A N T R A G L E B E N S V E R S I C H E R U N G

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1 A N T R A G L E B E N S V E R S I C H E R U N G Berater/Mitarbeiter: Vermittler-Nr.: Polizzen - Nr.: (bitte nicht ausfüllen) 1. VERSICHERUNGSNEHMER (zugleich versicherte Person ja nein) Familienname (Firma) Titel, Vorname männlich weiblich Geburtsdatum Beruf bzw. derzeit ausgeübte Tätigkeit Kundennummer Postleitzahl, Ort Straße Hausnummer Tel.-Nr./Mobil/Fax -Adresse Staatsbürgerschaft 2. VERSICHERTE PERSON (zugleich Versicherungsnehmer ja nein) Familienname (Firma) Titel, Vorname männlich weiblich Geburtsdatum Beruf bzw. derzeit ausgeübte Tätigkeit Kundennummer Postleitzahl, Ort Straße Hausnummer Tarif: Vers.-Dauer (Jahre): Prämienzahlungsdauer (Jahre): Kapitalversicherung inkl. Wertanpassung nach dem österreichischen Verbraucherpreisindex mit ärztlicher Untersuchung ohne ärztliche Untersuchung Versicherungssumme EUR Vers.-Beginn (Tag. Monat. Jahr) Zusatzvereinbarungen Risiko-Zusatz für VN Laufzeit J. Vers.Summe EUR Risiko-Zusatz für VP Laufzeit J. Vers.Summe EUR Zahlungsart 1/12 1/4 1/2 1/1 einmalig Unfalltod-Zusatz für VN Unfalltod-Zusatz für VP Zahlschein Einzugsermächtigung Gesamtprämie (inkl. Vers.steuer) EUR Pensionsversicherung ja nein (Ja: Prämien können als Sonderausgabe geltend gemacht werden.) Besondere Vereinbarung (gegen einmalige Gebühr) Siehe die Erläuterungen zu den beantragten Besonderen Vereinbarungen. Unanfechtbarkeitsklausel Abtretung (Zession) zugunsten:(nicht für Pensionsversicherungen) Vinkulierung zugunsten: Identitätsnachweis natürl. Personen ( 98b VAG) - des/der Versicherungsnehmer(s), - der vertretungsbefugten Personen bei juristischen Personen bzw. - der vertretungsbefugten Personen bei nicht eigenberechtigten natürlichen Personen (z.b. Minderjährigen) Zusätzlich Identität des Treugebers (falls der Versicherungsnehmer als Treuhänder auftritt, d.h. die Prämienzahlungen nicht aus eigenem Vermögen leistet): Führerschein Personalausweis Reisepass (Angabe von Nummer, ausstellender Behörde und Datum der Ausstellung) Führerschein Personalausweis Reisepass (Angabe von Nummer, ausstellender Behörde und Datum der Ausstellung) Identitätsnachweis von nicht natürlichen Personen (z.b. Gesellschaften, Vereine): Das Beiblatt Juristische Personen ist auszufüllen und dem Antrag beizulegen! Der Versicherungsnehmer tritt nicht als Treuhänder auf ja nein Bezugsberechtigt bei Erleben: Der Versicherungsnehmer (entfällt bei Risikoversicherungen) Bezugsberechtigt bei Ableben: (Vorname / Familienname / Geburtsdatum; Die gesetzlichen Erben wenn keine Angabe erfolgt) FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 1 von 9

2 FRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE(N) PERSON(EN): 1a 1b 1c Bestehen oder bestanden andere Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherungen? Wenn ja, welche? (Sparte, Versicherer, Versicherungssumme) Wurden andere Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherungen abgelehnt oder erschwert angenommen? Wenn ja, welche? (Sparte, Versicherer, Versicherungssumme) Bestehen bereits Lebensversicherungen mit Leistungen bei bestimmten schweren Erkrankungen? Wenn ja, welche? (Sparte, Versicherer, Versicherungssumme) 2 Angaben über den regelmäßigen Genuss von Alkohol, Nikotin, Suchtgiften oder Einnahme von Medikamenten. Wenn ja, was, wie viel? 3 Haben Sie Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Spitals-, Heilbehandlungen, Kuren durchgemacht? Wenn ja, welche, wie lange, wo und von wem wurden Sie behandelt? 4 Angaben über bestehende Erkrankungen (Leiden) und Gebrechen (z.b.: Herz-, Lungen-, Magen-, Nieren-, Gallen-, Nerven- Geistes-, Zuckerkrankheit, Blutdruck-, Krebsleiden, Bewegungsapparates, Invalidität). Wenn ja, welche? 5 Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Wenn ja, welche, Grad der Invalidität? 6 Sind Sie in Ihrem Beruf oder beim Sport besonderen Gefahren ausgesetzt? (z.b. Atom- und Strahlenrisiko, Explosionsstoffe, Wettfahrten, extremes Klettern, Flugsport, Berufs-, Motorradsport usw.) Wenn ja, welchen? 7 Werden Sportarten gegen Entgelt ausgeübt? Zusatzfragen für die Tarife DD (Safety Plus), RGD/RG2D und DDZ: 12 Wurden Sie vom Bundesheer zurückgestellt oder abgelehnt? 8 Wurden Sie je mit Strahlen oder radioaktiven Stoffen behandelt? 9 Person 1: Person 2: Größe Größe cm cm 10 Wurde ein HIV-Test vorgenommen? 11 Name und Adresse des Hausarztes und jener Ärzte, bei denen Sie zu den oben angeführten Fragen in Behandlung standen. c) akute oder chronische Infektionskrankheiten (z.b. Tuberkulose, Malaria, AIDS)? Gewicht Gewicht Ergebnis? Negativ Negativ Person 1 Person 2 kg kg Positiv Positiv 13 Bestanden oder bestehen Krankheiten oder Beschwerden? d) länger andauernde Glieder-, Gelenks-, oder Rückenschmerzen, unerklärbares Fieber, Lymphknotenschwellungen? a) des Herzens oder der Kreislauforgane (z.b. Herzfehler, Bluthochdruck)? b) der Atmungsorgane (z.b. Asthma, Bronchitis)? c) der Verdauungsorgane (z.b. Magen, Darm, Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse)? d) der Nieren (z.b. Eiweiß- oder Zuckerausscheidung), der Harn oder Geschlechtsorgane? e) des Gehirns, des Rückenmarks, der Nerven, des Gemüts, Lähmungen, Schlaganfall? e) Folgen früherer Krankheiten, Gesundheitsstörungen, körperliche Gebrechen, nach denen vorstehend nicht gefragt wurde? 15 Wurden zu irgendeiner Zeit nicht normale Ergebnisse bei Spezialuntersuchungen (z.b. EKG, Röntgen, Blutdruckmessungen, Urinund Blutuntersuchung, HIV-Test) festgestellt? 16 Sind bei Ihren leiblichen Eltern oder Geschwistern vor Vollendung des 65. Lebensjahres Zuckerkrankheiten, Herz- und Kreislauferkrankungen, Schlaganfall, Nierenerkrankungen, Krebs, Multiple Sklerose, Gemüts- oder Erbkrankheiten aufgetreten? 14 Bestanden oder bestehen Wenn ja, welche Erkrankung, bei wem, a) Krebs oder andere im Alter von? Geschwulstkrankheiten? b) Allergien? Ergänzungen zu allen oben mit ja beantworteten Fragen: Art, Menge, Dosis, Zeitraum Welche Krankheit, Beschwerden, Störung? Wann? Wie lange? Name und Anschrift des Arztes, Krankenhauses? Ergebnis? Folgen? Wichtige Hinweise zum Antrag: Die Prämie errechnet sich unter Vorbehalt eines guten Gesundheitszustandes und unter der Annahme, dass keine Sonderrisiken vorliegen. Sollte sich bei der Risikoeinschätzung eine Abweichung vom Antrag ergeben, wird dies in der Polizze gesondert mitgeteilt. Aufgrund von Rundungsdifferenzen sind geringfügige Unterschiede zur Polizze möglich. FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 2 von 9

3 Informationsblatt zu den Vertragswerten Klassische kapitalbildende Lebensversicherung Eine Kündigung oder Prämienfreistellung Ihres Versicherungsvertrages ist für Sie mit erheblichen wirtschaftlichen Nachteilen verbunden, weil wir im Falle einer Kündigung nur den Rückkaufswert (zuzüglich einer allfällig bis dahin erworbenen Gewinnbeteiligung) leisten bzw. im Falle einer Prämienfreistellung Ihre Versicherungssumme auf Grundlage des Rückkaufswertes nach den geschäftsplanmäßigen Bestimmungen auf eine prämienfreie Versicherungssumme herabsetzen. Der Rückkaufswert ist der jeweils aktuelle Wert der Deckungsrückstellung 1) Ihres Versicherungsvertrages vermindert um einen Abzug. Dieser Abzug beträgt abhängig vom Tarif bis zu 5 % der geschäftsplanmäßigen Deckungsrückstellung, mindestens 15 % der Jahresbruttoprämie, zuzüglich einer einmaligen Stornogebühr. Die Stornogebühr bzw. eine einmalige Prämienfreistellungsgebühr im Falle einer Prämienfreistellung beträgt 15 % einer Jahresprämie, mindestens EUR 30,- maximal EUR 300,-. Der Rückkaufswert liegt insbesondere in den ersten Jahren der Vertragslaufzeit deutlich unter der Summe der einbezahlten Prämien. Der Grund hierfür liegt darin, dass unter Berücksichtigung von 176 Abs 5 VersVG nach dem sogenannten Zillmerverfahren die einmaligen Abschlusskosten gleichmäßig während der ersten fünf Vertragsjahre verrechnet werden. Das Zillmerverfahren hat zur Folge, dass in der Anfangszeit Ihres Vertrages die Deckungsrückstellung und damit auch der Rückkaufswert mit Ausnahme von Versicherungsverträgen gegen Einmalprämie gering sind. Über die Laufzeit erhöht sich der Rückkaufswert progressiv bis er zu Vertragsende die für den Erlebensfall vereinbarte Versicherungssumme erreicht. Der für die einmalig verrechneten Abschlusskosten zu tilgende Betrag ist auf 4 % der Wertungssumme beschränkt. Weiters werden laufende Abschlusskosten in Höhe von bis zu 3 % der laufenden Prämien verrechnet. Die Wertungssumme entspricht bei Verträgen gegen laufende Prämie grundsätzlich der Summe der Nettoprämien (Bruttoprämie exkl. Versicherungssteuer und etwaigem Unterjährigkeits- sowie Risikozuschlag) über die gesamte Vertragslaufzeit. Abweichend davon errechnet sich bei Verträgen mit abgekürzter Prämienzahlungsdauer die Wertungssumme aus der Nettoprämiensumme zuzüglich 2 % pro prämienfreiem Vertragsjahr (Bsp. Vertrag mit 20 Jahren Laufzeit, davon 15 Jahre laufende Prämienzahlung: Wertungssumme = 110 % der Nettoprämiensumme). Die Wertungssumme ist mit 200 % der Nettoprämiensumme maximiert. Bei Verträgen gegen Einmalprämie errechnet sich die Wertungssumme aus der Nettoprämie (Bruttoprämie exkl. Versicherungssteuer und etwaigem Risikozuschlag) zuzüglich 2 % für jedes das 10. Vertragsjahr übersteigende Vertragsjahr (Bsp. Einmalerlag mit 20 Jahren Laufzeit: Wertungssumme = 120 % der Nettoprämie); bei Verträgen mit einer Laufzeit unter 10 Jahren beträgt die Wertungssumme 10 % der Nettoprämie pro Vertragsjahr (Bsp. Einmalerlag mit 8 Jahren Laufzeit: Wertungssumme = 80 % der Nettoprämie). Die Wertungssumme ist mit 200 % der Nettoprämie maximiert. Bei Gruppenversicherungen werden ausschließlich laufende Abschlusskosten in Höhe von bis zu 6 % der Prämien verrechnet. Jährlich werden laufende Verwaltungskosten in Höhe von 3 der Versicherungssumme verrechnet. Bei Verträgen gegen laufende Prämie, ausgenommen Gruppenversicherungen, wird ab einer Versicherungssumme von ein Summenrabatt gewährt. Der Summenrabatt beträgt bis zu 2,8 der Versicherungssumme und wird nach folgender Formel berechnet: 2,8 ( / Versicherungssumme) = Summenrabatt. Je höher die Versicherungssumme, desto höher ist der Summenrabatt. Bei Versicherungssummen unter errechnet sich ein Summenzuschlag nach obiger Formel (negativer Summenrabatt), der jedoch mit 25 p.a. maximiert ist. Die individuellen vertragsbezogenen Werte zum Ende eines jeden Versicherungsjahres sowie die Auswirkungen der Kostenabzüge können Sie aus nachstehender Rückkaufs- und Reduktionswerttabelle 2) entnehmen, in der sämtliche Kosten und Abzüge bereits berücksichtigt sind: Zu den angeführten Werten ist ferner die angesammelte Gewinnbeteiligung (siehe Gewinnbeteiligungstabelle weiter unten) zu berücksichtigen; alle Werte in EURO. Tarifparameter: Er- und Ablebensversicherung nach Tarif AE1, 40-jährige/r Frau/Mann, Vertragslaufzeit 20 Jahre, Beginn 2015, Monatsprämie inklusive 4 % Versicherungssteuer 100, Versicherungssumme , ohne ärztliche Untersuchung. In der Prämie ist ein Unterjährigkeitszuschlag von 4% (jährlich 48,00) enthalten. Jahr Kumulierte Prämie Garantierter Prämienfreie Rückkaufsabschlag Kosten 3) inklusive Vers.Steuer Rückkaufswert 4) Versicherungssumme ,00 653, ,75 336,76 123, , , ,45 336,76 123, , , ,74 170,33 123, , , ,71 170,33 123, , , ,23 213,13 123, , , ,99 266,96 123, , , ,17 321,53 123, , , ,76 376,84 123, , , ,54 432,95 123, , , ,50 489,84 123, , , ,11 547,59 123, , , ,13 606,18 123, , , ,79 665,71 123, , , ,09 726,19 123, , , ,25 787,70 123, , , ,06 850,31 123, , , ,96 914,06 123, , , ,73 979,08 123, , , , ,44 123, , , , ,30 123,53 1) 2) 3) 4) Die Deckungsrückstellung ergibt sich aus der Summe der einbezahlten Prämien abzüglich der einmaligen Abschlusskosten und der Prämienanteile für Verwaltungskosten, Steuern, Unterjährigkeitszuschlag, Kosten für Zusatztarife und Übernahme des Ablebensrisikos zuzüglich der Verzinsung mit dem garantierten Rechnungszinssatz. Unter Reduktionswert versteht man die prämienfreie Versicherungssumme. In den Kosten sind enthalten: Abschlusskosten und Verwaltungskosten. Bei einmaliger Prämienzahlung: Von den in der Tabelle für die ersten 14 Jahre dargestellten Rückkaufswerten ist die bei einem Rückkauf innerhalb von 15 Jahren nachträglich anfallende Versicherungssteuer von 7% der Nettoprämie abzuziehen, zu deren Einhebung wir gesetzlich verpflichtet sind. Haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr bereits vollendet, ist eine Nachversteuerung bei einem Rückkauf innerhalb von 10 Jahren durchzuführen. FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 3 von 9

4 Gewinnbeteiligung für das vorangeführte Beispiel, unverbindliche Werte *): Jahr Angesammelter Gewinn *) Anges. Gewinn Szenario 1 **) Anges. Gewinn Szenario 2**) ,00 0,00 0, ,74 1,23 2, ,70 15,41 28, ,71 43,07 78, ,65 84,75 155, ,42 141,02 258, ,95 212,46 391, ,21 299,68 554, ,20 403,29 748, ,97 523,95 975, ,61 662, , ,27 819, , ,13 995, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,56 *) Die Gewinnbeteiligung wurde auf Basis eines Gesamtzinssatzes von 3,25 % berechnet. Die Zahlenangaben über die Gewinnbeteiligung beruhen auf Berechnungen, denen die derzeitigen Verhältnisse zu Grunde gelegt sind. Die Höhe der Gewinnbeteiligung hängt von der Entwicklung der Kapitalmärkte, den tatsächlichen Kapitalerträgnissen sowie dem künftigen Risiko- und Kostenverlauf ab. Diese Angaben sind daher unverbindlich. **) Gewinnkorridor: Diese Beispiele/Werte dienen zur Illustration möglicher Leistungsentwicklungen und stellen keinesfalls eine Ober- bzw. Untergrenze für den Auszahlungsbetrag bei Ablauf dar. Im Szenario 1 wurde ein verminderter Gesamtzinssatz von 2,75%, im Szenario 2 ein erhöhter Gesamtzinssatz von 3,75% angenommen. Die Genauigkeit der angeführten Prognosen nimmt naturgemäß mit wachsendem Zeitabstand ab. Erläuterungen zur Lebensversicherung 1. Wann wird die Versicherungssumme fällig? - Bei einer Er- und Ablebensversicherung wird entweder im Erlebensfall oder im Ablebensfall die Versicherungssumme mit den angesammelten Gewinnanteilen ausbezahlt. - Bei einer Kapitalversicherung auf den Er- und Ablebens und Bestimmten Schweren Krankheitsfall wird entweder im Erlebensfall oder im Ablebensfall oder bei Eintritt einer Bestimmten Schweren Krankheit die Versicherungssumme mit den angesammelten Gewinnanteilen ausbezahlt. Die Versicherung endet mit Auszahlung der Versicherungsleistung. Die Versicherungsleistung wird daher nur einmal bezahlt. - Bei einer Er- und Ablebensversicherung mit festem Auszahlungstermin wird die Versicherungssumme im Er- und Ablebensfall bei Ablauf des Vertrages ausbezahlt. Im Ablebensfall endet die Prämienzahlung zum Ablauf des Versicherungsjahres, in welchem der Ablebensfall eintritt. - Bei einer fondsgebundenen Lebensversicherung wird im Er- oder Ablebensfall, im Ablebensfall jedenfalls die in der Polizze angegebene (Mindest- )Todesfallsumme geleistet. Im Erlebensfall besteht die Leistung aus Fondsanteilen in Höhe der Deckungsrückstellung. Die (Mindest-)Todesfallsumme kann frei bestimmt werden. Bei laufender Prämienzahlung muss sie jedoch mindestens 5% und darf - je nach Laufzeit und Eintrittsalter - höchstens 200% der Prämiensumme betragen. Bei Einmalerlägen beträgt die (Mindest-)Todesfallsumme mindestens 100% und höchstens 400% der Prämiensumme. - Bei einer Erlebensversicherung werden bei Erleben des Versicherungsablaufes die Versicherungssumme mit den Gewinnanteilen, im Ablebensfall die einbezahlten Prämien und die bereits zugewiesenen Gewinnanteile ausbezahlt. - Bei einer Risikoversicherung wird die Versicherungssumme nur im Ablebensfall ausbezahlt. Bei Erleben des Versicherungsablaufes erlischt die Versicherung. - Bei einer Unfalltodzusatzversicherung wird bei Tod durch einen Unfall neben der Leistung aus Kapital oder Risikoversicherung die Unfalltodzusatzversicherungssumme fällig. - Bei einer Unfallinvaliditätszusatzversicherung mit Leistung nach Gliedertaxe ohne Progression wird bei Eintreten einer Dauerinvalidität nach einem Unfall die vereinbarte Unfallinvaliditätssumme, linear zum Grad der Invalidität, fällig. - Bei einer Unfallinvaliditätszusatzversicherung mit Leistung ab 50 % Invalidität wird bei Eintreten einer Dauerinvalidität nach einem Unfall die vereinbarte Unfallinvaliditätssumme in voller Höhe ausbezahlt, sofern der festgestellte Invaliditätsgrad mindestens 50 % beträgt. - Bei einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung entfällt bei Berufsunfähigkeit die Prämienzahlungspflicht, ohne dass andere Versicherungsleistungen vermindert werden. Bei einer Berufsunfähigkeitsrente werden für die Dauer der Prämienbefreiung Rentenzahlungen geleistet. 2. Welche Wahlmöglichkeiten haben Sie? - Pensionswahlrecht Sie können bei Fälligkeit der Leistung bestimmen, dass anstelle des Kapitals eine Privatpension ausbezahlt wird. Es kann auch die Barauszahlung des Kapitals verlangt werden. Die Höhe der auszuzahlenden Pension wird nach den im Zeitpunkt der Fälligkeit geltenden Tarifen berechnet. - Vorauszahlungsrecht Sie können bis zur Höhe des tariflichen Rückkaufswertes eine Vorauszahlung auf die künftige Leistung beantragen. Für diese Vorauszahlung sind Zusatzprämien (Zinsen) zu bezahlen. Wir werden die Vorauszahlung nicht vorzeitig zurückfordern. Sie können sie jedoch jederzeit zurückbezahlen. Die Vorauszahlung wird im Versicherungsfall mit der Leistung, bei Einstellung der Prämienzahlung mit dem Rückkaufswert, verrechnet. 3. Wann können Sie von Ihrem Versicherungsvertrag zurücktreten? Binnen zweier Wochen ab Erhalt der Polizze können Sie schriftlich den Rücktritt vom Vertrag erklären. Dieses Rücktrittsrecht besteht nicht bei Antragstellung durch einen Makler oder einer Vertragslaufzeit von weniger als sechs Monaten ( 5b VersVG). Es besteht ein Rücktrittsrecht von 30 Tagen ab Zustandekommen des Vertrages ( 165a VersVG). Für Versicherungen, die nicht im Rahmen des Betriebes eines Unternehmens abgeschlossen werden, gilt: Wenn Sie den Vertrag nicht in den Räumlichkeiten des Versicherungsunternehmens abgeschlossen haben, so können Sie bis zum Zustandekommen des Vertrages jederzeit und danach ab einer Frist von einer Woche ab Erhalt der Polizze schriftlich vom Vertrag zurücktreten, sie erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages. Das Rücktrittsrecht besteht allerdings nicht, wenn Sie beispielsweise den Abschluss selbst angebahnt haben ( 3 KSchG). Für Versicherungen, die nicht im Rahmen des Betriebes eines Unternehmens abgeschlossen werden, gilt weiters: Sie können binnen einer Woche zurücktreten, wenn maßgebliche Umstände, die bei Abschluss vom Versicherer als wahrscheinlich dargestellt wurden, nicht eintreten oder nur in erheblich geringerem Maße eintreten sind. Die Frist beginnt ab Kenntnis des Umstandes zu laufen. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages ( 3a KSchG). 4. Wann können Sie Ihren Versicherungsvertrag kündigen? Sie können Ihren Vertrag jederzeit schriftlich ganz oder teilweise mit dreimonatiger Frist auf den Monatsschluss, frühestens auf den Schluss des ersten Versicherungsjahres, kündigen. Eine fondsgebundene Lebensversicherung können Sie mit 20-tägiger Frist auf den nächsten periodischen Transaktionstag (in der Regel der erste Werktag eines Monats) kündigen, frühestens auf den Schluss des ersten Versicherungsjahres kündigen. Sofern zum Kündigungszeitpunkt bereits ein Rückkaufswert vorhanden ist, können Sie entweder dessen Auszahlung begehren oder verlangen, dass die prämienpflichtige Versicherung in eine prämienfreie Versicherung mit einer verminderten Versicherungssumme umgewandelt wird. Der Rückkaufswert entspricht nicht der Summe der einbezahlten Prämien und errechnet sich wegen des gebotenen Versicherungsschutzes, der angefallenen Kosten und nach Berücksichtigung eines angemessenen Abschlages auf die tarifliche Deckungsrückstellung nach tariflichen Grundsätzen. Die Entwicklung der Vertragswerte können Sie aus dem Antrag bzw. dem beigelegten Informationsblatt für Vertragswerte und aus Ihrer Versicherungspolizze ersehen. 5. Vorversicherungen Eine bereits bestehende Versicherung zu kündigen, um eine neue Versicherung bei einer anderen Gesellschaft abzuschließen, ist für den Versicherungsnehmer oft nachteilig und seitens der Versicherungswirtschaft nicht erwünscht. 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5 6. Wie lauten die Grundsätze der Gewinnbeteiligung bei Er- und Ablebensversicherungen, bei Er- und Ablebensversicherungen inklusive Versicherung auf den Bestimmten Schweren Krankheitsfall bzw. Erlebensversicherungen? Die Verzinsung einer klassischen Lebensversicherung besteht aus zwei Komponenten, dem garantierten Rechnungszins, der während der gesamten Laufzeit unverändert bleibt und auf dessen Basis sich die garantierte Versicherungssumme errechnet, und der variablen Gewinnbeteiligung, durch die Sie an den von uns jährlich im Rahmen der klassischen Lebensversicherung erwirtschafteten Überschüssen teilnehmen. Die Verzinsung bezieht sich dabei nicht auf die gesamte Prämie, sondern auf die angesammelten Sparanteile der Prämien. Der Sparanteil ist jener Teil der Prämie, der nach Abzug der Versicherungssteuer, der Risikoprämie (Prämieanteil für die Übernahme des Sterblichkeitsrisikos) und Kosten veranlagt wird. Für die variable Gewinnbeteiligung gelten nachstehende Grundsätze: Ihre Gewinnbeteiligung erfolgt in der Form der verzinslichen Ansammlung. Dabei werden die Gewinnanteile wie bei einem Sparvertrag gesammelt. Die Zuweisung der Gewinne erfolgt zum Ende jeden Versicherungsjahres, frühestens ab dem 2. Versicherungsjahr. Die Höhe des Gewinnzinses hängt von den im Geschäftsjahr erwirtschafteten Kapitalerträgen ab und wird jährlich von uns festgesetzt. Wir werden Sie jährlich über den Stand ihrer bereits erworbenen Gewinnbeteiligung informieren. Zusätzlich zum jährlichen Gewinnanteil wird Ihrem Vertrag ein Schlussgewinnanteil zugewiesen. Der Schlussgewinnanteil wird fällig, wenn die Versicherungsleistung infolge des Ablaufs der Versicherungsdauer oder nach Ablauf des zweiten Versicherungsjahres im Ablebensfall gezahlt wird. Die Gewinne werden nach sogenannten Gewinnverbänden bzw. Abrechnungsverbänden berechnet, in denen jeweils eine Gruppe von gleichartigen Verträgen zusammengefasst ist. Den Gewinnverband bzw. Abrechnungsverband, dem Ihr Vertrag zuzuordnen ist, können Sie Ihrer Polizze entnehmen. Die über die Gewinnbeteiligung an die Kunden weitergegebenen Überschüsse setzen sich aus dem Zinsgewinn, dem Risikogewinn und dem Kostengewinn zusammen: Der Zinsgewinn stammt aus den den garantierten Rechnungszins übersteigenden Erträgen der Kapitalanlagen. Risikogewinne entstehen, wenn sich der Sterblichkeitsverlauf günstiger entwickelt als kalkuliert. Kostengewinne entstehen, wenn die Kosten für die Verwaltung geringer ausfallen als kalkuliert. Risikogewinne und Kostengewinne können jährlich in Form eines Zusatzgewinns zugewiesen werden. Die Zahlenangaben über die Gewinnbeteiligung beruhen auf Berechnungen, denen die derzeitigen Verhältnisse zu Grunde gelegt sind. Die Höhe der Gewinnbeteiligung hängt von der Entwicklung der Kapitalmärkte, den tatsächlichen Kapitalerträgen sowie dem künftigen Risiko- und Kostenverlauf ab. Diese Angaben sind daher unverbindlich. 7. Wie lauten die Grundsätze der Gewinnbeteiligung bei Risikoversicherungen? Der Gewinnbeteiligungssatz wird nach dem Geschäftsplan festgesetzt, in Prozent der Tarifbruttoprämie ausgedrückt und im Geschäftsbericht bekannt gegeben. Die Gewinngutschrift erfolgt bereits für die erste Prämie in Form einer Vorwegdividende und gilt jeweils für ein Jahr. Eine Änderung des Gewinnbeteiligungssatzes kann aufgrund des jeweiligen Bilanzergebnisses für das dem Bilanzjahr zweitfolgende Jahr vorgenommen werden. Dieser neue Gewinnbeteiligungssatz kommt erstmals für Verträge mit einem Jährungstag des Versicherungsbeginnes ab des dem Bilanzjahr zweitfolgenden Jahres zur Anwendung und hat wieder für eine Jahresprämie Gültigkeit. 8. Wie lauten die Grundsätze der Veranlagung bei fondsgebundenen Lebensversicherungen? Die fondsgebundene Lebensversicherung heißt fondsgebunden, da die Veranlagung in einem Investmentfonds in Form von Fondsanteilen erfolgt; diese bilden die Deckungsrückstellung des Vertrages. Bei Kurssteigerungen treten Wertzuwächse, bei Kursrückgängen Wertminderungen ein. Erträge werden nicht ausgeschüttet, sondern gleich wieder in Fondsanteile umgerechnet. und wiederveranlagt (thesaurierende Fonds bzw. sofortige Wiederveranlagung). Nach Ablauf eines jeden Versicherungsjahres werden wir Sie über die Anzahl der gutgeschriebenen Anteileinheiten und deren Wert unterrichten. Bei fondsgebundenen Lebensversicherungen ohne Kapitalgarantie haben Sie die Möglichkeit den (oder die) gewählten Fonds zu wechseln (Switch). Ein Fondswechsel ist pro Versicherungsjahr zwei Mal kostenlos möglich. Ab der dritten Änderung werden wir 10 in Rechnung stellen. 9. Wie wird das veranlagte Vermögen gesichert? In der kapitalbildenden Lebensversicherung werden die in den Prämien enthaltenen Sparanteilen nach dem sogenannten Deckungsstockprinzip veranlagt. Der Versicherer muss für die jederzeitige Erfüllbarkeit der vertraglichen Ansprüche der Versicherungsnehmer Rückstellungen bilden (Deckungserfordernis). Zur Bedeckung dieser Rückstellungen müssen jederzeit Vermögenswerte in entsprechender Höhe dem sogenannten Deckungsstock gewidmet sein. Der Deckungsstock bildet ein Sondervermögen, das getrennt vom übrigen Vermögen des Versicherers verwaltet wird. Die Widmung von Vermögenswerten zum Deckungsstock erfolgt durch Eintragung in das Deckungsstockverzeichnis. Über Vermögenswerte, die dem Deckungsstock gewidmet sind, kann rechtsgültig nur mit Zustimmung des von der Aufsichtsbehörde bestellten, unabhängigen Deckungsstocktreuhänders verfügt werden. Für die klassische, für die fondsgebundene und für die indexgebundene Lebensversicherung wird jeweils eine gesonderte Deckungsstockabteilung geführt. Der Deckungsstock bildet im Falle der Insolvenz eines Versicherers eine Sondermasse, die ausschließlich für die Befriedigung der Ansprüche der Versicherungsnehmer herangezogen werden darf. Auf Deckungsstockvermögen kann nur zugunsten eines im Deckungserfordernis enthaltenen versicherungsvertraglichen Anspruchs Exekution geführt werden. Damit ist der Deckungsstock vor dem Zugriff sonstiger Gläubiger gesetzlich geschützt. 10. Welche steuerlichen Regelungen sind für Ihren Lebensversicherungsvertrag wichtig? Die Prämien für Lebensversicherungen unterliegen grundsätzlich einer 4 %igen Versicherungssteuer. Die Prämien für Betriebliche Kollektivversicherungen unterliegen einer 2,5 %igen Versicherungssteuer. Die Versicherungssteuer beträgt jedoch 11 % der Prämie für Kapitalversicherungen auf den Erlebensfall oder Er- und Ablebensfall mit einer Höchstlaufzeit von I. weniger als 15 Jahren, wenn keine laufende, im Wesentlichen gleich bleibende Prämienzahlung vereinbart ist (insbesondere Verträge gegen Einmalprämie) und der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben; II. weniger als 10 Jahren, wenn keine laufende, im Wesentlichen gleich bleibende Prämienzahlung vereinbart ist (insbesondere Verträge gegen Einmalprämie) und der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr bereits vollendet haben. Die gezahlte Prämie unterliegt nachträglich einer weiteren Steuer von 7 %, wenn I. das Versicherungsverhältnis in welcher Weise immer in eine Kapitalversicherung auf den Er oder Er- und Ablebensfall mit einer Höchstlaufzeit von weniger als 15 Jahren verändert wird, wenn keine laufende, im Wesentlichen gleich bleibende Prämienzahlung vereinbart ist; II. bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem keine laufende, im Wesentlichen gleich bleibende Prämienzahlung vereinbart ist, a) im Fall einer Kapitalversicherung oder einer Rentenversicherung vor Ablauf von 15 Jahren ab Vertragsabschluss ein Rückkauf erfolgt und die Versicherung dem Steuersatz von 4 % unterlegen hat; b) im Fall einer Rentenversicherung, bei der der Beginn der Rentenzahlung vor Ablauf von 15 Jahren ab Vertragsabschluss vereinbart ist, diese mit Kapitalzahlung abgefunden wird. Hatten der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr bereits vollendet, gilt für die genannten Nachversteuerungsfälle jeweils eine Frist von 10 Jahren. Ihre Lebensversicherung ist kapitalertragssteuerfrei. Die Leistungen der Lebensversicherung unterliegen im Allgemeinen nicht der Einkommensbesteuerung, Leistungen in Rentenform jedoch insoweit, als die Summe dieser Leistungen die Summe der einbezahlten Prämien übersteigt ( 29 Z 1 EStG). Gemäß 27 Abs. 1 Z 6 EStG zählen zu den Einkünften aus Kapitalvermögen: Unterschiedsbeträge zwischen der eingezahlten Versicherungsprämie und der Versicherungsleistung, die a) im Falle des Erlebens oder des Rückkaufes einer auf den Er oder Er- und Ablebensfall abgeschlossenen Kapitalversicherung einschließlich einer fondsgebundenen Lebensversicherung, oder b) im Falle der Kapitalabfindung oder des Rückkaufs einer Rentenversicherung, bei der der Beginn der Rentenzahlung vor Ablauf von 15 Jahren ab Vertragsabschluss vereinbart ist, ausgezahlt werden, wenn im Vertrag nicht laufende, im wesentlichen gleichbleibende Prämienzahlungen vereinbart sind und die Höchstlaufzeit des Vertrages - weniger als 15 Jahre beträgt, wenn der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben; - weniger als 10 Jahre beträgt, wenn der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 50. Lebensjahr bereits vollendet haben. Versicherungsleistungen sind erbschafts- und schenkungssteuerfrei. Absetzbarkeit der Prämien ( 18 Abs. 1 Z.2, Abs. 3 Z.2, Abs. 4 Z.1 EStG) Die Prämien für Risikoversicherungen können Sie in Abhängigkeit vom Gesamtbetrag Ihrer Einkünfte als Sonderausgaben, begrenzt durch den Sonderausgabenrahmen, absetzen. Beiträge zu Rentenversicherungen (Pensionsversicherungen) sind im oben angeführten Ausmaß nur abzugsfähig, wenn eine mindestens auf die Lebensdauer zahlbare Rente vereinbart ist. Bei vorzeitiger Kündigung, Vorauszahlung, Abtretung der Ansprüche oder einer sonstigen Rückvergütung sind die Prämien jedoch nachzuversteuern. Wichtiger Hinweis: Diese Angaben entsprechen den steuerlichen Bestimmungen, Stand , die durch zukünftige Novellierungen der Steuergesetze geändert werden können. Die abgabenrechtliche Behandlung hängt von Ihren persönlichen Verhältnissen ab. Es ist nicht möglich, an dieser Stelle auf alle Steuerfragen, die im Zusammenhang mit Ihrer Lebensversicherung stehen, einzugehen. Offene Fragen richten Sie bitte direkt an den Versicherer. 11. Gebühren für Mehraufwendungen Wir bitten Sie zu beachten, dass wir Ihnen zur Abdeckung unserer Mehraufwendungen beispielsweise bei folgenden Geschäftsfällen Gebühren in Rechnung stellen müssen: Vinkulierung, Mahnung, Duplikatsausstellung, Fondswechsel. FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 5 von 9

6 Erläuterungen zu den beantragten Besonderen Vereinbarungen: Unanfechtbarkeit, Vinkulierung, Verpfändung und Abtretung (Zession) Unanfechtbarkeit 1. Gegen einen vom Versicherungsnehmer zu zahlenden Prämienzuschlag von 2%o der Versicherungssumme (pro Versichertem, zuzüglich Versicherungssteuer) wird beantragt, die Fristen betreffend Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht und Selbstmord gegenüber dem angeführten Geldinstitut (Vinkulargläubiger) aufzuheben. Die Höhe der mit Unanfechtbarkeit vinkulierten Versicherungssumme ist mit pro Versichertem begrenzt. Vinkulierungserklärung 2. Der Versicherungsnehmer beantragt, das Bezugsrecht für den Ab- und Erlebensfall und den Bestimmten Schweren Krankheitsfall auf die Dauer der Vinkulierung zugunsten des angeführten Geldinstitutes (Vinkulargläubiger) zu ändern. 3. Der Versicherungsnehmer beauftragt die HYPO-VERSICHERUNG AG das angeführte Geldinstitut (Vinkulargläubiger) bei Einlangen eines von ihm als Versicherungsnehmer unterzeichneten Antrages auf Änderung des Bezugsrechtes, Vormerkung eines Pfandrechtes oder einer Abtretung, Summenherabsetzung, Verlängerung der Versicherungsdauer, Einstellung der Prämienzahlung, Drittschuldneräußerung sowie für den Fall des Zahlungsverzuges schriftlich zu verständigen. 4. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass bei allfälligem Verzug von Prämien das angeführte Geldinstitut zu deren Zahlung zu seinen Lasten berechtigt ist. 5. Der Versicherungsnehmer weist hiermit, sofern kein zwingendes Recht dagegenspricht, die HYPO-VERSICHERUNG AG an, für den Fall eines Rückkaufes oder einer Vorauszahlung sowie für den Fall des Ab- und Erlebens oder eines Bestimmten Schweren Krankheitsfalles, die entsprechende Versicherungsleistung dem Kreditkonto bei dem angeführten Geldinstitut (Vinkulargläubiger) gutzubringen. 6. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass das angeführte Geldinstitut unwiderruflich ermächtigt ist, jederzeit alle Auskünfte betreffend die vinkulierte Polizze, insbesondere die Höhe eines allfälligen Rückkaufswertes/Guthabens, bei der HYPO-VERSICHERUNG AG einzuholen. Verpfändung 7. Der Versicherungsnehmer beantragt, das Bezugsrecht für den Abund Erlebensfall und den Bestimmten Schweren Krankheitsfall auf die Dauer der Verpfändung zugunsten des angeführten Geldinstitutes (Vinkulargläubiger) zu ändern. 8. Der Versicherungsnehmer verpfändet dem angeführten Geldinstitut zur Sicherstellung aller Forderungen, die aus deren Abwicklung der Geschäftsverbindung mit dem Versicherungsnehmer entstanden sind bzw. etwa noch entstehen werden, alle Rechte, insbesondere das Recht auf Empfang sämtlicher Versicherungsleistungen aus dem Versicherungsvertrag samt allfälliger auch künftiger Vertragssummenerhöhungen und Indexierungen und wird dem angeführten Geldinstitut auf erste Anforderung die betreffende Polizze übergeben. 9. Der Versicherungsnehmer ist in Kenntnis, dass aufgrund der Verpfändung seiner Rechte aus dem Versicherungsvertrag an das angeführte Geldinstitut die HYPO-VERSICHERUNG AG verpflichtet ist, das angeführte Geldinstitut bei Einlangen eines von ihm als Versicherungsnehmer unterzeichneten Antrages auf Änderung des Bezugsrechtes, Vormerkung eines Pfandrechtes oder einer Abtretung, Summenherabsetzung, Verlängerung der Versicherungsdauer, Einstellung der Prämienzahlung, Drittschuldneräußerung sowie für den Fall des Zahlungsverzuges schriftlich zu verständigen und die Durchführung der beantragten Maßnahmen nur bei Zustimmung durch das angeführte Geldinstitut vornehmen kann. 10. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass bei allfälligem Verzug von Prämien das angeführte Geldinstitut zu deren Zahlung zu seinen Lasten berechtigt ist. 11. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass das angeführte Geldinstitut unwiderruflich ermächtigt ist, jederzeit alle Auskünfte betreffend die verpfändete Polizze, insbesondere die Höhe eines allfälligen Rückkaufswertes/Guthabens, bei der HYPO-VERSICHERUNG AG einzuholen. Abtretung (Zession) 12. Der Versicherungsnehmer beantragt, das Bezugsrecht für den Ab- und Erlebensfall und den Bestimmten Schweren Krankheitsfall auf die Dauer der Abtretung (Zession) zugunsten des angeführten Geldinstitutes (Neugläubiger bzw. Zessionar) zu ändern. 13. Der Versicherungsnehmer ist in Kenntnis, dass aufgrund der Abtretung (Zession) seiner Rechte aus dem Versicherungsvertrag die HYPO- VERSICHERUNG AG verpflichtet ist, das angeführte Geldinstitut bei Einlangen eines von ihm als Versicherungsnehmer unterzeichneten Antrages auf Änderung des Bezugsrechtes, Vormerkung eines Pfandrechtes oder einer Abtretung, Summenherabsetzung, Verlängerung der Versicherungsdauer, Einstellung der Prämienzahlung, Drittschuldneräußerung sowie für den Fall des Zahlungsverzuges schriftlich zu verständigen und die Durchführung der beantragten Maßnahmen nur bei Zustimmung durch das angeführte Geldinstitut vornehmen kann. 14. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass bei allfälligem Verzug von Prämien das angeführte Geldinstitut zu deren Zahlung zu seinen Lasten berechtigt ist. 15. Im Falle eines Rückkaufs oder einer Vorauszahlung sowie im Fall des Ab- und Erlebens oder eines Bestimmten Schweren Krankheitsfalles hat die HYPO- VERSICHERUNG AG die entsprechende Versicherungsleistung aufgrund der Abtretung dem Kreditkonto bei dem angeführten Geldinstitut gutzubringen. 16. Für die Dauer der Abtretung (Zession) erteilt der Versicherungsnehmer dem Kreditinstitut ausdrücklich die Vollmacht, mit Wirkung für ihn alle wie immer gearteten Erklärungen in Bezug auf den gegenständlichen Versicherungsvertrag abzugeben, Gestaltungsrechte auszuüben, Änderungen des Vertrages, wie insbesondere Änderungen der Vertragslaufzeit, Summenanpassungen und Reaktivierungen, zu vereinbaren und Erklärungen der HYPO-VERSICHERUNG AG mit Wirkung für den Versicherungsnehmer entgegenzunehmen. 17. Der Versicherungsnehmer nimmt zur Kenntnis, dass das angeführte Geldinstitut unwiderruflich ermächtigt ist, jederzeit alle Auskünfte betreffend die abgetretene Polizze, insbesondere die Höhe eines allfälligen Rückkaufswertes/Guthabens, bei der HYPO-VERSICHERUNG AG einzuholen. 18. Nach Erlöschen der vorangeführten Vertragsgestaltungsinstrumente (Unanfechtbarkeit, Vinkulierung, Verpfändung und Abtretung) tritt der Versicherungsvertrag in seiner zuletzt vereinbarten Form wieder in Kraft. Schlusserklärung zur Lebensversicherung 1. Der Antragsteller allein ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben in diesem Antrag verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift bzw. PC-Eingabe vornimmt. 2. Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen und alle anderen Fragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person und die von ihm zu übernehmende Gefahr richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Der vollständige Text der genannten gesetzlichen Bestimmungen wird vom Versicherer im Anhang zur Polizze zur Verfügung gestellt. 3. Tritt nach der Antragstellung eine Erhöhung der Gefahr ein, muss der Antragsteller dies dem Versicherer unverzüglich anzeigen, sobald er von der Gefahrerhöhung Kenntnis erlangt ( VersVG). Der vollständige Text der genannten gesetzlichen Bestimmungen wird vom Versicherer im Anhang zur Polizze zur Verfügung gestellt. 4. Die Unterfertigung dieses Antrags durch den Antragsteller bedeutet nicht, dass dadurch bereits Versicherungsschutz erworben wird. Der Versicherungsvertrag kommt mit Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung zustande. Vor diesem Zeitpunkt besteht kein Versicherungsschutz. Der Beginn des Versicherungsschutzes ist außerdem vom beantragten Beginnzeitpunkt und von der rechtzeitigen Bezahlung der Erstprämie abhängig. 5. Wenn in diesem Antrag mehrere Personen als Versicherungsnehmer vorgesehen sind, so gilt die an erster Stelle genannte Person als Empfangsbevollmächtiger der allfälligen weiteren Versicherungs-nehmer. Soweit nicht ausdrücklich anderes vereinbart ist, werden daher alle Zustellungen des Versicherers nur an diesen zuerst genannten Versicherungsnehmer erfolgen. 6. Dem Antragsteller ist bewusst, dass der Versicherungsvertrag nur zu den derzeit gültigen Versicherungsbedingungen des Versicherers abgeschlossen werden kann. Ihre Bestimmungen gelten als Bestandteil dieses Antrags. Die Aushändigung dieser Bedingungen wurde dem Antragsteller vor Unterfertigung dieses Antrags angeboten; der Antragsteller ist jedoch damit einverstanden, dass er die Bedingungen gemeinsam mit der Polizze erhält. 7. Der Vermittler ist ausschließlich bevollmächtigt, Anträge auf Abschluss, Verlängerung oder Abänderung von Versicherungsverträgen entgegenzunehmen, wobei die vom Versicherer aufgelegten Drucksorten bzw. zur Verfügung gestellten PC-Programme zu verwenden sind. 8. Bei Sach- oder Vermögensschäden haftet der Versicherer für das Fehlverhalten seiner Organe sowie sonstiger Personen, derer er sich bei der Erfüllung seiner vertraglichen Verpflichtungen bedient, nur im Fall von Vorsatz und grober Fahrlässigkeit. 9. Der Antragsteller verpflichtet sich zur Bezahlung aller Mehraufwendungen, die durch sein Verhalten veranlasst wurden (z.b. Vinkulierung, Duplikatsausstellung, Fondswechsel, Portospesen, Mahnspesen, Verzugszinsen...). 10. Für die klassische Lebensversicherung (nicht für die Prämienbegünstigte Zukunftsvorsorge, die fondsgebundene oder die indexgebundene Lebensversicherung) gilt: Bei Wahl einer unterjährigen Zahlungsweise erhöht sich die Prämie um einen Unterjährigkeitszuschlag in Höhe von jeweils 2 % bei halbjährlicher, 3 % bei vierteljährlicher und 4 % bei monatlicher Zahlungsweise. Bei Eintritt des Versicherungsfalles vor Ende eines laufenden Versicherungsjahres wird der noch ausständige Anteil der Jahresprämie von der Versicherungsleistung abgezogen. FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 6 von 9

7 11. Von diesem Versicherungsantrag bzw. vom Versicherungsvertrag bestehen Rücktritts- und Kündigungsrechte, die in 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG) und in den 5b, 5c, und 165a Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) geregelt sind. Alle genannten Gesetzestexte und alle vereinbarten Versicherungsbedingungen werden vom Versicherer im Anhang zur Polizze zur Verfügung gestellt. 12. Für Wünsche und Beschwerden aus dem Versicherungsverhältnis steht neben dem Vermittler die zuständige Direktion des Versicherers zur Verfügung; Anschrift und Telefonnummer sind auf der Polizze vermerkt. Außerdem können Beschwerden auch an die Finanzmarktaufsichtsbehörde (FMA), Otto Wagner Platz 5, 1090 Wien, gerichtet werden. 13. Für die beantragten Versicherungen gilt österreichisches Recht. 14. Der Antragsteller ist an diesen Antrag 6 Wochen gebunden. 15. In Ergänzung dieses Antrags wurden keine mündlichen Nebenabreden getroffen. 16. Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen: Schriftform: Folgende Erklärungen und Mitteilungen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmern bzw. Versicherten oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam: Kündigungen und Rücktrittserklärungen, Anträge auf Prämienfreistellung und Rückkauf von Lebensversicherungen, Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses, Anträge auf Änderung des Anspruchsberechtigten für den Erhalt von Versicherungsleistungen (z.b. Bezugsrechtsänderung). Schriftform bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß 4 Signaturgesetz ist der eigenhändigen Unterschrift nicht gleichgestellt. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Informationen des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten oder sonstiger Dritter im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.b. Telefax oder ), entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder sonstiger Dritter sind nicht wirksam. Dieser Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen stimme ich ausdrücklich zu: 17. Zustimmung zur Ermittlung und Verwendung von personenbezogenen Gesundheitsdaten: Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Versicherungsvertrag erheben und verwenden zu können, benötigt der Versicherer Ihre ausdrückliche Zustimmung. Zusätzlich benötigen die schweigepflichtigen Stellen (z.b. Ärzte, Krankenanstalten) Ihre Entbindung von der Schweigeverpflichtung, um Ihre Gesundheitsdaten an den Versicherer weitergeben zu können Ermittlung von personenbezogenen Gesundheitsdaten bei Vertragsabschluss: Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Laborbefunde, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Ja Nein Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf hat zur Folge, dass der Versicherer den Antrag ablehnt oder den Antrag nur zu geänderten Bedingungen annimmt oder den Antragsteller zur Vorlage der für die Antragsbearbeitung benötigten Unterlagen auffordert und, sofern diese nicht beigebracht werden, den Antrag ablehnt. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen erteilen in diesem Umfang ihre Zustimmung zur Ermittlung von personenbezogenen Gesundheitsdaten bei Vertragsabschluss: Ja Nein Ermittlung von personenbezogenen Gesundheitsdaten im Versicherungsfall: Der Antragsteller und die zu versichernden Personen haben die Wahl, entweder im Zuge der Antragstellung dem Versicherer vorweg die Zustimmung zur Ermittlung von Gesundheitsdaten im Versicherungsfall zwecks Beurteilung und Erfüllung von Leistungsansprüchen aus dem Versicherungsvertrag zu erteilen (Vorabzustimmung), oder dem Versicherer erst aus Anlass eines konkreten Versicherungsfalles die Zustimmung zur Ermittlung von Gesundheitsdaten bezogen auf den einzelnen Versicherungsfall zu erteilen (Einzelfallzustimmung), wodurch es allerdings zu Verzögerungen bei der Leistungsabwicklung kommen kann. Erteilt der Betroffene eine Vorabzustimmung, wird der Versicherer den Betroffenen (Versicherungsnehmer oder versicherte Person) vorab von einer aus Anlass eines konkreten Versicherungsfalls beabsichtigten Einholung von Auskünften in geschriebener Form verständigen und ihm dabei die konkret nachgefragten Daten sowie den Zweck der Datenermittlung bekannt geben. Der Betroffene kann der beabsichtigten Datenermittlung binnen 14 Tagen nach Zugang einer solchen Verständigung in geschriebener Form widersprechen. Über dieses Widerspruchsrecht wird der Versicherer den Betroffenen im Rahmen der Verständigung belehren. Ein Widerspruch muss innerhalb der genannten Frist beim Versicherer eingehen, um wirksam zu werden. Unterbleibt ein fristgerechter Widerspruch, wird der Versicherer die beabsichtige Datenerhebung durchführen. Widerspricht der Betroffene der Datenerhebung, haben der Versicherungsnehmer, der Bezugsberechtigte bzw. die versicherte Person die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem konkreten Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte selbst einzuholen und dem Versicherer zu übermitteln. Dadurch kann es zu Verzögerungen bei der Leistungsabwicklung kommen. Vor Zugang der erforderlichen Unterlagen beim Versicherer werden allfällige Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag nicht fällig. Der Betroffene kann eine bereits erteilte Vorabzustimmung jederzeit in geschriebener Form widerrufen. In diesem Fall gelten ab Zugang des Widerrufs beim Versicherer die Regeln betreffend Einzelfallzustimmung. Erteilt der Betroffene keine Vorabzustimmung, wird der Versicherer den Betroffenen (Versicherungs-nehmer oder versicherte Person) im Einzelfall in geschriebener Form um Zustimmung zur Ermittlung von Gesundheitsdaten zwecks Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall ersuchen. Verweigert der Betroffene die Zustimmung im Einzelfall, haben der Versicherungsnehmer, der Bezugsberechtigte bzw. die versicherte Person die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem konkreten Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte selbst einzuholen und dem Versicherer zu übermitteln. Dadurch kann es zu Verzögerungen bei der Leistungsabwicklung kommen. Vor Zugang der erforderlichen Unterlagen beim Versicherer werden allfällige Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag nicht fällig. Vorabzustimmung: In Kenntnis der oben beschriebenen Wahlmöglichkeit stimmen der Antragsteller und die zu versichernden Personen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall in Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostischen Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) einholt. FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 7 von 9

8 Der Antragsteller und die zu versichernden Personen erteilen in diesem Umfang ihre Zustimmung zur Ermittlung von personenbezogenen Gesundheitsdaten im Versicherungsfall: Ja Nein Der Antragsteller und die zu versichernden Personen entbinden die in den Punkten und genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt und Der Antragsteller und die zu versichernden Personen erteilen in diesem Umfang ihre Zustimmung zur Entbindung von der Schweigepflicht: Ja Nein Der Antragsteller und die zu versichernden Personen ermächtigen den Versicherer und seine Beauftragten, sonstige Erhebungen durchzuführen, für die Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers erforderlichen Auskünfte bei Einzelpersonen, Gerichten und Behörden einzuholen, Einsicht in Unterlagen zu nehmen sowie Abschriften daraus anzufordern, und entbinden alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht, auch über den Tod hinaus. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen erteilen in diesem Umfang ihre Zustimmung zur Entbindung von der Schweigepflicht: Ja Nein 18. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS: Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. Dieser Vereinbarung zur Verwendung personenbezogener Daten stimme ich ausdrücklich zu: 19. Der Antragsteller stimmt zu, dass der Versicherer per einen Newsletter zusenden und telefonisch, per Fax oder per Vorschläge für Vertragsanpassungen oder andere Produkte unterbreiten kann. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ferner zu, dass der Versicherer Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z.b. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungs-summe; keinesfalls sensible Daten) zur Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungs-produkte verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen verwenden lässt. Die Homepage ( und die Servicehotline ( ) informieren über die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Dieser Vereinbarung stimme ich ausdrücklich zu und ersuche um Zusendung an die -Adresse: Ja Ja Nein Nein Besteht Steuerpflicht in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA)? Ja Nein Ich verpflichte mich, dem Versicherer Änderungen meiner Steuerpflicht unverzüglich mitzuteilen und nehme zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Üben Sie oder Ihr(e) Ehepartner/Eltern/Schwiegerkinder ein wichtiges öffentliches Amt*) aus oder haben Sie Ihr(e) Ehepartner/Eltern/Kinder/Schwiegerkinder ein wichtiges öffentliches Amt*) innerhalb des letzten Jahres ausgeübt? Ja Nein Wenn ja: Geben Sie bitte das öffentliche Amt*) und den Namen des Familienmitglieds, welches das Amt ausübt, an: *) Wichtige öffentliche Ämter sind die folgenden Funktionen: 1) Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre; 2) Parlamentsmitglieder; 3) Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz, gegen deren Entscheidungen, von außergewöhnlichen Umständen abgesehen, kein Rechtsmittel eingelegt werden kann; 4) Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken; 5) Botschafter, Geschäftsträger oder hochrangige Offiziere der Streitkräfte; 6) Mitglieder der Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher Unternehmen. Die Punkte 1) bis 5) gelten auch für Positionen auf Gemeinschaftsebene (EU) und für Positionen bei internationalen Organisationen. Mit meiner nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass - ich den gesamten Text dieses Versicherungsantrags am Computer-Bildschirm bzw. am Ausdruck eingesehen habe, - alle Angaben richtig und vollständig sind, - alle angeführten Texte die wichtige rechtliche Bestimmungen enthalten nämlich die Information zu den Vertragswerten, die Erläuterungen zur Lebensversicherung und die Schlusserklärung als Bestandteil meiner Antragserklärung gelten sollen und - mir die vollständig Zweitschrift dieses Antrags mit allen genannten Texten ausgehändigt wurde. Ort und Datum Stempel und Unterschrift der Geschäftsstelle, des Vermittlers Unterschrift der/des Versicherungsnehmer/s Kontoinhaber/s (bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter) Unterschrift der zu versichernden, volljährigen Person/en (bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter) FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 8 von 9

9 HYPO-VERSICHERUNG AG JUNGFERNGASSE GRAZ AUSTRIA Creditor-ID: AT59ZZZ Einzugsermächtigung / SEPA Lastschrift-Mandat Ich ermächtige / Wir ermächtigen die HYPO-VERSICHERUNG AG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der HYPO-VERSICHERUNG AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin/wir sind einverstanden, die Informationen der Lastschrift mit der Polizze, jedoch spätestens einen Werktag vor dem Bankeinzugstag, zu erhalten. Name: Anschrift: IBAN: BIC: Kreditinstitut: Polizzennummer: Mandatsreferenz: Wird separat mitgeteilt gilt auch für alle übrigen Polizzen Ort, Datum Unterschrift(en) des (der) Kontozeichnungsberechtigten FN 95299x, Landes- als Handelsgericht Graz ; UID: ATU ; DVR ; Tel. +43 (0)316/813077, Fax -6691, service@hypo-versicherung.at Seite 9 von 9