C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

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1 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Einträge: 31 Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Ambulant erworbene Pneumonie 86 97,7% Cholezystektomie 283 1,% Pflege: Dekubitusprophylaxe 311 1,% Geburtshilfe ,% Gynäko logische Opera tionen (ohne Hysterektomien) 161 1,% Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 32 1,% Herzschrittmacher-Implantation ,2% Herzschrittmacher-Revision/ Systemwechsel/ 7 1,% Explantation Herztransplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 68 1,% Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel 18 1,% Hüftgelenknahe Femurfraktur 145 1,% Karotis-Rekonstruktion 19 1,% Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 4 1,% Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel < 4 Koronar angio graphie und Perkutane Koronarintervention ,% (PCI) Mammachirurgie ,9% Lebertransplantation Leberlebendspende Nierenlebendspende Lungen- und Herz-Lungentransplantation Neonatologie ,9% Wegen eines Datenübermittlungsfehlers (zwei Datenannahmestellen auf Landesebene) wurden 27 von der Klinik dokumentierte Fälle (mit sog. Minimalen Datensätzen) nicht mitgezählt. Ansonsten läge die Dokumentationsquote bei 11 %. Alle qualitativ auswertbaren Datensätze wurden in die Auswertung mit einbezogen. Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 184 1,% Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 4 1,% Implantierbare Defibrillatoren-Revision/ Systemwechsel/ 81 96,3% Explantation Gesamt Nierentransplantation (1) Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (1) Aortenklappenchirurgie, isoliert (1) 1,% Kombi nierte Koronar- und Aorten klappen-chirurgie (1) Koronar chirurgie, isoliert (1) (1) Für die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappen-Chirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.

2 C-1.2 C-1.2 A C-1.2 A.I Leistungsbereich: Ergebnisse für en aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für das Krankenhaus Vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete en en, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 9/1: Beachtung der Leit linien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Herz schrittmachers 9/1: Beachtung der Leit linien bei der Auswahl eines Herzschrittmachers 9/1: Dauer der Operation 9/1: Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Einkammer- Herzschrittmacher 9/1: Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Zweikammer- Herzschrittmacher 9/1: Komplikationen während oder aufgrund der Operation 9/1: Sterblichkeit während 9/1: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 9/3: Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher 96,78 % 9, % 96,65-96,9 97,62 % 9, % 97,51-97,73 86,38 % 6, % (Toleranzbereich) 86,13-86,62 95,16 94,8-95,49 98,42 98,32-98,52,86 % 2, % (To leranzbereich),79 -,93 1,36 1,28-1,44,94 3,94 (95. Perzentil, Toleranzbereich),89-1,46 % 2,33 % (95. Perzentil, Toleranzbereich),42 -, ,19 % 242 / ,31-98,63 94,35 % 234 / 248 9,75-96,61 94,2 % 236 / 251 9,38-96,35 92,68 38 / 41 8,57-97,48 99,52 26 / 27 97,31-99,91 94,31-98,63 3,19 8 / 251 1,62-6,16 2,87,8 /,3 1,68-5,93 9 /

3 9/3: Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht (Problem mit der Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche) 9/3: Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion oder Schäden an der Gewebetasche 9/4: Beachten der Leit linien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Schock gebers 9/4: Beachten der Leit linien bei der Auswahl eines Schockgebers 9/4: Dauer der Operation 9/4: Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Einkammer- Schockgeber (sog. VVI-Schockgeber) 9/4: Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Zweikammer- Schock geber (sog. VDD- oder DDD-Schockgeber) 9/4: Durchleuchtungszeit bis 6 Minuten bei CRT-Schockgeber 9/4: Komplikationen während oder aufgrund der Operation 9/4: Sterblichkeit während 9/4: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 3,21 % 6, % (To leranzbereich) 3,1-3,32,25 % 1, % (To leranzbereich),22 -,28 93,92 % 9, % 93,64-94,18 95,8 % 9, % 94,83-95,32 87,38 % 6, % (Toleranzbereich) 87-87,76 94,29 93,86-94,7 95,65 95,16-96,8 97,55 97,23-97,84,87 % 2, % (To leranzbereich),77 -,99,58,5 -,68,93 5,11 (95. Perzentil, Toleranzbereich),8-1,8 6 8,13 % 23 / 283 5,48-11,9 3,18 % 9 / 283 1,68-5,93 92,35 % 169 / ,57-95,39 96,17 % 176 / ,32-98,14 98,91 % 181 / ,1-99,7 92,5 37 / 4 8,14-97, / 68 94, / 75 95, ,57-95,39 / 183-2,6, /,85 8,14-97,42 9 U32 A42 /

4 9/5: Dauer der Operation bis 6 Minuten 9/5: Komplikationen während oder aufgrund der Operation 9/5: Sterblichkeit während 9/6: Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht 9/6: Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion schwach / ja 9/6: Komplikationen während oder aufgrund der Operation 9/6: Sterblichkeit während 9/6: Sterblichkeit während unter Berück sichtigung der im Vergleich 1/2: Entscheidung zur Operation bei einer um 6% verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit 1/2: Entscheidung zur Operation bei einer um 5% verengten Halsschlagader und Beschwerden 1/2: Schlag anfall oder Tod nach Operation 6 92,91 % 92,5 % 6, % (Toleranzbereich) 37 / 4 92,38-93,42 8,14-97,42,4 % % 1, % (To leranzbereich) / 4,29 -,54-8,76,12 Sentinel-Event,7 -,21 4,8 % 6, % (To leranzbereich) 4,59-5,2 1,9 % 3,78 % (95. Perzentil, Toleranzbereich),99-1,2 / 4-8,76 6,28 % 14 / 223 3,78-1,26 1,79 % 4 / 223,7-4,52 1,33 % % 2, % (To leranzbereich) / 77 1,12-1,58-4,75 1,64 1,41-1,92,97 3,71 (95. Perzentil, Toleranzbereich),83-1,13 97,89 % 9, % 97,66-98,11 99,1 % 9, % 98,78-99,19 2,15 1,98-2,33-8,76 1,82,2 /,1-8,76-39,3 / 6-39,3 9 U32 /

5 1/2: Schlag anfall oder Tod,92 während der Operation unter 2,88 (95. Berücksichtigung der Schwere Perzentil, Toleranzbereich),85-1 1/2: Schwerer Schlag anfall oder Tod nach Operation 1/2: Schwerer Schlag anfall oder Tod nach Operation unter Berücksichtigung der im Vergleich 1,2 1,8-1,34,9 3,23 (95. Perzentil, Toleranzbereich),81-1,1 1/2: Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei 9, % 95,93 % einer um 6 % verengten Halsschlag ader und Beschwerde- 95,19-96,56 freiheit 1/2: Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei 9, % 98,7 % einer um 5 % verengten Halsschlag ader und Beschwerden 98,3-99,15 1/2: Schlag anfall oder Tod nach Operation (mittels Katheter) bei einer um 6 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit 1/2: Schlag anfall oder Tod nach Operation (mittels Katheter) bei einer um 6 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit 1,76 1,31-2,34 1,76 1,31-2,34 12/1: Verschluss oder Durchtrennung des Hauptgallengangs Sentinel-Event,12 nach Entfernung der Gallenblase,1 -,13 12/1: Verschluss oder Durchtrennung des Hauptgallengangs nach Entfernung der Gallenblase unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich,94,82-1,8 6, /,17-39,3 / 6-39,3, /,9 1 % 1 / 1 72, ,3 / 1-27,75 / 282-1,34, /,33 9 /

6 12/1: Erneute Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallen blase 2,56 2,49-2,64 12/1: Erneute Operation wegen Komplikationen nach Ent- 2,35 (95. 1,7 fernung der Gallen blase unter Perzentil, Toleranzbereich) Berücksichtigung der Schwere 1,4-1,1 12/1: Erneute Operation 1,26 wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallen blase 1,19-1,33 mittels Bauch spiegelung (Laparoskopie) 12/1: Sterblichkeit während 12/1: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 12/1: Sterblichkeit während bei Patienten ohne lebensbedrohliche Grunderkrankung (ASA 1-3) 15/1: Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eier stöcken 15/1: Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krank haften Befund nach Gewebeuntersuchung 15/1: Keine Entfernung des Eier stocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung 16/1: Gabe von Kortison bei drohender Früh geburt (bei mindestens 2 Tagen Krankenhausaufenthalt vor Entbindung),9,86 -,95,98 3,24 (95. Perzentil, Toleranzbereich),93-1,3,12 Sentinel-Event,1 -,14 1,57 % 5, % 1,45-1,7 13,36 % 2, % (Toleranzbereich) 12,87-13,86 91,6 % 78,5 % (5. Perzentil, Toleranzbereich) 9,74-91,37 96,41 % 95, % 95,97-96,8 6 1,77 5 / 282,76-4,8,76,5 /,7 1,42 4 / 282,55-3,59 1,6,4 /,4 / 282-1,34 4,82-27,33 12,12 % 4 / 33 4,82-27,33 78,95 % 3 / 38 63,65-88,93 98,43 % 125 / ,44-99,57 9 /

7 16/1: Vorbeugende Gabe von Antibiotika während des Kaiserschnitts gut / ja 16/1: Zeit raum zwischen Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und Geburt des Kindes über 2 Minuten 16/1: Bestimmung des Säuregehalts im Nabelschnurblut von Neugeborenen 16/1: Angabe des Säuregehalts im Nabelschnurblut von Neugeborenen ohne Angabe des Basenwertes 16/1: Über säuerung des Blutes bei Neugeborenen 97,97 % 9, % 97,91-98,3,76 Sentinel-Event,6 -,96 99,2 % 95, % 99,18-99,22 12,1 11,93-12,9,2,19 -,21 16/1: Übersäuerung des Blutes bei Neu geborenen unter 1,1 Berücksichtigung der Schwere 1,4-1,17 16/1: Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten 16/1: Kritischer Zustand des Neugeborenen 16/1: Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung Neugeborener in kritischem Zustand 16/1: Schwer gradiger Dammriss bei Spontan geburt 16/1: Schwer gradiger Dammriss bei Spontan geburt unter Berücksichtigung der Schwere 95,71 % 9, % 95,46-95,96,3,3 -,4 1,2 2,37 (95. Perzentil, Toleranzbereich),99-1,5 1,31 1,28-1,35,97 2,21 (To leranzbereich),94 -, ,88 % 857 / ,34-99,98 / 16-19,36 99,19 % / ,59-99,54 2,4 3 / ,43-2,89 / ,32, / 2,8 98,59-99,54 93,77 % 256 / 273 9,25-96,8 / ,3,34,3 / 5,57 -,3 2,8 16 / 768 1,29-3,36 1,6,16 /,1 94,44-99,57 9 /

8 16/1: Schwer gradiger Dammriss bei Spontan geburt ohne Dammschnitt 17/1: Operation nach über 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus 17/1: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk schwach / ja 1,4 1-1,7 12,29 % 15, % (Toleranzbereich) 12,1-12,49 99,65 % 95, % 99,59-99,69 17/1: Fehl lage bzw. Lageveränderung der fixierenden 1,3 Metall teile oder erneuter Bruch,97-1,9 des Oberschenkelknochens 17/1: Lage veränderung bzw. Funktions störung der fixierenden Metall teile oder erneuter Bruch des Ober schenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich 17/1: Aus renken des künstlichen Hüftgelenks 17/1: Aus renken des künstlichen Hüft gelenks nach Bruch des Oberschenkelknochens unter Berück sichtigung der im Vergleich 17/1: Infektion der Wunde nach Operation mäßig / ja,98 1,9 (To leranzbereich),92-1,4,7,63 -,78,97 6,96 (To leranzbereich),87-1,8 1,3,97-1,9 17/1: Infektion der Wunde,98 nach Operation unter Berücksichtigung der Schwere aller ranzbereich) 2,86 (To le- Krankheitsfälle im Vergleich,93-1,4 schwach / ja 17/1: Erneute Operation wegen Komplikationen 2,82 2,72-2,92 6 1,77 11 / 622,99-3,14 7,64 % 11 / 144 4,32-13,16 1 % 65 / 65 94, ,42-1 1,28,2 /,2 4,73-17,11 94,42-1 2,1,1 /, 6,37-22,45 9,25-96,8,7,1 /,1 94,42-1 4,73-17,11 9 /

9 17/1: Erneute Operation wegen Komplikationen unter 4,24 (To le- 1 Berück sichtigung der Schwere ranzbereich),96-1,3 17/1: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei ansonsten gesunden oder leicht erkrankten Patienten (ASA 1 oder 2) 17/1: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Patienten mit schwerer Allgemein erkrankung (ASA 3) 17/1: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels fixierender Metall teile 17/1: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüft gelenk 17/1: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung des Bruchs unter Berück sichtigung der im Vergleich 17/2: Entscheidung zum Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks anhand bestimmter Kriterien 17/2: Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation gut / ja 17/2: Bestimmung der Beweglichkeit des künstlichen Hüftgelenks,69 Sentinel-Event,6 -,79 5,1 4,85-5,17 4,67 % 1,44 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 4,5-4,84 5,86 % 13,85 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 5,65-6,7,98, ,84 % 9, % 95,75-95,94 99,69 % 95, % 99,66-99,71 97,53 % 95, % 97,45-97,6 6,77,3 /,4 94,42-1 6,37-22,45 9,2 8 / 87 4,73-17,11 5,6 % 4 / 79 1,99-12,31 12,31 % 8 / 65 6,37-22,45 1,78,12 /,7 6,37-22,45 98,51 % 66 / 67 92,2-99,74 1 % 67 / 67 94, ,51 % 66 / 67 92,2-99,74 9 U32 /

10 17/2: Fehl lage bzw. Lageveränderung des künstlichen Hüft gelenks oder Bruch des Oberschenkelknochens,95,9-1 17/2: Fehl lage bzw. Lageveränderung des künstlichen 4,7 (To le-,97 Hüft gelenks oder Bruch des ranzbereich) Oberschenkelknochens unter,92-1,2 Berücksichtigung der Schwere 17/2: Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks 17/2: Ausrenken des künstlichen Hüft gelenks unter Berücksichtigung der Schwere 17/2: Infektion der Wunde nach Operation schwach / ja,27,25 -,3,96 1,63 (To leranzbereich),87-1,5,42,39 -,46 17/2: Infektion der Wunde,9 nach Operation unter Berücksichtigung der Schwere aller ranzbereich) 6,37 (To le- Krankheitsfälle im Vergleich,83 -,97 mäßig / ja 17/2: Erneute Operation wegen Komplikationen 1,43 1,37-1,48 17/2: Erneute Operation wegen Komplikationen unter 6,1 (To le-,95 Berücksichtigung der Schwere ranzbereich),91 -,99 17/2: Sterblichkeit während 17/2: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich,19 Sentinel-Event,17 -,22,97,86-1,8 6 1,99-12,31 2,75,2 /,1 94,58-1 / 67-5,42, /,21-5,42 1,99-12,31 2,52,1 /, 1,99-12,31-5,42,82,1 /,1 92,2-99,74 94,58-1 4,31,1 /, 92,2-99,74 9 U32 /

11 17/3: Entscheidung zum Wechsel eines künstlichen Hüft gelenks anhand bestimmter Kriterien 17/3: Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation schwach / ja 17/3: Fehl lage bzw. Lageveränderung des künstlichen Hüft gelenks oder Bruch des Oberschenkelknochens 93,1 % 86, % 92,79-93,4 99,65 % 95, % 99,57-99,71 2,22 2,5-2,4 17/3: Fehl lage bzw. Lageveränderung des künstlichen 4,15 (To le- 1,23 Hüft gelenks oder Bruch des ranzbereich) Oberschenkelknochens unter 1,14-1,33 Berücksichtigung der Schwere 17/3: Aus renken des künstlichen Hüftgelenks 1,94 1,79-2,12 17/3: Aus renken des künstlichen Hüft gelenks unter 5,19 (To le- 1,1 Berücksichtigung der Schwere ranzbereich),93-1,1 17/3: Erneute Operation wegen Komplikationen 7,47 7,16-7,8 17/3: Erneute Operation wegen Komplikationen unter 2,23 (To le- 1,4 Berücksichtigung der Schwere ranzbereich) 1-1,9 17/3: Sterblichkeit während 17/3: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 1,83 Sentinel-Event 1,68-2 1,6,97-1, ,12 % 16 / 17 73,2-98,95 1 % 17 / 17 81, ,43 2,71,1 /, - 18,43 / 17-18,43, /,35 73,2-98,95-18,43,54,1 /,2-18,43 81,57-1 4,32,2 /, - 18,43 9 U32 /

12 17/5: Entscheidung zum Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks anhand bestimmter Kriterien 17/5: Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation schwach / ja 17/5: Bestimmung der Beweglichkeit des künstlichen Kniegelenks 17/5: Ausreichende Beweglichkeit des künstlichen Kniegelenks nach der Operation 17/5: Infektion der Wunde nach Operation mäßig / ja 96,86 % 9, % 96,77-96,95 99,68 % 95, % 99,65-99,71 98,67 % 9, % 98,6-98,73 92,4 % 8, % 91,89-92,18,26,24 -,29 17/5: Infektion der Wunde,84 nach Operation unter Berücksichtigung der Schwere aller ranzbereich) 6,44 (To le- Krankheitsfälle im Vergleich,76 -,94 schwach / ja 17/5: Erneute Operation wegen Komplikationen 1,15 1,9-1,21 17/5: Erneute Operation wegen Komplikationen unter 4,79 (To le-,92 Berücksichtigung der Schwere ranzbereich),87 -,97 17/5: Sterblichkeit während 17/5: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 17/7: Entscheidung zum Wechsel eines künstlichen Knie gelenks anhand bestimmter Kriterien,1 Sentinel-Event,8 -,12 1,3,87-1,23 92,31 % 86, % (Toleranzbereich) 91,91-92, ,5 % 39 / 4 87,12-99,56 1 % 4 / 4 91, % 4 / 4 91, ,5 % 37 / 4 8,14-97,42 / 4-8,76, /,12 8,14-97,42 91,24-1 1,98,1 /,1 91,24-1 / 4-8,76, /,4-8,76 87,12-99,56 9 /

13 17/7: Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation schwach / ja 17/7: Erneute Operation wegen Komplikationen 99,66 % 95, % 99,56-99,74 3,72 3,45-4,1 17/7: Erneute Operation wegen Komplikationen unter 3,19 (To le-,99 Berücksichtigung der Schwere ranzbereich),92-1,6 17/7: Sterblichkeit während 17/7: Sterblichkeit während unter Berücksichtigung der im Vergleich 18/1: Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung 18/1: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium 18/1: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium und Behandlung unter Erhalt der Brust 18/1: Entscheidung für eine Entfernung der Wächterlymphknoten 21/3: Strahlen belastung bei einer Herzkatheteruntersuchung (Flächendosisprodukt über 3.5 cgy*cm²),39 Sentinel-Event,31 -,5,97,77-1,23 96,26 % 9, % 96,12-96,4,25 % 5, % (To leranzbereich),16 -,4 14,7 % 29, % (9. Perzentil, Toleranzbereich) 13,15-15,4 94,4 % 8, % 94,16-94,64 21,25 % 43,92 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 21,13-21, ,12-99,56 87,12-99,56, /,18 87,12-99,56 87,12-99,56, /,1 87,12-99,56 99,3 % 142 / ,15-99,88 % / 16-19,36 % / 14-21,53 96,92 % 63 / 65 89,46-99,15 16,37 % 242 / ,57-18,35 9 /

14 21/3: Strahlen belastung bei einer Aufdehnung der Herzkranz gefäße (sog. PCI mit Flächendosisprodukt über 6. cgy*cm²) 26,41 % 54,2 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 25,93-26,9 21/3: Strahlen belastung bei 2,2 % Untersuchung und Aufdehnung 43,65 % der Herzkranzgefäße (sog. (95. Perzentil, Einzeitig-PCI mit Flächen dosisprodukt über 8. cgy*cm²) reich) Toleranzbe- 19,88-2,17 21/3: Herzkatheteruntersuchung mit mehr als 15 ml Kontrast mittel 21/3: Aufdehnung der Herzkranz gefäße (sog. PCI) mit mehr als 2 ml Kontrastmittel 21/3: Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI) mit mehr als 25 ml Kontrast mittel Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 7,38 % 18,12 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7,31-7,46 2,44 % 45,5 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 2-2,88 15,34 % 34,33 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 15,21-15,47,4,4 -,4 1 2,22 (95. Perzentil, Toleranzbereich),99-1,1 6 11,2 % 14 / 125 6,79-17,92 1,58 % 174 / ,19-12,16 14,82 % 22 / ,11-16,72 35,2 % 44 / ,38-43,9 26,62 % 439 / ,55-28,81,7 19 / ,61 -,81 1,61 1,9 / 1,18,61 -,81 9 /

15 Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades erwarben Ersatz der Aorten-Herz klappe (offen-chirurgisch): Komplikationen während des Eingriffs Ersatz der Aorten-Herz klappe (offen-chirurgisch): Sterblichkeit während,1 Sentinel-Event,1 -,1,83 % 2,86 % (95. Perzentil), Toleranzbereich,67-1,3 2,69 2,39-3,2 Ersatz der Aorten-Herz klappe 2,14 (offen-chirurgisch): Sterblichkeit während des Kranken- 1,87-2,45 haus aufenthalts ohne Not falloperation Ersatz der Aorten-Herz klappe (offen-chirurgisch): Sterblichkeit während des Krankenhaus aufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere Ersatz der Aorten-Herz klappe (offen-chirurgisch): Vorliegen von Informationen 3 Tage nach der Operation darüber, ob der Patient verstorben ist oder lebt Ersatz der Aorten-Herz klappe (offen-chirurgisch): Sterblichkeit 3 Tage nach Operation,93 1,88 (9. Perzentil), Toleranzbereich,82-1,5 78,72 77,9-79,51 2,58 2,21-3,1 6,5 13 / ,3 -,8 % / 177-2,12 5,8 9 / 177 2,7-9,38 5,23 9 / 172 2,78-9,64 1,61 4,55 / 2,82,82-3, / ,88-1 5,65 1 / 177 3,1-1,9 9 D5 / Folgende Maßnahmen wurden bereits im Herbst 214 begonnen + durch die Stabsstelle Stoma/ Wunde/ Kontinenz durchgeführt: 1) Pflegevisite ab Dekubitus Grad 2 zur Dokumentationsüberprüfung (Fotodokumentation, Gradeinschätzung). 2) Schulungen zu Pflegedokumentation/ Fotodokumentation/ Wundversorgung. 3) überprüfung aller Grad 3 und 4 auf korrekte Gradeinschätzung

16 Ersatz der Aorten-Herz klappe (mittels Herz katheter): Entscheidung zum Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herz katheter) anhand bestimmter Kriterien Ersatz der Aorten-Herz klappe (mittels Herz katheter): Entscheidung zum Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herzkatheter) anhand bestimmter Kriterien Ersatz der Aorten-Herz klappe (mittels Herz katheter): Komplikationen während des Eingriffs Ersatz der Aorten-Herz klappe (mittels Herz katheter): Komplikationen an den Gefäßen Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herz katheter): Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 77,21 % 85, % (Toleranzbereich) 76,48-77,93 68,55 67,74-69,34 3,89 % 9,44 % (95. Perzentil), Toleranzbereich 3,57-4,23 6,48 % 16,21 % (95. Perzentil), Toleranzbereich 6,8-6,92 4,16 3,83-4,51 Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herz katheter): 3,92 Sterblichkeit während des 3,6-4,27 Krankenhausaufenthalts ohne Notfalloperation Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herz katheter): Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der im Vergleich Ersatz der Aorten-Herz klappe (mittels Herzkatheter): Vorliegen von Informationen 3 Tage nach der Operation darüber, ob der Patient verstorben ist oder lebt,73 1,99 (95. Perzentil), Toleranzbereich,68 -,8 69,17 68,38-69, ,5 % 151 / ,43-99,34 97, / ,97-99,28 9,68 15 / 155 5,95-15,35 9,68 15 / 155 5,95-15,35 2,69 1,56 / 3,93 1,65-4,25 94, / 155 9,15-97,36 9 A41 /

17 Ersatz der Aorten-Herzklappe (mittels Herz katheter): Sterblich keit 3 Tage nach Operation Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): Verwendung der linksseitigen Brustwandarterie als Umgehungs gefäß (sog. Bypass) Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 5,8 4,5-5,73 94,39 % 9, % 94,14-94,63 2,82 2,66-2,99 Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): 1,7 Sterblichkeit während des 1,57-1,84 Krankenhausaufenthalts ohne Notfalloperation Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der im Vergleich,96 1,65 (9. Perzentil), Toleranzbereich,9-1,2 Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): 78,15 Vorliegen von Informationen 77,73-78,55 3 Tage nach der Operation darüber, ob der Patient verstorben ist oder lebt Operation an den Herz kranzgefäßen (offen-chirurgisch): Sterblich keit 3 Tage nach Operation Kombinierte Operation an den Herzkranzgefäßen und der Aorten-Herzklappe: Sterblichkeit während 3,9 2,87-3,32 4,54 4,6-5,7 6 93,57 % 64 / ,47-95,17 1,75 13 / 742 1,3-2,97 1,61 11 / 684,9-2,86,71 1,63 / 2,3,41-1, / ,48-1 1,89 14 / 742 1,13-3,14 8,86 14 / 158 5,35-14,32 9 N1 /

18 Kombinierte Operation an den 3,76 Herzkranzgefäßen und der Aorten-Herzklappe: Sterblichkeit während des Kranken- 3,31-4,25 haus aufenthalts ohne Not falloperation Kombinierte Operation an den Herzkranzgefäßen und der Aorten-Herzklappe: Sterblichkeit während des Krankenhaus aufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere Kombinierte Operation an den Herzkranzgefäßen und der Aorten-Herzklappe: Vorliegen von Informationen 3 Tage nach der Operation darüber, ob der Patient verstorben ist oder lebt Kombinierte Operation an den Herzkranzgefäßen und der Aorten-Herzklappe: Sterblichkeit 3 Tage nach Operation Sterblichkeit während des Kranken hausaufenthalt bei Früh- und Risiko geburten, die lebend geboren wurden 1,7 2,9 (9. Perzentil), Toleranzbereich,96-1,2 8,47 79,49-81,4 4,63 4,3-5,31,84,78 -,9 Sterblichkeit 2,25 (95.,93 während des Kranken hausaufenthalt bei Früh- und ranzbereich) Perzentil, Tole- Risiko geburten, die lebend,87 -,99 geboren wurden unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheits fälle im Vergleich Sterblichkeit während des Kranken hausaufenthalt bei Risiko geburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder),75,7 -,81 6 7,74 12 / 155 4,48-13,4 2,31 9,3 / 3,91 1,4-3, / ,63-1 9,49 15 / 158 5,84-15,7 5,94-11,7,29,2 /,7 1,8-3,86 1,8-3,86 9 A41 /

19 Sterblichkeit während des Kranken hausaufenthalt bei Risiko geburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich Hirn blutungen bei sehr kleinen Früh geborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) Hirn blutungen bei sehr kleinen Früh geborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich Eingriff aufgrund einer Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder),93 2,63 (95. Perzentil, Toleranzbereich),87-1 4,6 3,7-4,46,92,84-1,1 4,25 3,88-4,66,91,83-1 1,3,85-1,24 6,15,1 /,7 1,8-3,86 5,94-11,7,17,1 /,6 3,23-11,15 92,3-96,5,28,2 /,7 1,8-3,86 / 137-2,73 9 /

20 Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich,76,63 -,92 Schädigung der 7,3 Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem 6,81-7,81 anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) Schädigung der Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich Höhergradige Netzhautschädigung bei sehr kleinen Früh geborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder),9,84 -,97 3,32 2,95-3,74 Höhergradige 1 Netzhautschädigung bei sehr,89-1,13 kleinen Früh geborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)- unter Berücksichtigung der Schwere Zusammengefasste 1,81 (95.,9 Bewertung der Qualität der Perzentil, Toleranzbereich) Versorgung von Frühgeborenen,86 -,94 Kinder mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1 Behandlungs tage (ohne aus einem anderen Kranken haus zuverlegte Kinder) schwach / ja,98,93-1,3 6, / 1,96 5,94-11,7 3,23-11,15,24,3 /,13 5,94-11,7 3,23-11,15,2,1 /,5 5,94-11,7,38,11 / 1,46 1,8-3,86 5,94-11,7 9 /

21 Kinder mit im 2,43 (95.,9 Krankenhaus erworbenen Perzentil, Toleranzbereich) Infektionen pro 1 Behandlungs tage (ohne aus,86 -,95 einem anderen Kranken haus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheits fälle im Vergleich schwach / ja Anzahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1 Behandlungs tage (ohne aus einem anderen Kranken haus zuverlegte Kinder) schwach / ja 1,16 1,11-1,22 Anzahl der im 2,34 (95.,9 Krankenhaus erworbenen Perzentil, Toleranzbereich) Infektionen pro 1 Behandlungs tage (ohne aus,86 -,95 einem anderen Kranken haus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheits fälle im Vergleich schwach / ja Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern 4,81 4,56-5,7 Luftansammlung 2,28 (95.,97 zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei ranzbereich) Perzentil, Tole- beatmeten Kindern (ohne aus,92-1,2 einem anderen Kranken haus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheits fälle im Vergleich Durch führung eines Hörtests 96,24 % 95, % 96,11-96,37 6,5 1, / 18,31 3,23-11,15 92,3-96,5,5 1, / 21,84 5,94-11,7 6,8 9 / 148 3,23-11,15 1,2,9 /,9 1,8-3,86 94,78 % 418 / ,3-96,5 9 A41 / Alle Kinder haben nachweislich den Hörtest erhalten. Durch einen internen Fehler wurde die erfolgte Untersuchung nicht korrekt dokumentiert.

22 Körpertemperatur unter 36. Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus Körpertemperatur über 37.5 Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus 4,66 % 1,26 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 4,53-4,8 7,55 % 13,76 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 7,38-7,72 Außerhalb des Kranken hauses 97,77 % erworbene Lungenentzündung: 95, % Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungen entzündung 97,71-97,82 innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Außerhalb des Kranken hauses 97,86 erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts 97,8-97,92 im Blut bei Lungen entzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Außerhalb des Kranken hauses 95,45 erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts 95,3-95,83 im Blut bei Lungen entzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Kranken haus zuverlegte Patienten) Außerhalb des Kranken hauses 95,31 % erworbene Lungenentzündung: 9, % Behandlung der Lungenentzündung mit Anti biotika 95,22-95,4 innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Außerhalb des Kranken hauses erworbene Lungenentzündung: Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme 96,8 % 95, % 96,61-96,97 6 2,5 % 9 / 438 1,8-3,86 8,14 % 36 / 442 5,94-11,7 91,18 % 62 / 68 82,6-95,89 91,18 62 / 68 82,6-95,89 94,92 % 56 / 59 86,8-98,26 1 % 13 / 13 77, A41 /

23 Außerhalb des Kranken hauses 92,46 % erworbene Lungenentzündung: 9, % Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko 92,31-92,6 innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Außerhalb des Kranken hauses 98,53 % erworbene Lungenentzündung: 95, % Fort laufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels 98,47-98,58 Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage Außerhalb des Kranken hauses erworbene Lungenentzündung: Prüfen der Diagnose stellung und Behandlung bei Patienten mit mittlerem Risiko Außerhalb des Kranken hauses erworbene Lungenentzündung: Kein Prüfen der Diagnosestellung und Behandlung bei Patienten mit hohem Risiko 97,75 % 95, % 97,52-97,96 1,26 Sentinel-Event,85-1,87 Außerhalb des Kranken hauses 94,73 % erworbene Lungenentzündung: 95, % Fest stellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach 94,62-94,84 bestimmten Kriterien vor Entlassung Außerhalb des Kranken hauses 97,78 % erworbene Lungenentzündung: 95, % Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten 97,7-97,85 Kriterien bei Entlassung Außerhalb des Kranken hauses erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts 12,97 12,84-13,1 6 9,32 % 28 / 31 75,1-96,65 96,8 % 49 / 51 86,78-98,92 72,94-9,58 7,83 % 34 / 48 56,82-81,76 82,35 % 28 / 34 66,49-91,65 16,18 11 / 68 9,28-26,69 9 N99 N99 A41 A41 Auf Empfehlung der Bundesebene/ Expertengruppe wurde der Strukturierte Dialog trotz definierten Referenzbereiches ausgesetzt. Auf Empfehlung der Bundesebene/ Expertengruppe wurde der Strukturierte Dialog trotz definierten Referenzbereiches ausgesetzt. /

24 Außerhalb des Kranken hauses,99 erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des,98-1 Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der im Vergleich Außerhalb des Kranken hauses 1,37 % erworbene Lungenentzündung: 4,16 % (9. Sterblichkeit während des Perzentil, Toleranzbereich) Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit niedrigem Risiko 1,26-1,48 Außerhalb des Kranken hauses 7,22 % erworbene Lungenentzündung: 13,1 % Sterblichkeit während des (9. Perzentil, Krankenhausaufenthalts bei Toleranzbereich) Patienten mit mittlerem Risiko 7,9-7,34 Außerhalb des Kranken hauses 2,95 % erworbene Lungenentzündung: 38, % Sterblichkeit während des (9. Perzentil, Krankenhausaufenthalts bei Toleranzbereich) Patienten mit hohem Risiko 2,25-21,66 Außerhalb des Kranken hauses erworbene Lungenentzündung: Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Kranken haus 94,84 % 98, % 94,75-94,93 6 1,58,11 /,7 9,28-26,69 % / 16-19,36 11,9 % 5 / 42 5, ,1-96,65 83,58 % 56 / 67 72,94-9,58 9 A41 / 1 Bewertung: Empirisch-statistische Bewertung des Indikators. 2 Bezug zu Infektionen: Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus. 3 Bund Ø: Bundesdurchschnitt. 4 Ref.-Bereich: Bundesweiter Referenzbereich. 5 KH Ergebnis: Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses für das Berichtsjahr. 6 : Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr. = verbessert; = unverändert; = verschlechtert; = eingeschränkt/nicht vergleichbar. 7 Hinweis zur Spalte Zähler / Nenner : Diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner vier ist. 8 Bewertung: Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten n. N1 = Bewertung nicht vorgesehen: Qualitäts indikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind = Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert N99 = Bewertung nicht vorgesehen: Sonstiges (im erläutert) = Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich U32 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig: Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle A41 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel A42 = Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt D5 = Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation: Unvollzählige oder falsche Dokumentation 9 : Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr. = verbessert; = unverändert; = verschlechtert; = eingeschränkt/nicht vergleichbar.