Oralchirurgische Maßnahmen während der kieferorthopädischen Therapie

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1 Wissenschaft und Fortbildung BZB November Oralchirurgische Maßnahmen während der kieferorthopädischen Therapie Eine Übersicht Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,2, Dr. Frank Kistler 1, Dr. Dr. Martin Scheer 2, Dr. Steffen Kistler 1, Dr. Georg Bayer 1 und Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller 2, 1 Landsberg am Lech, 2 Köln Der übliche Kontakt mit dem chirurgisch tätigen Zahnarzt ergibt sich bei den meisten Kindern und Jugendlichen erst im Alter von etwa 16 bis 18 Jahren zur Entfernung der Weisheitszähne. Doch es gibt eine ganze Reihe von Ursachen, die eine oralchirurgische Intervention oder zumindest deren Abklärung notwendig machen. Dies sind, neben den am häufigsten auftretenden Entwicklungsstörungen, auch durch Karies oder Trauma zerstörte oder verletzte Zähne und in seltenen Fällen benigne oder maligne Neubildungen. Am häufigsten werden Entwicklungsstörungen des Kiefers im Kindesalter durch den behandelnden Kieferorthopäden diagnostiziert [8]. Sie manifestieren sich zum einen in Durchbruchsstörungen der Zähne [13], wie sie sich aufgrund eingeschränkter Platzverhältnisse ergeben können, oder durch eine ungünstige Formation des Weichgewebes (Abb. 1). Bei einer Verzögerung des Zahndurchbruchs können follikuläre Zysten entstehen, die sich im Bereich des Hart- und Weichgewebes ausdehnen [5]. Die Zysten des Weichgewebes können durch eine einfache Zystostomie therapiert werden, sodass hier keine weitere Maßnahme notwendig ist (Abb. 2 und 3). Es sollte jedoch immer eine Probe zur pathohistologischen Untersuchung entnommen werden, da sich in seltenen Fällen auch tumoröse Veränderungen hinter einer vermeintlichen Durchbruchszyste Abb. 1: Livide Verfärbung der Schleimhaut kurz vor dem Durchtritt des Zahns 27 (Spiegelaufnahme) Abb. 2: Ausgeprägte follikuläre Zyste mit Spontanperforation bei einem achtjährigen Jungen bei verzögertem Durchbruch des Zahns 21 Abb. 3: Remission nach Zystostomie mit nachfolgender spontaner Einstellung des Zahns 21 verbergen können. Bei der Entfernung von retinierten und verlagerten Zähnen empfiehlt sich heutzutage für die Operationsvorbereitung die digitale Volumentomografie [17]. Diese verursacht im Vergleich zum CT eine deutlich geringere Strahlenbelastung und zeigt die gleiche, wenn nicht sogar eine günstigere Detaildarstellung der Strukturen im Mund- Kiefer-Gesichtsbereich [15]. Für die radiologische Abklärung bei Kindern eignen sich besonders Geräte mit Bildverstärkertechnologie [14], da diese mit der geringsten Strahlendosis arbeiten. Entwicklungsstörungen manifestieren sich auch durch Fehlbildungen der Zähne, die sich als Hyperoder Hypoplasie darstellen. Bei der sogenannten Gemination kommt es zu einer nicht vollständigen Doppelanlage eines Zahns (Abb. 4 und 5), was in der Regel im Rahmen der kieferorthopädischen Be-

2 60 BZB November 10 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 4: Gemination bei 11 und hyperplastischer Zahn 21 Abb. 5: Radiologische Abklärung der Gemination. Da sich zwei Pulpenlumina darstellen, besteht die Option der Hemisektion. Abb. 6: Zustand nach Extraktion des geminierten Zahns vor extrakorporaler Hemisektion und Replantation Abb. 7: Semipermanente Schienung für zehn Tage nach Replantation des hemisezierten Zahns Abb. 8: Kontrolle im Verlauf der kieferorthopädischen Einstellung des hemisezierten Zahns 11 handlung eine symmetrische Ausformung der Zahnbögen nicht zulässt [4]. Je nach Ausmaß der Fehlbildung, die am besten durch eine dreidimensionale radiologische Technik beurteilt werden kann, stellt sich die Indikation zur Entfernung oder zur Hemisektion des betroffenen Zahns (Abb. 6 bis 8). Letztere kann, je nach Form des Zahns, unter Erhalt seiner Vitalität erfolgen (Abb. 9) [2,6]. Auch ein raumfordernder Prozess kann die Ursache für einen gestörten Zahndurchtritt sein. Abb. 9: Röntgenbild 1,5 Jahre nach der Hemisektion mit Erhalt der Vitalität des Zahns Weitere Entwicklungsstörungen äußern sich als retinierte obere Eckzähne, untere Prämolaren [3,18] oder auch in Form zusätzlicher Zahnanlagen (Abb. 10 bis 13) [16]. Je nach Position des Zahns erfordert dies eine weitergehende chirurgische Intervention die, je nach Lage des Zahns, in Sedierung oder in Intubationsnarkose erfolgen sollte. Besonders die Präparation der derben, empfindlichen Gaumenschleimhaut, wie sie etwa bei der operativen Entfernung eines Mesiodens erfolgt, erfordert eine Anästhesie am Foramen incicivum (Abb. 14 bis 16). Damit die postoperativen Beschwerden und auch das Risiko der Schädigung der umliegenden Gewebestrukturen so gering wie möglich ausfallen, eignet sich die Piezo - chirurgie als besonders minimalinvasives Verfahren (vgl. Abb. 11).

3 Wissenschaft und Fortbildung BZB November Abb. 10: Radiologische Darstellung eines Paramolars im rechten Unterkiefer mittels digitaler Volumentomografie Abb. 11: Gewebeschonende piezochirurgische Osteotomie von lingual Abb. 12: Vorsichtige Luxation des überzähligen Zahns Abb. 13: Osteotomierter Paramolar mit Anteilen des follikulären Zystenbalgs Abb.14: Bestimmung der Lage eines Mesiodens mittels Oberkiefer-Aufbiss-Röntgenaufnahme Wenngleich sich zahlreiche Veränderungen der Mundschleimhaut im Kindesalter in der Regel unauffällig darstellen, sollten diese dennoch baldmöglichst differenzialdiagnostisch abgeklärt werden, da es sich durchaus auch um maligne Erscheinungen handeln kann (Abb. 17 bis 20). Ein Zuwarten über Monate ist auch deshalb nicht angezeigt, da dies zu weiteren Wachstumsstörungen mit entsprechend hohem kieferorthopädischen Behandlungsaufwand führen kann. Neben einem entwicklungsbedingten pathologischen Geschehen zeigen sich auch entzündliche Veränderungen in der Mundhöhle. Hier sollte die Indikation zur chirurgischen Intervention sehr streng gestellt werden, da gerade bei den jungen Patienten eine Narbenbildung im wachsenden Gewebe für die spätere zahnärztliche Therapie nachteilig sein Abb. 15: Osteotomie von palatinal in Intubationsnarkose zur Entfernung des Mesiodens Abb. 16: Entfernter Mesiodens, eine Wurzel ist nicht ausgebildet.

4 ++ 62 BZB November 10 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 17: Lingualstand des Zahns 31 bei derb strukturierter Raumforderung vestibulär Abb. 18: Die radiologische Kontrolle des Befunds zeigt in regio 31 eine abgekapselte, radioopake Struktur von 4 mm Durchmesser. Abb. 19: Operativ entferntes, histologisch gesichertes ameloblastisches Fibro-Odontom Abb. 20: Spontane Einstellung des Zahns 31, sechs Wochen nach der Entfernung des Odontoms kann. Hier sind bei chirurgischen Eingriffen die anatomischen Strukturen genau zu würdigen, sodass es zu keinen permanenten Funktionsbeeinträchtigungen, besonders der sensiblen Strukturen, kommt. Da sich das jugendliche Gewebe oftmals sehr grazil darstellt, muss zur Vermeidung von Narben durch iatrogene Quetschwunden sehr sorgfältig operiert werden. Bei tiefer Karies und schwierigen endodontischen Verhältnissen stellt die Transposition eines retinierten Weisheitszahns, auch im Zeitalter der Implantologie, durchaus eine Therapieoption dar [12], da so noch in der Wachstumsphase die Lücke ohne Beeinträchtigung der Nachbarzähne therapiert werden kann und die Kosten für den aufwendigeren Lückenschluss, zum Beispiel durch ein Implantat, entfallen (Abb. 21 bis 23). Die Betreuung der jungen Patienten erfordert neben der chirurgischen Ausbildung auch Erfahrung, damit die Erwartungshaltung des Patienten über den chirurgischen Eingriff richtig eingeschätzt werden kann und die Mitarbeit des Patienten gewährleistet ist. Das Selbstbestimmungsrecht der kleinen Patienten ist zu beachten, um keine Traumatisierung und eine damit verbundene, spätere Behandlungsunwilligkeit zu riskieren [11]. Daher kommt der Wahl des geeigneten Narkoseverfahrens eine hohe Bedeutung zu. Je nach Umfang der geplanten Intervention können oralchirurgische Eingriffe, auch bei jungen Patienten, durchaus in Lokalanästhesie durchgeführt werden, wodurch das Risiko einer Intubationsnarkose entfällt. Bei der Lokalanästhesie sollte hoher Druck vermieden werden, um möglichst wenig Schmerzen zu erzeugen. Daher finden computergestützte Verfahren zur Lokalanästhesie zunehmend Verwendung, da sie weitgehend schmerzfrei sind [1]. Als ablenkende Begleitmaßnahme hat sich das Hören von Musik über Kopfhörer etabliert. Es ist durch die inzwischen sehr kleinen Geräte auch für den Behandler nicht störend [10]. Auf der anderen Seite sollte ein oralchirurgischer Eingriff, zur Vermeidung einer Prädisposition von Zahnarztangst, nur bei direkter Zustimmung durch den Patienten erfolgen. Nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Behandler stellt bei einem bereits begonnenen chirurgischen Eingriff übermä-

5 Wissenschaft und Fortbildung BZB November Abb. 21: Postoperative Kontrolle nach Extraktion des nicht erhaltungswürdigen Zahns 36 und Transposition des verlagerten Zahns 38 in die Extraktionsalveole, bei entsprechender, bereits zuvor erfolgter Transposition im rechten Unterkiefer Abb. 22: Röntgenkontrolle nach sechs Jahren. Die transponierten Zähne 38 und 48 sind vital. Abb. 23: Klinischer Befund sechs Jahre nach Transposition der Zähne 38 und 48 ßige Angst des Patienten eine hohe psychologische Belastung dar [9]. Je nach geplanter Dauer des Eingriffs sollte dieser in solchen Fällen unter Sedierung oder in Intubationsnarkose erfolgen [7]. Durch die modernen Narkoseverfahren ist dies in den meisten Fällen auch ambulant möglich. Da eine ganze Reihe von chirurgischen Maßnahmen bei Kindern notwendig werden kann, ist es wichtig, dass diese kontrolliert und unter Routinebedingungen erfolgen und eine effiziente Behandlung gewährleisten. Dies erfordert auch das Training des Personals, damit es auf den Umgang mit Kindern eingestellt ist. Zur Erfüllung der Erwartungshaltung der jungen Patienten und der Angehörigen und um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen, sollten sich die kooperierenden Kollegen über die Möglichkeiten und den Umfang der Behandlung sowie über die Art der Anästhesie im Vorfeld absprechen. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1, Landsberg am Lech Telefon: Anzeige Wissenschaft, Fachwissen und Fortbildung