Public Private Partnership im Krankenhausbereich

Transkript

1 Public Private Partnership 12/2005 Prof. Dr. Hans Wilhelm Alfen/Frederik Buscher/Dirk Daube/ André Weidemann Public Private Partnership im Krankenhausbereich Der die Fördermöglichkeiten der Länder und Gemeinden weit übersteigende Bedarf an Investitionen im Krankenhaussektor hat besorgniserregende Ausmaße angenommen. So schätzen Experten den Investitionsstau inzwischen auf rd. 30 Mrd. mit steigender Tendenz. Um auch künftig eine hohe Qualität der stationären Versorgung gewährleisten zu können, bedarf es neuer Wege der Krankenhausfinanzierung. Public Private Partnership (PPP) stellt eine solche Alternative dar, die in Deutschland in anderen Bereichen des öffentlichen Hochbaus bereits erfolgreich umgesetzt wurde. Rahmenbedingungen für privates Engagement im Krankenhausbereich Kooperation mit Investoren Krankenhäuser sind durch die Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens einem immer stärkeren Wettbewerb um Qualität, Preise und Fälle ausgesetzt. Ihre Strategie zur Zukunftspositionierung schließt gesellschaftsrechtliche Veränderungen, Privatisierungen, Fusionen und Leistungsänderungen ein. Kurz- und mittelfristige Kostensenkungspotenziale müssen vor allem von den Häusern erschlossen werden, deren Fallkosten nicht hinreichend durch ihre Fallerlöse gedeckt sind. Dabei rückt der Baukörper des Krankenhauses, seine Sanierung und Anpassung an neue Behandlungserfordernisse in den Vordergrund. Krankenhäuser der Maximalversorgung und Universitätsklinika mit teurer Hochleistungsmedizin sind besonders betroffen. Sie stecken ungeachtet eines noch nicht ausgereiften DRG-Systems weitgehend in einer Restrukturierungskrise. Ihre oftmals als unwirtschaftlich erkannte Baustruktur muss neuen Behandlungs- und Organisationskonzepten zeitnah angepasst werden. Großbauprojekte mit ausgeprägten Struktureffekten und deutlichen Rationalisierungsanteilen gewinnen dabei an Bedeutung. Nach einer Umfrage der Länder in den Jahren 2004 und 2005 halten weit über die Hälfte der Krankenhäuser wegen notwendiger Anpassungsprozesse bei der Einführung des Fallpauschalensystems kurzfristige, außergewöhnliche Investitionen für erforderlich. Die großen Häuser mit über 400 Betten sind dabei überdurchschnittlich oft vertreten. Die Förderung durch die Länder ist allerdings kaum nachhaltig gesichert. Dies dürfte einer der Gründe dafür sein, weshalb fast ein Drittel der Häuser mit außergewöhnlichem Investitionsbedarf eine Kooperation mit privaten Investoren plant oder prüft. Hinzu kommen teilweise erhebliche Erlösrisiken in der Konvergenzphase bei etwa 28 Prozent aller DRG-Krankenhäuser in Deutschland. 1) Betroffen sind etwa 460 Krankenhäuser, deren krankenhausindividuelle Baserate teilweise deutlich höher liegt als die jeweilige Landesbaserate. Bei diesen Krankenhäusern besteht dringender Handlungsbedarf zur Neustrukturierung, der zu einem großen Teil mit Neubauten verbunden ist oder sein wird. Die Einführung der Fallpauschalen und der zunehmende Wettbewerb lösen einen enormen Investitionsbedarf aus. Die nach der dualen Finanzierung für die Förderung zuständigen Länder fallen als zeitnahe Geldgeber nicht nur aus Gründen einer restriktiven Haushaltslage aus. Ob es unter Mithilfe von privaten Investoren möglich sein wird, dem dringenden Investitionsbedarf zeitnah nachzukommen, wird nicht zuletzt von der Umsetzbarkeit der in anderen Gesellschaftsbereichen bereits erfolgreich erprobten PPP- Modelle abhängen. 2) Wodurch erziele ich höhere Rentabilität? Die Antworten auf alle Ihre Fragen: Das System Erfahrung. Willkommen in der Zukunft. Bisheriger Einsatz von PPP in Deutschland Bei den bisher im PPP-Bereich in Deutschland realisierten Modellen handelt es sich in der Regel um Grundstücksflächen und Gebäude im Eigentum der Kommune oder des Landes bzw. des Bundes. Sie unterliegen einer öffentlichen Finanzierungs- und Betreiberverantwortung (Schulen, Verwaltungsbauten, Justizvollzugsanstalten, Landesstraßen ), zu deren Errichtung, Betrieb und Unterhaltung die staatlichen Organe selbst verpflichtet sind. Dagegen ist die Förderung von Krankenhäusern nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie den Krankenhausgesetzen der Länder eine Zuschussförderung von Einrichtungen in Rechtsträgerschaft autonomer Dritter, mögen diese teilweise auch in Rechtsträgerschaft etwa der Kommunen stehen. Im Unterschied zu Schulen und Verwaltungsgebäuden geht es also nicht um die Investitionstätigkeit der öffentlichen Hand für eigene Einrichtungen. Dies ist von Bedeutung, da der autonom entscheidende Krankenhausträger selbst bestimmen kann, ob und ggf. in welchem Umfang er sich privater Partner bedient, um Baumaßnahmen, Anschaffungen zu realisieren. 3) In Deutschland wurden bisher nur einzelne Elemente des PPP-Ansatzes umgesetzt, aufgrund der besonderen Ausgangsbedingungen des Krankenhaussektors aber noch kein PPP-Lebenszyklusmodell. 4) 1083

2 12/2005 Public Private Partnership Zum Verständnis von PPP Public Private Partnerships ermöglichen es, die positiven Effekte der Integration von privatem Know-how mit dem Anliegen der öffentlichen Hand zu verbinden, einen bleibenden Einfluss auf die strategische Führung zu wahren. Abstrakt werden PPPs als eine langfristige, vertraglich geregelte Zusammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und Privatwirtschaft zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben definiert, bei der die erforderlichen Ressourcen in einen gemeinsamen Organisationszusammenhang eingestellt und vorhandene Projektrisiken entsprechend der jeweiligen Risikomanagementkompetenz der Projektpartner angemessen verteilt werden. 5) Das Leistungsspektrum des privaten Partners ist dabei idealerweise lebenszyklusübergreifend angelegt. Es umfasst die Planung, die Errichtung, die Finanzierung, den Betrieb (insbesondere umfangreiche Facility Management- Dienstleistungen) und ggf. auch die Verwertung des Vertragsgegenstandes. Mit diesem umfassenden Leistungsspektrum grenzt sich PPP von Outsourcing-Modellen ab. Andererseits besteht aufgrund des bleibenden Einflusses der öffentlichen Hand auch eine definitorische Abgrenzung zur Privatisierung. 6) PPP ermöglicht während der gesamten Vertragslaufzeit öffentliche Einflussnahme, im Wesentlichen durch die nachfolgend genannten Punkte. Bei der Projektgestaltung: Vorgabe der strategischen Ausrichtung des Projektes, Leistungsdefinition sowie weitere vertragliche Vorgaben. Während der Vertragslaufzeit: Leistungskontrolle und -monitoring der privaten Dienstleistungen, Bei Bedarf Initiierung von vertraglichen Änderungen, allerdings in der Regel nicht ohne Auswirkungen unter anderem auf das zu zahlende Leistungsentgelt. Da die Initiierung von PPP-Projekten im Krankenhausbereich aufgrund komplexer Vertragsstrukturen mit hohen Transaktionskosten verbunden ist, ist davon auszugehen, dass sich diese Beschaffungsvariante nur für Bauvorhaben ab einem Investitionsvolumen von 20 bis 40 Mio. eignet. Kommt es zur Initiierung von PPP, können zum Beispiel folgende Vorteile genutzt werden: Konzentration der öffentlichen Hand auf Kernkompetenzen der Daseinsfürsorge, ganzheitliche und lebenszyklusübergreifende Leistungserbringung aus einer privaten Hand, Effizienzgewinne durch privatwirtschaftliche Strukturen, optimierte Risikoverteilung, Bonus-Malus-System als Anreiz für den privaten und Steuerungsinstrument für den öffentlichen Träger Ein Grundgedanke von PPP-Projekten im Krankenhaussektor besteht darin, Struktur- und Rationalisierungseffekte durch Baumaßnahmen und eine verbesserte Wirtschaftlichkeit beim Ressourceneinsatz zu generieren. Diese Effekte sollen mittel- und langfristig in die Refinanzierung des PPP-Projekts eingebracht werden. Derartige Struktureffekte lassen sich insbesondere bei großen Krankenhäusern der Maximalversorgung erzielen, indirekt erfolgt ein nicht gewollter Anschluss kleinerer Häuser. Sie wurden typischerweise im Pavillonstil des vorletzten Jahrhunderts erbaut und genügen nicht mehr den heutigen Ansprüchen an Funktionalität und Wirtschaftlichkeit. Die Betriebsabläufe können durch Neu- oder Teilneubauten optimiert werden. Ziel muss es dabei sein, die Betriebsfallkosten unter das Niveau der Fallerlöse des Fallpauschalensystems zu senken. Nicht auszuschließen und deshalb zu prüfen sind Konzeptionen, bei denen die bauliche Restrukturierung des Krankenhauses über PPP völlig ohne Fördermittel der Länder erreicht werden kann. Diese Option ist allerdings nur umsetzbar, wenn die generierbaren Rationalisierungspotenziale ausreichen, um eine Refinanzierung des gesamten eingesetzten privaten Kapitals über die Vertragslaufzeit zu gewährleisten. Hemmnisse für PPP im Krankenhausbereich Umso größer sollte das Interesse der Länder und des Bundes sein, bestehende Hemmnisse in der Anwendung von PPP im Krankenhauswesen zu beseitigen. Die durch PPP-Projekte generierten Struktur- und Wirtschaftlichkeitseffekte stehen mittelbar bei den jährlichen Vereinbarungen zur Landesbaserate im Sinne der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven zur Disposition der Krankenkassen. Deren gesetzlich vorgegebenes Ziel ist es letztlich, damit die Landesbaserate zu steuern. Der Krankenhausträger hat somit kaum eine Chance, die sich aus Rationalisierungsinvestitionen ergebenden Wirtschaftlichkeitsreserven als planbare Eigenmittel längerfristig in eine freie Finanzierung von erforderlichen Bauprojekten einzubringen. Es besteht zudem dadurch keine sichere Kalkulationsgrundlage für die Leistungsentgelte an den privaten Partner. Dieser Sachverhalt stellt ein grundlegendes Hemmnis für die langfristig angelegte Partnerschaft mit privaten Investoren dar. Darüber hinaus ist im Falle der Beteiligung der Länder durch Haushaltsmittel das komplexe Regelwerk der KHG- Förderung mit Antragstellungen, Bau- und Haushaltsvorlagen, planungs- und förderrechtlichen Prüfungen, Bewilligungen, Bescheiden und Verwendungsnachweisen anzuwenden. Diese Vorgaben würden auch für das private Unternehmen, als Partner des antragstellenden Krankenhauses, gelten. Dies führt dazu, dass notwendige zeitnahe Lösungen in weite Ferne rücken. Unternehmerische Entscheidungen der Krankenhäuser zur Anpassung der Versorgungs- und Baustruktur an neue Konzepte der Krankenhausbehandlung werden durch die letztlich gesetzesbedingten Hemmnisse erheblich erschwert.

3 Public Private Partnership 12/2005 Lösungsvorschläge Um die dargestellten Hemmnisse abzubauen, wird vorgeschlagen, in Anknüpfung an den alten 18 b KHG (Rationalisierungsinvestitionen der Krankenkassen), der wegen Systemfremdheit zum Fallpauschalengesetz ersatzlos gestrichen wurde, einen systemkonformen Weg zu beschreiten, damit sich Krankenkassen an der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser beteiligen können. Die Vorgabe des 10 Absatz 3 Nr. 3 KHEntgG, die Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei den Vereinbarungen auf Landesebene zu berücksichtigen, sollte durch eine Kann-Regelung ergänzt werden, nach der Krankenkassen Wirtschaftlichkeitsreserven für Rationalisierungsinvestitionsverträge einsetzen können. Dabei sollte gelten, dass aus der durch Rationalisierungsinvestitionen bewirkten Einsparung von Betriebskosten in einem zu definierenden Amortisationszeitraum Investitions- und Finanzierungskosten gedeckt sind und danach die Option zur weiteren Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven durch die Krankenkassen besteht. 7) Getätigte Rationalisierungsinvestitionen sollten somit auch für Krankenkassen im Sinne einer dadurch erreichbaren weiteren Absenkung der Landesbaserate attraktiv sein. Die Länder sollten zudem vom Gesetzgeber ermächtigt werden, Investitionen nach 9 Absatz 1 KHG ganz oder teilweise durch pauschale Beträge zu fördern, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung der Fördermittel frei bei vereinfachter Verwendungsnachweisprüfung wirtschaften kann. Dies würde zu einer deutlichen Flexibilisierung im Umgang mit Fördermitteln führen und könnte helfen, zeitnahe Entscheidungen zur Zukunftssicherung der Krankenhäuser zu ermöglichen. Strukturierung eines PPP-Krankenhausprojektes PPP-Inhabermodell als geeignete Vertragsstruktur Im Allgemeinen werden bei PPP-Projekten 4 grundsätzliche Vertragsvarianten unterschieden 5) : PPP-Erwerbermodell PPP-FM Leasingmodell PPP-Vermietungsmodell PPP-Inhabermodell Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal dieser Modelle sind die Eigentumsverhältnisse an den betrachteten Immobilien. Bei den ersten 3 Modellen ist die Immobilie während der Vertragslaufzeit Eigentum des privaten Partners. Am Vertragsende würde das Krankenhaus beim Erwerbermodell auf den öffentlichen Partner übertragen. Beim FM-Leasingmodell besteht dafür eine Übernahmeoption und beim Vermietungsmodell verbleibt das Krankenhaus im Eigentum des privaten Partners. Wir sind hier. Eine gute Krankenversicherung ist da, wenn man sie braucht. Deshalb investiert die BKK jährlich mehr als 360 Millionen Euro in umfassende Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Mehr Informationen unter

4 12/2005 Public Private Partnership Abbildung 1: Übersicht über Supportleistungen in einem Krankenhaus Supportleistungen Sekundärleistungen Tertiärleistungen Diagnostisch- therap. Unterstützungsleistungen Blutbank, Dialyse, Labor, Nuklearmedizin, Pathologie, Physiotherapie, Radiolgie Med.-technische Verund Endsorgung Zentralsterilisation, Sterilgutversorgung, Zentraldesinfektion, Stationsverpflegung, Strahlenschutz, Gaszentrale, Apotheke, Fachbibliothek, Zentralarchiv Infrastrukturelles FM KH-spezifisches IFM OP-Reinigung, Wäsche von med. Bekleidung, Desinfektion, Hygieneüberwachung Klassisches IFM Reinigungsdienste, Außenanlagen, Abfallentsorgung, Hausmeister- und Sicherheitsdienste, Büround Kommunikationsdienste, Hol- und Bringedienste, Wäscherei, Bettenaufbereitung Technisches FM KH-spezifisches TFM Instandhaltung Medizintechnik. Klassisches TFM Gebäudetechnik und Energiemanagement, Informationstechnologie, Transportdienste und Logistiktechnik, Instandhaltungs- und Gewährleistungsmanagement, Möblierung Kaufmännisches FM KH-spezifisches KFM Empfang / Rezeption Klassisches KFM Einkauf und Materialwirtschaft, Logistik, nichtmedizinisches Objektmanagement, Flächen- und Umzugsmanagement Sonstige tertiäre L. Kindertagesstätten, Sportund Freizeiteinrichtungen, Personalwohnungen, Gästeunterkünfte, Gärtnereien, Beratungsstellen, Veranstaltungsservice, Parkraumbewirtschaftung, Cafeteria, Personalverpflegung Allein beim vierten Modell, dem PPP-Inhabermodell, verbleibt das Eigentum an den Gebäuden während der gesamten Vertragslaufzeit beim Krankenhausträger. Der Private wird über eine vertraglich geregelte Nutzungsüberlassung aktiv. Besonders unter Fördergesichtspunkten eignen sich PPP- Modelle, bei denen Grundstück und Gebäude im Eigentum des Krankenhausträgers verbleiben, da hier der Einsatz von Mitteln der Investitionsförderung grundsätzlich möglich ist. Bei Kooperationsmodellen mit Grundstücksübertragung auf den privaten Partner können sich zudem auch steuerliche Nachteile (Grunderwerbssteuer, ) ergeben. Auch die politische Durchsetzbarkeit würde ggf. durch den Eigentumsübertrag erschwert. Aufgrund dessen stellt das PPP-Inhabermodell das derzeit geeignetste Vertragsmodell für PPP im Krankenhausbereich dar. Geeignete Leistungen zur Übertragung auf private PPP-Partner Durch PPP-Projekte kann das Know-how eines privaten Spezialisten genutzt werden, eine optimale Infrastruktur bereitzustellen, welche die Erbringung der klinischen Kernleistungen durch die Mitarbeiter des Krankenhauses bestmöglich unterstützt. Die klinischen Leistungen des Primärbereiches, beispielsweise die ärztliche Versorgung und die Pflege, werden weiterhin ausschließlich vom Krankenhausträger verantwortet und nicht auf den privaten Partner übertragen. Da jedoch auch in diesem Bereich enorme Effizienzpotenziale bestehen, sollte die Ausweitung auf Teile der primären Versorgungsleistungen (zum Beispiel das Personalmanagement) nicht kategorisch ausgeschlossen werden und in der künftigen Diskussion Berücksichtigung finden. Leistungen, die nicht dem Primärbereich zuzuordnen sind, werden auch als so genannte Unterstützungs- oder Supportleistungen bezeichnet. Dabei lassen sich entsprechend der Übersicht sekundäre und tertiäre Leistungen unterscheiden (Abbildung 1). 8) Prinzipiell sind nahezu alle Supportleistungen auf einen privaten Partner übertragbar. Zu den Leistungen, die aufgrund zu erwartender Effizienzvorteile für eine Umsetzung als PPP-Projekt besonders geeignet sind, zählen Planung, Errichtung und Finanzierung von klinischen Gebäuden sowie wesentliche Elemente des Gebäudemanagements. Darüber hinaus kann auch die Übertragung krankenhausspezifischer Dienstleistungen des sekundären Leistungsbereiches an den privaten Partner positive Wirtschaftlichkeitseffekte bewirken. Denkbar ist beispielsweise, die von der privaten Projektgesellschaft erbrachten grundlegenden Leistungen im Zusammenhang mit der Planung, Errichtung und Finanzierung eines OP-Traktes auf Betriebsleistungen, unter anderem die Bereitstellung und Wartung der Medizintechnik, oder auf das Zeitmanagement im OP-Bereich auszuweiten. Als weiteres Beispiel könnte bei einem zu errichtenden Bettenhaus auch die Vergabe von Hotelserviceleistungen, die derzeit eher noch zum Berufsbild der Pflege gehören, integriert werden. Umsetzungskonzepte für erste PPP-Projekte Aufgrund des lebenszyklusübergreifenden Ansatzes von PPP sowie der Komplexität und Vielfältigkeit der möglichen PPP-Dienstleistungen wird es sich bei dem privaten Partner in der Regel um einen Zusammenschluss unterschiedlicher Dienstleister und Spezialisten handeln, die ein gemeinsames Angebot unterbreiten. Nach der Vergabe des Projektes wird das Konsortium i.d.r. eine Projektgesellschaft gründen, die Vertragspartner und zentraler Ansprechpartner des Krankenhausträgers ist. 1086

5 Public Private Partnership 12/2005 Abbildung 2: Konzeptionen für erste PPP-Projekte im Krankenhausbereich Modell 1: Grundstruktur mit einem privaten PPP-Partner für das gesamte Klinikum: Kommunaler oder frei-gem. Krankenhausträger Gesamtes Klinikum Gebäudemanagement Private PPP- Projektgesellschaft Modell 2: Grundstruktur mit privaten PPP-Partnern für Teilbereiche: Kommunaler oder frei-gem. Krankenhausträger Gebäudekomplex A Gebäudemanagement und Spezialdienstleistungen Gebäudekomplex B Gebäudemanagement und Spezialdienstleistungen Gebäudekomplex C Gebäudemanagement und Spezialdienstleistungen sieht die Beschränkung eines zentralen PPP-Projektes auf Planung, Bau, Finanzierung und klassische Facility Management-Dienstleistungen vor. Darüber hinaus gehende, krankenhausspezifische Facility Management-Leistungen, wie in Abbildung 1 dargestellt, würden nicht in das Projekt integriert. Die bisherigen PPP-Projekte des öffentlichen Hochbaus in Deutschland lassen darauf schließen, dass für ein Vorhaben dieses Umfangs ein Wettbewerb unter den Bietern generiert werden könnte. Priv. PPP-Projektgesellschaft A Priv. PPP- Projektgesell. B Die Komplexität und Vielfalt der aufgezeigten Leistungsbereiche innerhalb eines Krankenhauses setzt für eine Kooperation eine umfassende Kompetenz der einzelnen Unternehmen eines Konsortiums voraus. Der Markt muss sich auf diese bestehenden hohen Anforderungen an eine Partnerschaft mit privaten Unternehmen erst noch einstellen. Um PPP-Projekte durchführen zu können, erscheint es deshalb sinnvoll, in der Startphase von PPP die Strukturen der Projekte an die derzeitigen Möglichkeiten des Marktes anzupassen. In der Abbildung 2 werden zwei Konzepte vorgestellt, bei denen der Umfang des PPP begrenzt ist. Modell 1 Priv. PPP- Projektgesell. C Insbesondere für Maßnahmen, bei denen die Errichtung bzw. die bauliche Umstrukturierung zentraler Gebäude eines Klinikums wie OP-Trakten und Bettenhäusern im Mittelpunkt steht, bei denen derzeit der größte Handlungsbedarf besteht, bietet sich das Modell 1 an. Das PPP-Konsortium als privater Partner des Krankenhausträgers würde beispielsweise aus einem Baukonzern und einem oder mehreren auf Krankenhausbetriebstechniken fokussierten Betreibern bestehen. Der private Partner würde nach Fertigstellung der Baumaßnahmen die vereinbarten Gebäudedienstleistungen über die gesamte Vertragslaufzeit von 20 bis 30 Jahren übernehmen und wäre für die jederzeitige Betriebsbereitschaft der von ihm verantworteten Gebäude und Anlagen zuständig. ATHENA Das Frühwarnsystem für medizinische Einrichtungen Mehr Heilungserfolg durch weniger Fehler Nur wer Abweichungen bei der Versorgung und Behandlung sofort erkennt, kann rechtzeitig reagieren. ATHENA schafft die Voraussetzungen dafür. Mit dem webbasierten EDV-Tool erfassen Sie jede Abweichung und sind in der Lage, interne Abläufe zeitnah zu optimieren. Die Vorteile? Mit ATHENA erfassen Sie jede Abweichung sofort und reduzieren mögliche Fehler, halten Sie die Haftungsschäden so gering wie möglich, verbessern Sie Ihr Qualitäts- und Risikomanagement nachhaltig. Neugierig? Dann fragen Sie Sybille Musick unter Tel.: +49 (0) 89/ oder unter Info_ATHENA@munichre.com. Weitere Informationen finden Sie auf

6 12/2005 Public Private Partnership Mit Modell 2 wird ein weiteres Konzept vorgestellt, bei dem das PPP-Projekt nur ein abgegrenztes Gebäude oder einen abgegrenzten Gebäudekomplex eines Klinikums umfasst (siehe Abbildung 1, Gebäudekomplex A). Später könnten weitere Bereiche (Gebäudekomplex B, C) hinzukommen. Der Krankenhausträger würde dabei mit Spezialisten des jeweiligen Leistungsbereiches eine PPP-Kooperation eingehen. Dieses Konzept kommt bei baulichen Maßnahmen in Betracht, bei denen sekundäre und tertiäre Leistungen des Krankenhauses im Vordergrund stehen. Diese Konstellation könnte zum Beispiel bei der Errichtung eines neues Labor- oder Sterilisationszentrums oder auch eines Parkhauses gewählt werden. Der einem PPP-Projekt entsprechend Modell 2 zugrunde liegende Gebäudekomplex sollte dabei räumlich getrennt sein, um Kompetenzen und Verpflichtungen mit weiterhin durch das Krankenhaus erbrachten Leistungsbereichen abgrenzen zu können. Über die erforderlichen Qualifikationen im Modell 1 hinaus ist ein umfangreiches Know-how des privaten Partners in dem zugrunde liegenden spezifischen Leistungsbereich für eine erfolgreiche Partnerschaft unabdingbar. Vor dem Hintergrund eines noch nicht ausgereiften PPP- Anbietermarktes in Deutschland könnten durch PPP-Projekte entsprechend den vorgestellten Modellvarianten sukzessive Erfahrungen gesammelt werden, die in die Konzeption weiterer Projekte einfließen könnten. Besteht der Markt aus einer ausreichenden Anzahl qualifizierter Anbieter, könnten in Zukunft zunehmend PPP-Projekte konzipiert werden, bei denen einem privaten Partner weitergehende, ggf. auch kernleistungsnahe Leistungen (Modell 1) bzw. mehrere Spezialbereiche (Modell 2) übertragen werden. Fazit Es ist bekannt, dass viele Bundesländer nicht in der Lage sind, der dualen Finanzierung zu folgen und kurzfristig erhebliche Mittel für dringend erforderliche Investitionen oder sogar zur Subventionierung der ins Defizit geratenden Häuser zur Verfügung zu stellen. Wenn es nicht gelingen sollte, den gesetzlichen Rahmen der Krankenhausförderung den veränderten Wettbewerbsbedingungen anzupassen, kann dies die Sicherstellung der Krankenhausversorgung infrage stellen. Der durch die Einführung der Fallpauschalen entstandene Innovations- und Investitionsbedarf kann bei Wegfall der bestehenden gesetzlichen Hemmnisse unter anderem über PPP-Projekte in einen Investitionsschub münden, der bei den zu erwartenden Dimensionen auch für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung von Bedeutung sein dürfte. Unter den aktuell gegebenen Rahmenbedingungen erscheinen lebenszyklusbezogene PPP-Projekte derzeit jedoch kaum realisierbar. Sollte eine Umsetzung in naher Zukunft möglich werden, ist anzunehmen, dass dies vorerst nur unter einer weitreichenden Ausgrenzung von medizinisch-pflegerischen Leistungen gelingen wird. Kann sich PPP etablieren, ist, wie zum Beispiel die Entwicklung in Großbritannien zeigt, aufgrund der größeren Effizienzpotenziale und dem mit einem steigenden Projektvolumen verbundenen wachsenden Interesse erfahrener internationaler Unternehmen von einer Ausweitung des Leistungsumfangs auszugehen. Auch wenn man davon ausgeht, dass PPP nur für ca. 20 Prozent aller Investitionen der öffentlichen Hand im Bauund Immobilienbereich geeignet ist 9), könnte diese alternative Beschaffungsvariante einen erheblichen Beitrag zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und zukunftssicheren Patientenversorgung leisten. Literatur/Anmerkungen 1) Berechnung auf der Grundlage eines repräsentativen Vergleichs der krankenhausindividuellen Basisfallwerte mit den Landesbasisfallwerten, vergleiche Bericht der Länder: Jahresbericht zur Lage der Krankenhäuser in Deutschland, Redaktion Frederik Buscher, 2004 und ) Schulgebäude, Verwaltungsgebäude und Justizvollzugsanstalten wurden bzw. werden in Deutschland bereits als PPP-Projekte umgesetzt, vergleiche <Pilotprojekte> sowie <Projekte> 3) Bericht der Arbeitsgemeinschaft der Länder zum Krankenhauswesen, Ergänzende/alternative Finanzierungsformen zur Krankenhausfinanzierung der Länder, 28./29. Oktober ) Vergleiche zum Beispiel den Klinikneubau für das Kinderherz-Transplantationszentrum in Gießen. Der Vertrag der Deutschen Anlagen Leasing (DAL), der HOCHTIEF Construction AG und dem Universitätsklinikum Gießen umfasst Bau- und Finanzierungsleistungen, aber keine Betriebsleistungen während der Vertragslaufzeit. 5) Bundesgutachten PPP im öffentlichen Hochbau, im Auftrag des Lenkungsausschusses PPP im öffentlichen Hochbau beim BMVBW, Band II Rechtliche Rahmenbedingungen, Seite 3 ff., Berlin August 2003, vergleiche <Forschung> <Immobilien> <PPP-Bund> 6) Hans-Wilhelm Alfen und Dirk Daube, Bauhaus-Universität Weimar, Professur Betriebswirtschaftslehre im Bauwesen, Vortrag auf der TK Technik im Krankenhaus 2004, Hannover 5. Oktober ) Frederik Buscher, Leiter des Referats Landesangelegenheiten Krankenhauswesen c/o Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales der Freien Hansestadt Bremen, Vortrag auf der Regionalkonferenz PPP im Krankenhaus, veranstaltet von der PPP-Task Force NRW und dem BMWA, Düsseldorf 9. Mai ) Susanne Richter, Dienstleistungen in kommunalen und gemeinnützigen Krankenhäusern und ihre Übertragbarkeit auf private Partner, Studienarbeit, Professur BWL im Bauwesen, Bauhaus-Universität Weimar, Juni 2005, Seite 9 9) Vergleiche z.b. Bertelsmann Stiftung, Clifford Chance Pünder und Initiative D21: Prozessleitfaden Public Private Partnership, 2003, Seite 18 Anschriften der Verfasser: Prof. Dr. Hans Wilhelm Alfen, Leiter der Professur Betriebswirtschaftslehre im Bauwesen an der Bauhaus-Universität Weimar/ Dirk Daube, wissenschaftlicher Mitarbeiter/ André Weidemann, studentischer Mitarbeiter Bauhaus- Universität Weimar, Marienstraße 7 a, Weimar, Telefon: / , dirk.daube@bauing.uni-weimar.de/ Frederik Buscher, Senatsrat, Leiter des Referats Landesangelegenheiten Krankenhauswesen c/o Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales der Freien Hansestadt Bremen, Bahnhofplatz 29 (Tivoli Hochhaus), Bremen, Telefon: 04 21/ , frederik.buscher@gesundheit.bremen.de 1088