Checkliste für die Gemeinde

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1 Checkliste für die Gemeinde zur Prüfung von Rechnungen von ambulant erbrachter Pflegeleistungen Rechtliche Grundlagen (Gesetze und Verordnungstexte im Anhang 1 auf Seiten 4-5): Die Pflegefinanzierung wurde schweizweit per 1. Januar 2011 eingeführt. Diese sieht vor, dass die Kosten der Pflege aus drei verschiedenen Quellen finanziert werden Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV); Anteil der versicherten Person (Patientenbeteiligung) von derzeit maximal CHF 8.00 pro Tag gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG; EG KVG 15d. "Restfinanzierung" durch die öffentliche Hand, im Kanton Basel-Landschaft durch die jeweilige Wohngemeinde. Die Kosten der Pflege werden kantonsweit einheitlich als sogenannte Normkosten durch den Regierungsrat periodisch festgelegt. Die Normkosten decken die Kosten der Pflegeleistungen, unter Berücksichtigung einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung ( 15c EG KVG). Aus den Normkosten lässt sich anschliessend die "Restfinanzierung" rechnerisch bestimmen, da die Beiträge der Krankenversicherung sowie der Bewohnerinnen und Bewohner vom Bundesrecht festgelegt sind. Die Normkosten wirken sich somit direkt auf die Beiträge der Gemeinden an die ambulanten Pflegeleistungen aus. Die geltende Tarifordnung im Kanton Basel-Landschaft ist in der VO über die Finanzierung von Pflegeleistungen (SGS ) geregelt, seit 1. Januar 2016 in dieser Form in Kraft. Rechnungsverarbeitung / Umsetzung der gesetzlichen Grundlagen Die eingetroffene Rechnung 1 wird nach unten stehenden zwingenden Merkmalen kontrolliert, die alle mit ja beantwortet werden müssen. Andernfalls sind die Rechnungen unter Umständen zurückzuweisen, zur Vervollständigung bzw. Korrektur zurückzuschicken. 1. Ist die versicherte Person bei Leistungsbezug Einwohner der Gemeinde? Ist sie nicht in der Gemeinde Einwohner, wird die Rechnung an den Absender mit dem Hinweis zurückgeschickt, dass die betreffende Person nicht / nicht mehr in der Gemeinde ihren Wohnsitz hat (und gegebenenfalls wo sie neu wohnt). 2. Handelt es sich um ambulante Pflegeleistungen, für die Rechnung gestellt wird? Rechnungen für Pflegeleistungen in stationären Institutionen bzw. für Akut- und Übergangspflege (AÜP) werden nach anderen Richtlinien geprüft. 1 Falls Leistungserbringer ihre Leistungen mit einem eigenen Formular in Rechnung stellen, können Sie deren Korrektheit mit dem Formular des Amts für Gesundheit [Version 2.0 vom Februar 2016] überprüfen. Dazu müssen Sie die Zelle B 15 immer ausfüllen, bspw. Mrz 2016 (Sie können die Zelle B15 auch überschreiben mit der Formel =heute() und das Formular so abspeichern. Achtung: so enthält Ihr Formular stets das aktuelle Datum.) und die Minutenangaben in den grauen Feldern B33:D63.

2 3. Handelt es sich um KVG-Leistungen? Die Unterscheidung richtet sich grundsätzlich nach dem primären Kostenträger für die Pflegeleistung. Ist dies eine Krankenversicherung, muss die Gemeinde die Restkosten übernehmen. Ist dies jedoch ein anderer Versicherungsträger (Unfallversicherung, Militärversicherung, Invalidenversicherung), besteht seitens der Gemeinde keine Pflicht zur Übernahme der Restkosten. - Die IV bezahlt Pflegeleistungen nur in Fällen eines Geburtsgebrechens (gem. Art. 13 IVG bis zum 20. Altersjahr). Bestehen seitens der Gemeinde Zweifel, ob es sich tatsächlich um einen KVGpflichtigen Pflegefall handelt, kann beim Leistungserbringer nachgefragt werden. Bei Akut- und Übergangspflege (AÜP) wird nach anderen Kriterien abgerechnet. Die Gemeinde ist für die AÜP nicht restkostenpflichtig. Der Kanton bezahlt analog der Spitalfinanzierung. 4. Ist der Leistungserbringer zugelassen, nach KVG abzurechnen? Die Zulassung von Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, ist in KVV Art. 46, 49 und 51 geregelt. Die Liste aller zugelassenen Spitex-Organisationen und freiberuflichen Pflegefachpersonen im Kanton Basel-Landschaft ist auf der Website des Amts für Gesundheit einsehbar. willigungen_bl.pdf willigungen.pdf Für die Nachbarkantone gelten gemäss 10 GesG analoge Bestimmungen. Leistungserbringer, die in anderen Kantonen eine Beurfsausübungsbewilligung besitzen, können ebenfalls Restkosten abrechnen, falls sie Patienten im Kanton Basel-Landschaft behandeln. Bei Unsicherheit empfehlen wir Ihnen, eine Kopie der gültigen Bewilligung einzufordern. Im Anhang 2 sind die Links aufgeführt, auf denen die Bewilligungen der Nachbarkantone (BS, AG, SO) nachgeschaut werden können. 5. Liegt eine gültige ärztliche Verordnung vor? Es muss auf der Rechnung aufgeführt sein, dass eine gültige ärztliche Verordnung für KVG-Pflegeleistungen vorhanden ist (im Formular des Amts für Gesundheit [Version 2.0 vom Februar 2016] muss die Zelle E 23 mit ja beantwortet sein). Sie können die ärztliche Verordnung zu Kontrollzwecken auch einfordern. Auf der VO muss aufgeführt sein: Angaben zum Patienten (Name, Vorname, Geburtsdatum) KVG-Behandlung (Unfall 2, Invalidität oder Militärunfall sind nicht KVG-relevant) Gültigkeit der Verordnung (von bis ) Ausstellungsdatum, Stempel und Unterschrift des Arztes 2 Unfall gemäss KVG gilt als vergütungspflichtige KVG-Behandlung

3 Nicht Gegenstand der Prüfung durch die Gemeinde: a) die Diagnose b) der Umfang der Leistungen 3 Angaben zu Diagnosen oder einzelnen Massnahmen werden von der Gemeinde nicht benötigt. Sie werden aus Gründen des Datenschutzes von den Leistungserbringern abgedeckt. 6. Ist die Rechnung nach Patient und Tag aufgeschlüsselt? Da die Rechnungsstellung für ambulant erbrachte Pflegeleistungen sowohl Minutenwie Tageselemente aufweisen und die Tarife nach Massnahmen abgestuft sind, muss die Leistungserbringung in der Rechnung für jeden Tag nach den Massnahmenkategorien A, B, C aufgeteilt werden. Es muss ersichtlich sein, was der Krankenversicherer, der Patient und die Gemeinde für Beträge in Rechnung gestellt erhalten. 7. Ist die Rechnung korrekt gestellt? Es können nur Leistungen nach neuem Tarif abgerechnet werden, die ab erbracht worden sind. Der Patientenbeitrag muss richtig berechnet sein. Wenn das Formular des Amts für Gesundheit [Version 2.0 vom Februar 2016] verwendet wird, muss die Zelle B 15 immer ausgefüllt sein, bspw. Mrz 2016). 4 Im Anhang 3 wird die Berechnung einer fiktiven Abrechnung Schritt für Schritt erklärt. Diese Checkliste enthält alle Informationen aus dem Merkblatt vom Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an Egon Müller, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Abteilung Alter, Amt für Gesundheit, T , egon.mueller@bl.ch 3 Es ist Usanz zahlreicher Krankenversicherer, ambulant erbrachte Pflegeleistungen von mehr als 60 Std. pro Quartal kritisch zu hinterfragen. Diese Grössenordnung kann den Gemeinden dienen, vom Leistungserbringer den Nachweis des Krankenversicherers zu verlangen, dass dieser die Rechnung für den in Rechnung gestellten Leistungsumfang beglichen hat. 4 Gemäss 15 Abs. 3 EG KVG darf bei Kindern bis zum vollendeten 18. Altersjahr kein Kostenanteil erhoben werden.

4 Anhang 1: Gesetzes- und Verordnungstexte: Bundesgesetz und -verordnungen: KVG Art. 25a Pflegeleistungen bei Krankheit 5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. KLV Art. 7a Beiträge 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: Franken; b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: Franken. 2 Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. KVV Art. 46, 49 und 51 Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen Art. 46 Im Allgemeinen 1 Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben: a. Physiotherapeut oder Physiotherapeutin; b. Ergotherapeut oder Ergotherapeutin; c. Pflegefachfrau oder Pflegefachmann; d. Logopäde oder Logopädin; e. Ernährungsberater oder Ernährungsberaterin. 2 Diese Personen müssen nach kantonalem Recht zugelassen sein und die übrigen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind. Art. 49 Pflegefachfrau und Pflegefachmann Die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner haben nachzuweisen: a. das Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, das von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle anerkannt oder als gleichwertig anerkannt worden ist, oder ein nach dem Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung anerkanntes Diplom; b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann, die oder der nach dieser Verordnung zugelassen ist, oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Pflegefachfrau oder eines Pflegefachmanns, die oder der die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllt. Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie: a. nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind; b. ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben; c. über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat; d. über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen; e. an Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Artikel 77 teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird.

5 Gesetze und Verordnungen des Kantons Basel-Landschaft: GesG 10 Meldepflichtige Tätigkeiten 1 Von der Bewilligungspflicht ausgenommen, jedoch einer Meldepflicht unterstellt sind, Personen, die a. über eine ausserkantonale oder ausländische Berufsausübungsbewilligung verfügen und eine bewilligungspflichtige Tätigkeit in Anwendung des bilateralen Abkommens vom 21. Juni 1999 über die Personenfreizügigkeit während höchstens 90 Arbeitstagen pro Kalenderjahr im Kanton Basel- Landschaft ausüben. b. über eine ausserkantonale Berufsausübungsbewilligung verfügen und eine bewilligungspflichtige Tätigkeit im Kanton Basel-Landschaft ausüben, ohne eine Geschäftsniederlassung zu eröffnen. 2 Von der Meldepflicht ausgenommen sind Personen, die über eine Berufsausübungsbewilligung eines Nachbarkantons verfügen und von ihrer dortigen Niederlassung aus Hausbesuche im Kanton Basel- Landschaft durchführen. 3 Die für die bewilligungspflichtigen Tätigkeiten der jeweiligen Berufskategorie anwendbaren Bestimmungen gelten sinngemäss auch für meldepflichtige Tätigkeiten. EG KVG 15c * Anrechenbare Normkosten der Pflegeleistungen 1 Der Regierungsrat legt periodisch, mindestens alle 4 Jahre, nach Anhörung der Gemeinden und der Leistungserbringer die anrechenbaren Normkosten der Pflegeleistungen pro Leistungskategorie kantonsweit einheitlich fest. 2 Die anrechenbaren Normkosten decken die Kosten der Pflegeleistungen, an welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach der Bundesgesetzgebung einen Beitrag leistet, unter Berücksichtigung einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung. 3 Die zuständige Direktion kann zum Zweck der Ermittlung der anrechenbaren Normkosten bei den Leistungserbringern Daten erheben und Betriebsvergleiche durchführen. EG KVG 15d * Kostenanteil der versicherten Person 1 Der Kostenanteil der versicherten Person entspricht b. bei ambulanten Pflegeleistungen der Hälfte des höchsten Anteils nach der Bundesgesetzgebung. 2 Der Kostenanteil der versicherten Person darf im Einzelfall die anrechenbaren Normkosten abzüglich des Beitrags der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übersteigen. 3 Bei Kindern bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird kein Kostenanteil erhoben. VO Finanzierung von Pflegeleistungen 1a * Anrechenbare Normkosten für ambulante Pflegeleistungen 1 Die anrechenbaren Normkosten gemäss 15c EG KVG betragen für ambulante Pflegeleistungen durch Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen in der 1. Stunde: a. * für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination CHF 90.80, b. * für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung CHF 85.40, c. * für Massnahmen der Grundpflege CHF Die anrechenbaren Normkosten gemäss 15c EG KVG betragen für ambulante Pflegeleistungen durch Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen ab der 2. Stunde: a. für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination CHF 82.80, b. für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung CHF 77.40, c. für Massnahmen der Grundpflege CHF * Kostenanteil der versicherten Person 1 Der Kostenanteil der versicherten Person bei ambulanten Pflegeleistungen beträgt pro Tag: a. bis 15 Minuten anrechenbare Pflegeleistungen CHF 2.00, b. bis 30 Minuten anrechenbare Pflegeleistungen CHF 4.00, c. bis 45 Minuten anrechenbare Pflegeleistungen CHF 6.00, d. über 45 Minuten anrechenbare Pflegeleistungen CHF 8.00.

6 Anhang 2: Betriebsbewilligungen für Spitex-Organisationen und Berufsausübungsbewilligungen für Pflegefachpersonen der Nachbarkantone Für die Nachbarkantone gelten gemäss 10 GesG analoge Bestimmungen wie für den Kanton Basel-Landschaft: Kanton Basel-Stadt: Unter dem Link: Finden Sie die beiden Listen sämtlicher Spitexanbieter in Basel-Stadt (je ein PdF-Dokument für Organisationen und Einzelpersonen [Pflegefachpersonen]). Kanton Solothurn: Unter dem Link: Beim Feld Beruf müssen Sie Pflege und beim Feld Kanton müssen Sie Solothurn anklicken. Dort finden Sie die Einzelpersonen [Pflegefachpersonen]. Unter dem Link: finden Sie die Organisationen der privaten Spitex-Anbieter. Kanton Aargau: Für die Pflegefachpersonen mit Beurfsausübungsbewilligung gibt es keine im Internet aufgeschaltete Liste. Gemäss Auskunft des zuständigen Amtes wird empfohlen, eine Kopie der Beurfsausübungsbewilligung zu verlangen. Bei weiter führenden Fragen können Sie sich an Frau Silvia Zumstein, von der Abteilung Gesundheit wenden. Unter dem Link: finden Sie die Organisationen der privaten Spitex-Anbieter. Hinweis: Bis Ende 2017 sollten alle Gesundheitsfachpersonen aller Kantone im NAREG, dem Nationalen Register für Gesundheitsberufe (SO ist Pionierkanton und hat die Daten bereits vollständig aufgeführt), aufgeführt sein und unterhalten werden (Ausnahme: Medizinalberufspersonen, die im MedReg aufgeführt sind). So können die Berufsausübungsbewilligugnen von Gesundheitsfachpersonen gesamtschweizerisch über ein einziges Tool überprüft werden. - Ausstehend sind dann noch die Organisationen.

7 Anhang 3: Berechnungen des Gesamtanspruchs der Pflegeleistungen im Rechnungsformular Version 2.0 Das Formular Rechnungsformular_V2.0 rechnet einwandfrei. Die Berechnungen werden in jedem Fall korrekt ausgeführt. Dazu die folgende Erklärung: Basis für die Berechnung der Pflegenormkosten sind die PNK 2 (und nicht PNK 1 ). Die Patientenbeteiligung von max. CHF 8.00 pro Tag wird anteilsmässig dazugerechnet. Nachfolgend die Veranschaulichung in einem Beispiel: Leistungskatalog/ Pflegemassnahmen Abklärungen/ Beratung Untersuchung/ Behandlung Grundpflege A B C PNK PNK Krankenversicherer Tag KVG-Pflegeleistungen [Min.] Gesamtanspruch Beitrag Krankenversicherer Patientenbeitrag Restfinanzierung A B C A B C Total Der Gesamtanspruch der Pflegekosten berechnet sich (immer von PNK 2 ausgehend): 1. Tag: CHF : 60' * 20' + CHF : 60' * 30' + CHF 8.00 = Tag: CHF : 60' * 20' + CHF : 60' * 30' + CHF 8.00 = Tag: CHF : 60' * 30' + CHF : 60' * 40' + CHF 8.00 = 91.77