Urologie Friedrichstraße Dr. med. C. Schurwanz & Dr. med. K.- U. Johann & Dr. med. S. Ruppin Friedrichstr. 94, Berlin

Transkript

1 & Dr. med. K.- U. Johann & Name: Geburtstag: Familienstand: Beruf: Tel: Kinderzahl: Gewicht: Größe: Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Rauch(t)en Sie? Nie Ja: bis: Wie viel: Warum kommen Sie zu uns? Haus-/Kontaktarzt: Adresse: Familiäre Tumor- od. chron. Erkrankungen: Trinken Sie Alkohol? Nein Ja: Was/Wie viel: Leiden/litten Sie unter NICHTUROLOGISCHEN ERKRANKUNGEN (ggf. wann)? Nein Diabetes mellitus (Zucker) Ja Fettstoffwechselstörung Ja Glaukom (Erhöhter Augeninnendruck) Ja Bluthochdruck Ja Angina pectoris Ja And. Herzerkrankungen, welche? Ja Durchblutungsstörung, wo? Ja Schlaganfall, wann? Ja Schilddrüsenerkrankung, welche? Ja Lebererkrankung Ja Nierenerkrankung Ja Gicht Ja Infektionserkrankungen Ja Tuberkulose Ja Asthma bronchiale Ja Parkinsonkrankheit Ja Multiple Sklerose Ja Krebserkrankung, welche? Ja Welche andere Erkrankungen? (Orthopädie/Arthrosen/Schmerzen..) Nehmen Sie MEDIKAMENTE (Blutverdünner, Vitamine ) ein? Haben Sie ALLERGIEN (Medikamenten- od. Kontrastmittelunverträglichkeiten)? Erfolgten OPERATIONEN? Welche UROLOGISCHEN ERKRANKUNGEN haben/hatten Sie wann? (Steine, Infektionen, Tumoren..)? Wie stark ist Ihr Harnstrahl? Schwach Mittel Stark (jugendlich normal) Wie häufig lassen Sie Wasser? Verlieren Sie Urin? War Blut im Urin? Tags: Nachts: Ja Nein Ja Nein Stuhlgang: Regelmäßig Unregelmäßig Mit Blut Darmspiegelung (Coloscopie) erfolgt? Nein Ja, wann: Leiden Sie als Mann an einer Störung der Gliedsteifigkeit? Nie Gelegentlich Häufig Immer Datum Unterschrift (Bitte ggf. Rückseite für Ergänzungen nutzen)

2 Fragebogen zum Wasserlassen (IPSS = engl.: International Prostate Symtom Score) 1. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Blase nach dem Wasserlassen nicht ganz geleert war? 4. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie Schwierigkeiten, das Wasserlassen hinauszuzögern? 2. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie in weniger als zwei Stunden ein zweites Mal Wasser lassen? 5. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie einen schwachen Strahl beim Wasserlassen? 3. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie beim Wasserlassen mehrmals aufhören und neu beginnen? 6. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem Wasserlassen zu beginnen? Punktzahl 0 bis 7 Punkte Die Beschwerden des unteren Harnstraktes sind nach offizieller Einteilung der milden Symptomatik zugeordnet. Trotzdem sollte der Patient ein Gespräch mit seinem Arzt über dieses Thema führen und den Test nach vier Wochen wiederholen. 8 bis 19 Punkte Die Beschwerden des unteren Harnstraktes sind bereits stark beeinträchtigt. Sie werden nach offizieller Einteilung der mittleren Symptomatik zugeordnet. Es sollte bald ein Arzt aufgesucht werden. 20 bis 35 Punkte Die Beschwerden des unteren Harnstraktes wirken sehr stark beeinträchtigend. Sie sind nach offizieller Einteilung der schweren Symptomatik zuzuordnen. Es sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. 7. Wie oft sind Sie während des letzten Monats im Durchschnitt nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen? Maßgebend ist der Zeitraum vom Zubettgehen bis zum Aufstehen am Morgen. Nie 0 Einmal 1 Zweimal 2 Dreimal 3 Viermal 4 Fünfmal 5 Auswertung Zur Ermittlung des Gesamt-IPSS werden die entsprechenden Ziffern der zutreffenden Felder zusammengezählt. Das Testergebnis soll zu groben Einschätzung dienen und ersetzt nicht die Untersuchung und Diagnose eines Arztes. Der Test sollte in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Bei einer Verschlechterung des Ergebnisses ist es wichtig, bald einen Arzt aufzusuchen. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (kj)

3 IIEF-EF-Domain-Fragebogen (International Index of Erectile Function) zur Abklärung einer erektilen Dysfunktion* Name: Vorname: Geburtsdatum: Datum der Befragung: Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf mögliche Erektionsstörungen hinsichtlich ihres Sexuallebens in den letzten sechs Monaten und wurden auf der Basis internationaler Standards erstellt. Lassen Sie bitte keine Frage aus. Jede Frage lässt nur eine Antwort zu. Ihr Arzt wird Ihre Antworten mit Ihnen gemeinsam besprechen. So helfen Sie ihm, die richtige Diagnose zu stellen. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. 1. Wie oft waren Sie in der Lage, während sexueller Aktivität eine Erektion zu bekommen? 4. Wie oft waren Sie beim Geschlechtsverkehr in der Lage, Ihre Erektion aufrecht zu erhalten, nachdem Sie in Ihre Partnerin eingedrungen waren? Fast nie/nie 1 Fast nie/nie 1 Gelegentlich (< 50%) 2 Gelegentlich (< 50%) 2 Öfter (ca. in 50%) 3 Öfter (ca. in 50%) 3 Meistens (> 50%) 4 Meistens (> 50%) 4 Fast immer/immer 5 Fast immer/immer 5 2. Wenn Sie bei sexueller Stimulation Erektionen hatten, wie oft waren Ihre Erektionen hart genug, um in Ihre Partnerin einzudringen? 5. Wie schwierig war es beim Geschlechtsverkehr, Ihre Erektion bis zum Abschluss des Geschlechtsverkehrs aufrecht zu erhalten? Fast nie/nie 1 Extrem schwierig 1 Gelegentlich (< 50%) 2 Sehr schwierig 2 Öfter (ca. in 50%) 3 Schwierig 3 Meistens (> 50%) 4 Nicht sehr schwierig 4 Fast immer/immer 5 Kein Problem 5 3. Wenn Sie versuchten, Geschlechtsverkehr zu haben, wie oft waren Sie in der Lage, in Ihre Partnerin einzudringen? 6. Wie würden Sie Ihre Zuversicht einschätzen, eine Erektion zu bekommen und zu halten? Fast nie/nie 1 Sehr gering 1 Gelegentlich (< 50%) 2 Gering 2 Öfter (ca. in 50%) 3 Mäßig 3 Meistens (> 50%) 4 Stark 4 Fast immer/immer 5 Sehr stark 5 Auswertung: Gesamtpunktzahl 6 bis bis bis bis bis 30 Stärke der Erektionsstörung schwer mäßig leicht bis mäßig leicht keine * Hinweis für den Arzt: Bei diesen Fragen handelt es sich um den IIEF-Domain-Fragebogen zur Qualität der erektilen Funktion (EF) auf der Basis des IIEF (International Index of Erectile Function; Rosen RC et al., Urology 1997; 49: ). Bei einem Ergebnis von weniger als 26 Punkten liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Erektionsstörung vor.

4 AMS - Fragebogen * Name: Vorname: Geburtsdatum: Datum der Befragung: Welche der folgenden Beschwerden haben Sie zur Zeit? Geben Sie bitte an, wie stark Sie davon betroffen sind. Wenn Sie eine der genannten Beschwerden nicht haben, geben Sie bitte keine an. 1. Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens (Gesundheitszustand, subjektives Gesundheitsempfinden) 6. Reizbarkeit (Agressivität, durch Kleinigkeiten schnell aufgebracht, missgestimmt) 2. Gelenk- und Muskelbeschwerden (Kreuz-, Gelenk-, Glieder- oder Rückenschmerzen) 7. Nervosität (innere Anspannung, innere Unruhe, nicht still sitzen können) 3. Starkes Schwitzen (unerwartete/plötzliche Schweißausbrüche, Hitzewallungen, unabhängig von Belastung) 8. Ängstlichkeit (Panik) 4. Schlafstörungen (Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, zu frühes und müdes Aufwachen, schlecht schlafen, Schlaflosigkeit) 9. Körperliche Erschöpfung/Nachlassen der Tatkraft (allgemeine Leistungsminderung, Abnahme der Aktivität, fehlende Lust zu Unternehmungen, Gefühl, weniger zu schaffen bzw. zu erreichen) 5. Erhöhtes Schlafbedürfnis (häufige Müdigkeit) 10. Abnahme der Muskelkraft (Schwächegefühl)

5 11. Depressive Stimmung (Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungsschwankungen, Gefühl der Sinnlosigkeit) Haben Sie andere wesentliche Beschwerden? Ja Nein Wenn Ja, bitte angeben... Auswertung: Gesamtpunktzahl Stärke der Beschwerden 17 bis 26 keine 27 bis 36 leichte 37 bis 49 mittelstarke 50 starke 12. Gefühl, Höhepunkt des Lebens ist überschritten Gesamtpunktzahl 17 bis 26 Es besteht kein Grund zur Beunruhigung. Sie haben keine ausgeprägten Beschwerden. Sobald die Symptome allerdings zunehmen, sollten Sie sich vertrauensvoll an Ihre Ärztin/Arzt wenden, um Ihre Beschwerden abklären 13. Entmutigt fühlen, Totpunkt erreicht zu lassen. 14. Verminderter Bartwuchs 15. Nachlassen der Potenz 16. Abnahme der Anzahl der morgendlichen Erektionen Gesamtpunktzahl 27 bis 50 Die Beschwerden sind bei Ihnen leicht, mittelstark oder stark ausgeprägt. Eine der möglichen Ursachen dafür, kann ein Nachlassen der körpereigenen Testosteron- Produktion (Androgene) sein. Wenden Sie sich bitte mit dem ausgefüllten Fragebogen vertrauensvoll an Ihre Ärztin/Arzt, um Ihre Beschwerden abklären zu lassen. 17. Abnahme der Libido (weniger Spaß am Sex, kaum Lust auf Sexualverkehr) Praxisstempel * Heinemann et al.: The Aging Males' Symtoms (AMS) rating scale. Cultural and linguistic validation into English. The Aging Male 2001; 4 (1):