TEILNAHMEANTRAG Sanierung Mehrfamilienhaus Gebäudewettbewerb Rheinland Pfalz für energieeffizientes Bauen und Wohnen

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1 Seite 1 von 5 Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer am Gebäudewettbewerb Sanierung Mehrfamilienhaus, mit diesem Formular fragen wir bei Ihnen Informationen ab, die von der Jury zur Bewertung Ihres sanierten Hauses benötigt werden. Bitte füllen Sie das Formular aus und beachten Sie unbedingt die Informationen zu den notwendigen Anlagen. Bitte beachten Sie folgende Bedingungen für die Teilnahme: das Gebäude muss mindestens dem Effizienzhaus 85 entsprechen und zum Bewerbungszeitpunkt fertiggestellt und bewohnt sein. Die Unterlagen müssen gesammelt per Post an die u. g. Adresse eingereicht werden. Unvollständige Bewerbungen können aus organisatorischen Gründen leider nicht berücksichtigt werden. Eine nachträgliche Zusendung einzelner Dateien (auch per E Mail) ist nicht möglich! Eigentümer Ansprechpartner für technische Rückfragen zur Modernisierung: (z.b. Architekt oder Energieberater)..... Architekt (sofern in Anspruch genommen) Energieberater (sofern in Anspruch genommen)

2 Seite 2 von 5 Angaben zum Gebäude freistehendes Haus Reihenhaus Doppelhaushälfte Anzahl Wohnungen (mind. 3):. Anzahl Bewohner: Ursprungsbaujahr:. Jahr der Modernisierung (ab 2011):.. Erfolgte die Modernisierung im bewohnten Zustand? ja nein Wurde an Ihrem Haus ein Blower Door Test vorgenommen? ja nein Haben Sie eine geförderte Sanierungsbegleitung in Anspruch genommen? ja nein Energiekennwerte Primärenergiebedarf: Primärenergiebedarf Referenzgebäude: Spez. Transmissionswärmeverlust: W/ (m 2 K) Endenergiebedarf: Gebäudenutzfläche A N : m 2 Energieeffizienzstandard (nach KfW) Maßnahmen zur Sanierung der Gebäudehülle Außenwände U Wert:... W/(m 2 K) Kellerwände U Wert:... W/(m 2 K) Dach / oberste Geschossdecke U Wert:... W/(m 2 K) Kellerdecke / Bodenplatte U Wert:... W/(m 2 K) Fenster U w Wert:... W/(m 2 K)

3 Seite 3 von 5 Maßnahmen zur Sanierung der Anlagentechnik Einbau einer Lüftungsanlage Wärmerückgewinnungsgrad: % Erneuerung der Heizung Bestehende Heizungsanlage (Erst )Anschluss an ein Nah und Fernwärmenetz Niedertemperaturkessel Brennwert Kessel Öl/Gas Solarthermische Anlage zur Warmwasserbereitung Größe: m² Solarthermische Anlage zur Heizungsunterstützung Größe: m² Deckungsanteil Heizungsunterstützung:... % Heizsystem mit Nutzung von Biomasse Wärmepumpe: Sole Wasser Wasser Wasser Luft Wasser / Luft Luft KWK Anlage auf Basis Öl/Gas Elektrische Heizung Dezentraler Biomasse Wärmeerzeuger (Kaminofen) mit Einbindung ins Zentralheizsystem Photovoltaikanlage Leistung: kw p Geschichte des Gebäudes Aus welchen Beweggründen haben Sie sich für ein energieeffizientes Gebäude entschieden? Beschreiben Sie Ihre gestalterischen Wünsche sowie die gestalterischen Ansätze des Architekten, auf denen die architektonische Ausführung Ihres Gebäudes beruht?

4 Seite 4 von 5 Sofern das Gebäude im bewohnten Zustand saniert wurde, beschreiben Sie die Akzeptanz der Modernisierung bei den Mietern und die Begleitung der Mieter während der Modernisierungsmaßnahme. Legen Sie bitte folgende Materialien als Dateien auf einer CD/DVD dem vollständig ausgefüllten Teilnahmeantrag bei: Fotos des Gebäudes, Aufnahmen von innen und außen, möglichst aus verschiedenen Perspektiven, markante Details, Fotos der Anlagentechnik Vollständige EnEV Berechnung/Energiegutachten inclusive Schichtenaufbau, Anlagenbewertung, erstellt durch KfW Antragsberechtigten mit Angabe der Berufsbezeichnung Kostenaufschlüsselung mit möglichst nachvollziehbarer Nennung des Anteils für die energetischen Maßnahmen (soweit möglich) Vorher Nachher Daten zu Kaltmiete, Nebenkosten und Heizkosten Bitte schicken Sie für die Teilnahme am Wettbewerb diesen Teilnahmeantrag vollständig ausgefüllt und unterschrieben mit den erforderlichen Unterlagen bis zum 08. Juni 2015 per Post an: Energieagentur Rheinland Pfalz GmbH Trippstadter Str Kaiserslautern Bitte beachten Sie, dass alle Unterlagen in einer Sendung gesammelt bei uns eintreffen müssen! Einsendungen, die nicht den Teilnahmebedingungen entsprechen, werden nicht zum Wettbewerb zugelassen. Die Auswahl der Endrundenteilnehmer erfolgt voraussichtlich bis Ende Juni 2015, wir werden uns danach bei Ihnen melden. Für Rückfragen steht Ihnen Frau Irina Kollert unter zur Verfügung.

5 Seite 5 von 5 Einverständniserklärung zur Nutzung von Bild und Datenmaterial Der Bewerber erklärt mit seiner Unterschrift unter diesem Teilnahmeantrag sein Einverständnis, dass die Energieagentur Rheinland Pfalz GmbH im Falle einer Auszeichnung des Bewerbers die eingereichten Unterlagen und Fotos ohne räumliche oder inhaltliche Begrenzung nutzen darf. Das Nutzungsrecht umfasst auch das Recht, die Leistungen bzw. Leistungsergebnisse zu bearbeiten, zu verändern und zu verwerten, d.h. insbesondere ganz oder teilweise zu vervielfältigen, zu verbreiten bzw. öffentlich wiederzugeben, einschließlich der Speicherung mittels elektronischer Datenverarbeitung sowie der Verbreitung über Rundfunk, Fernsehen, Online Dienste einschließlich Social Media, Intranet, Internet u. ä., bzw. diese Arbeiten durch Dritte durchführen zu lassen. Das Nutzungsrecht umfasst ebenfalls das Recht zur Bereithaltung zum Download, insbesondere im Internet, sowie bislang unbekannte Nutzungsarten. In Ansehung dieser Nutzungsarten gelten 31a, 32 c UrhG. Der Bewerber erklärt, dass für diese Nutzung keine gesonderte Vergütung oder Kostenerstattung gewährt wird. Adress und Kontaktdaten werden vertraulich behandelt und in keinem Fall veröffentlicht. Der Bewerber verzichtet auf die Ausübung seines Rechts auf Namensnennung, insbesondere, wenn er selbst die eingereichten Fotos aufgenommen hat, sofern keine abweichende Regelung getroffen wird. Der Bewerber erklärt, dass er entweder selbst Inhaber des uneingeschränkten Urheberrechtes bezüglich sämtlicher eingereichter Unterlagen und Fotos ist oder der jeweilige Rechteinhaber (z.b. der Architekt) zugestimmt hat, die Unterlagen und Fotos durch die Energieagentur Rheinland Pfalz GmbH zu vervielfältigen und zu veröffentlichen. Der Bewerber steht insoweit dafür ein, dass die eingereichten Unterlagen und Fotos nicht mit Urheberrechten oder sonstigen Rechten Dritter belastet sind, die eine Nutzung in der vorbeschriebenen Weise einschränken, behindern oder ausschließen. Ansprüche der Energieagentur Rheinland Pfalz GmbH, insbesondere auf Freistellung und/oder Schadensersatz, bleiben unberührt. Der Bewerber erkennt darüber hinaus mit seiner Unterschrift an, dass die Energieagentur Rheinland Pfalz GmbH im Falle einer Auszeichnung des Bewerbers die Erlaubnis hat, weitere Lichtbild, Film und Audioaufnahmen zu erstellen, ohne dass für diese eine gesonderte Vergütung oder Kostenerstattung gewährt wird. Der Bewerber willigt darin ein, dass sein Name, auch in Verbindung mit seinem Foto, im Falle der Auszeichnung für die vorstehend genannten Zwecke genutzt und insbesondere veröffentlicht werden darf. Ein Widerruf ist ausschließlich bei Vorliegen eines wichtigen Grundes möglich. Erklärung Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich die Teilnahmebedingungen des Wettbewerbs gelesen habe und diese akzeptiere. Ferner versichere ich, dass ich diesen Teilnahmeantrag wahrheitsgemäß ausgefüllt habe... Ort, Datum. Unterschrift des Bewerbers Teilnahmeantrag drucken