FAQ zum KombiMed Tarif DBE

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1 KOMBIMED TARIF DBE > FAQ-LISTE NUR ZUR INTERNEN VERWENDUNG FAQ zum KombiMed Tarif DBE Seite Frage Seite Frage 2 1. Sieht der Tarif Wartezeiten vor? 2 2. Können die Wartezeiten erlassen werden? 2 3. Entfallen die Wartezeiten bei einem Unfall? 2 4. Sind bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif, der nicht im Rahmen einer ENU erfolgt, Wartezeiten zu durchlaufen? 2 5. Gilt bei einer Kündigung die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? 2 6. Kann der Tarif DBE auch solo oder nur in Kombination abgeschlossen werden? 2 7. Kann der Tarif DBE auch von Grenzgängern abgeschlossen werden (analog z. B. AM7)? 2 8. Werden Zahnbehandlungen im Ausland erstattet? 2 9. Welche Gesundheitsfragen werden beim Tarif DBE gestellt? Welche Leistungen sind im Tarif DBE versichert? Warum haben GKV-Versicherte Bedarf für eine Zusatzversicherung für Zahnbehandlung, professionelle Zahnreinigung und Kieferorthopädie? Bis zu welcher Höhe sind die Leistungen im Tarif DBE versichert? Zu welchem Steigerungssatz werden die versicherten zahnärztlichen Leistungen erstattet? Was bedeutet medizinisch notwendig? Was bedeuten die KIG-Stufen? Was wird nach Tarif DBE bei KFO erstattet? Sind funktionsanalytische Maßnahmen im Tarif DBE enthalten? Erstattet der Tarif DBE auch den Eigenanteil (20%) der laufenden kieferorthopädischen Behandlung? Erstattet der Tarif DBE auch den Eigenanteil (20%), wenn die kieferorthopädische Behandlung vom Versicherten abgebrochen wird? Welche parodontologischen Leistungen stehen unter Versicherungsschutz? Sind Leistungen für Speicheltests, Bakterientests usw. mitversichert? Wann leistet Tarif DBE für Wurzelbehandlung? Wird im Rahmen der Wurzelbehandlung auch eine Wurzelspitzenresektion erstattet? Was ist professionelle Zahnreinigung? Um wie viel erhöht sich die Erstattung für die PZR, wenn der Versicherte einen kooperierenden Zahnarzt/goDentis-Partnerzahnarzt aufsucht? Welchen Vorteil bietet die Behandlung durch einen godentis Partnerzahnarzt? Was ist godentis? Wie finde ich die nächsten kooperierenden Zahnärzte/goDentis Zahnärzte? Warum ist eine Zusatzversicherung für Kieferorthopädie sinnvoll? Ich vertrau der DKV

2 2 1. Sieht der Tarif Wartezeiten vor? Die Wartezeiten betragen 8 Monate für Wurzel- und Parodontalbehandlung sowie für Kieferorthopädie. Für die PZR besteht keine Wartezeit. 2. Können die Wartezeiten erlassen werden? Ja, die Wartezeiten können aufgrund eines zahnärztlichen Untersuchungsberichtes (Formular A28) erlassen werden. Die Kosten für den Bericht hat der Antragsteller jedoch selbst zu tragen. 3. Entfallen die Wartezeiten bei einem Unfall? Nein, es findet kein Entfall der besonderen Wartezeiten bei einem Unfall statt. 4. Sind bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif, der nicht im Rahmen einer ENU erfolgt, Wartezeiten zu durchlaufen? Ja, für die Mehrleistungen in dem neuen Tarif gelten die Wartezeiten. Bei Leistungen innerhalb der Wartezeiten besteht Leistungspflicht bis max. zur Höhe des bisherigen Tarifs. Für Mehrleistungen, die im abgebenden Tarif nicht versichert waren (z.b. Kieferorthopädie im AM7), besteht innerhalb der Wartezeiten kein Leistungsanspruch. 5. Gilt bei einer Kündigung die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? Ja, das Rumpfjahr ist das 1. Versicherungsjahr. 6. Kann der Tarif DBE solo oder nur in Kombination abgeschlossen werden? Der Tarif DBE kann je nach Kundenbedürfnis einzeln oder kombiniert abgeschlossen werden. 7. Kann der Tarif DBE auch von Grenzgängern abgeschlossen werden (analog z.b. AM7)? Ja, mit den üblichen Formularen. 8. Werden Zahnbehandlungen im Ausland erstattet? Erstattungsfähige Aufwendungen für im Ausland durchgeführte parodontologische Leistungen, Wurzelbehandlungen, Professionelle Zahnreinigungen und kieferorthopädische Maßnahmen stehen unter Versicherungsschutz, soweit hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. 9. Welche Gesundheitsfragen werden beim Tarif DBE gestellt? Es wird eine Frage gestellt: Es wird nach laufenden, angeratenen oder beabsichtigten Behandlungen gefragt. 10. Welche Leistungen sind im Tarif DBE versichert? Zahnbehandlung: medizinisch notwendige parodontologische Leistungen und Wurzelbehandlungen soweit die GKV hierfür keine Leistungen übernimmt. Kieferorthopädie: Für Personen, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben: Kieferorthopädie mit vorbereitenden Maßnahmen bei den kieferorthopädischen Indikationsgruppen 1 bis 5 (siehe Frage 15) vom Kieferorthopäden im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Maßnahme durchgeführte funktionsanalytische, funktionstherapeutische Leistungen und sonstige kieferorthopädische Zusatzleistungen, ausgenommen Aufwendungen für kosmetisch/ästhetische Maßnahmen. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit die GKV hierfür keine Leistungen übernimmt. Professionelle Zahnreinigung 2 professionelle Zahnreinigungen (PZR) je Kalenderjahr 11. Warum haben GKV-Versicherte Bedarf für eine Zusatzversicherung für Zahnbehandlung, professionelle Zahnreinigung und Kieferorthopädie? Die Leistungen der GKV stellen nur eine Grundabsicherung dar. Selbst im Bereich der Zahnbehandlung übernimmt die GKV nicht mehr alle Kosten, die im Rahmen einer hochwertigen, patientenfreundlichen Behandlung entstehen können. Es kann ein erheblicher Eigenanteil für den Versicherten anfallen. Insbesondere bei Wurzelbehandlungen und Parodontalbehandlungen sowie bei den für Kinder häufig erforderlichen kieferorthopädischen Behandlungen werden die Kosten in vielen Fällen von der GKV nicht bzw. nicht vollständig übernommen.

3 3 Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist generell nicht Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs und wird deshalb von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet. 12. Bis zu welcher Höhe sind die Leistungen im Tarif DBE versichert? Erstattungsfähige Kosten für medizinisch notwendige parodontologische Leistungen und Wurzelbehandlungen werden zu 100% erstattet, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen. Erstattungsfähige Kosten für unter Frage 10 beschriebene kieferorthopädische Maßnahmen werden zu 100%, maximal jedoch bis EUR je Behandlungsfall erstattet, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlich Krankenversicherten) berechnet sind und bei Kieferorthopädie anfallen. Erstattungsfähige Kosten für professionelle Zahnreinigung (PZR) werden 2 x pro Kalenderjahr zu 100% übernommen, je PZR jedoch höchstens 75 EUR (siehe Frage 26). 13. Zu welchem Steigerungssatz werden die versicherten zahnärztlichen Leistungen erstattet? Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar sind bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5facher Satz) versichert. 14. Was bedeutet medizinisch notwendig? Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlich allgemein anerkannten Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung zur Diagnose, Heilung und Therapie der Erkrankung des Patienten geeignet und erforderlich ist. 15. Warum ist eine Zusatzversicherung für Kieferorthopädie sinnvoll? Die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) leisten nur für die Behandlung solcher Zahn- und Kieferfehltellungen, die das Atmen, Beißen, Kauen und Sprechen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen (KIG 3-5). Das bedeutet: Fehlstellungen mit geringem Schweregrad (KIG 1+2) obwohl eine Behandlung auch hier medizinisch notwendig sein kann müssen von den Patienten selbst bezahlt werden. Die Krankenkasse kommt also nur noch bei schweren Anomalien für die Behandlung auf. 16. Was bedeuten die KIG-Stufen? KIG 1 bedeutet eine leichte Zahnfehlstellung, deren Behandlungskosten aber nicht von der GKV übernommen werden. KIG 2 bedeutet eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden. KIG 3 bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und/oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht. KIG 4 bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und/ oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht. KIG 5 bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn und/oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht. In welchen Fällen leistet die GKV? Bei Vorliegen der KIG-Stufen 3 bis 5 werden die Kosten im Regelfall von der GKV übernommen. Abhängig von der Anzahl der gegebenenfalls zeitgleich behandlungsbedürftigen Person (Kinder) innerhalb einer Familie werden 80 bis 90% der laufenden Kosten sofort von der GKV übernommen. (> Fortsetzung Seite 4)

4 4 Es verbleibt also ein vorzufinanzierender Eigenanteil von 10bis 20%. Nachdem der behandelnde Kieferorthopäde gegenüber der GKV schriftlich den erfolgreichen Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnung eine Erstattung der selbst bezahlten Behandlungskosten. Bei KIG 1 und KIG2 übernimmt die GKV keinerlei Kosten. Die Eltern müssen eine kieferorthopädische Behandlung dann komplett selbst bezahlen. Wann leistet der Tarif DBE? Tarif DBE übernimmt ab KIG 1 Kosten für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung. Tarif DBE bietet Eltern die Sicherheit, auch bei Einstufung im KIG 1 oder KIG 2 die Kosten für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Maßnahme nicht komplett selbst aufbringen zu müssen. 17. Was wird nach Tarif DBE bei KFO erstattet? Wir erstatten aus Tarif DBE, soweit die GKV keine Leistungen für die Behandlung übernimmt. Das heißt in den Fällen, in denen die GKV Leistungen generell ablehnt (KIG 1 + 2) und für zusätzliche Leistungen, soweit diese medizinisch notwendig sind. 18. Sind funktionsanalytische Maßnahmen im Tarif DBE enthalten? Ja, jedoch ausschließlich im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung. 19. Erstattet der Tarif DBE auch den Eigenanteil (20 %) der laufenden kieferorthopädischen Behandlung? Nein. Bei diesem Eigenanteil (20%) handelt es sich um eine temporäre Selbstbeteiligung, die der Kunde nach Abschluss der Behandlung von der GKV erstattet bekommt. 20. Erstattet der Tarif DBE auch den Eigenanteil (20 %), wenn die kieferorthopädische Behandlung vom Versicherten abgebrochen wird? Nein. Der tatsächliche Eigenanteil (20%), der bei vorzeitigem Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung entsteht und somit nicht von der GKV rückvergütet wird, steht nicht unter Versicherungsschutz. 21. Welche parodontologischen Leistungen stehen unter Versicherungsschutz? Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Parodontalbehandlung durch die GKV ist, dass die Behandlung wirtschaftlich, sinnvoll und zweckmäßig ist. Eine Parodontalbehandlung muss zudem vorab anhand eines Therapieplanes von der GKV bewilligt werden. Von der Kassenleistung ausgenommen bleiben jedoch spezielle Methoden zur Diagnostik (z. B. Speichel-/Bakterientests) und bestimmte Formen der (chirurgischen) Parodontalbehandlung. Entsprechende Aufwendungen werden nach dem Tarif DBE im Rahmen der Höchstsätze der GOZ erstattet. 22. Sind Leistungen für Speicheltests, Bakterientests usw. mitversichert? Sofern im Rahmen einer Parodontalbehandlung die medizinische Notwendigkeit für mikrobiologische Testverfahren (z.b. DNA-Sondentest, Padotest) gegeben ist, werden die Kosten hierfür aus Tarif DBE erstattet. 23. Wann leistet Tarif DBE für Wurzelbehandlung? Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Wurzelbehandlung durch die GKV ist, dass die Zahnerhaltung wirtschaftlich, sinnvoll und zweckmäßig ist. Sind die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt, hat der Patient die entsprechenden Kosten selbst zu tragen. Die Alternative zur Wurzelbehandlung besteht dann häufig in der Entfernung des Zahnes. Tarif DBE leistet für eine medizinisch notwendige Wurzelbehandlung, soweit diese von der GKV nicht erstattet wird. Er bietet somit die Sicherheit, die zur Verfügung stehenden Maßnahmen zur Rettung eines natürlichen Zahnes voll auszuschöpfen, ohne eine Eigenleistung erbringen zu müssen. 24. Wird im Rahmen der Wurzelbehandlung auch eine Wurzelspitzenresektion erstattet? Soweit die Wurzelspitzenresektion nicht von der GKV erstattet wird und im direkten Zusammenhang mit der Wurzelbehandlung steht, leistet der DBE.

5 5 25. Was ist professionelle Zahnreinigung (PZR)? Auch bei gründlicher häuslicher Zahnpflege bleiben Beläge in schwer zugänglichen Bereichen, z. B. zwischen den Zähnen zurück. Deshalb bieten die meisten Zahnarztpraxen zur Ergänzung der häuslichen Zahnpflege die professionelle Zahnreinigung an. Ab ist die PZR in der Gebührenordnung für Zahnärzte unter der GOZ-Nr enthalten. Hiernach umfasst die PZR in der Regel eine vollständige Entfernung harter und weicher Zahnbeläge oberhalb und unterhalb des Zahnfleisches mit Handinstrumenten und Ultraschallgeräten die Entfernung eventuell verbliebener Verfärbungen und Ablagerungen auf Zahnoberflächen mittels Pulverstrahl die Politur mittels Gummikelch und Prophylaxepaste und die Behandlung mit einem speziellen Fluoridlack. Zur PZR gehört auch eine Mundhygieneunterweisung mit Demonstration der Anwendung von Hilfsmitteln wie Zahnseide Interdentalbürsten und Zungenreiniger. 26. Um wie viel erhöht sich die Erstattung für die PZR, wenn der Versicherte einen kooperierenden Zahnarzt/goDentis-Partnerzahnarzt aufsucht? Wird zur Durchführung der PZR die Einrichtung eines kooperierenden Zahnarztes/goDentis Partnerzahnarztes aufgesucht, werden die Kosten je PZR zu 100% bis maximal 100 EUR übernommen, also maximal 200 EUR pro Jahr. 27. Welche Vorteile hat der Kunde, wenn er die PZR bei einem godentis Partnerzahnarzt durchführen lässt? Er hat die Sicherheit, eine qualitativ hochwertige und dem aktuellen Stand der Zahnmedizin entsprechende Prophylaxe zu erhalten. Das Prophylaxe- Konzept Scan der godentis Partnerzahnärzte beinhaltet neben einer professionellen Zahnreinigung die Ermittlung des individuellen Parodontitis- Risikos für jeden Patienten. Auf dieser Basis wird ein persönlicher Gesundheitsfahrplan entwickelt. Erst nach eingehender Untersuchung und der Bewertung des aktuellen Zustandes von Zähnen und Zahnfleisch entscheiden die Zahnprofis über Art und Umfang der Behandlung. Das Ziel: Risiken rechtzeitig zu erkennen, zu minimieren und Zähne und Zahnfleisch dauerhaft gesund zu erhalten. Die Vorteile: > Betreuung durch eine speziell geschulte Prophylaxe-Fachkraft > Schonende Behandlungsweise > Ermittlung des individuellen Karies- und Parodontitisrisikos > Sichtbarmachen des Zahnbelags > Professionelle Entfernung des Biofilms (Bakterienschicht) von den Zahnkronen > Politur der Zähne > Säuberung der Zunge > Verständliche Zusammenfassung aller Untersuchungsergebnisse > Genaue Einschätzung der aktuellen Mundgesundheit > Informationen und Beratung zu möglichen weiteren sinnvollen Schritten. 28. Was ist godentis? godentis stellt mit über 700 Zahnärzten in mehr als 300 Praxen das größte dentale Netzwerk in Deutschland dar. Die godentis Partnerpraxen stehen für zertifizierte Behandlungsqualität und bieten ein eigenes Prophylaxekonzept, Zahnersatz aus qualifizierten Laboren und kundenorientierten Service. 29. Wie finde ich die nächsten kooperierenden Zahnärzte/goDentis Zahnärzte? Über die Arzt-/Zahnarztsuche auf der DKV Homepage oder über die Suchmaschine auf der godentis Homepage ( Hier gibt es auch weitere nützliche Informationen für Patienten und Zahnärzte. Es besteht ferner die Möglichkeit, kooperierende Zahnärzte/goDentis Partnerzahnärzte über das Kundenservice-Center zu erfragen.

6 6 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln (12.11)