KRANKENPFLEGE WITTE IN ROSTOCK Fragen und Antworten zur Krankenversicherung

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1 KRANKENPFLEGE WITTE IN ROSTOCK Fragen und Antworten zur Krankenversicherung Wer erhält häusliche Krankenpflege? Grundsätzlich hat jeder Versicherte in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung Anspruch auf die medizinisch pflegerische und pflegerische Versorgung in seinem Haushalt; dies gilt auch für Sozialhilfeempfänger, die über das Sozialamt krankenversichert sind. Allerdings sind an die Inanspruchnahme dieser Leistungen einige Bedingungen geknüpft Welche Formen der häuslichen Krankenpflege gibt es? 1. Durch die häusliche Krankenpflege muss eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden. In der letzten Zeit werden vermehrt ambulante Operationen durchgeführt, die eine Nachsorge durch eine Pflegestation erforderlich machen. In der Vergangenheit lagen Patienten oftmals lange im Krankenhaus, weil sie zu Hause nicht versorgt werden konnten. Durch die Sparpolitik der Regierung, der Krankenkassen und in der Folge der Krankenhäuser wurden aber die Liegezeiten in den Krankenhäusern rigoros verkürzt. Auch hier kann aber die Entlassung nur erfolgen, wenn die weitere Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst sichergestellt werden kann. Hier übernehmen die ambulanten Pflegedienste die Versorgung im Haushalt bis eine Krankenhauseinweisung vorgenommen werden kann. Bei anstehender Krankenhausentlassung stellt in der Regel die Station oder der Sozialdienst des Krankenhauses eine Empfehlung für den Hausarzt aus und beauftragt sofort einen ambulanten Pflegedienst mit der Versorgung des Patienten. Dabei hat der Patient aber die absolute Wahlfreiheit, d.h. er kann bestimmen, von welchem Pflegedienst er versorgt werden möchte. Es ist durchaus denkbar, dass ein Mensch katholischen Glaubens nur von einer Pflegestation des Caritas Verbandes oder ein Patient evangelischen Glaubens nur von einem Pflegedienst des Diakonie Verbandes versorgt werden möchte. Hat der Patient keinen Wunsch bezüglich der Pflegestation, sucht der Sozialdienst einen ihm als zuverlässig bekannten Pflegedienst aus. Der Pflegedienst nimmt dann sofort mit dem Patienten Kontakt auf, entweder noch im Krankenhaus, oder erwartet ihn, wenn er mit dem Krankentransport zu Hause eintrifft. Bei diesem ersten Besuch wird eine Pflegeanamnese erstellt, es werden die Sozialdaten des Patienten aufgenommen, es werden Ansprechpartner (Angehörige) ermittelt, dem Patienten wird mitgeteilt, wer zu ihm kommt, was als Behandlung bei ihm gemacht werden soll und zu welcher Zeit er versorgt werden möchte. Ein qualitativ hochwertiger Pflegedienst wird hier immer versuchen, auf die zeitlichen Wünsche des Patienten Rücksicht zu nehmen. Dabei muss aber klar sein, dass Behandlungspflegen vorgeen, d.h. ein insulinpflichtiger Patient muss jeden Tag zur selben Zeit gespritzt werden. Die Einsatzplanung kann dann zu dieser Zeit keine Patienten einplanen, die "Nur" gewaschen werden müssen. Außerdem müssen wir die Patienten immer darauf hinweisen, dass die Pflegekräfte mit dem Auto unterwegs sind und es durch Verkehrsbehinderungen zu Verzögerungen kommen kann, sei es durch Verkehrsstaus, Eis und Regenglätte, usw. In der Regel wird ein Zeitkorridor von einer viertel bis halben Stunde mit dem Patienten vereinbart.

2 Gleichzeitig wird Kontakt zum Hausarzt aufgenommen, der die Empfehlung des Krankenhauses als Grundlage für seine Verordnung der häuslichen Krankenpflege nimmt. Er kann sie bis zu vier Wochen verordnen. In Ausnahmefällen kann dieser Zeitraum verlängert werden. 2. Durch die Krankenhauspflege muss das Ziel der ärztlichen Behandlung sichergestellt sein. Unabhängig von Krankenhauseinweisungen oder entlassungen kann der Hausarzt selbst häusliche Krankenpflege verordnen, wenn dadurch seine Behandlung unterstützt wird. Als Beispiel kann man hier einen Verband benennen, der aufgrund der ärztlichen Diagnose täglich gewechselt werden muss. Dem Patienten ist aber aufgrund der Erkrankung ein täglicher Arztbesuch nicht zuzumuten oder der Hausarzt hat keine Zeit täglich einen Hausbesuch zu machen. Ein anderes Beispiel ist ein alter Mensch, der insulinpflichtig ist und der durch die Erkrankung sehbehindert ist und sich die Spritze nicht selbst verabreichen kann. Auch hier ist es dem Arzt selbst nicht möglich, täglich bis zu 3 Hausbesuche zu machen um den Patienten auf die neuen Werte einzustellen. Hier wird in der Regel ein ambulanter Pflegedienst eingeschaltet. Bedingungen ist die Leistungsgewährung einer häuslichen Krankenpflege ausgeschlossen, wenn der Versicherte nicht alleine im Haushalt lebt? Hauskrankenpflege wird nur gewährt, wenn eine im Haushalt lebende Person die Pflege und Versorgung nicht übernehmen kann. Diese Passage aus dem 37 SGB V ist eigentlich völlig eindeutig, führt aber bei den Krankenkassen immer wieder zu dem Versuch, Patienten, deren Angehörige, Nachbarn, Bekannte oder Freunde unter Druck zu setzen, um Kosten zu sparen. Da wird z.b. von der 82 jährigen, zittrigen Ehefrau erwartet, dass sie ihrem 86 jährigen Ehemann die Insulinspritze verabreicht. Da wird von der 3 Kilometer entfernt wohnenden Tochter erwartet, dass sie dreimal täglich zu ihrer Mutter fährt, um Insulin zu spritzen, obwohl die Tochter auch noch berufstätig ist. Da wird von der im Haus, nicht im Haushalt, lebenden Enkeltochter verlangt, täglich den Verband bei ihrem Opa auf einer keimigen, eiternden Wunde zu wechseln. Nach 37 Absatz 3 SGB V alles unzulässig! Angehörige, Freunde und Bekannte, die nicht im Haushalt leben, können nicht gezwungen werden, die Pflege und Versorgung zu übernehmen. Das Bundessozialgericht hat mittlerweile auch entschieden, dass Angehörige, Freunde und Bekannte, die im Haushalt leben, pber "physisch und/oder psychisch nicht in der Lage sind" die Pflege und Versorgung zu übernehmen, dazu auch nicht gezwungen werden können. Sollte die Krankenkasse dies dennoch verlangen und ansonsten die Bewilligung der ärztlichen Verordnung ablehnen, ist dagegen sofort ein schriftlicher Widerspruch bei der Krankenkasse einzulegen. Wird dann dem Widerspruch nicht stattgegeben und die Bewilligung der Versorgung weiterhin abgelehnt, hat leider nur eine Klage vor dem örtlich zuständigen Sozialgericht Aussicht auf Erfolg und weitere Versorgung. Was beinhaltet die häusliche Krankenpflege? Die häusliche Krankenpflege erbringt medizinisch pflegerische und pflegerische Leistungen bei akuten Veränderungen des Gesundheitszustandes. Sie kann die Grundpflege, die Behandlungspflege und die hauswirtschaftliche Versorgung umfassen.

3 Die Grundpflege beinhaltet die Anleitung oder Durchführung zur Grundpflege, die Hilfe bei Ausscheidungen, die Lagerung des Patienten, Hilfe bei der Ernährung, Hilfe bei der Körperpflege. Die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet Besorgungen, Wäsche wechseln, Einkaufen, Heizen, Müllentsorgung, Mahlzeitenzubereitung, Reinigung der Wohnung. Die Behandlungspflege beinhaltet neben der Durchführung einzelner Maßnahmen auch die Anleitung zur Selbstbehandlung, Blutzuckermessung, Blutdruckmessung, Dekubitusbehandlung, Injektionen, Medikamentengabe, Katheterisierung, Stomabehandlung, Anlegen und Wechseln von Verbänden. Nähere Einzelheiten lesen Sie in den "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung häuslicher Krankenpflege" unter der Frage "Was besagt die Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege?". Was besagt die Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkasse über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege? Richtlinien des Bundesausschusses zur häuslichen Krankenpflege gemäß 92 SGB V Diese Richtlinien regeln die Verordnung häuslicher Krankenpflege, deren Dauer und deren Genehmigung durch die Krankenkassen sowie die Zusammenarbeit der Vertragsärzte mit den die häusliche Krankenpflege durchführenden ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern. Grundlagen 1. Die Verordnung häuslicher Krankenpflege durch Vertragsärzte erfolgt bei medizinischer Notwendigkeit. Dabei sind der Eigenverantwortungsbereich des Versicherten (siehe Nr. 4) und wirtschaftliche Versorgungsalternativen zu berücksichtigen. So kann z.b. die Verordnung eines teuren Arznei, Verband oder Hilfsmittels wirtschaftlich sein, wenn der finanzielle Aufwand für diese Maßnahmen bei gleicher Wirksamkeit geringer ist als der für die sonst notwendigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. 2. Häusliche Krankenpflege wird im Haushalt des Versicherten oder seiner Familie erbracht. Sie umfasst a) die ärztlichen Behandlungen, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte / Pflegekräfte delegiert werden können (Behandlungspflege), b) Grundverrichtungen des täglichen Lebens (Grundpflege) und c) Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind (hauswirtschaftliche Versorgung). 3. Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind dem dieser Richtlinie angefügten Leistungsverzeichnis (Anlage) zu entnehmen. Dort nicht aufgeführte Maßnahmen, insbesondere solche der ärztlichen Diagnostik und Therapie (z.b. venöse Blutentnahme, i.v. Injektionen), sind nicht als häusliche Krankenpflege verordnungsfähig und dürfen von der Krankenkasse nicht genehmigt werden. (Wenn der behandelnde Vertragsarzt z.b. eine i.v. Injektion an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert, trägt er die Verantwortung für die Durchführung und die Vergütung.) Soweit

4 derzeit spezifische Leistungen der häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke vertraglich vereinbart sind, sind diese spezifischen Leistungen ebenfalls verordnungsfähig. 4. Der Versicherte hat nur dann einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn und soweit er die erforderliche(n) Verrichtung(en) nicht selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person den Versicherten in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. 5. Für die Zeit des voll oder teilstationären Aufenthaltes in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen oder Behindertenheimen kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ziele der häuslichen Krankenpflege 6. Die Verordnung häuslicher Krankenpflege ist nur zulässig, wenn der Versicherte wegen einer Krankheit der ärztlichen Behandlung bedarf und die häusliche Krankenpflege Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans ist. Häusliche Krankenpflege ist dann eine Unterstützung der ärztlichen Behandlung mit dem Ziel, dem Versicherten das Verbleiben oder die möglichst frühzeitige Rückkehr in seinen häuslichen Bereich zu erlauben (Krankenhausvermeidungspflege) oder ambulante ärztliche Behandlung zu ermöglichen und deren Ergebnis zu sichern (Sicherungspflege). 7. Häusliche Krankenpflege als Krankenhausvermeidungspflege kann verordnet werden, wenn Krankenhausbehandlung geboten aber nicht ausführbar ist. Dies ist z.b. der Fall, wenn ein Versicherter die Zustimmung zur Krankenhauseinweisung aus nachvollziehbaren Gründen verweigert, dadurch Krankenhausbehandlung vermieden wird. Dies ist gegeben, wenn durch die Ergänzung der ambulanten ärztlichen Behandlung mit Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege die ansonsten erforderliche Krankenhausbehandlung ersetzt werden kann, dadurch Krankenhausbehandlung verkürzt wird (vgl. Nr. 28). Die Krankenhausvermeidungspflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Behandlungs und Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. 8. Häusliche Krankenpflege als Sicherungspflege kann verordnet werden, wenn die ambulante vertragsärztliche Versorgung nur mit Unterstützung durch Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege durchgeführt werden kann. In diesen Fällen ist häusliche Krankenpflege nur als Behandlungspflege verordnungsfähig. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung können im Rahmen der Sicherungspflege nicht eigenständig verordnet werden, sondern nur im Zusammenhang mit erforderlicher Behandlungspflege; Voraussetzung ist ferner, dass die Satzung der Krankenkasse dies vorsieht und der Versicherte keine Leistungen der Pflegeversicherung bezieht. Verordnung der häuslichen Krankenpflege 9. Voraussetzung für die Verordnung häuslicher Krankenpflege ist, dass sich der Vertragsarzt von dem Zustand des Kranken und der Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege persönlich überzeugt hat oder dass ihm beides aus der laufenden Behandlung bekannt ist.

5 10. Die ärztliche Verordnung erfolgt auf dem vereinbarten Vordruck (Muster 12). Der Arzt hat auf dem Verordnungsvordruck insbesondere die verordnungsrelevante(n) Diagnose(n) als medizinische Begründung für die häusliche Krankenpflege, die zu erbringenden Leistungen sowie deren Beginn, Dauer und Häufigekit anzugeben. 11. Kann eine im Haushalt des Versicherten lebende Person die erforderliche(n) Maßnahme(n) durchführen und ist dies dem Vertragsarzt bekannt, hat die Verordnung zu unterbleiben. Sofern die im Haushalt des Patienten lebende Person Teilbereiche der häuslichen Krankenpflege durchführen kann, hat die Verordnung für diese Teilbereiche zu unterbleiben. Kann eine im Haushalt des Versicherten lebende Person nach Einschätzung des Arztes die erforderliche(n) Maßnahme(n) oder Teilbereiche nicht übernehmen, hat er dies auf der Verordnung entsprechend anzugeben. Kann der Vertragsarzt nicht eindeutig beurteilen, ob eine im Haushalt des Versicherten lebende Person die erforderliche(n) Maßnahme(n) oder Teilbereiche erbringen kann, hat er dies auf der Verordnung entsprechend anzugeben. 12. Änderungen und Ergänzungen der Verordnung bedürfen der erneuten Unterschrift des Arztes mit Stempel und Datumsangabe. Rückwirkende Verordnungen sind grundsätzlich nicht zulässig Ausnahmefälle sind besonders zu begründen. 13. Sind einzelne Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege ganz oder teilweise nicht mehr notwendig, teilt der Vertragsarzt dies unverzüglich der Krankenkasse mit. 14. Hält der Krankenhausarzt Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege nach der Krankenhausentlassung für erforderlich und teilt dies dem Vertragsarzt mit, soll der Vertragsarzt dies bei der Verordnung berücksichtigen. Dauer der Verordnung häuslicher Krankenpflege 15. Der Vertragsarzt hat sich über den Erfolg der verordneten Maßnahmen zu vergewissern. Um dies sicherzustellen, soll insbesondere die Erstverordnung einen Zeitraum bis zu 14 Tagen nicht überschreiten. 16. Ist aus dem Zustand des Versicherten erkennbar, dass der zunächst verordnete Zeitraum nicht ausreicht, kann die Folgeverordnung auch für eine längere Dauer ausgestellt werden, wenn der Vertragsarzt in der Folgeverordnung die Notwendigkeit begründet. Die Folgeverordnung hat der Vertragsarzt in den letzten 3 Werktagen vor Ablauf des verordneten Zeitraums auszustellen. 17. Ein Anspruch des Versicherten auf Krankenhausvermeidungspflege besteht bis zu 4 Wochen. In begründeten Ausnahmefällen kann der Vertragsarzt Krankenhausvermeidungspflege über diesen Zeitraum hinaus verordnen. Dies bedarf der Bewilligung durch die Krankenkasse nach Feststellung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, dass die längere Dauer der häuslichen Krankenpflege zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Genehmigung von häuslicher Krankenpflege

6 18. Die vom Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung (Muster 12) beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse. 19.Die Krankenkassen können im Rahmen des Genehmigungsverfahrens mit der Prüfung der verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beauftragen. Werden verordnete Maßnahmen nicht oder nicht in vollem Umfang genehmigt, hat die Krankenkasse den Vertragsarzt über die Gründe zu informieren. 20. Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Behandlungspflege, Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung) dürfen von den Krankenkassen nur genehmigt werden, soweit sie weder vom Versicherten selbst noch von einer in seinem Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. 21. Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung im Rahmen der Sicherungspflege können von der Krankenkasse nur genehmigt werden, wenn die Satzung der Krankenkasse dies vorsieht. 22. Bezieht der Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung, darf die Krankenkasse die Kosten für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung als Sicherungspflege nicht übernehmen. 23. Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nähere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach 132a Abs. 1 SGB V. Zusammenarbeit mit Pflegediensten / Krankenhäusern 24. Zur Sicherstellung der Leistungserbringung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege wirkt der Vertragsarzt mit dem Pflegedienst und der Krankenkasse des Versicherten eng zusammen. Die Koordination der Zusammenarbeit liegt beim behandelnden Vertragsarzt. 25. Über Veränderungen in der häuslichen Pflegesituation aufgrund der häuslichen Krankenpflege berichtet der Pflegedienst dem behandelnden Vertragsarzt. Dieser entscheidet über die erforderlichen Maßnahmen, die sich daraus ergeben. 26. Der Vertragsarzt informiert den Pflegedienst über neue pflegerelevante Befunde. 27. Der Vertragsarzt soll bei Gelegenheit des Hausbesuches die Pflegedokumentation einsehen, diese für seine Entscheidungen auswerten und seine Anordnung darin vermerken. 28. Informiert ein Krankenhaus den Vertragsarzt über die Möglichkeit, einen Versicherten vorzeitig zu entlassen, hat der Vertragsarzt zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Verordnung von häuslicher Krankenpflege erfüllt sind und dann die notwendige Verordnung auszustellen.

7 Information der Vertragsärzte 29. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen über den Inhalt der Satzungsbestimmungen der Krankenkassen zur häuslichen Krankenpflege, soweit sie Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der Sicherungspflege übernehmen. Inkrafttreten 30. Diese Richtlinien treten am Tage nach der Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft. Was beinhaltet die Haushaltshilfe Sie haben Anspruch auf eine von der Krankenkasse bezahlte Haushaltshilfe, wenn Ihnen durch eine Krankenhausbehandlung die Weiterführung Ihres Haushaltes nicht möglich ist und Kinder unter 12 Jahren oder behinderte Kinder im Haushalt leben. Sie haben außerdem Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn durch eine Krankheit die Weiterführung Ihres Haushalts nicht möglich ist. Der typische Fall für die Krankenhausbehandlung ist eine an Krebs erkrankte Mutter, die tageweise zur Chemotherapie ins Krankenhaus muss, der Vater berufstätig ist und die Kinder dann unversorgt wären oder für diese Tage ins Heim müssten. Der typische Fall für die Krankheit ist die drohende Frühgeburt, bei der absolute Bettruhe verordnet ist, sodass sich die Mutter nicht um den Haushalt und die Kinder kümmern kann. Außerdem kann dieser Fall bei einer Rentnerin eintreten, die im beginnenden Winter beim ersten Eisregen ausrutscht, sich den rechten Arm bricht und dadurch ihren Haushalt nicht allein weiterführen kann. Entstehen für mich Kosten durch die häusliche Krankenpflege oder die Haushaltshilfe? Grundsätzlich: Nein! Durch die ärztliche Verordnung hat der Pflegedienst einen klaren Arbeitsauftrag erhalten, der durch die Kostenübernahmeerklärung (Bewilligung) der Krankenkassen abgesegnet oder eingeschränkt worden ist. Durch die Bewilligung weiß der Pflegedienst ganz genau, was er abrechnen darf und was nicht. Hat der Arzt beispielsweise einen Verbandwechsel dreimal täglich verordnet, die Krankenkasse hat aber nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen diesen Verbandwechsel nur einmal täglich bewilligt, ist für den Pflegedienst klar, dass er den Verband auch nur einmal täglich bezahlt bekommt; er wird ihn dann aber auch nur einmal täglich wechseln. Weder der Arzt, noch der Patient können erwarten, dass Leistungen erbracht werden, die nicht bezahlt werden! Der Pflegedienst darf zu den bewilligten Leistungen keine Zuzahlungen durch den Patientan verlangen! Sollte, wie im eben genannten Fall, die bewilligte Leistung tatsächlich nicht ausreichen, muss der Patient Widerspruch einlegen und gegebenenfalls Klage vor dem Sozialgericht erheben. Anders liegt der Fall aber, wenn der Patient selbst den Auftrag erteilt, Mehrleistungen zu erbringen.

8 Wenn z.b. ein Verbandwechsel verordnet und bewilligt ist und der Patient, ohne das es verordnet ist, vorher geduscht oder gebadet werden möchte, dann muss er diese Leistung selbst bezahlen. Ein gut geführter Pflegedienst wird das aber im Aufnahmegespräch ermitteln, erläutern und einen gesonderten Vertrag darüber abschließen. Pflegedienste, die dennoch Zuzahlungen vom Patienten für ihre Leistungen verlangen, verstoßen gegen die mit den Krankenkassen abgeschlossenen Rahmenverträge und können für diesen Verstoß ihre Zulassung verlieren. Wie erkenne ich einen qualitativ hochwertigen Pflegedienst? Seit einigen Jahren wird in den Pflegeverbänden und bei den Krankenkassen über Qualität in der Pflege diskutiert, die nur schwer messbar ist. Seit zwei bis drei Jahren wird deshalb von verschiedenen Institutionen eine Zertifizierung, d.h. die Verleihung eines Gütesiegels, angeboten. Hierbei unterzieht sich der Pflegedienst freiwillig einer Überprüfung seiner Organisation, seines Pflegekonzeptes, seiner Pflegedokumentation, legt seine Arbeitsabläufe offen und belegt die Qualifikation seines Personals. In einem zweiten Schritt besucht der Prüfer Patienten in ihrer Wohnung, um sich davon zu überzeugen, ob die Pflege am Patienten ordnungsgemäß und nach den neuesten Erkenntnissen der Pflegewissenschaft ausgeführt worden ist. Er überprüft anhand der beim Patienten liegenden Pflegedokumentation, ob die Pflege auch von geeignetem Personal ausgeführt worden ist. Wenn die Prüfung erfolgreich war und es zu keinen Beanstandungen gekommen ist, erhält der Pflegedienst ein entsprechendes Siegel und Zertifikat und kann damit in der Öffentlichkeit werben. Muss sich der Patient überprüfen lassen? Die Frage mag kurios klingen, ist aber durchaus zutreffend. Nehmen wir an, der Hausarzt hat häusliche Krankenpflege für vier Wochen verordnet. Die Sachbearbeiter der Kassen neigen dazu, Kosten sparen zu wollen. Obwohl sie nur dafür zuständig sind, zu prüfen, ob die Verordnung formal einwandfrei ist (richtig ausgefüllt, ob die Diagnose mit der verordneten Behandlung übereinstimmt) kommt es vor, Verordnungen abzulehnen, oder im Zeitraum oder Umfang zu kürzen. Dagegen ist der Widerspruch des Patienten zulässig; der Pflegedienst kann den Widerspruch nicht einlegen, denn es besteht nur ein direktes Vertragsverhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten / Patienten. Aufgrund des Widerspruches muss der medizinische Dienst der Kassenverbände eingeschaltet werden, der anhand der Aktenlage oder durch einen Besuch beim Patienen dann entscheidet, ob die Bewilligung der Leistungen weiter notwendig ist oder nicht. Auch gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes ist der Widerspruch zulässig. Allerdings haben beide Institutionen in den letzten Jahren festgestellt, dass der Patient selten konsequent ist und seine Ansprüche gerichtlich geltend macht, mit der Folge, dass Ablehnungen auch nach Widersprüchen aufrecht erhalten werden. Muss ich einen Vertrag mit dem Pflegedienst abschließen?

9 Normalerweise nicht, denn die ärztliche Verordnung ist der Arbeits und Handlungsauftrag für den Pflegedienst, der keiner vertraglichen Ergänzung bedarf. Allerdings wird sich der Pflegedienst absichern wollen, für den Fall, dass er Leistungen erbringt, die rückwirkend von den Kostenträgern abgelehnt werden. Außerdem wird er den Patienten darauf hinweisen wollen, wie er sich verhalten wird, wenn eine außergewöhnliche Situation eintritt. Ein Beispiel: Der Patient ist aufgrund seines Gesundheitszustandes sehr hinfällig und kann sich nicht selbst helfen. Der Pflegedienst hat keinen Schlüssel, der Patient ist aber in der Lage, die Wohnungstür selbst zu öffnen. Die Pflegekraft kommt zur vereinbarten Zeit zur Versorgung und der Patient öffnet nicht. Im Extremfall ist die Pflegekraft verpflichtet, sich durch einen Hausmeister Zutritt zur Wohnung zu verschaffen; sollte dieser nicht erreichbar sein und auch kein Kontakt zu den Angehörigen herzustellen sein, muss sie die Feuerwehr rufen, die sich dann gewaltsam Zutritt zur Wohnung verschafft. Es könnte ein lebensbedrohlicher Zustand beim Patienten eingetreten sein. Wenn in dieser Situation der Patient aber nur einkaufen war und den Pflegedienst nicht über seine Abwesenheit informiert hat, wird es zum Streit kommen, wer die Kosten des Feuerwehreinsatzes zu tragen hat. Dafür sichert sich der Pflegedienst durch einen Vertrag ab, obwohl dieser nach den Regelungen des SGB V nicht notwendig wäre. Gibt es eine Versorgungslücke? Theoretisch nicht! Nehmen wir folgendes Beispiel: Ein Patient wird aus dem Krankenhaus entlassen, es wird häusliche Krankenpflege nach 37 SGB V bewilligt und gleichzeitig die Einstufung in die Pflegeversicherung beantragt, weil auf Dauer Pflegebedürftigkeit besteht. Zwischen der Beantragung für Leistungen der Pflegeversicherung und der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vergehen aber ca. 6 8 Wochen. Der 37 SGB V sagt dafür u.a. aus, dass die Leistungen in Ausnahmefällen auch länger als vier Wochen bewilligt werden können. Ergänzend sagt der 12 Abs. 2 des Pflegeversicherungsgesetzes aus, dass die Krankenkassen und die Pflegekassen so zusammen arbeiten müssen, dass die Versorgung des Patienten mit Grundpflege, Behandlungspflege und hauswirtschaftlicher Versorgung nahtlos und störungsfrei ineinander greifen. Diese Verpflichtung ist aber selbst den Sachbearbeitern der Kassen oftmals nicht geläufig. Krankenpflege Witte Krankenpflege, Haushaltshilfe, Servicewohnen, Beratung Konrad Adenauer Platz Rostock Tel: Fax: Funk: mail: rostock@krankenpflege witte.de

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