Folge meiner Angaben zu Unrecht empfangene Versorgungsleistungen zurückgezahlt werden müssen. Mit meiner nachfolgenden Unterschrift bestätige ich auch, dass ich die Information zum Übergang von Schadenersatzansprüchen auf den Kommunalen Sozialverband Sachsen/Freistaat Sachsen (Nr. 13) sowie die Informationen zum Datenaustausch mit anderen Leistungsträgern, die Entbindung Dritter von der Schweigepflicht, die Datenspeicherung und die Nutzung der Daten im Schadenersatzverfahren gegen den/die Täter (Nr. 14) vor Unterschrift gelesen habe. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder der gesetzlichen Vertreter Bitte beachten Sie, dass Unterschriften in beiden Unterschriftsfeldern und ggf. von beiden Antragstellern erforderlich sind!