MINISTERIUM FÜR VERKEHR

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1 MINISTERIUM FÜR VERKEHR Anschrift Antragsteller Eingangsstempel: Ministerium für Verkehr Postfach Stuttgart Antrag bitte zusätzlich per an senden. Aktenzeichen / (Wird vom Ministerium für Verkehr vergeben) Förderprogramm LETS go! Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Förderung von Kontrollinfrastruktur für E-Tickets und dem weiteren Ausbau von E-Ticketsystemen im Land 1 Antragsteller: Vollständige Bezeichnung der Firma (z. B.) gemäß Handelsregister eintragen. Kontaktdaten Eigentümer: * Pflichtfelder Firma* Straße* PLZ* Ort* Geschäftsführung / Eigentümer: Die personenbezogenen Daten werden für die Bearbeitung des Fördervorhabens gespeichert und elektronisch verarbeitet. * Pflichtfelder Name * Funktion* Telefon * Fax Mobil * Diese -Adresse wird für die Kommunikation im Rahmen der Bearbeitung des Förderantrags und für die spätere Abwicklung der Maßnahme genutzt. Bitte wählen Sie eine kontinuierlich besetzte -Adresse. Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 1 von 7 Stand:

2 2 Vorhaben 2.1 Bezeichnung Das Ziel des Vorhabens ist die Herstellung der landesweiten Kontrollinfrastruktur für elektronische Tickets (E-Ticket) im BW-Tarif, die Unterstützung der Ausgabe von E-Tickets im Rahmen der Startanschlussmobilität bis zur Einführung der Stufe 2 des BW-Tarifs und die Unterstützung der Einführung von E-Ticketsystemen in. 2.2 Zuwendungsbereich Zuwendungsbereich Landkreis / Gemeinde Verkehrsverbund Verkehrsunternehmen Stadtbahn / Straßenbahn / Bus Eisenbahnverkehrsunternehmen Fahrzeuge werden Mit dem Antrag ist eine Darstellung der Verkehrsleistungen und deren Anteile innerhalb bzw. außerhalb von Baden- Württemberg (zutreffendes vorzulegen. ankreuzen) nur im ÖPNV in eingesetzt im grenzüberschreitenden Verkehr von eingesetzt* * Förderfähig ist die Anzahl der Fahrzeuge im Verhältnis der Nutzwagen-KM (Fahrplan-KM) innerhalb bzw. außerhalb von. Grundvoraussetzung ist eine Mindestnutzung von 50% innerhalb von. Erläuterung als Anlage beilegen. 3 Angaben zur Umsatzsteuer Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt Ist der Antragsteller vorsteuerabzugsberechtigt, wird (zutreffendes die Zuwendung ankreuzen) auf die Nettoausgaben gewährt. zum Vorsteuerabzug berechtigt Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 2 von 7 Stand:

3 4 Angaben zum Vorhaben 4.1 Technischer Ansprechpartner Technischer Ansprechpartner Die personenbezogenen Daten werden für die Bearbeitung des Fördervorhabens gespeichert und elektronisch verarbeitet. * Pflichtfelder Name * Funktion * Telefon * Fax Mobil * 4.2 Geplante Maßnahme Als Variante ist die Bezeichnung der Maßnahme aus dem Förderprogramm einzutragen: 1.1 Nachrüstungssoftware 2.x Nachrüstung Hard- und Software 3.x Neubeschaffung 4.x Hardware für Prüf-App (Für jede Maßnahme, z. B. unterschiedliche Gerätetypen, Ausstattungsvarianten Die Anzahl der Geräte oder ist einschließlich Kaufdatum bei Bestandssystemen, ist ein gesonderter Zuwendungsantrag der zu Anzahl stellen.) der Reservegeräte einzutragen. Variante Bezeichnung Anzahl Geräte Bei Bestandssystemen VU/VV-Nr. aus der Systemkarte: Die angegebene Variante entspricht den Vorgaben aus dem Förderprogramm Die Vorgaben aus LETS dem go! Förderprogramm beziehen sich in erster Linie auf das Alter dem der Förderprogramm Bestandssysteme. ist abweichend von den Vorgaben aus LETS * Weitere Angaben in Ziffer 4.4 Begründung des Vorhabens Sollen und 4.5 Wirtschaftlichkeit Bestandsysteme des nachgerüstet Vorhabens notwendig. werden, die vor dem genannten Grenzwert beschafft wurden, ist dies zu begründen und die Wirtschaftlichkeit (verbleibende Restnutzungszeit) darzustellen. 4.3 Ausführung Bestellung geplant am * Fertigstellung geplant am * Das Vorhaben muss durch Auslösen der Bestellung innerhalb eines Jahres nach der Bewilligung begonnen werden. Das Datum der Bestellung entscheidet über die Einordnung als Nachrüstung oder Neubeschaffung. Für die Prüfung des Verwendungsnachweises ist dann das nachgewiesene Bestelldatum nicht die hier eingetragene Planung relevant Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 3 von 7 Stand:

4 4.4. Begründung des Vorhabens (falls zutreffend) Die Begründung des Vorhabens folgt aus der gewählten Variante in Ziffer 4.2 Geplante Maßnahme. (keine weitere Begründung erforderlich) Eine Abweichung von den im Förderprogramm LETS go! vorgegebenen Varianten sind schriftlich zu begründen und in eine Darstellung der Gesamtkonzeption einzubinden. (Individuelle Begründung des Antragstellers erforderlich) Eine individuelle Begründung des Antragstellers ist nur dann erforderlich, wenn die Vorgaben des Förderprogramms in Bezug auf das Alter der Bestand Systeme nicht eingehalten werden. Ist der vorgegebene Platz für die Begründung nicht ausreichend, bitte eine gesonderte Anlage beifügen. Fortsetzung auf gesonderter Anlage. 4.5 Wirtschaftlichkeit des Vorhabens (falls zutreffend) Die Wirtschaftlichkeit des Vorhabens ergibt sich aus der gewählten Variante in Ziffer 4.2 Geplante Maßnahme. (keine weitere Begründung erforderlich) Bei Abweichungen von den vorgegebenen Varianten ist die Wirtschaftlichkeit schriftlich darzulegen. (Individuelle Begründung des Antragstellers erforderlich) Fortsetzung auf gesonderter Anlage. In der individuellen Begründung des Antragstellers ist vor allem die Frage der Wirtschaftlichkeit der geplanten Nachrüstung eines relativ alten Systems zu beachten. Unabhängig vom Alter der Bestandssysteme muss bei Inanspruchnahme einer Förderung die vorgegebene Zweckbindungszeit eingehalten werden. Eine vorzeitige Außerbetriebnahme kann zu einer Rückforderung der gewährten Zuwendung führen. Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 4 von 7 Stand:

5 Ministerium In der Förderrichtlinie für Verkehr sind die Zuwendungen als Höchstbetrag pro Gerät aus- gewiesen. 4.6 Kosten- und Finanzierungsplan Zusätzlich wird dieser Höchstbetrag durch die nachgewiesenen, zuwendungsfähigen Ausgaben begrenzt. Möglicher ** Zuwendung Höchstbetrag Erhält der Antragsteller Zuwendungen aus mehreren Förderprogrammen, darf auch a.1 die Zuwendung Summe aller Hard- Zuwendungen und/oder die Software zuwendungsfähigen Ausgaben nicht überschreiten. a.2 Zuwendung Projektkosten P1* a.3 Zuwendung Projektkosten P2* Zuwendung gesamt** * Projektkosten P1 und P2 werden nur für die Maßnahmengruppe 1 bis 3 gewährt. Eine Zuwendung für externe Leistungen ** Möglicher Höchstbetrag, jedoch maximal die tatsächlich nachgewiesenen zuwendungsfähigen Ausgaben. zur Planung und Projektsteuerung wird bis zu 10 v. H. der Investitionskosten bewährt. Projektkosten P3 Eigenleistungen des Antragstellers (zum Beispiel Planung, Projektsteuerung, Montagearbeiten) Drittmittel sind nicht zuwendungsfähig. Begrenzt wird (zutreffendes diese Zuwendung ankreuzen) durch die Höhe der nachgewiesenen Ausgaben. Zusätzlich werden externe Leistungen für Planungen und Projektsteuerung in Anspruch genommen. Im Zuwendungbescheid erfolgt hier zunächst eine Annahme. Die Abrechnung * Projektkosten P3 werden nur für die Maßnahmengruppe 1 der bis Zuwendung 3 gewährt. P3 erfolgt nach Vorlage des Schlussverwendungsnachweises. Es sind keine weiteren Zuwendungen über Drittmittel geplant (LGVFG, Bund ohne GA, EU, Sonstige). Es sind weitere Zuwendungen über Drittmittel geplant. 5 De-minimis-Erklärung des Antragstellers (Bitte Erläuterungen im Merkblatt De-minimis-Beihilfen beachten) Erkärung über bereits erhaltene beziehungsweise beantragte De-minimis-Beihilfen im Sinne der EU-Gruppenfreistellungsverordnung für De-minimis-Beihilfen. Hiermit bestätige ich, dass ich als ein einziges Unternehmen im laufenden Kalenderjahr sowie in den vorangegangenen zwei Kalenderjahren keine folgende DAWI-De-minimis-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EU) Nummer 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen an Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 5 von 7 Stand:

6 Ist eine Zuwendung beantragt aber noch Ministerium für Verkehr nicht bewilligt, Förderantrag in die Spalte LETS Datum go das Datum der Beantragung eintragen und in der Spalte Aktenzeichen beantragt Unternehmen, die Dienstleistungen von allgemeinem einfügen. wirtschaftlichen Interesse (DAWI) erbringen, erhalten beziehungsweise beantragt Werden habe: zum Förderprogramm LETS go! (Bitte die beantragten, noch nicht bewilligten, De-minimis-Beihilfen mehrere Anträge besonders eingereicht, kennzeichnen) sind auch diese einzutragen. Datum der Bewilligung Zuwendungsgeber Aktenzeichen Fördersumme = Subventionswert Fortsetzung auf gesonderter Anlage. Ich / Wir erklären, dass ich / wir alle Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht habe(n) und sie durch entsprechende Unterlagen belegen können. Ich / Wir erklären ferner, dass ich / wir die Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember In 2006 Ziffer als 4.3 des Rechtsgrundlage Antragsformulars ist anerkenne(n) und durch die Fördermaßnahme die geplante geltenden Zeitpunkt Fördergrenzen Bestellung nicht und der überschritten werden. der Fertigstellung der Maßnahme einzutragen. subventionserheblich im Sinne Mir / uns ist bekannt, dass die vorstehenden Angaben von 264 StGB sind und dass ein Subventionsbetrug Erstreckt strafbar sich ist. dieser Zeitraum auf mehr als ein Kalenderjahr, ist die Aufteilung 6 Anlagen des Antragstellers der geplanten Ausgaben (zutreffendes auf ankreuzen) die betreffenden Jahre in einer gesonderten Anlage formlos darzustellen. Systemkarte zu Ziff. 2.2: Erläuterung zum Einsatz der Fahrzeuge mit einer Angabe der Nutzwagen-KM (Fahrplan-KM) innerhalb Die Anzahl / außerhalb der förderfähigen von Baden- Geräte Württemberg wird durch die Anzahl der Fahrzeuge, zzgl. bis zu 10 v. H. Reservegeräte, bestimmt. zu Ziff. 4.3: Mittelabflussplan mit Bezug zum Haushaltsjahr zu Ziff. 4.4: Zusätzliche Begründung zum Vorhaben Hier im Förderantrag genügt eine Eigenerklärung. Zeitnah geplante zusätzliche zu Ziff. 4.5: Zusätzliche Begründung zur Wirtschaftlichkeit Fahrzeuge können ebenfalls berücksichtigt werden. zu Ziff. 5: Zusätzliche DAWI-De-minimis-Beihilfen Eigenerklärung zur Anzahl der Fahrzeuge bei Zuwendung für FSD und EKS Mit dem Schlussverwendungsnachweis Eigenerklärung zum Personal- und Einsatzkonzept ist stichtagsbezogen bei Zuwendung der für effektive MKG Bestand durch Vorlage einer Kennzeichenliste nachzuweisen. Eigenerklärung zu Kundencentern, Verkaufsstellen, Geschäftsstellen etc. bei Zuwendung für FSD und MKG Die bewilligte Zuwendung wird dann ggf. an die geringere Anzahl der Fahrzeuge 7 Bestätigungen des Antragstellers angepasst. 7.1 Erklärung zu Beginn des Vorhabens Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 6 von 7 Stand:

7 Mit dem Vorhaben wurde noch nicht begonnen und wird auch nicht vor Zustellung des Zuwendungsbescheids begonnen. Hinweis: Der Vorhabenbeginn ist im Schlussverwendungsnachweis 1.2 der VV zu 44a durch der LHO. Vorlage Da- der Die Definition des Vorhabenbeginns ergibt sich aus Nr. nach ist ein vorzeitiger Maßnahmenbeginn förderschädlich. Bestellung Ein Vorhaben zu dokumentieren. ist begonnen, sobald dafür entsprechende Lieferungs- oder Leistungsverträge abgeschlossen sind. Die Vorbereitung der Ausschreibung oder die Erteilung eines Auftrags zur Weichen Planung die gelten Angaben nicht als von Beginn der Erklärung des Vorhabens, es sei denn, gerade sie sind Zweck der Zuwendung. im Antrag ab, erfolgt eine entsprechende Korrektur der Bewilligung. 7.2 Erklärung zu vorangegangenen Förderungen Die im Antrag genannten Geräte wurden bereits gefördert. Die im Antrag genannten Geräte wurden nicht gefördert. Wurden die Geräte, auf die sich der jeweilige Antrag bezieht, in einer voraus- 7.3 Richtigkeit der Angaben gegangenen Maßnahme gefördert, sollten zusätzlich genannten zu der Erklärung Angaben in Ziff. sind 7.2 Die in diesem Antrag (einschließlich Anlagen zum Antrag) vollständig und richtig. weitere Informationen und/oder Unterlagen beigefügt werden. Die erneute Förderung ist grundsätzlich möglich, darf sich aber nicht auf die gleiche Leitung beziehen. Ort, Datum, Unterschrift (Antragssteller) Der Antrag ist rechtsverbindlich zu unterschreiben. Formblatt Förderantrag LETS go! Seite 7 von 7 Stand: