Die frühe Nutzenbewertung durch den G-BA Zwischenstand nach 22 Monaten

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1 Dr. Thomas Ecker Bonn, Die frühe Nutzenbewertung durch den G-BA Zwischenstand nach 22 Monaten Online PHARMA FORUM legal by GmbH. Warburgstr Hamburg. Deutschland. Telefon: +49 (40) info@ecker-ecker.de.

2 Agenda Verfahren der frühen Nutzenbewertung Strategie Bisherige Erfahrungen Implikationen für Arzneimittelzulassung Folie 2

3 Im Gesetz ist das Verfahren der frühen Nutzenbewertung genau geregelt Zulassungsverfahren Auch für bereits zugelassene Produkte [ 35a (6) V] Erneutes Verfahren nach min. 2 Monaten auf Antrag des Herstellers [ 35a (5) V] Monat 0 Monat 3 Monat 6 Nutzenbewertung [ 35a () V] Beschluss G-BA über Zusatznutzen [ 35a (3) V] und AMR [ 92 (2) V] 30b V Monat 2-5 Vereinbarung über Erstattungsbetrag unter Berücksichtigung der G-BA-Entscheidung [ 30b V] Selektivvertrag zur Abweichung von 30b V [ 30c V] Kein Zusatznutzen, aber passende FB-Gruppe: Festbetrag [ 35a (4) V] Kosten-Nutzen-Bewertung: Antrag nach Schiedsamt [ 30b (8) V] Beauftragung durch G-BA [ 35b () V] Versorgungsforschungsstudien [ 35b (2) V] Quelle: V SGB V; AMR Arzneimittelrichtlinie Folie 3

4 Grundlage der frühen Nutzenbewertung ist ein Erstattungsdossier des Herstellers Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung. Die Nutzenbewertung erfolgt aufgrund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers, die einschließlich aller von ihm durchgeführten oder in Auftrag gegebenen klinischen Prüfungen spätestens zum Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens als auch der Zulassung neuer Anwendungsgebiete des Arzneimittels an den Gemeinsamen Bundesausschuss zu übermitteln sind, und die insbesondere folgende Angaben enthalten müssen:. zugelassene Anwendungsgebiete, 2. medizinischer Nutzen, 3. medizinischer Zusatznutzen im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie, 4. Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht, 5. Kosten der Therapie für die gesetzliche Krankenversicherung, 6. Anforderung an eine qualitätsgesicherte Anwendung. Nachweispflicht des pu Quelle: 35a Abs. I SGB V Folie 4

5 Die Entscheidung des G-BA umfasst 4 Aspekte ( 20 III VerfO). Zusatznutzen des Arzneimittels im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie, 2. Anzahl der Patienten bzw. Abgrenzung der für die Behandlung in Frage kommenden Patientengruppen, 3. Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung und 4. Therapiekosten auch im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie. Folie 5

6 Agenda Verfahren der frühen Nutzenbewertung Strategie Bisherige Erfahrungen Implikationen für Arzneimittelzulassung Folie 6

7 Vor Festlegung der Dossierstrategie stellt sich die Schlüsselfrage nach der Art des Nutzennachweises Arzneimittel pharmakologisch-therapeutisch vergleichbar mit Festbetrags-Arzneimittel? Ja Nein Nachweis des Zusatznutzens als therapeutische Verbesserung im Sinne von 35 Abs. b: indikationsübergreifend; Bezug zur schon bestehenden Festbetragsregelung Indikationsbezogener Nachweis eines Zusatznutzens in den zugelassenen Anwendungen 35a, Absatz, Satz 4 SGB V: Bei Arzneimitteln, die pharmakologisch-therapeutisch vergleichbar mit Festbetragsarzneimitteln sind, ist der medizinische Zusatznutzen nach Satz 3 Nummer 3 als therapeutische Verbesserung entsprechend 35 Absatz b Satz bis 5 nachzuweisen. Quelle: 35a Abs. SGB V Folie 7

8 Die Dossiers sind getrennt nach Indikationen vorzulegen Dossier Dossier 2 Dossier 3 Indikation Indikation 2 Indikation 3 Quelle: 35a Abs. I SGB V; Anmerkung: Die Module, 2 und 5 gelten indikationsübergreifend Folie 8

9 Die Strategie zur frühen Nutzenbewertung umfasst auch die Vorbereitung der Stellungnahmen beim G-BA... Stellungnahmen des Herstellers zum eigenen Produkt 2 Stellungnahmen des Herstellers zu anderen Produkten 3 Stellungnahmen des Wettbewerbers zu den eigenen Produkten des Herstellers Quelle: Branchenexpertise E+E Folie 9

10 Schiedsstelle zur Konfliktlösung... sowie die Verhandlung von Erstattungshöchstpreisen mit dem GKV- Spitzenverband und ablösenden Vereinbarungen (Direktverträge) Arzneimittel ohne Zusatznutzen und mit Festbetragsgruppe Festbetrag nach 35 SGB V Arzneimittel ohne Zusatznutzen und ohne Festbetragsgruppe Erstattung nicht höher als Jahrestherapiekosten der Vergleichstherapie Arzneimittel mit Zusatznutzen Rabatt auf den APU Verordnungsanforderungen Quelle: Branchenexpertise E+E Folie 0

11 Die Nutzendossiers sind daher im Kontext der gesamten Strategie zur Nutzenbewertung zu sehen Quelle: Branchenexpertise E+E Folie

12 Nutzendossier Die Nutzendossiers sind in die Gesamtstrategie zum Market Access und zur Produktentwicklung einzubinden Schematische Darstellung Market Access und Produktentwicklung Roadmap Market Access Market Access Dossierstrategie Quelle: Branchenexpertise E+E Folie 2

13 Wann und wie ist mit einer Aufforderung zur Einreichung des Nutzendossiers für welche Indikationen zu rechnen? Automatismus Explizite Aufforderung durch G-BA Neue Wirkstoffe (ab 20) Alte Wirkstoffe (vor 20 in Verkehr gebracht) Neue Wirkstoffe mit neuen Indikationen Umfasst auch neue Kombinationen alter Substanzen Nach Antrag des pu auf erneute Bewertung) Alte Wirkstoffe (mit Bewertung) mit neuen Indikationen Nutzenbewertung mit befristeter Gültigkeit Quelle: Expertise E + E Folie 3

14 Der rechtliche Rahmen der frühen Nutzenbewertung ist inzwischen definiert Quelle: Expertise E + E Folie 4

15 Der Gesamtprozess von Nutzenbewertung und Erstattungspreisverhandlung erstreckt sich über einen Zeitraum von fast 2 Jahren Scoping White- Paper Posi- tionspapier D o s s i e r m o d u l e Puffer Überarbeitung Monat 0 Start Monat 9-2 Abschluss Dossier Monat 2-24 Abschluss Stellungnahme Preisverhandlung Quelle: Expertise E + E Folie 5

16 Anlage XII der Arzneimittelrichtlinie im Detail Folie 6

17 Die eigentlichen Probleme liegen in der Umsetzung der Bewertungsentscheidung Fragen: Wie wirkt sich die Höhe des Zusatznutzens auf den Erstattungspreis aus? Welche Bedeutung hat die Aussagesicherheit? Wie bestimmt sich die Menge, was ist bei Mengenabweichungen? Wie wird der Zusammenhang zwischen Diagnose und Verordnungsentscheidung hergestellt? Was zählt zukünftig: DDD-Kosten oder Jahrestherapiekosten? Wie erfahren Verordner von der Bewertungsentscheidung, wie von der Preisvereinbarung? Wie erfolgt die Umsetzung als Praxisbesonderheit? Dürfen Produkte ohne Zusatznutzen weiter verordnet werden? Dürfen Produkte mit negativen Zusatznutzen weiter verordnet werden? Was folgt für die VT? Was für andere Produkte des Marktes? Werden die Richtgrößen angepasst? Was ist mit dem Arzneimittelbudget (beträchtlicher ZN für Patienten und 900 zjt; nicht quantifizierbarer ZN für Patienten und zjt)? Was ist mit den Produkten, die die opt-out-klausel nutzen? Folie 7

18 Man kann nicht nicht kommunizieren Ansatzpunkt Vor dem Bewertungsverfahren Während des Bewertungsverfahrens Nach dem Bewertungsverfahren Hersteller des zba Hersteller zvt Weitere Hersteller G-BA, IQWiG, SpiBu Fachgesellschaften Patientenverbände Einzelkassen Kassenärztliche Vereinigung Folie 8

19 Das Ausland liest mit Folie 9

20 Agenda Verfahren der frühen Nutzenbewertung Strategie Bisherige Erfahrungen Implikationen für Arzneimittelzulassung Folie 20

21 Nach 9 Monaten sind nun 30 Bewertungsverfahren abgeschlossen Verfahren begonnen SN eröffnet Beschluss in Vorbereitung abgeschlossen Ivacaftor Lingaliptin II Perampanel Ruxoilitinib Axitinib Aclidiniumbromid Pasireotid Tegafur, Gimeracil, Oteracil Ticagrelor Cabazitaxel Fingolimod Regadenoson Mikrobielle Collagenase Eribulin Retigabin Aliskiren/Amlodipin Pitavastatin Bromfenac Boceprevir Pirfenidon Abirateron Linagliptin Telaprevir Azilsartan Apixaban Tafamidis Meglumin THC/CBD Belatacept Emtricitabin, Rilpivirin, Tenofovirdisoproxil Rilpivirin Belimumab Fampridin Ipilimumab Vemurafenib Vandetanib Freigestellt: Ceftarolinfosamil Dexmedetomidin Piperaquintetraphosp hat, Dihydroartemisinin Quelle: Folie 2

22 In den meisten Fällen gilt: Kein Zusatznutzen Beleg Hinweis Anhaltspunkt Erheblich Beträchtlich Ticagrelor (NSTEMI) Abirateronacetat (BSC) Ipilimumab Belimumab Vemurafenib Gering Tafamidis Meglumin Rilpivirin Emtricitabin, Rilpivirin, Tenofovirdisoproxil Apixaban (elektive Hüftgelenkersatzoperation) Cabaziotaxel (BSC) Fingolimod (rasch fortschreitend) Eribulin (nicht retherapiefähig) THC/CBD Vorhanden, nicht quantifizierbar Pirfenidon Ticagrelor (STEMI/PCI) Boceprevir (therapienaive; therapieerfahrene) Telaprevir (naiv oder vorbehandelt) Cabazitaxel (BSC) Kein Zusatznutzen Ticagrelor (STEMI/ Medikamentös) Ticagrelor (STEMI/ CABG) Abirateronacetat (Docetaxel) Linagliptin (alle) Pitavastatin Bromfenac Cabazitaxel (Docetaxel) Fingolimod (hochaktive RRMS) Regadenoson Collagenase Azilsartan Retigabin Aliskiren/ Amlodipin Apixaban (elektive Kniegelenkersatzoperation) Geringer als VT Quelle: Fampridin Vandetanib Tegafur, Gimeracil, Oteracil Eribulin (retherapiefähig) Folie 22

23 Die Entscheidungen betreffen auch große Indikationen Tegafur, Gimeracil, Oteracil (Magenkarzinom; Pasireotid (Morbus Cushing; D03) Vandetanib (Schilddrüsenneoplasien; D030) Vemurafenib (Melanom; D029) Ipilimumab (Melanom; D04) Fampridin (Multiple Sklerose; D03) Belimumab (Systemischer Lupus Belatacept (Nierentransplantation; D0) Rilpivirin (HIV Infektion; D027) Rilpivirin, Emtricitabin, Tenovirdisoproxil (HIV THC CBD (Spastik; D00) Azilsartan (Hypertonie; FB002) Pitavastatin (Hypercholesterinämie; FB00) Apixaban (VE-Prophylaxe; D009) Tafamidis (Amyloidpolyneuropathie; D025) Regadenoson (Myokardperfusionsaufnahme; Abirateron (hormonrefraktäres, Telaprevir (Hepatitis-C-Infektion; D022) Linagliptin (Diabetes Mellitus Typ 2; D02) Pirfenidon (idiopathische pulmonale Fibrose; Bromfenac (postoperative Augenentzündung; Retigabin (Epilepsie; D008) Aliskiren/Amlodipin (essenzielle Hypertonie; Collagenase (Dupuytrensche Kontraktur; D006) Eribulin (fortgeschrittenem Brustkrebs; D005) Fingolimod (RRMS; D004) Cabazitaxel (hormonrefraktäres, Boceprevir (Hepatitis-C-Infektion; D05) Ticagrelor (Akutes Koronarsyndrom; D00) Beträchtlicher ZN 2. Geringer ZN. Nicht quantifizierbarer ZN 0. ZN nicht belegt Folie 23

24 Das Beratungsgespräch wird inzwischen fast immer genutzt Wirkstoff Beratungsgespräch Kein BG Anmerkung D00 Ticagrelor (Brilique - AstraZeneca) X D003 Cabazitaxel (Jevtana - Sanofi-Aventis) X Nachträgliche Änderung der VT durch G-BA; Post hoc Trennung der Anwendungsgebiete durch Effektmodifikatoren D004 Fingolimod (Gilenya - Novartis) X Post hoc Trennung der Anwendungsgebiete durch Effektmodifikatoren D005 Eribulin (Halaven - Eisai) X Post hoc Trennung der Anwendungsgebiete durch Effektmodifikatoren D006 Collagenase (Xiapex - Pfizer) X Von Empfehlung des G-BA abgewichen D007 Aliskiren/Amlodipin (Rasilamlo - Novartis) X Von Empfehlung des G-BA abgewichen D008 Retigabin (Trobalt - GSK) X Falsche VT D009 Apixaban (Eliquis - BMS/Pfizer) X D00 THC/CBD (Sativex - Almirall Hermal) X Falsche VT D0 Belatacept (Nulojix - Bristol-Myers Squibb) X Leicht abweichende zvt D02 Belimumab (Benlysta - GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG) X D03 Fampridin (Fampyra - Biogen Idec GmbH) X Unbegründete Abweichung in 2 wesentlichen Punkten D04 Ipilimumab (Yervoy - Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA) D05 Boceprevir (Victrelis - MSD) X X D08 Bromfenac (Yellox - Bausch&Lomb) X Kein Dossier eingereicht D020 Pirfenidon (Esbriet - Intermune) X Falsche VT D02 Linagliptin (Trajenta - Boehringer Ingelheim) X Von Empfehlung des G-BA abgewichen D022 Telaprevir (Incivo - Janssen-Cilag) X Post hoc Trennung der Anwendungsgebiete durch Effektmodifikatoren D023 Abirateronacetat (Zytiga - Janssen-Cilag) X Weitere Beratung wg. Labeländerung D024 Regadenoson (Rapiscan - Rapidscan Pharma) X Kein Dossier eingereicht D025 Tafamidis Meglumin (Vyndaqel - Pfizer) X D026 Emtricitabin, Rilpivirin, Tenofovirdisoproxil (Eviplera - Gilead Sciences) X G-BA Vorgabe gefolgt D027 Rilpivirin (Edurant - Janssen-Cilag) X Leichte Abweichung von G-BA Vorgabe, aber akzeptiert durch IQWiG D029 Vemurafenib D030 Vandetanib X X D03 Pasireotid X Orphan Drug D032 Tegafur, Gimeracil, Oteracil X Kein Dossier eingereicht Quelle: Angabe des jeweilige pu im Dossier Folie 24

25 Bislang lassen sich 5 Ansatzpunkte für Slicing durch den G-BA unterscheiden Ansatzpunkt Beispiel Betroffene Wirkstoffe (Auswahl) Therapieschema Dauer vs. Dauer 2 Ticagrelor Vorbehandlung Ja vs. nein Boceprevir, Fingolimod, Telaprevir Unterschiedliche Kombination Zugelassene Vergleichstherapie Monotherapie vs. Einfachkombination vs. Zweifachkombination Aktive Therapie vs. Best Supportive Care Linagliptin, Regtigabin Abirateronacetat, Cabazitaxel, Ticagrelor, Collagenase Abgrenzbare Krankheitsentitäten Entität vs. Entität 2 Ticagrelor, Fingolimod, Collagenase, Telaprevir Effektmodifikatoren (für Subgruppen) < 65 Jahre vs. 65 Jahre Viruslast Cabazitaxel Telaprevir Gesetzgeber: Nutzenbewertung bezogen auf das jeweilige Anwendungsgebiet ( 5 Absatz 3 Rechtsverordnung) Weder Gesetz noch Rechtsverordnung kennen Ausprägungen (=Slicing) G-BA Auch Verfahrensordnung kennt weder Ausprägungen von Anwendungsgebieten noch vom G-BA vorgegebene Subgruppen Slicing nicht geregelt Regelungslücke? Quelle: Tragende Gründe Folie 25

26 IQWIG und G-BA sind hinsichtlich Slicing nicht immer einig Azilsartan (Hypertonie; FB002) Pitavastatin (Hypercholesterinämie; FB00) Tegafur, Gimeracil, Oteracil (Magenkarzinom; D032) Pasireotid (Morbus Cushing; D03) Vandetanib (Schilddrüsenneoplasien; D030) Vemurafenib (Melanom; D029) Rilpivirin (HIV Infektion; D027) Rilpivirin, Emtricitabin, Tenovirdisoproxil (HIV Infektion; D026) Tafamidis (Amyloidpolyneuropathie; D025) Regadenoson (Myokardperfusionsaufnahme; D024) Abirateron (hormonrefraktäres, metastasierendes Prostatakarzinom; D023) Telaprevir (Hepatitis-C-Infektion; D022) Linagliptin (Diabetes Mellitus Typ 2; D02) Pirfenidon (idiopathische pulmonale Fibrose; D020) Bromfenac (postoperative Augenentzündung; D08) Boceprevir (Hepatitis-C-Infektion; D05) Ipilimumab (Melanom; D04) Fampridin (Multiple Sklerose; D03) Belimumab (Systemischer Lupus erythematodes (SLE); D02) Belatacept (Nierentransplantation; D0) THC CBD (Spastik; D00) Apixaban (VE-Prophylaxe; D009) Retigabin (Epilepsie; D008) Aliskiren/Amlodipin (essenzielle Hypertonie; D007) Collagenase (Dupuytrensche Kontraktur; D006) Eribulin (fortgeschrittenem Brustkrebs; D005) Fingolimod (RRMS; D004) Cabazitaxel (hormonrefraktäres, metastasierendes Prostatakarzinom; D003) Ticagrelor (Akutes Koronarsyndrom; D00) Quelle: Jeweilige Bewertungsberichte des IQWiG / Entscheidungen G-BA Anzahl Slices G-BA Anzahl Slices IQWiG Folie 26

27 Das Slicing ist bislang nicht transparent Wirkstoff Kombination Zulassung VT Therapieschema Vorbehandlung Krankheitsentität Anzahl Slices Anmerkung D00 Ticagrelor VT: NSTEMI vs. STEMI (med.) STEMI PCI; KI bei VT Bypass 5 D003 Cabazitaxel Retherapie-fähig 2 IQWiG: 3 Slices D004 Fingolimod Zyklus abgeschlossen rasch fort-schreitend 3 D005 Eribulin Nur post hoc (Retherapie) D006 Collagenase KI partielle Fasziektomie Tubiana-Stadien 4 Stadien geclustert D007 Aliskiren/Amlodipin D008 Retigabin Lamotrigin / andere 2 D009 Apixaban Knie vs. Hüfte 2 D00 THC/CBD D0 Belatacept D02 Belimumab D03 Fampridin D04 Ipilimumab D05 Boceprevir Therapienaiv 2 IQWIG: 4 Slices D08 Bromfenac Kein Dossier D020 Pirfenidon D02 Linagliptin Mono, 2-, 3-fach 3 D022 Telaprevir Therapienaiv 2 IQWIG: 7 Slices D023 Abirateronacetat Retherapiefähig 2 D024 Regadenoson Kein Dossier D025 Tafamidis D026 Emtricitabin, Rilpivirin, Tenofovirdisoproxil D027 Rilvipirin IQWiG: 2 Slices D029 Vemurafenib D030 Vandetafenib Folie 27

28 Bislang gab es 9 indirekte Vergleiche von Herstellern keiner wurde bislang akzeptiert Dossier Art des IV Gründe für Nichtanerkennung D00 Ticagrelor Stemi (PCI): IV mit Pasugrel+ASS Verwendeter Endpunkt (CABG-bezogene schwere Blutungsereignisse) ist nicht patientenrelevant, da artifizielle Auftrennung hinsichtlich CABG- Bezug D004 Fingolimod D006 Collagenase Patienten mit hochaktiver RRMS, die eine vollständige Therapie mit IFN-β erhalten haben: IV mit Beta- Interferon in der Indikation RRMS Dupuytren sche Kontraktur, Stadien III und IV nach Tubiana (Kontraktur > 90 ) Vergleichsstudie für die falsche Population (Patienten in der Vergleichsstudie waren Therapienaiv), d.h. Population entsprach nicht den Anforderungen des Slices Nichtadjustrierter indirekter Vergleich; nur bei Vorliegen dramatischer Effekte zulässig D008 Retigabin fokale Krampfanfälle bei Epilepsie: IV mit Lacosamid Falsche Vergleichstherapie D03 Fampridin Gehstörung bei MS: nichtadjustierter, indirekter Vergleich Falsche Vergleichstherapie; nichtadjustrierter indirekter Vergleich ohne Vorliegen dramatischer Effekte D02 Linagliptin Diabetes Melltitus Typ 2: IV mit Sitagliptin Falsche Vergleichstherapie D022 Telaprevir Hepatitis-C-Virus: Indirekter Vergleich mit Boceprevir Falsche Vergleichstherapie D023 Abirateronacetat () IV gegen Cabazitaxel (2) IV gegen Docetaxel () Falsche Vergleichstherapie (2) Brückenkomparator nicht einheitlich; fehlende Recherche im Studienregister Quelle: G-BA/Tragende Gründe; IQWIG/Bewertungsbericht Folie 28

29 Agenda Verfahren der frühen Nutzenbewertung Strategie Bisherige Erfahrungen Implikationen für Mitarbeiter der Arzneimittelzulassung Folie 29

30 Rolle der Zulassungsabteilung bei der frühen Nutzenbewertung Zugang zur SmPC Information über Beratungsgespräche mit Zulassungsbehörden und Gründe für Studiendesign Überblick über Studien Stand Zulassungsverfahren Zugriff auf Studiendaten (Studienberichte, Patientendaten) Koordination (bei Frühberatung) Wissensvermittlung (Zulassung USA) Kontakt zu Global Teilnahme mündliche Stellungnahme Folie 30

31 Erstellung von Dokumenten für das schriftliche Stellungnahmeverfahren Toolbox E + E Folie 3

32 Vorbereitung des mündlichen Stellungnahmeverfahrens Folie 32

33 Beratung für Hersteller von Arzneimitteln, Diagnostika und Medizinprodukten > Market Access > Pricing & Reimbursement > Nutzenbewertung > Arzneimittelfestbeträge > Rabattvertragsausschreibung von Krankenkassen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! by GmbH. Warburgstr Hamburg. Deutschland. Telefon: +49 (40) info@ecker-ecker.de.