BREMER ÄRZTE. Fachübergreifend therapieren. Endokrinologie der Frau. 61. Jahrgang, Juni 2008

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1 61. Jahrgang, Juni 2008 BREMER ÄRZTE Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Endokrinologie der Frau Fachübergreifend therapieren J O U R N A L 06 08

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3 BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER STANDPUNKT 3 In Ulm und um Ulm herum...trafen sich aus ganz Deutschland die Delegierten des Deutschen Ärztetages, wie immer flankiert von Versammlungen weiterer Körperschaften und Verbände wie KBV-Vertreterversammlung, Hauptversammlung des Marburger Bundes, Delegiertenversammlung des Hausärzteverbandes und Sitzungen weiterer fachärztlicher Verbände. Im Zentrum der Beratungen standen die gesundheitspolitischen Leitsätze der deutschen Ärzteschaft, die nun im Ulmer Papier der Öffentlichkeit vorgelegt werden. Sie thematisieren die schleichende zunehmende Rationierung von Gesundheitsleistungen in Deutschland. Die jahrelange Budgetierung und Unterfinanzierung sowohl ambulanter als auch stationärer Medizin hat tiefe Spuren auch im Patienten-Arzt-Verhältnis hinterlassen. Gleichzeitig werden wertvolle Ressourcen aus der unmittelbaren Patientenversorgung abgezogen zur Finanzierung von Bürokratie und Technologie. Und es gibt einen wachsenden Speckgürtel z.b. von Beratungsfirmen, der weitere Finanzmittel bindet, aber nicht nachweislich die Patientenversorgung verbessert. Man darf nun gespannt sein, inwieweit Öffentlichkeit und Politik diese Vorschläge und Forderungen der deutschen Ärzteschaft berücksichtigen. Die Bundesgesundheitsministerin hat bislang die Existenz von Rationierung im Gesundheitswesen in Deutschland schlicht negiert. Und dies, obwohl sie selbst als verantwortliche Ministerin immer mehr Institutionen installiert (wie GBA, INEK, IQWiG), die Rationierungsempfehlungen treffen. Dabei unterliegen diese Empfehlungen weder der direkten parlamentarischen Kontrolle, noch erfolgt eine transparente öffentliche bzw. parlamentarische Diskussion und Festlegung der den Empfehlungen zugrunde liegenden Kriterien. Ich bin allerdings zuversichtlich, dass die Fakten nicht mehr lange verleugnet werden können. Und dann ist es gut, eine Position der Ärzteschaft verabschiedet zu haben, die deutlich macht, dass die deutschen Ärztinnen und Ärzte rechtzeitig Lösungen eingefordert und vorgeschlagen haben. Obwohl einhellig eine staatlich verordnete Zuteilungsmedizin abgelehnt wurde, wollte der Deutsche Ärztetag allerdings (diesmal noch) nicht die Ersatzvornahme für die Politik leisten und alternative Finanzierungskonzepte verabschieden. Eine weitere Sorge betrifft den elektronischen Umgang mit Patientendaten. Auch hier hatte die deutsche Ärzteschaft wiederholt Kriterien aufgestellt und eingefordert, damit die Patientendaten geschützt bleiben und keine weiteren Eingriffe in das Arztgeheimnis und die Patienten-Arzt-Beziehung erfolgen. Die notwendigen Finanzmittel und Ressourcen für die elektronische Gesundheitskarte und Telematikplattformen dürfen nicht ohne positiven Nutzen für die Patientenversorgung eingesetzt werden. Und die Finanzierung darf nicht zu Lasten der Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Die Bundesärztekammer sowie die Landesärztekammern werden sich nach dem Votum des Deutschen Ärztetages weiter am Entwicklungsprozess der elektronischen Gesundheitskarte beteiligen. Allerdings wurde deutlicher als je zuvor, dass man nicht gewillt ist, Lösungen zu akzeptieren, die mit den Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft zum Schutz der Patientendaten und der Patient-Arzt- Beziehung sowie zu einer seriösen, nutzenorientierten Konzeption und Finanzierung unvereinbar sind. Während in Klinik und Praxis Ärztinnen und Ärzte mit arztfremden Tätigkeiten insbesondere durch Bürokratie belastet sind, gibt es erste Schritte des Gesetzgebers, ärztliche Tätigkeiten auf nicht-ärztliche Berufsgruppen zu übertragen. Vordergründig wird dies mit dem zunehmenden Ärztemangel begründet, vor allem bei den Hausärzten. Von Optimierung der Patientenversorgung ist die Rede. Tatsächlich aber ist ein solches Vorgehen der unverblümte Versuch, den bisher in der ärztlichen Versorgung geltenden Facharztstandard zu verlassen, um Kosten zu Lasten der Versorgungsqualität zu sparen. Demgegenüber kann eine neue Aufgabenverteilung und Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen und die Delegation (nicht: Substitution) von Leistungen unter der Letztverantwortung der Ärzte diesen tatsächlich mehr Freiräume für die ärztliche Zuwendung schaffen. Auf diese Differenzierung legte der Deutsche Ärztetag mit Blick auf die Versorgungsqualität großen Wert. Dem Ärztemangel muss durch attraktive Arbeits- und Vergütungsbedingungen in Klinik und Praxis begegnet werden. Die zunehmenden Eingriffe in die ärztliche Berufsausübung machen aber eines ganz deutlich: Alle ärztlichen Interessengruppen müssen bemüht sein, sich in gegenseitigem Respekt auf gemeinsame Grundpositionen zu einigen, um auch in Zukunft eine am individuellen Patienten ausgerichtete Gesundheitsversorgung zu erhalten. Kein Geringerer als Albert Einstein, der in Ulm geboren wurde, erkannte dazu: Probleme kann man niemals mit derselben Denkweise lösen, durch die sie entstanden sind. Dr. Heidrun Gitter, Vizepräsidentin der Ärztekammer Bremen

4 4 INHALT BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA Endokrinologie der Frau Dr. Andreas Umlandt 5 Frauenärztliche Kernkompetenz im interdisziplinären Austausch Imke Gätjen, Dr. Annette Beushausen 8 Störungen der Pubertätsentwicklung bei Mädchen Dr. Ute Bock-Steinweg 11 Premature Ovarian Failure (POF) Dr. Andreas Umlandt 12 Kinderwunsch nach Krebserkrankungen Dr. Dietmar Lott 13 Polyzystisches Ovarsyndrom: abgestufte Diagnostik und Therapie 8 Unter Pubertätsentwicklungsstörungen leidende Mädchen sollten möglichst früh therapiert werden um dauerhafte somatische, psychosexuelle oder Sozialisations- Folgeschäden zu vermeiden. AKTUELLES Deutscher Ärztetag 2008 in Ulm 16 Ärztekammer vorgestellt Hauptgeschäftsführung in Bremen 13 Aufgrund des vielfältigen Erscheinungsbildes sind Diagnostik und Therapie des polyzystischen Ovarsyndroms differenziert. PHARMAKOTHERAPIE 18 Zwei Antidiabetika mit neuartigem Wirkprinzip INFORMATION 20 Akademie für Fort- und Weiterbildung Veranstaltungsinformationen 15 Auf dem 111. Deutschen Ärztetag in Ulm wurde über Gesundheitspolitische Leitsätze der Ärzteschaft, das sogenannte Ulmer Papier, diskutiert und abgestimmt. RUBRIKEN 3 Bremer Standpunkt 19 Recht 21 Leserbriefe 22 Anzeigenbörse 22 Impressum

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 5 Endokrinologie der Frau Frauenärztliche Kernkompetenz im interdisziplinären Austausch Der bedeutende Stellenwert der Endokrinologie und Reproduktionsmedizin in der Frauenheilkunde ist bereits in der Weiterbildungsordnung mit einem von drei Schwerpunkten verankert. Dabei spielt das Wissen um endokrinologische Krankheitsbilder, deren effiziente Diagnostik und wirksame Behandlung eine elementare Rolle im Alltag eines jeden Frauenarztes in Praxis und Klinik. Pubertät, reproduktive Lebensphase, perimenopausaler Übergang und die Postmenopause geben sehr spezifische Fragestellungen auf, zu deren Beantwortung fundierte Kenntnisse erforderlich sind. Die zentrale Kompetenz für diese Problemstellungen ist im Fachgebiet Gynäkologie beheimatet, ein Umstand, der mit der Themenauswahl dieser Ausgabe in den Fokus der Bremer Ärzteschaft gerückt werden soll. Gleichwohl existieren diverse Schnittstellen zu anderen Disziplinen wie Pädiatrie, Allgemeinmedizin, internistischer Endokrinologie, Nuklearmedizin, Geriatrie oder Dermatologie. Beispielhaft seien Erkrankungen der Schilddrüse (bereits die latente Hypothyreose kann die Fertilität nachhaltig beeinträchtigen), der Nebennierenrinde, Alopezie und Akne, Adi- Hypophyse FSH LH Östradiol (E2) Progesteron Hypothalamus Ovar positas und metabolisches Syndrom benannt. Auch iatrogene Hormonstörungen durch medizinische Interventionen, vornehmlich in der Onkologie, spielen eine wichtige Rolle, wobei der Aspekt des Fertilitätserhaltes einen wesentlich intensivierten Stellenwert im Rahmen des onkologischen Therapiesettings erhalten sollte. Endokrine Funktionsstörungen sind vielfältig Pubertätsentwicklungsstörungen wie die Pubertas praecox und tarda sind sicherlich seltene Probleme, stellen für die betroffenen Mädchen und jungen Frauen jedoch existentielle somatische und psychologische Probleme dar, deren zeitgerechte Wahrnehmung sowie adäquates ärztliches Handeln durch Pädiater, Hausärzte und Gynäkologen sichergestellt sein sollte. Die Hyperandrogenämie ist die häufigste nachweisbare endokrine Funktionsstörung der Frau (Abbildung 1). Etwa zehn Prozent aller Frauen in Mitteleuropa leiden unter den Folgen einer Androgenüberproduktion. Ursächlich stehen das polyzystische Ovarsyndrom sowie die adrenalen Enzymdefekte im Vordergrund. Häufige Assoziation zu Veränderungen des Stoffwechsels (Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Fettstoffwechsel) rücken auch präventive Ansätze in den Mittelpunkt der Therapie, wobei die individuelle Lebenssituation (Kinder- oder Kontrazeptionswunsch) entscheidend ist. Anzeige

6 6 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Hyperandrogenämie der Frau funktioneller Hyperandrogenismus tumoröser Hyperandrogenismus medikamentös bedingter Hyperandrogenismus kutane androgenisierende Symptomatik funktioneller ovarieller Hyperandrogenismus funktioneller adrenaler Hyperandrogenismus Hyperandrogenämie- Hyperinsulinäme-Adipositas- Syndrom (cutaneous androgenizing symptomatology = CAS) (functional ovarian hyperandrogenismus = FOHA) (functional adrenal hyperandrogenismus = FAHA) (hyperandrogenemia-hyperinsulinemiaobesity syndrome = HAIOS) = FAHA) Erscheinungsformen: - Hirsutismus - Akne - Alopezie Erscheinungsformen: - Sterilität - kutane Erscheinungen Erscheinungsformen: - kutane Erscheinungen - Sterilität Synonym: - adrenaler Enzymdefekt - adrenogenitales Syndrom (AGS) - adrenale Hyperplasie Erscheinungsformen: - kutane Erscheinungen - Sterilität Synonym: - polyzystisches Ovarsyndrom Abb. 1: Klassifikation der Hyperandrogenämie nach Geisthövel (2002) [1]. Bei den Formen FOHA, FAHA und HAIOS können alle Sekundärerscheinungen der Hyperdrogenömie auftreten. Dazu zählen 1. das sonographische Bild des polyzistischen Ovars, 2. der verschobene LH:FSH-Quotient, 3. kutane Erscheinungen der Hyperdrogenömie (CAS), 4. Zyklusstörungen und 5. Sterilität. In der fertilen Lebensphase spielen Zyklusstörungen, Fragen der Familienplanung oder Fertilitätsstörungen/Abortgeschehen die entscheidende Rolle. Abweichungen vom normalen biphasischen Zyklus mit Ovulation und Corpus-luteum-Formation, vom Zyklus- oder Blutungsverhalten, z. B. Regeltempo- oder Regeltypusstörungen, die Amenorrhoe sowie Zusatzblutungen können organischer oder endokriner Natur sein (Tabelle 1 und 2). Die Zahl unfruchtbarer Paare hat in den vergangenen Jahren zugenommen und wird auf 15 bis 20 Prozent geschätzt, d. h. in Deutschland sind etwa 1,5 Mio. Paare ungewollt kinderlos, die Ursachen sind vielfältig. Die Reproduktionsmedizin kann diesen kinderlosen Paaren in über 60 Prozent den Wunsch nach einem Kind erfüllen. Jede zehnte Frau steht in den Wechseljahren Im perimenopausalen Übergang kommt es durch ovarielle Erschöpfung zum Verlust der Fertilität, die letzte Regelblutung (Menopause), welche durchschnittlich im 51. Lebensjahr stattfindet, leitet über zu der endokrin durch Östrogenmangel und relative Hyperandrogenämie charakterisierten Lebensphase. Etwa jede zehnte Frau steht in den Wechseljahren, davon entwickeln ein Viertel therapiebedürftige Einschränkungen der Lebensqualität durch somatische Beschwerden wie Hitzewallungen, Schlaf- Klassische Einteilung der Zyklusstörungen (modifiziert nach R. Schröder) Amenorrhoe Anovulatorischer Zyklus (Pseudoregelblutung) Azyklische und Dauerblutungen (Metrorrhagie) Zusatzblutungen Schmierblutungen (spottings) Durchbruchblutungen Regeltempostörungen (Tempoanomalien) Polymenorrhoe Oligomenorrhoe Regeltypusstörungen (Typusanomalien) Hypermenorrhoe Hypomenorrhoe Menorrhagie Dysmenorrhoe (Algomenorrhoe) Prämenstruelles Syndrom Tab. 1: Übersicht der klassischen Zyklusstörungen. Fehlen der Menstuation ohne Ovulation und Corpus-luteum-Bildung völlig unregelmäßige, mehr als 10 Tage andauernde Blutungen ohne erkennbaren Zyklus zusätzlich zur Regel auftretende Blutungen Dauer 3 Tage Störung des Blutungsrhythmus zu häufige Regelblutungen (< 24 Tage) zu seltene Regelblutungen (> 34 Tage) Störung der Blutungsstärke zu starke Regelblutung zu schwache Regelblutung zu lang andauernde Regelblutung schmerzhafte Regelblutung Komplex von Beschwerden während der prämenstruellen Phase

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 7 Einteilung der Zusatzblutung Zeitpunkt funktionelle Ursachen prämenstruell Corpus-Luteum_Insuffizienz (90 %) Estrogenmangel 2. Zyklushälfte (10 %) mittzyklisch (Ovulationsblutung) Estrogenmangel postmenstruell verzögerte Desquamation (60 %) mangelnde Proliferation (40 %) Tab. 2: Abweichungen vom normalen Zyklus. störungen, Kopf- und Gelenkschmerzen, Herzklopfen und urogenitale Dystrophie, gelegentlich begleitet vom perimenopausalen dysphorischen Syndrom oder Depression. Vielschichtige psychosoziale Belastungen und Herausforderungen können hinzutreten, nachlassende Libido, Merkund Konzentrationsstörungen, das Leere- Nest-Syndrom nach Verlassen der Kinder der Familiengemeinschaft, die Pflegebedürftigkeit der Eltern mit stressintensiven, oft langfristigen Aufgaben sowie lebensphilosophische Fragen nach der Endlichkeit der eigenen Existenz seien nur beispielhaft genannt. Während sich sonderbarerweise der Mann gleichen Alters sogar noch in den besten Jahren wähnen darf, ist das Klimakterium in westlichen Gesellschaften eine wenig respektierte Lebensphase, deren behutsame Begleitung in medizinischer und psychologischer Beratung und Behandlung für alle beteiligten Professionen eine echte Herausforderung darstellt. Eine indikationsund sachgerechte medikamentöse Therapie (Hormonersatztherapie systemisch oder lokal) nimmt hier eine Schlüsselposition ein. Der breite Einsatz der Hormonersatztherapie (HET) über gut zwei Jahrzehnte im Sinne einer Gesundheitsprävention wurde in den letzten Jahren aufgrund zahlreicher Studien verlassen. Die begleitende, teils sehr kontrovers geführte Diskussion soll hier nicht vertieft werden, daher finden Sie zu Ihrer Information die aktuellen Anwendungsempfehlungen zur Hormonersatztherapie. Sehen wir Zeichen des Klimakteriums bereits vor dem 40. Lebensjahr, so handelt es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild, welches als POF- Syndrom (premature ovarian failure) bezeichnet wird und wegen spezifischer Folgerisiken Beachtung finden sollte. Ich hoffe, dass die vorliegende Ausgabe für Sie eine interessante Rekapitulation mit zusätzlichen neuen und praxisrelevanten Informationen verbindet. Dr. Andreas Umlandt, Frauenarzt, Ärztliches Qualitätsmanagement, Landesvorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärzte Bremen Anzeige

8 8 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Endokrinologie der Frau Störungen der Pubertätsentwicklung bei Mädchen Viele verschiedene Faktoren haben Einfluss auf den Pubertätsbeginn. Der genaue Mechanismus ist bis heute nicht klar. Hemmende und aktivierende Impulse auf die hypothalamischen LHRH-Neurone beeinflussen den Zeitpunkt. Offenbar überwiegen in der Kindheit die hemmenden Einflüsse, während in der Pubertät die aktivierenden Impulse zu pulsatilen LH/FSH-Ausschüttungen der Hypophyse mit Stimulation der Ovarien führen. Als Pubertätsbeginn wird das erste Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale bezeichnet. Zuerst tritt meistens die Thelarche und dann die Pubarche ein. Das mittlere Thelarchealter liegt bei 10,5 Jahren. Bei europäischen Mädchen kommt es im Durchschnitt 1,5 Jahre nach der Thelarche zur Menarche, das mittlere Menarchealter ist 12,8 (+/- 3) Jahre. Die Zahlen implizieren bereits die große Variationsbreite normaler Abläufe. Als vorzeitige Pubertätsentwicklung bezeichnet man das Auftreten von Pubertätszeichen vor dem achten Lebensjahr. Von verzögerter Pubertätsentwicklung spricht man dann, wenn Soziokulturelles Umfeld Psychische Faktoren Genetische Faktoren Ernährung Pubertät Neuronale Faktoren Abb. 1: Übersicht der Faktoren, die auf die Pubertätsentwicklung einwirken. bis zum 13. chronologischen Lebensjahr oder bis zu einem Knochenalter von 12,5 Jahren keine Thelarche eingetreten ist. Wachstums-, Reifungs-, und Differenzierungsstörungen müssen möglichst frühzeitig wahrgenommen werden, um dauerhafte somatische, aber auch psychosexuelle und Sozialisations-Folgeschäden zu vermeiden. Die Übersicht stellt Kriterien vor, um Normvarianten in der Pubertätsentwicklung von pathologischen und therapiebedürftigen Abweichungen zu unterscheiden und die betroffenen Mädchen rechtzeitig zu behandeln. Vorzeitige Pubertätsentwicklung Die echte (zentrale) Pubertas praecox ist durch den zeitlich zu frühen Beginn der Pubertätsentwicklung definiert, d. h. für die Mädchen als Pubertätsbeginn vor dem achten Lebensjahr. Entscheidend für die Diagnosestellung ist zusätzlich das Tempo der Reifeentwicklung. Etwa 80 Prozent der Kinder mit zentraler Pubertas praecox sind Mädchen, davon sind wiederum ca. 80 Prozent idiopathisch, d. h. ohne klar erkennbare Ursache. Zerebrale Tumore wie Hamartome (s. Abb. 2) wirken je nach anatomischer Lage wie ein ektoper LHRH-Pulsgenerator oder haben eine aktivierende Wirkung auf den hypothalamischen Pulsgenerator. Auch Natürliches Umfeld Gesundheit, Krankheit Hormonelle Faktoren Abb. 2: a) deutet auf ein Hamartom am Boden des 3. Ventrikels. a andere Tumortypen, angeborene Störungen wie ein Hydrocephalus internus oder eine Neurofibromatose können eine Pubertas praecox auslösen. Differentialdiagnostisch abzugrenzen ist eine so genannte Pseudopubertas praecox, die eben nicht zentral, sondern peripher durch hormonproduzierende Tumoren verursacht wird. Auch an ein McCune-Albright-Syndrom (Cafe au lait Flecken, LHRH-unabhängige autonome Ovarialzysten) und Nebennierenfunktionsstörungen im Sinne eines Late-onset-Adrenogenitalen Syndroms (AGS) muss gedacht werden. Eine echte zentrale Pubertas praecox ist von einer Pseudopubertas abzugrenzen. Grundsätzlich muss bei jeder Pubertas praecox ein zentraler Tumor ausgeschlossen werden. Therapie der Pubertas praecox Eine Therapieindikation ergibt sich zum einen durch den drohenden Kleinwuchs bei rascher sexualhormonbedingter Knochenreifeakzeleration, also aus dem Tempo der weiteren Reifeentwicklung, wie auch durch die psychosoziale/seelische Belastung durch eine frühzeitige Pubertätsentwicklung und Menarche. Die Behandlung wird mit LHRH- Agonisten (Depotpräparat) als subcutane Injektion einmal alle 28 Tage durchgeführt. Die LHRH-Agonisten führen durch die kontinuierliche Freigabe zu einer Downregulation der gonadotropen Zellen

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 9 Fallvorstellung Pubertas praecox Fast 6-jähriges Mädchen, Brustwachstum seit ca. 2 Jahren beobachtet, bisher als Lipomastie beurteilt. Klinischer Befund: 5 11/12 J, 130,7 cm, 33,8 kg, BMI 19,7 kg/m 2. Pubertätsstand nach Tanner: A1 (= keine Achselbehaarung), B3 (Bruststadium = J), PH1 (keine Pubesbehaarung). Hautbefund unauffällig. Introitus bei der Genitalinspektion mit Zeichen einer Östrogenwirkung. Genetische Zielgröße: 166,5 cm, Knochenreife: Röntgen linke Hand nach Greulich und Pyle entsprechend 12 J, damit erhebliche Knochenreifeakzeleration. Laborwerte: LH, FSH, Östradiol ensprechend pubertären Werten, Nebennierenandrogene ohne Befund, Schilddrüsenwerte ohne Befund. Im LHRH-Test LH/FSH-Quotient nach Stimulation >1 und damit pubertär. MRT: unauffälliger Befund. Sono: Nebennieren beiderseits unauffällig, Uteruslänge 34 mm, Ovarien mit Follikelzysten entsprechend einem pubertären Entwicklungsstand. Abb. 3. des Hypophysenvorderlappens und unterdrücken damit die Pulsatilität der physiologischen LHRH- Ausschüttung. Die Therapieüberprüfung erfolgt über die klinisch auxiologischen Parameter (Größe, Wachs- tumsgeschwindigkeit in Abhängigkeit zur Knochenreife) und laborchemisch über den Nachweis der Suppression der Hypophysengonadenachse im LHRH- Test, d. h. einem LH/FSH Quotienten unter eins. Wachstums- und Gewichtskurven in Perzentilen (Mädchen 0-18 Jahre) cm Jahre Name Geburtsdatum Körperhöhe des Vaters cm Körperhöhe der Mutter cm Körperlänge im Liegen Körperhöhe cm Größe Knochenreife 50 Abb. 4: Perzentilenkurve bei Pubertas praecox.

10 10 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Verzögerte Pubertätsentwicklung Mädchen mit juvenilen Entwicklungsstörungen werden häufig erst mit dem Symptom Primäre Amenorrhoe in der Sprechstunde vorstellig. Zur Basisdiagnostik gehören gezielte Anamnese - Menarchealter der Mutter, Essstörungen, Leistungssport, Medikamenteneinnahme (z. B. Psychopharmaka), Vorerkrankungen wie z. B. Morbus Crohn sowie eine Ganzkörperinspektion mit Beurteilung der Reifezeichen nach Tanner, die Inspektion des äußeren Genitale und Erfassung von Größe, Gewicht und BMI. Mit der Sonografie des inneren Genitale werden Uterusgesamtgröße, Cervix-Corpus-Relation, Endometrium und Ovarien (Größe, Follikel) beurteilt.zu der weiterführenden Diagnostik gehören wie bei den Mädchen mit Pubertas praecox die Röntgenaufnahme der linken Hand zur Bestimmung des Knochenalters sowie die Serumhormondiagnostik, die als Basisparameter TSH, FSH, LH, Prolaktin, Östradiol, Testosteron und DHEA-S umfasst. Aufwendigere Untersuchungen wie Funktionsteste der Hormondiagnostik, Chromosomenanalyse oder bildgebende Verfahren wie MRT sind bei gezielter Fragestellung ergänzend indiziert. Die meisten jungen Mädchen mit pubertären Entwicklungsstörungen lassen sich bereits nach den oben benannten Basis-Untersuchungen bestimmten Leitsymptomen zuordnen, mithilfe derer dann die Weichen für weitergehende Diagnostik gestellt werden können. Die folgende Übersicht zeigt orientierend und ohne Anspruch auf Vollständigkeit, welche Leitsymptome für welche Krankheitsbilder typisch sind, wobei es natürlich auch fließende Übergänge gibt. Verzögerter Pubertätsbeginn ohne weitere Zusatzkriterien Hierzu gehört die zahlenmäßig sicher größte Gruppe von Mädchen mit konstitutioneller Entwicklungsverzögerung ohne zugrunde liegende Pathologie, aber auch essgestörte Mädchen, junge Frauen mit chronischen Grunderkrankungen (Morbus Crohn, Mukoviszidose, Tumorerkrankungen in der Anamnese), Leistungssportlerinnen und Mädchen mit primärer Ovarialinsuffizienz. Verzögerter Pubertätsbeginn und Kleinwuchs In diese Gruppe gehören Mädchen mit Gonadendysgenesien (45, XO Turner, 46, XY und Mosaikformen), Wachstumshormonmangel, Prader-Willi Syndrom. Normale Entwicklung und primäre Amenorrhoe Bei anamnestisch und inspektorisch normaler Pubertätsentwicklung und primärer Amenorrhoe muss zuerst an Fehlbildungen des inneren Genitale gedacht werden, vor allem an distale Atresien (die sich keineswegs immer mit Schmerzen präsentieren) und die komplette uterovaginale Agenesie, das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrom. Auch die testikuläre Feminisierung (46, XY), heute eher als DSD (Disorder of Sexual Development) bezeichnet, und das Triple-X Syndrom (47, XXX) gehören in diese Gruppe. Leitsymptom Hirsutismus/Virilismus Diese Mädchen suchen meist ebenfalls wegen primärer Amenorrhoe die Sprechstunde auf. Am häufigsten finden sich adipöse Mädchen mit PCO-Syndrom/Hyperandrogenämie, es muss aber auch an androgenbildende Tumore oder an ein Lateonset-AGS gedacht werden. Therapie von Pubertas tarda Die Therapie richtet sich nach dem Krankheitsbild, bei relativen Indikationen aber vor allem nach dem Therapiewunsch der jungen Mädchen. Die zyklusgerechte Hormontherapie ist ein wesentlicher Behandlungspfeiler. Absoluter Östrogenmangel muss substituiert werden, da ohne Therapie keine sekundären Geschlechtsmerkmale auftreten und Folgen des Östrogenmangels resultieren. Relativer Östrogenmangel bei konstitutioneller Entwicklungsverzögerung, Essstörungen etc. sollte ebenfalls zyklusgerecht substituiert werden, um Spätschäden insbesondere Osteoporose zu vermeiden und die Fertilitätschancen der Mädchen zu wahren. Hier werden inzwischen meist orale Ovulationshemmer eingesetzt. Bei Genitalfehlbildungen und/oder Dysgenesien muss das Therapieverfahren individuell festgelegt werden. Bei dem weitaus größten Anteil der Vorstellungen mit Störungen der Pubertätsentwicklung handelt es sich um physiologische Normvarianten, die aber regelmäßige Verlaufskontrollen erfordern, um pathologische Entwicklungen abgrenzen zu können. Fazit Klinische Pubertätszeichen müssen immer in Abhängigkeit zu Wachstum, Wachstumsgeschwindigkeit, elterlicher Zielgröße, Knochenreife und Sonografie beurteilt werden. Abhängig davon müssen weitere diagnostische Schritte (Labor, Funktionsteste, MRT) erwogen werden. Die Zuordnung der Entwicklungsstörungen zu den Leitsymptomen und das entsprechende diagnostische Vorgehen stellt ein rationelles, praxisorientiertes und auch kostensparendes Konzept zur Diagnosefindung dar. Imke Gätjen, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, Bremen, Dr. Annette Beushausen, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Bremen Umzug in Bremerhaven Neue Verwaltungsstelle Die Verwaltungsstelle der KV Bremen und die Bezirkstelle der Ärztekammer Bremen in Bremerhaven werden Anfang August in das St.- Joseph-Hospital, Wiener Straße 1, umziehen. Die Ärztekammer Bremen ist dort ab dem 4. August 2008 für Sie wie folgt erreichbar: Tel. 0471/ , Fax 0471/ , bhv@aekhb.de. Die Verwaltung der KV Bremen ist in Bremerhaven ab dem 6. August 2008 immer mittwochs von Uhr bis Uhr für Sie geöffnet und unter Tel. 0471/ oder Fax 0471/ erreichbar. Medizinische Versorgung Obdachloser Fachtagung in Bremen Der Bremer Verein zur medizinischen Versorgung Obdachloser, der von der Ärztekammer Bremen mitgetragen wird, feiert sein zehnjähriges Jubiläum. Aus diesem Anlass findet die bundesweite Fachtagung der Arbeitsgemeinschaft Medizinische Versorgung wohnungsloser Menschen vom 12. bis 13. Juni 2008 in Bremen statt. Nähere Informationen zur Tagung erhalten Interessierte im Internet unter oder bei der Ärztekammer Bremen unter Tel. 0421/

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 11 Endokrinologie der Frau Premature Ovarian Failure (POF) Das premature ovarian failure -Syndrom, kurz POF, ist definiert als eine vier- bis sechsmonatige Amenorrhoe bei Frauen unter 40 Jahren, welche erhöhte FSH-Werte und erniedrigte Östradiol-Werte im Blut aufweisen. Synonym für das POF werden Begriffe wie climacterium praecox oder vorzeitige Menopause benutzt. Aufgrund der Komplexizität des Krankheitsbildes, welches oft in Kombination mit anderen endokrinologischen Störungen auftritt, sowie der Tatsache, dass auch das Eintreten einer Schwangerschaft möglich ist, sollte man im klinischen Alltag den Begriff POF verwenden. Das mittlere Menopausenalter in Mitteleuropa liegt bei 51 Jahren. Man kann davon ausgehen, dass ca. ein Prozent aller Frauen frühzeitig ins Klimakterium kommt. Eine prämature Ovarialinsuffizienz kann bei 10 bis 30 Prozent der Frauen mit primärer Amenorrhoe sowie bei 4 bis 20 Prozent der Frauen mit einer sekundären Amenorrhoe nachgewiesen werden. Die häufigsten Symptome des Syndroms Oft steht als eines der Symptome bei POF der unerfüllte Kinderwunsch im Vordergrund. Meist sind die Zyklen der Frauen noch regelmäßig oder in ihrer Länge leicht verändert. Später entwickeln sich deutliche Zyklusstörungen im Sinne einer Oligo bis Amenorrhoe. Hierbei können auch schon klimakterische Beschwerden (Hitzewallungen, Schlafstörungen) auftreten. Es finden sich auch nur Zeichen des relativen Androgenüberschusses bei nachlassender Östrogenproduktion der Ovarien. Hier stehen vor allem vermehrter Haarausfall, verstärkter männlicher Behaarungstyp und unreine Haut im Vordergrund. Laboranalytisch findet man bei diesen Frauen eine Erniedrigung des Östradiol- Wertes und eine Erhöhung des FSH-Wertes (>10 IE/L). Die Diagnose einer prämaturen Menopause wird üblicherweise gestellt, wenn in mindestens zwei unabhängigen Untersuchungen FSH-Serumkonzentrationen über 30 IE/L nachgewiesen wurden. Der Abstand der Untersuchungen sollte vier bis sechs Wochen betragen. Die Ursachen bleiben oftmals ungeklärt Es ist bekannt, dass es eine familiäre Häufung von POF gibt. Die Wahrscheinlichkeit einer genetischen Ursache wird in verschiedenen Studien zwischen 4 bis 30 Prozent angegeben, die Wahrscheinlichkeit für immunologische Ursachen zwischen 18 bis 55 Prozent. Oft bleibt die Ursache zurzeit aber ungeklärt. Die häufigsten nachgewiesenen genetischen Störungen für POF betreffen das X- Chromosom. Hierbei kann beispielsweise das X-Chromosom fehlen (X0- Turner Syndrom) oder es können mehr als zwei X vorkommen. Weiter gibt es Translokationen und Deletionen am X-Chromosom. Translokationen sind vor allem dann von Bedeutung, wenn sie den langen Arm des X-Chromosoms betreffen, z. B. die Mutation für das fragile X-Syndrom, dem FMR1 Gen. Neben den x-chromosomalen Störungen werden zunehmend autosomal chromosomal bedingte Störungen, wie z. B. eine Mutation im FSH-Rezeptor nachgewiesen. Wird bei einer Patientin eine genetische Störung nachgewiesen, sollte eine genetische Beratung der Familie erfolgen. Dies gilt besonders für jüngere Schwestern oder bereits geborene Töchter der Patientin. Man geht davon aus, dass ca. 20 Prozent der Frauen mit POF an einer Autoimmunerkrankung leiden. Daher müssen bei der Diagnose einer POF eine Autoimmunthyreoiditis, ein Diabetes mellitus oder ein Morbus Addison ausgeschlossen werden. Bei negativem Ergebnis sollte das Screenen auf endokrinologische Erkrankung alle drei Jahre wiederholt werden, weil diese Patientinnen ein um 15 bis 20 Prozent höheres Risiko haben innerhalb ihres Lebens andere endokrine Erkrankungen zu entwickeln. Als iatrogene Ursachen für POF kommen vorausgegangene Operationen an den Ovarien sowie vorausgegangene Chemo- oder Strahlentherapien bei Malignomen in Frage. Auch Nikotin zerstört ovarielles Gewebe. Raucherinnen kommen ca. ein bis zwei Jahre früher in die Menopause. Zwei Therapieansätze werden unterschieden Bei der Therapie müssen folgende zwei Situationen unterschieden werden, die Therapie bei bestehendem Kinderwunsch und die Therapie ohne Kinderwunsch. Die Patientin mit Kinderwunsch muss darüber aufgeklärt werden, dass die Chance auf eine spontane Konzeption auf lange Sicht (fünf bis zehn Jahre) bei 5 Prozent liegt. Diese Wahrscheinlichkeit lässt sich durch keine verfügbare Therapieoption erhöhen. Die einzige Alternative ist die Möglichkeit der Eizellspende. Dies ist in Deutschland verboten. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch steht die Prävention von Erkrankungen durch den bestehenden Östrogenmangel, z. B. einer Osteoporose, im Vordergrund. Man sollte der jungen Patientin ein orales Kontrazeptivum verordnen. Hierbei sollte ein Präparat mit einer Dosis von 30µg Äthinylöstradiol gewählt werden. Falls es im einnahmefreien Intervall zum Auftreten klimakterischer Beschwerden kommt, kann dieses verkürzt oder die Pille durchgehend eingenommen werden. Alternativ kann ein zyklisches Hormonersatzpräparat mit einer Dosis von 2 mg Estradiolvalerat verordnet werden. Die Therapie sollte möglichst bis zum 50. Lebensjahr fortgesetzt werden. Dr. Ute Bock-Steinweg, Frauenärztin, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenärztliche Gemeinschaftspraxis am Markt, Bremen

12 12 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Endokrinologie der Frau Kinderwunsch nach Krebserkrankungen In den vergangenen 25 Jahren hat sich die Überlebenswahrscheinlichkeit nach onkologischer Diagnose deutlich verbessert. Es erkranken in Deutschland etwa Frauen und Männer bis zum 45. Lebensjahr. Technik Zeitbedarf Schwangerschaftsraten In-vitro-Fertilisation (IVF) 3-5 Wochen ca. 40 Prozent Intrazytoplasmatische 3-5 Wochen ca. 40 Prozent Spermieninjektion (ICSI) Oozytenkonservierung, 3-5 Wochen Prozent gefolgt von ICSI In-vitro-Maturation, 1/2-3 Wochen Prozent gefolgt von ICSI Autologe Transplantation 1/2 Woche experimentell von konserviertem Ovarialkortex Somit ist pro Jahr von etwa Überlebenden einer Krebserkrankung bis zum 14. Lebensjahr (Leukämien>ZNS>Lymphome) sowie von ca Überlebenden bis 45 Jahre auszugehen, wobei das Mammacarcinom mit 26 Prozent in dieser Gruppe führend ist. Zum Zeitpunkt der Erkrankung spielt die Frage des Fertilitätserhaltes für die meisten Betroffenen keine im Vordergrund stehende Rolle, sie wollen genesen. Überleben sie die Tumorerkrankung, so wünschen sich 76 Prozent der Frauen und Männer ein Kind. Die gonadenschädigenden Wirkungen der durchgeführten Tumortherapien reduzieren die Verwirklichung dieses Wunsches. Die Amenorrhoe und Azoo-/Oligospermieraten liegen zwischen 10 und 50 Prozent. Die Fortschritte in der Reproduktionsmedizin sowie der Kryokonservierung von Keimzellen eröffnen neue Chancen des Fertilitätserhaltes. Das deutsche Netzwerk FertiPROTECT für fertilitätsprotektive Maßnahmen wurde 2006 gegründet und will neben sachgerechter Beratung der Betroffenen Therapieverfahren flächendeckend und wissenschaftlich begleitet koordinieren. Infos und Kontaktadressen unter Die Broschüre Kinderwunsch und Krebs (Die blauen Ratgeber Nr. 49) ist seit 2007 bei der Deutschen Krebshilfe erhältlich. Risiken zytotoxischer Therapien für einen Kinderwunsch Bei Chemotherapie und Bestrahlung: Amenorrhoe Praematures Ovarialversagen (POF) Risikoerhöhung Rezidiv? Genetische Aberrationen der Nachkommen? Kassenärztliche Vereinigung Bremen Ausschreibung von Vertragsarztsitzen Etablierte und in Erprobung befindliche Techniken zur Konservierung von Keimzellen. Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß 103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Für den Planungsbereich Bremen-Stadt zwei hausärztliche Vertragsarztsitze einen fachärztlich internistischen Vertragsarztsitz einen chirurgischen Vertragsarztsitz Bewerbungen um diesen Vertragsarztsitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen, zu richten. Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen unter 0421/ (Manfred Schober) erfragt werden. Bei Bestrahlung: Reduzierung der Uterusgröße, Rigiditätszunahme Implantationsstörung bei Reduktion der Endometriumdicke Frühaborte Plazentainsuffizienz Frühgeburt Gonadotoxisches Potenzial häufig eingesetzter Zytostatika/Risiko für ein Ovarialversagen Hohes Risiko: Cyclophosphamid, Chlorambucil, Melphalan, Busulfan mittleres Risiko: Cisplatin, Adriamycin geringes Risiko: MTX, 5-FU, Vincristin, Bleomycin, Actinomycin D Zusätzlich beeinflussen das Alter der Patientin, die Gesamtdosis sowie das Therapieregime die Ovartoxicität Maßnahmen zum Schutz der Ovarien: operative Transposition der Ovarien vor Radiatio des Beckens Vorteil: einziges Protektionsverfahren vor Radiatio Nachteil: OP, gegebenenfalls mit Tuben durchtrennung, Ovarialzysten, ischämische Ovarschädigung GnRH-Analoga bei Chemotherapie Vorteil: risiko- und nebenwirkungsarme Therapie, nur bei postpubertären Frauen wirksam, therapeutischer Effekt noch nicht eindeutig erwiesen Dr. Andreas Umlandt, Frauenarzt, Ärztl. Qualitätsmanagement, Landesvorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärzte Bremen

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL Endokrinologie der Frau Polyzystisches Ovarsyndrom: TITELTHEMA 13 abgestufte Diagnostik und Therapie Das PCO- Syndrom ist vielfältig in seinem Erscheinungsbild wie auch in den zugrunde liegenden Ursachen. Dementsprechend differenziert sind Diagnostik und Therapie. Wenn zwei von drei typischen Kriterien wie Zyklusstörungen, klinische oder biochemische Zeichen von Hyperandrogenismus oder das sonographische Bild polyzystischer Ovarien vorliegen, spricht man vom PCO- Syndrom. Es handelt sich dabei mit einer Prävalenz von fünf bis zehn Prozent in Mitteleuropa um eine der häufigsten endokrinen Störungen bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter. Sonomorphologisch sind dabei mindestens zwölf kleinzystische Strukturen von weniger als zehn Millimeter Durchmesser im Ovar darstellbar oder dessen Volumen beträgt mehr als zehn Milliliter. Andere hyperandrogenämische Störungen wie adrenogenitales oder Cushing- Syndrom sowie androgenproduzierende Tumore müssen ausgeschlossen sein. Die Definition weist bereits auf die Heterogenität des Krankheitsbildes hin. Ursache des Syndroms nicht ganz klar Obwohl die Erstbeschreibung des Syndroms mit Amenorrhoe, Hirsutismus und Adipositas mit vergrößerten Ovarien bereits aus dem Jahr 1935 von Stein und Leventhal stammt, ist die Ätiologie noch nicht endgültig geklärt. Als Modell dient derzeit ein circulus vitiosus, der von den unterschiedlichsten Stellen gespeist in eine vermehrte Androgenproduktion mündet. So kann auf genetischer Basis auch bei schlanken Frauen ein primärer ovarieller oder adrenaler Hyperandrogenismus oder eine hypothalamisch bedingt veränderte Gonadotropinsekretion mit erhöhtem LH/FSH-Quotienten und nachfolgender ovarieller Hyperandrogenämie der Einstieg in den Teufelskreis sein. Eine Hyperinsulinämie bei Insulinresistenz mit erniedrigtem sexualhormonbindenden Globulin insbesondere bei übergewichtigen Patientinnen kann ebenso die eigentliche primäre Störung darstellen und die oben beschriebenen Veränderungen nach sich ziehen bzw. verstärken. Beschwerdebilder der Betroffenen Die aus erhöhtem LH- Tonus, erhöhtem Insulin und erniedrigtem SHBG resultierende Hyperandrogenämie geht einher mit einer Störung der Follikelreifung im Ovar und dem damit typischen sonographischen Bild. Konversion Androgene (A,T) Estrogene (E1, E2) in zentralen Hirnstrukturen gestörte GnRH- Pulsatilität Konversion Androgene (A,T) Estrogene (E1, E2) im Fettgewebe LH/FSH-Quotient E normalgewichtige Patientinnen PCO-Syndrom übergewichtige Patientinnen relativer GH-Anstieg relativer LH-Anstieg ovarielle IGF-1 Rezeptoren Insulinresistenz Hyperinsulinämie E E Primäre Hyperinsulinämie bei schlanken Patientinnen IGF-1 Stimulation in Granulosazellen LH- und IGF-1-Effekt auf Thekazellen IGF-BP-1-Abfall IGF-1-Zunahme parakriner IGF-1- Effekt auf Thekazellen Androgensekretion Der circulus vitiosus des PCO-Syndroms. E primärer ovarieller Hyperandrogenismus primärer adrenaler Hyperandrogenismus

14 14 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Es können anovulatorische Zyklen mit primärer oder sekundärer Oligo- oder Amenorrhoe und Sterilität bestehen. Insbesondere bei adipösen Patientinnen wird eine chronische Hyperöstrogenämie durch Umwandlung von Androgenen in Östrogene im peripheren Fettgewebe verstärkt. Die dann fehlende sekretorische Umwandlung des Endometriums führt zu Blutungsstörungen und einem erhöhten Endometriumkarzinomrisiko. Es besteht eine erhöhte Abortneigung. Von der Höhe des freien nicht an Bindungsprotein gebundenen Testosterons im Serum einerseits und dessen Umwandlung im Gewebe in das im Zielorgan wirksam werdende Dihydrotestosteron andererseits, sind die Androgenisierungserscheinungen an Haut und Haaren abhängig. Für diesen Grad an Umwandlung ist die individuelle Enzymausstattung mit 5-a-Reduktase im jeweiligen Gewebe bestimmend. So entwickeln sich meist in der Pubertät Seborrhoe und Akne, etwas später tritt Hirsutismus auf. Ein Effluvium oder eine typische androgenetische Alopezie können folgen. Häufig ist das PCO- Syndrom vergesellschaftet mit einem erhöhten BMI, mit viszeraler Adipositas bis hin zum Vollbild des metabolischen Syndroms und dem damit erhöhten kardiovaskulären Risiko. Dies erklärt sich aus den das Krankheitsbild verstärkenden Effekten einer reduzierten Insulinsensitivität, die auch unabhängig vom Körpergewicht bei 50 Prozent der PCO-Patientinnen besteht. Ultraschallbild eines polyzystischen Ovarsyndroms. Möglichkeiten der Diagnostik Neben Familien- und Zyklusanamnese richtet sich das Hauptaugenmerk bei der körperlichen Untersuchung auf die Androgenisierungserscheinungen wie Seborrhoe, Akne, Alopezie, androide Körperfettverteilung, Hautverfärbungen und Hirsutismus, die multidiziplinär in Zusammenarbeit mit Dermatologen und Internisten abgeklärt werden sollten. Bei der gynäkologischen Untersuchung wird man nur in ca. 75 Prozent der Fälle die namensgebenden polyzystischen Ovarien vorfinden. Die basale Labordiagnostik am dritten bis fünften Zyklustag umfasst die Bestimmung von Testosteron, SHBG (zur Abschätzung des freien Testosteronanteils und als erniedrigter Marker bei Hyperinsulinämie), DHEAS; LH, FSH, Östradiol, Prolaktin und TSH. Bei auffälliger Konstellation sollten andere Endokrinopathien wie adrenogenitales oder Cushing-Syndrom oder Tumore mittels ACTH- bzw. Dexamethason-Hemmtest ausgeschlossen werden. Auch normale Androgenspiegel können bei erhöhter 5-a-Reduktase-Aktivität im Gewebe mit einem PCO-Syndrom und ausgeprägten Androgenisierungserscheinungen einhergehen. Ein oraler Glucosetoleranztest mit gleichzeitiger Bestimmung von Glucose und Insulin nüchtern sowie 60 und 120 Minuten nach Gabe von 75g Glucose, wird insbesondere bei übergewichtigen Patientinnen empfohlen. In den meisten Fällen wird man die Insulinresistenz nur an einem ungenügenden Insulinabfall nach 120 Minuten nach überschießendem Anstieg nach 60 Minuten diagnostizieren können. Exakte Grenzwerte hinsichtlich des Insulinverlaufs gibt es derzeit nicht. Spektrum der Behandlungsmaßnahmen Die therapeutischen Ansätze richten sich nach der jeweils im Vordergrund stehenden Symptomatik. So sollte bei vorhandenem Übergewicht versucht werden, durch diätetische Kalorienrestriktion und Bewegung eine dauerhafte Gewichtsreduktion herbeizuführen. Ovulationen und Fertilitätsraten steigen bereits bei geringgradiger Gewichtsabnahme an. Andernfalls könnte bei Sterilität mittels Clomifen- oder Gonadotropingabe eine Ovulationsauslösung erfolgen. Niedrig dosierte Glucokorticoide zur Hemmung der adrenalen Steroidsynthese werden nur noch selten angewandt, ebenso die laparoskopische Stichelung der Ovarien. Kontrovers diskutiert wird im Rahmen der Sterilitätstherapie die ergänzende Behandlung mit dem Insulinsensitizer Metformin bei nachgewiesener Insulinresistenz. Aufgrund bislang fehlender Zulassung für die PCO- Behandlung kann dies nur off-label im Sinne eines Heilversuchs nach Voruntersuchung und Aufklärung über potentielle Risiken erfolgen. Sollten Androgenisierungserscheinungen bei nicht vorhandenem Kinderwunsch behandelt werden, können in Zusammenarbeit mit dem Dermatologen bei androgenetisch bedingter Akne oder Alopezie sowie bei Hirsutismus Ovulationshemmer mit antiandrogener Wirkkomponente eingesetzt werden. Diese dienen auch zur Prävention einer möglichen Endometriumhyperplasie bei chronischer Anovulation. Es wird vermutet, dass die Gabe von dienogest- oder drospirenonhaltigen Mikropillen im Langzyklus über drei Monate ohne Pause die ovariellen Umbauprozesse eher zu stoppen vermag als eine monatszyklische Gabe. Für ältere Patientinnen sollten bevorzugt Kombinationspräparate mit natürlichen Östrogenen eingesetzt werden. Auch ist die zusätzliche Anwendung nichtsteroidaler Antiandrogene oder von 5-a-Reduktasehemmern bei Hirsutismus off-label möglich. Lokale Therapiemaßnahmen ergänzen das Spektrum der Möglichkeiten. Dr. Dietmar Lott, Frauenarzt, Bremen

15 BREMER ÄRZTEJOURNAL Aus Bremer Sicht AKTUELLES Deutscher Ärztetag 2008 in Ulm Vom 20. bis 23. Mai 2008 kamen Ärztinnen und Ärzte aus ganz Deutschland in Ulm zum 111. Deutschen Ärztetag zusammen. Die Bremer Ärztinnen und Ärzte wurden durch Hubert Bakker, Dr. Heidrun Gitter, Dr. Johannes Grundmann, Dr. Jörg Hermann und Jörn Sannemann vertreten. Die Delegierten des Ärztetages hatten sich eine anspruchsvolle Agenda für ihre viertägigen Beratungen vorgenommen, an deren Anfang das Positionspapier der Bundesärztekammer zu den Gesundheitspolitischen Leitsätzen der Ärzteschaft, das sog. Ulmer Papier, stand. Dieses Positionspapier, das im Dialog mit den Landesärztekammern entwickelt wurde, benennt die Defizite in der medizinischen Versorgung und skizziert Perspektiven einer vernünftigen und patientenorientierten Gesundheitspolitik. Die bevorstehenden gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen im Jahr 2009 ist Bundestagswahl erfordern eine einheitliche Position der Ärztinnen und Ärzte, die insbesondere die Anforderungen an ein funktionsfähiges, freiheitlich gestaltetes Gesundheitswesen aufzeigen soll. Rationierung im Gesundheitswesen In seinem Eröffnungsreferat skizzierte Professor Hoppe, der Präsident der Bundesärztekammer, die Entwicklung des Gesundheitswesens der letzten 20 Jahre. Der kontinuierliche Rückzug des Staates aus der Daseinsvorsorge einerseits und die Öffnung des Gesundheitswesens für den Wettbewerb andererseits haben zwar die Beitragssätze stabil gehalten so Hoppes Analyse die Patienten, aber auch die Ärztinnen und Ärzte zu Verlierern der Entwicklung gemacht. Folge der jahrzehntelangen chronischen Unterfinanzierung des deutschen Gesundheitssystems ist eine schleichende, gleichwohl immer noch nicht offen benannte Rationierung. Die Bremer Delegierten stimmten beim 111. Ärztetag in Ukm über gesundheitspolitische Leitsätze ab. Diskussion des Ulmer Papiers Die Rednerliste zu dem vom Vorstand der Bundesärztekammer eingebrachten Ulmer Papier war lang. Nach sechsstündiger intensiver Debatte standen über 50 Anträge zur Abstimmung, die von vollständiger Ablehnung des Papiers bis hin zu inhaltlichen und redaktionellen Änderungen reichten. Nachdem die Delegierten zahlreichen Änderungsanträgen zugestimmt hatten, nahmen sie das Ulmer Papier in der Fassung des 111. Deutschen Ärztetages mit großer Mehrheit an. Auswirkungen der Telematik auf das Patient-Arzt-Verhältnis Leidenschaftlich war die Diskussion am Donnerstag zu den Auswirkungen der Telematik und elektronischen Kommunikation auf das Patient-Arzt-Verhältnis, die der Vorstand vorgelegt hatte. Obwohl das Positionspapier die Telematik im Gesundheitsbereich in ihrer gesamten Breite behandelte, focussierte sich die geführte Diskussion auf die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Die Angst der Ärztinnen und Ärzte um die Sicherheit und Vertraulichkeit der Patientendaten und damit letztlich der Schutz des individuellen Patient-Arzt-Verhältnisses prägten fast alle Diskussionsbeiträge. Nachdem die Delegierten die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte zunächst pauschal abgelehnt und den Ausstieg aus den laufenden Tests beschlossen hatten, stiegen sie in eine zweite Lesung ein, zu der es erneut 37 Redebeiträge gab. Nach insgesamt siebenstündiger Diskussion setzte sich eine differenzierte Auffassung durch: Die Delegierten lehnten die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in der jetzigen Konzeption ab, stimmten aber zugleich der konzeptionellen Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte auf der Grundlage der ärztlichen Forderungen zur Datensicherheit und Vertraulichkeit zu. Mit diesem Beschluss hat die Ärzteschaft die Möglichkeit, ihre konkreten Forderungen, die im Positionspapier zur Telematik niedergelegt sind, in die konzeptionelle Entwicklung einzubringen. Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen Das Arztbild der Zukunft und die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen war ein weiterer thematischer Schwerpunkt. Der Ärztetag wandte sich gegen eine Fragmentierung der ärztlichen Verantwortung, bekräftigte aber den Willen zu interprofessioneller Zusammenarbeit mit anderen Berufen im Gesundheitsbereich. Kurz gefasst lautete die konsentierte Position: Ja zu Kooperation Ja zu Delegation ein klares Nein zu Substitution. PD Dr. jur. Heike Delbanco, Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen

16 16 BREMER ÄRZTEJOURNAL Ärztekammer Bremen vorgestellt Ärztliche Weiterbildung Akademie für Fort- und Weiterbildung Medizinische Fachangestellte Bezirksstelle Bremerhaven EDV Finanzen, Personalverwaltung Hauptgeschäftsführung Melde- und Beitragswesen, Zentrale Patientenbeschwerden Hauptgeschäftsführung in Bremen Die Aufgabe der Hauptgeschäftsführung ist es, den Vorstand bei der Wahrnehmung der Verwaltungstätigkeit zu unterstützen. Einer meiner Schwerpunkte sind die Finanzen der Ärztekammer Bremen. Dazu gehören insbesondere der Haushalt, der Jahresabschluss und das Controlling, antwortet die Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen, Dr. Heike Delbanco, auf die Frage, was ihre wichtigste Aufgabe sei. Doch das ist nur ein kleiner Teil der Arbeit dieser Hauptgeschäftsführung, wie sich schnell bei der Beschreibung des Tagesgeschäftes herausstellt... PD Dr. jur. Heike Delbanco Hauptgeschäftsführerin Telefon 0421/ Franz-Josef Blömer Stv. Hauptgeschäftsführer Tel. 0421/ Die Tatsache, dass Bremen zu den kleinsten Ärztekammern in Deutschland zählt, führt dazu, dass die Hauptgeschäftsführung in Bremen stets am Pulsschlag fast aller Aufgaben der Kammer ist und auch Referatsarbeit wie z. B. einen Entwurf zur Änderung der Berufsordnung selbst übernimmt. Unterstützt werden die Hauptgeschäftsführerin Dr. Heike Delbanco und der stellvertretende Hauptgeschäftsführer, Franz-Josef Blömer, von einem Mitarbeiter-Team, das fachlich qualifiziert und engagiert dem pragmatischen Geist der Ärztekammer Bremen jeden Tag neu Leben einhaucht. Die Ärztekammer Bremen ist ein offenes Haus mit viel Publikumsverkehr. Sie legt besonderen Wert auf den engen Dialog und den Service für ihre Mitglieder. Gerne sind die Bremer Ärzte in der Ärztekammer und nutzen so beispielsweise die Räume ihrer Kammer für Sitzungen und Besprechungen. Unkompliziert und vertrauensvoll In der Ärztekammer pflegt man flache Hierarchien auf vielen Ebenen: Die Ärztinnen und Ärzten rufen direkt an, um z. B. berufsrechtliche Fragen zu stellen. Das Ohr an der Basis zu haben, schätzt Dr. Heike Delbanco sehr, denn das unterscheide ihre Arbeit von der anderer Hauptgeschäftsführungen. Es sei wie ein direktes Feedback zu dem, was im Gesundheitswesen läuft und übermittele wichtige Informationen, die wieder in die Gremienarbeit einfließen. Die kurzen Wege werden auch durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Hause praktiziert. Die so genannte Dienstags- Runde mit dem Präsidenten und der Vize- Präsidentin und die regelmäßigen Vorstandssitzungen dokumentieren die enge und konstruktive Zusammenarbeit. Die Hauptgeschäftsführung unterstützt den Präsidenten und den Vorstand bei ihrer vorrangigen politischen Aufgabe, die Interessen der Ärzte zu vertreten. In Abstimmung mit dem Vorstand übernimmt die Hauptgeschäftsführung die gesamte Verwaltungsarbeit, kümmert sich um Widersprüche, um die Anpassung bzw. Änderung der Weiterbildungsordnung, bereitet Sitzungen und Entscheidungsvorlagen vor, prüft berufsrechtliche Belange und formuliert Satzungen und Normen. Über Bremen hinaus Für viele Richtlinien gibt es auf Länderebene keine großen Spielräume, entscheidend sind oftmals die Vorgaben des Gesetzgebers, sagt Dr. Delbanco. Die Orientierung an einer einheitlichen Linie sei wichtig und habe viele Vorteile. Dabei müsse man nur an die Anwendung des Heilberufsgesetzes entsprechend der europäischen Vorgaben denken, für die Ärzte vereinfachen sich dadurch die Berufsanerkennungsverfahren. Wo es sinnvoll ist, legt die Ärztekammer in Bremen Wert auf ihre eigene Identität und schnelle Lösungen. Vielfach setzt die Ärztekammer Bremen durch ihre Arbeit in den Ständigen Konferenzen und Klausursitzungen der Bundesärztekammer auch Akzente. Unter den 17 Landesärztekammern zählt die Stimme Bremens genauso viel wie jede andere. Deshalb gehört zur Tätigkeit der Hauptgeschäftsführung auch, in Berlin in den Arbeitsausschüssen präsent zu sein. Das einheitliche Handeln bei der Fortschreibung der ärztlichen Weiterbildungsordnung verschaffe der Ärzteschaft die Möglichkeit zur Standesvertretung im ureigensten Sinne, berichtet Dr. Delbanco. Alles da von A bis Z Alle Aufgaben einer großen Ärztekammer mit einer Vielzahl von Mitgliedern bilden sich in einer kleinen Kammer ebenso ab. Oft macht es keinen Unterschied, ob das Wissen oder die Grundstruktur für viele oder wenige Anfragen vorgehalten werden muss. Zu den Schwerpunkten der Arbeit des stellvertretenden Hauptgeschäftsführers Franz-Josef Blömer gehört neben der Gremienarbeit der gesamte Bereich der Telematik und der EDV: Von der Implementierung eines elektronischen Fortbildungskalenders über die Beratung zur Einführung eines elektronischen Barcode-Systems bis zur Entscheidung, mit welcher Anwen-

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL dungssoftware die Ärztekammer Bremen in welchem Bereich arbeitet. Wir sind dabei immer um Kooperationen mit anderen Kammern bemüht, um die Lösungen kostengünstig, schlank und effektiv zu halten. Zum Tagesgeschäft für den stellvertretenden Hauptgeschäftsführer gehört auch die Koordination des Bremer Ärztejournals. Damit zehn Mal im Jahr eine Ausgabe des Bremer Ärztejournal erscheinen kann, muss gut geplant und vieles organisiert werden. Immer im Herbst tagt der Pressebeirat, diskutiert die eingereichten Themenvorschläge, entscheidet über die Schwerpunktthemen und benennt die fachlichen Koordinatoren zu jedem Thema. In monatlichen Sitzungen des Redaktionsausschusses, in dem Vorstand und Geschäftsführung der KV Bremen und der Ärztekammer vertreten sind, werden die eingereichten Artikel vorgestellt und die Planung des Inhaltes der jeweiligen Ausgabe konkret festgelegt. Dabei ist es wichtig, mit den Fachautoren und den Koordinatoren in enger Absprache zu bleiben, damit inhaltlich und terminlich alles rechtzeitig vorliegt. Die Arbeit lohnt sich, meint Franz-Josef Blömer, der das Journal Vorstand der Ärztekammer Bremen Der Vorstand der Ärztekammer Bremen wird von der Delegiertenversammlung für die Zeit von vier Jahren gewählt. Zu seinen Mitgliedern zählen der Präsident und die Vizepräsidentin der Ärztekammer sowie drei weitere Mitglieder. Im Rahmen der von der Delegiertenversammlung beschlossenen Satzungen und des verabschiedeten Haushalts führt er, unterstützt von Anfang an betreut. Das Bremer Ärztejournal ist zu einer festen Konstante im Land Bremen geworden. Besonders erfreulich ist, dass wir auch überregionale Anfragen erhalten, ob Artikel aus dem Bremer Ärztejournal nachgedruckt werden dürfen, dies spricht für die Qualität, berichtet der stellvertretende Hauptgeschäftsführer. Funktionierende Strukturen Oft ist es eine Frage der Haltung, ob etwas funktioniert oder schleppend läuft. In Bremen sei sie persönlich von Anfang an durch die Hauptgeschäftsführung, die Geschäfte der Ärztekammer Bremen. Mitglieder des Vorstandes Dr. Klaus-Dieter Wurche (Präsident) Dr. Heidrun Gitter (Vize-Präsidentin) Hubert Bakker Dr. Johannes Grundmann Dr. Jörg Hermann überrascht gewesen, wie erfreulich und konstruktiv die Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen, den Krankenkassen, Krankenhäusern und der Senatorin für Gesundheit sei, resümiert Dr. Heike Delbanco, die seit drei Jahren Hauptgeschäftsführerin ist. Dieses positive Erbe gelte es weiterhin fortzusetzen und vielfach zu übertragen. Dabei verläuft in der Hauptgeschäftsführung fast jeder Tag anders als geplant und das macht den Reiz aus, heißt es in der Schwachhauser Heerstraße 30. Ärztekammer Bremen Verlustmeldung für Arztausweise Folgende als verloren/gestohlen gemeldete Arztausweise werden für ungültig erklärt: Arztausweis Nr. HB 4757/04 für Katrin Barth ausgestellt am Arztausweis Nr für Sarah Fleischer ausgestellt am Arztausweis Nr. BHV/16/2002 für Dr. Maria Albert ausgestellt am Verlängerte Öffnungszeiten Service wird erweitert Buchmarkt Einmal Ewigkeit und zurück Die Zentrale der Ärztekammer Bremen, die Weiterbildungsabteilung und die Akademie für Fort- und Weiterbildung sind ab sofort dienstags bis Uhr für Sie erreichbar an den übrigen Tagen von 9.00 Uhr bis Uhr, freitags bis Uhr. Nach vorheriger Absprache sind aber selbstverständlich persönliche Beratungstermine außerhalb der Kernzeiten möglich. Die verlängerten Öffnungszeiten am Dienstag werden wir zunächst testweise bis zu den Sommerferien anbieten. Die Bezirksstelle Bremerhaven ist nur mit einer Mitarbeiterin besetzt, daher bitten wir Sie um eine kurze Ankündigung, wenn Sie nach Uhr vorbeikommen möchten. Mysterienthriller aus der Welt der Medizinvon Wolfgang Westphal Eine junge Bremerin verschwindet. Als sie wieder auftaucht, finden sich Psychopharmaka in ihrem Blut. Eine Woche später wird eine Frauenleiche entdeckt, auch bei ihr sind dieselben Psychopharmaka im Spiel. Die Bremer Polizei tappt im Dunkeln. In diesem Buch geht es um eine wahnwitzige Idee, um die Liebe und um die Frage, was gut und böse ist. Schardt Verlag, Oldenburg 2007, 430 Seiten, 16,80, ISBN

18 18 PHARMAKOTHERAPIE BREMER ÄRZTEJOURNAL Zwei Antidiabetika mit neuartigem Wirkprinzip Bisher ohne erkennbaren therapeutischen Stellenwert 2007 wurden mit Exenatide und Sitagliptin zwei neue Antidiabetika eingeführt, die das HbA1c über das Inkretin-System senken. Langzeitstudien mit klinischen Endpunkten fehlen. Relevante Nebenwirkungen waren schon bei Markteinführung bekannt. Beide Substanzen sind zusätzlich zu oralen Antidiabetika zur Behandlung des nicht-insulinabhängigen Typ-2-Diabetes (DM2) zugelassen. Sie beeinflussen auf unterschiedliche Weise das Inkretin-System. Inkretine sind Hormone, die im Gastrointestinaltrakt bei Nahrungsaufnahme freigesetzt werden und einerseits die Insulinsynthese und -sekretion stimulieren, andererseits die Glukagonfreisetzung hemmen. Das Hormonanalogon Exenatide ist ein synthetisches Peptid, welches dem Inkretin Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1) ähnelt. Es wirkt als Inkretinmimetikum durch Aktivierung des humanen GLP- 1-Rezeptors. Sitagliptin dagegen wirkt als indirektes Inkretinmimetikum, indem es die Dipeptidyl-Peptidase IV hemmt, das Inkretine rasch zu inaktiven Produkten abbaut. Exenatide Das subkutan zu applizierende Exenatide ist als Zusatz bei DM2-Patienten zugelassen, die auf maximal verträgliche Dosen von Metformin (MF) und/oder Sulfonylharnstoffen (SH) unzureichend ansprechen. An drei 30-wöchigen placebokontrollierten Studien hatten insgesamt adipöse DM2-Patienten teilgenommen, deren HbA1c trotz Einnahme von MF und/oder SH oberhalb von 7,1 bzw. 7,5 Prozent lag. Ausgeschlossen waren Patienten mit HbA1c >11, bedeutsamen Begleiterkrankungen oder Gebrauch anderer Antidiabetika. Die Patienten erhielten zweimal täglich 5 oder 10 µg Exenatide oder Placebo zusätzlich zu ihren bisherigen Antidiabetika. Die Abbruchrate war unter Placebo höher als unter Verum (21-40 Prozent vs Prozent); Grund war das Nichterreichen vorgegebener HbA1c-Werte. Abbrüche wegen Nebenwirkungen traten unter Verum häufiger auf als unter Placebo (4-10 Prozent vs. 1-5 Prozent). Beide Exenatide-Dosierungen senkten das HbA1c in den drei Studien signifikant (0,78 bzw. 1,0 Prozent). Das Körpergewicht nahm unter Exenatide dosisabhängig um durchschnittlich 1,4 bzw. 1,9 kg ab im Vergleich zu 0,7 kg unter Placebo. Vergleiche mit Humaninsulin finden sich nicht. In zwei offenen 26- bzw. 52-wöchigen randomisierten Vergleichen senkte Exenatide zusätzlich zu MF+SH das HbA1c ähnlich wie Insulin-Analoga. Das Körpergewicht sank unter Exenatide, während es unter den Insulin-Analoga anstieg; am Ende resultierten Differenzen von 4,1 bzw. 5,5 kg. Die Abbruchrate unter Exenatide war in beiden Studien mit 19 bzw. 22 Prozent vs. 10 bzw. 11 Prozent etwa doppelt so hoch wie unter den Insulin-Analoga, hauptsächlich wegen Unverträglichkeit. Übelkeit war mit 10 bis 50 Prozent die häufigste Nebenwirkung. 10 bis 14 Prozent klagten über Erbrechen, ebenso viele über Durchfall. Gewichtsabnahme war bei Patienten mit Übelkeit ausgeprägter als bei denen ohne. Möglicherweise ist für die Gewichtsreduktion die verzögerte Magenentleerung verantwortlich. Hypoglykämien waren unter der Kombination von Exenatide mit MF gleich häufig wie unter MF allein (je 5 Prozent); bei Kombination mit einem SH waren sie jedoch dosisabhängig häufiger (14 bzw. 36 Prozent) als unter SH allein (3 Prozent). Zwischen Exenatide und den Insulin-Analoga als Zusatz zu MF+SH bestand hinsichtlich der Hypoglykämierate kein Unterschied (54 vs. 56 Prozent). 44 Prozent der Anwender in den Placebo-Studien entwickelten Antikörper gegen Exenatide, die bei einigen mit Wirkverlust einhergingen. Die in den Studien beobachtete etwas höhere Rate schwerwiegender koronarer Komplikationen und maligner Tumoren sowie nach Markteinführung berichtete Nebenwirkungen (Nierenversagen, Anaphylaxien, Angioödeme, Geschmacksstörung, akute Pankreatitis) sollten als Warnsignal gelten. Sitagliptin Das oral anwendbare Sitagliptin ist als Zusatz zu MF und/oder SH oder einem Glitazon bei DM2-Patienten zugelassen, wenn Diät und Bewegung zusammen mit der bisherigen Antidiabetikertherapie den Blutzucker nicht ausreichend senken. Die Monotherapieergänzenden Anwendungen wurden in einer SH-kontrollierten sowie in zwei placebokontrollierten Studien geprüft. In den Placebo- Vergleichen (1.054 Patienten) lagen die HbA1c-Ausgangswerte unter Therapie mit MF oder Pioglitazon zwischen 7 und 10 Prozent. Bei zusätzlicher Behandlung von Sitagliptin waren die HbA1c-Werte nach 24 Wochen bis zu 0,7 Prozent niedriger als unter Placebo. In einem einjährigen Vergleich von Sitagliptin mit Glipizid (hier nicht verfügbar) jeweils kombiniert mit MF erschien bei Patienten Sitagliptin nicht unterlegen (HbA1c-Senkung je 0,7 Prozent). Die hohe Abbruchquote von gut 30 Prozent vor allem wegen mangelnder Wirksamkeit und die nicht optimale Dosierung von Glipizid machen das Ergebnis wenig valide. Ferner ist die Qualität der Studienberichte mangelhaft, so dass weitere Verzerrungen nicht auszuschließen sind. Nebenwirkungen traten unter Sitagliptin häufiger auf als unter Placebo. Bei Komedikation mit Pioglitazon nahm die Häufigkeit peripherer Ödeme zu (4,0 vs. 2,8 Prozent), was auf eine Verstärkung der kardiovaskulären Toxizität des Glitazons hinweisen könnte. Hypoglykämien waren unter Sitagliptin seltener als unter Glipizid (1,5 vs. 30 Prozent). Das Körpergewicht nahm unter Sitagliptin nicht ab. Bereits eine mäßige Niereninsuffizienz gilt für Sitagliptin als Kontraindikation. Ungeklärt sind langfristige Auswirkungen der Hemmung der Dipeptidylpeptidase IV, die nicht nur Inkretine abbaut, sondern auch am Stoffwechsel immunologisch wirksamer Proteine beteiligt ist. Fazit Beide Substanzen zeigen pharmakologisch interessante neue Therapieansätze auf. Solange ein Nutzen anhand klinisch relevanter Endpunkte nicht belegt ist und Langzeitdaten zur Sicherheit fehlen, kann eine Anwendung jedoch nicht empfohlen werden. Isabel Püntmann, Dr. Hans Wille, Institut für Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL Haftpflichtfall Worauf ist zu achten? RECHT 19 Jeder Arzt ist grundsätzlich gesetzlich verpflichtet, eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen und während seiner Berufstätigkeit aufrecht zu erhalten. Angestellte Ärzte sind regelmäßig über den Arbeitgeber bei Ausübung ihrer dienstlichen Aufgaben versichert. Wenn sie Wahlleistungspatienten behandeln, müssen sie für diese Tätigkeit für einen gesonderten Versicherungsschutz sorgen, sofern diese Tätigkeit nicht ausdrücklich in den Bereich der Dienstaufgaben einbezogen ist und damit der betrieblichen Haftpflichtversicherung des Krankenhauses unterliegt. Die als Nebentätigkeit ausgeübte ambulante ärztliche Tätigkeit und gelegentliche außerdienstliche Tätigkeiten sind gleichfalls durch den Arzt selbst zu versichern. Jeder Arzt sollte deshalb prüfen, ob eine eigene Berufshaftpflichtversicherung unterhalten werden muss und ob die mit der Berufshaftpflichtversicherung vereinbarte Versicherungssumme ausreichend ist. Dies gilt sowohl für die betriebliche wie auch für eine selbst unterhaltene Haftpflichtversicherung. Insbesondere durch Haftpflichtfälle verursachte Dauerschäden (z.b. lebenslange Pflege oder notwendige Unterbringung des Patienten in einem Pflegeheim notwendig) können im Einzelfall zur Ausschöpfung der Versicherungssumme führen, bei deren Eintritt der in Anspruch genommene Arzt mangels Versicherungsschutzes mit seinem Privatvermögen haftet. Da angestellte Ärzte, die z.b. in einem Krankenhaus, einer Reha- Einrichtung oder einem MVZ beruflich tätig sind, häufig von ihren Arbeitgebern nicht über die Höhe der vereinbarten Versicherungssumme informiert sind, empfiehlt sich dringend eine konkrete Nachfrage bei dem jeweiligen Arbeitgeber nach der Höhe der vereinbarten Versicherungssumme. In der Vergangenheit sind im Einzelfall Krankenhausträger aus Kostengründen dazu übergegangen, für ihre ärztlichen Mitarbeiter keine Berufshaftpflichtversicherungen abzuschließen. Sie haben vielmehr Rücklagen für Haftpflichtfälle vorgenommen und sparen damit die Versicherungsprämien. Der in der Rechtsform der GmbH tätige Arbeitgeber eines Arztes unterliegt bei Überschuldung oder Illiquidität dem Insolvenzrisiko, so dass im Haftpflichtfall der Freistellungsanspruch des angestellten Arztes gegen seinen Arbeitgeber bei der Insolvenz des Arbeitgebers wirtschaftlich wertlos ist. Der Zahlungsanspruch des geschädigten Patienten besteht im Regelfall sowohl gegen den Krankenhausträger als Vertragspartner des Patienten als auch gegen den angestellten Arzt, der einen Behandlungsfehler verursacht hat. Dieser haftet dem Patienten mit seinem Privatvermögen, wenn weder der (evtl. insolvente) Arbeitgeber noch eine Berufshaftpflichtversicherung den gerichtlich titulierten Zahlungsanspruch abdeckt. Fazit: Nur durch Abschluss und die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung kann eine Inanspruchnahme des Patienten in das Privatvermögen des Arztes vermieden werden. Was ist zu tun? Sobald ein Patient gegenüber einem Arzt den Vorwurf eines Behandlungsfehlers erhebt, ist zu beachten: Edmund-Christiani-Seminar Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen der Ärztekammer Schleswig-Holstein Weiterbildung zur Betriebswirtin für Management im Gesundheitswesen (12. Seminarreihe) Theoretischer Teil (640 Stunden/berufsbegleitend) Februar Mai 2010 Juli 2010 Unabhängig von der Frage, ob der Anspruch begründet ist oder nicht, ist die Berufshaftpflichtversicherung zu informieren und eine Deckungszusage zu beantragen. Es dürfen aus versicherungsrechtlichen Gründen in keinem Fall gegenüber dem Patienten mit der Berufshaftpflichtversicherung nicht abgestimmte Erklärungen durch den Arzt abgegeben werden. Bei angestellten Ärzten gilt: Der Arbeitgeber des Arztes ist unverzüglich zu informieren. Wer diese Grundsätze nicht einhält, muss damit rechnen, gegebenenfalls keinen Versicherungsschutz zu erhalten. Bei angestellten Ärzten ist darauf zu achten, dass der den angestellten Arzt vertretende Anwalt nicht gleichzeitig den Arbeitgeber vertritt. Es drohen häufig Interessenkollisionen, die dem angestellten Arzt schaden können. Praktikum mit anschließender Projektarbeit (160 Stunden) Fachgespräch (mündliche Prüfung) Teilnehmergebühr: 3.490,- (Ratenzahlung möglich) Prüfungsgebühr: 250,- Autor dieser Rubrik ist der Bremer Rechtsanwalt und Notar Wolf Martin Nentwig. Er zeichnet verantwortlich für den Inhalt und steht für Rückfragen zur Verfügung. Zuschriften an das Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, Bremen. Weitere Informationen: 04551/ (Gabriele Schröder), Fax -228 Bismarckallee 8 12, Bad Segeberg (mit Internat) / ecs@aeksh.org Anzeige

20 20 INFORMATION BREMER ÄRZTEJOURNAL AKADEMIE FÜR FORT- UND WEITERBILDUNG Veranstaltungsinformationen Modulares Curriculum Psychotraumatologie Die Unterstützung und Behandlung von Menschen nach akuter Traumatisierung Termin: Juni 2008, Freitag Uhr, Samstag Uhr (10 PKT). Juristische Grundlagen Termin: 26. Juni 2008, Uhr. Kosten: 45,- Euro (3 PKT). Grundlagen der Psychotraumatologie Termin: August 2008, Freitag Uhr, Samstag Uhr. Kosten: 150,- Euro (10 PKT). Trauma und Sucht Termin: 10. September 2008, Uhr. Kosten: 45,- Euro (3 PKT). Essstörungen interdisziplinär behandeln! Kooperationsveranstaltung mit der Psychotherapeutenkammer Essstörungen sind schwerwiegende und komplexe Krankheitsbilder, die ohne schnelle und professionelle Hilfe oft einen chronischen Verlauf nehmen. Oft überaus eloquent und renitent verleugnen sie ihr Leiden und täuschen sich und ihre Umgebung. Die größten Schwierigkeiten im Umgang mit magersüchtigen Patienten Behandlungsmotivation und der Umgang mit Gewicht und Essen werden in zwei Vorträgen thematisiert. In die Diskussion können gerne eigene Fallbeispiele eingebracht werden. Termin: 14. Juni 2008, Uhr. Kosten: 35 Euro (3 PKT). Moderatorentraining In diesem Kurs werden grundlegendes Wissen sowie praktische Fertigkeiten zur Moderation von Gruppen vermittelt. Den thematischen Schwerpunkt bildet die Arbeit mit Qualitätszirkeln. Durch Besuch des Kurses werden die Voraussetzungen zur Leitung von Qualitätszirkeln erfüllt. Termin: Juni 2008, Freitag Uhr, Samstag Uhr. Kosten: 230,- (14 PKT). Psychosomatische Grundversorgung Inhalt dieser Fortbildungsreihe ist der Erwerb von Kenntnissen in Psychosomatischer Krankheitslehre. Ziel der psycho-somatischen Grundversorgung ist vor allem, den Patienten leib-seelische Zusammenhänge zu erschließen und den Versuch zu unternehmen, mit pragmatischen Mitteln, die Beziehung zwischen Arzt und Patienten therapeutisch zu nutzen. Neben der Theorievermittlung wird in Kleingruppen das psychosomatische Gespräch theoretisch und praktisch eingeübt, die Bereitschaft der aktiven Mitarbeit in Gesprächsübungen wird vorausgesetzt. Termine: September 2008; November 2008; Dezember 2008; Januar 2009; Februar 2009; März 2009, jeweils Freitag Uhr, Samstag Uhr. Kosten: 750,- (60 PKT ). 14. Bremer Zytologietag Vorträge und Workshops zu den Themen Qualitätssicherung, gynäkologische und Urinzytologie. Termin: 27. September 2008, Uhr. Kosten: Mikroskopierplatz 95,- Euro (Arzt/Ärztin), 65,- Euro (CTA/MTA); Zuhörerplatz 45,- Euro (alle). 1. Bremer Schlaganfallsymposium: Mich trifft der Schlag, und was dann...? Die Akademie für Fort- und Weiterbildung bietet in Kooperation mit dem Deutschen Bundesverband für Logopädie sowie dem Zentralverband der Physiotherapeuten aktuelles rund um das Thema Schlaganfall an. Termin: 27. September 2008, Uhr. Kosten: 20,- Euro (5 PKT). Curriculum Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Die Akademie für Fort- und Weiterbildung bietet in Kooperation mit der Hamburger Ärztekammer und dem Institut Quant den 200-stündigen interdisziplinären Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement gemäß dem Curriculum der Bundesärztekammer an. Termine: Oktober 2008, Dezember 2008, Januar 2009, 30. März 3. April 2009, Mai Kosten: 746,- Euro (je Kurswoche 1, 2, 4, 5), 1492,- Euro (Kurswoche 3) (40 PKT je Woche). Curriculum Ärztliche Führung Die Ärztekammern Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein bieten in enger Zusammenarbeit erstmals einen zweimal einwöchigen Kurs nach dem neuen Curriculum Ärztliche Führung der Bundesärztekammer an. Qualifikationsschwerpunkte sind die systematische und praxisorientierte Auseinandersetzung mit dem Thema Führung, die Weiterentwicklung von kommunikativen und interaktiven Fähigkeiten sowie Konfliktmanagement. Vorgestellte Führungsinstrumente werden praktisch erprobt. Termine: 27. Oktober 1. November 2008, eine weitere Woche im Frühjahr (2 x 40 PKT) Interessenten bitte melden. Grundkurs Palliativmedizin Voraussichtlicher Termin: November 2008, 40 Stunden. Kosten: 500,- Euro (40 PKT). Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/ /262; fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Katja Plecher)