Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

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1 Aus der Abteilung für Rheumaorthopädie der Orthopädischen Klinik im St. Josef-Hospital Bochum - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. R. Willburger Stellenwert der lichtoptischen 3D-Körperstatikvermessung mit dem optrimetric-verfahren bei der Effektivitätsbewertung einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie im Vergleich zu klinischen Untersuchungstests und Schmerzfragebögen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Matthias Manke aus Dortmund 2012

2 Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. med. R. Willburger Koreferent: Priv. Doz. Dr. med. Matthias Wiese Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstract Manke Matthias Stellenwert der lichtoptischen 3D-Körperstatikvermessung mit dem optrimetric-verfahren bei der Effektivitätsbewertung einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie im Vergleich zu klinischen Untersuchungstests und Schmerzfragebögen Problem: Klinische Untersuchungstests und Schmerzfragebögen sind valide und reliable Messinstrumente zur Überprüfung der Effektivität einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie bei Patienten mit Lumbalgien. Der Stellenwert der Anwendung des lichtoptischen Messgerätes optrimetric-sequenz hinsichtlich der Effektivitätsbewertung dieser Therapie ist dagegen unklar. Methode: Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden 88 Patienten im Alter von 23 bis 79 Jahren untersucht, die aufgrund einer der fünf Hauptdiagnosen (radikuläres Lumbalsyndrom, pseudoradikuläres Lumbalsyndrom, lokales Lumbalsyndrom, Postdiskotomiesyndrom, lumbale Spinalkanalstenose) zu einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie aufgenommen worden waren. Am Aufnahmetag erfolgte vor der Durchführung einer therapeutischen Maßnahme die Bearbeitung der Numerischen Ratingskala (NRS) sowie der Schmerzempfindungsskala (SES). Im unmittelbaren Anschluss daran wurde eine klinische Untersuchung mittels der Untersuchungstests nach Schober, Ott und Lasègue sowie mit dem Finger-Boden-Abstandstest durchgeführt. Hiernach erfolgte die Vermessung mit dem optrimetric-sequenz -Gerät. Nach Abschluss der Behandlungsmaßnahmen erfolgte am Abend vor der Entlassung eine erneute Untersuchung mit den o. g. Verfahren. Ergebnis: Die Auswertung der hierbei erhobenen Daten zeigte eine deutliche Korrelation mit hoher Signifikanz für die Untersuchungstests sowie für die Schmerzfragebögen. Die Daten der lichtoptischen Vermessung zeigten eine Besserungstendenz bei den Mittelwerten an, eine signifikante Korrelation war jedoch nicht nachzuweisen. Eine Korrelation von Untersuchungstests und Schmerzfragebögen mit den Messwerten der lichtoptischen Vermessung zeigte ebenfalls keine Signifikanzen. Diskussion: Dieses Ergebnis kann darin begründet sein, dass eine Änderung bzw. Auflösung der Schonhaltung erst zu einem späteren Zeitpunkt auftritt. Daher stellt das geprüfte lichtoptische 3D-Körpervermessungsverfahren optrimetric-sequenz kein geeignetes Instrument zur Effektivitätsbewertung einer stationären multimodalen Orthopädischen Schmerztherapie unmittelbar nach Beendigung dieser dar.

4 Für meine Frau Jutta Veronika sowie meine Kinder Marlene Marie und Max Matthias

5 INHALTSVERZEICHNIS 1. Einleitung Allgemeines Anatomische Grundlagen Knöcherne Strukturen Muskuläre Strukturen Diagnostik Krankheitsbilder Lokales Lumbalsyndrom Pseudoradikuläres Lumbalsyndrom Radikuläres Lumbalsyndrom Spinalkanalstenose Postdiskotomiesyndrom Problemstellung Menschliche Körperhaltung Pathologische Körperhaltung Entwicklung der Optischen Oberflächenvermessung in der Medizin Fragestellung Material und Methoden Allgemeines Studiendesign Patientenkollektiv Allgemeines Geschlecht Alter und Körpermaße Diagnosen Schmerzdauer Schmerzintensität Beruf Dauer des stationären Aufenthaltes Behandlungsanamnese Therapie Allgemeines Physiotherapie BISFR Rückenschule Injektionen Schmerzfragebögen Numerische Ratingskala (NRS) Schmerzempfindungsskala (SES) Klinische Untersuchung Ott-Zeichen Schober-Zeichen 45 1

6 3.6.3 Finger-Boden-Abstand-Test Zeichen nach Lasègue Messinstrument optri-sequenz Allgemeines Anlagenaufbau Prinzip der Optischen Messung beim optri-sequenz Auswertung einer Messung Ablauf einer Vermessung Standardisierte Bildauswertung Objektivität des optri-sequenz -Gerätes Verwendete Datenverwaltungsprogramme und statistische Methoden Ergebnisse Schmerzfragebögen Numerische Ratingskala Schmerzempfindungsskala Klinische Untersuchungstests Ott-Zeichen Schober-Zeichen Finger-Boden-Abstand Zeichen nach Lasègue Erhobene Daten mittels des optri-sequenz -Gerätes Wirbelsäulenverlauf Rotationen Stellung des Beckens Daten des optri-sequenz -Gerätes getrennt für die Diagnosen Korrelation der Größen des optri-.sequenz -Gerätes mit Schmerz Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis 92 2

7 Abkürzungsverzeichnis 3D dreidimensional Abb. Abbildung BISFR Bewegung im schmerzfreien Raum BRD Bundesrepublik Deutschland ca. circa CCD charge-coupled-device EDV Elektronische Datenverarbeitung et al. et alii evtl. eventuell Fa. Firma ggf. gegebenenfalls ISIS Integrated Shape Imaging System Lig. Ligamentum L4/L5 Segment 4./5. Lendenwirbelkörper LCD Liquid Chrystal Display LED Light Emitting Diode LSPA lumbale Spinalnervenanalgesie LWS Lendenwirbelsäule M. Musculus Mm. Musculi MRT Magnetresonanztomographie n Anzahl NaCl Natriumchlorid NRS Numerische Ratingskala n.s. nicht signifikant p Signifikanzniveau PDS Postdiskotomiesyndrom R. Ramus SD Standardabweichung SES Schmerzempfindungsskala S1 1. Sakralwirbel s. o. siehe oben 3

8 sog. sogenannt s. u. siehe unten Tab. Tabelle T-Test Hypothesentest mit t-verteilter Testprüfgröße T0 Messzeitpunkt 0 T1 Messzeitpunkt 1 u. a. unter anderem V. a. Verdacht auf WHO Weltgesundheitsorganisation o. oder z. B. zum Beispiel 4

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Häufigkeiten der Altersdekaden 32 Tabelle 2: Deskription des Alters und der Körpermaße 32 Tabelle 3: Häufigkeiten der Diagnosen 33 Tabelle 4: Häufigkeiten der Schmerzdauer 33 Tabelle 5: Häufigkeiten der Schmerzintensität 34 Tabelle 6: Deskription der Schmerzintensität 34 Tabelle 7: Häufigkeiten der Berufe 35 Tabelle 8: Deskription der Dauer des stationären Aufenthalts 35 Tabelle 9: Häufigkeiten der Anzahl der konsultierten Ärzte 36 Tabelle 10: Deskription der Anzahl der konsultierten Ärzte 36 Tabelle 11: Deskription der NRS 60 Tabelle 12: Deskription der Schmerzfaktoren der SES 61 Tabelle 13: Deskription des Ott-Zeichens (cm) 62 Tabelle 14: Deskription des Schober-Zeichens (cm) 62 Tabelle 15: Deskription des Finger-Boden-Abstandes (cm) 63 Tabelle 16: Deskription des Zeichens nach Lasègue ( ) 64 Tabelle 17: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs 65 Tabelle 18: Deskription der Messungen der Rotation 66 Tabelle 19: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot 67 Tabelle 20: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs radikuläres Lumbalsyndrom 68 Tabelle 21: Deskription der Messungen der Rotation radikuläres Lumbalsyndrom 69 Tabelle 22: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot radikuläres Lumbalsyndrom 69 Tabelle 23: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs pseudoradikuläres Lumbalsyndrom 70 Tabelle 24: Deskription der Messungen der Rotation pseudoradikuläres Lumbalsyndrom 71 Tabelle 25: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot pseudoradikuläres Lumbalsyndrom 71 5

10 Tabelle 26: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs 72 lokales Lumbalsyndrom Tabelle 27: Deskription der Messungen der Rotation lokales Lumbalsyndrom 73 Tabelle 28: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot lokales Lumbalsyndrom 73 Tabelle 29: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs Postdiskotomiesyndrom 74 Tabelle 30: Deskription der Messungen der Rotation Postdiskotomiesyndrom 75 Tabelle 31: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot Postdiskotomiesyndrom 75 Tabelle 32: Deskription der Parameter des Wirbelsäulenverlaufs Spinalkanalstenose 76 Tabelle 33: Deskription der Messungen der Rotation Spinalkanalstenose 77 Tabelle 34: Deskription der Abweichung des Beckens vom Zentrallot Spinalkanalstenose 78 Tabelle 35: Spearmanscher Rangkorrelationskoeffizient r s von "optri-sequenz" und Schmerz zum Zeitpunkt T0 79 Tabelle 36: Spearmanscher Rangkorrelationskoeffizient r s von "optri-sequenz" zum Zeitpunkt T0 und Schmerzdifferenz T0 - T1 80 6

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Oberflächenrelief des Rückens 9 Abbildung 2: Wirbelsäule von ventral 10 Abbildung 3: Brustwirbel von kranial 11 Abbildung 4: Bewegungssegment nach Junghanns 12 Abbildung 5: Makroskopischer Aufbau des Discus intervertebralis 12 Abbildung 6: Scapula links von dorsal 13 Abbildung 7: Oberflächliche Schicht der Rückenmuskeln 14 Abbildung 8: M. erector spinae 16 Abbildung 9: Radikuläres Lumbalsyndrom 19 Abbildung 10: Spinalkanalstenose 20 Abbildung 11: Messapparat nach Schulthess 23 Abbildung 12: Prinzipskizze der optischen Triangulation 24 Abbildung 13: Moirètopographie 24 Abbildung 14: Schematische Darstellung eines Wirbelkörperquerschnitts 39 Abbildung 15: Numerische Rating-Skala 42 Abbildung 16: Schmerzempfindungsskala 44 Abbildung 17: Schober-Ott-Zeichen/FBA 45 Abbildung 18: Zeichen nach Laseguè 46 Abbildung 19: Anlagenaufbau optri-sequenz 48 Abbildung 20: Patientenmessstand 48 Abbildung 21: Leuchtdioden-Anzeige 49 Abbildung 22: Zentrallot 49 Abbildung 23: Projektions- und Registrierungseinheit 50 Abbildung 24: Bedien- und Auswertstation 51 Abbildung 25: Linienmuster beim Graycode-Verfahren 53 Abbildung 26: Messparameter bei der Untersuchung 54 Abbildung 27: Wirbelsäulenverlauf mit Klebepunkten 55 Abbildung 28: Standposition auf dem Messgerät 56 Abbildung 28: Messwerte Wirbelsäulenverlauf 57 7

12 1. Einführung 1.1 Allgemeines Der Rückenschmerz ist eine der häufigsten Gesundheitsstörungen in allen Bevölkerungsschichten von Industrienationen [24, 76, 88]. Trotz eines Rückganges in den letzten Jahren stellt er die Einzeldiagnose mit dem größten Anteil an Arbeitsunfähigkeits-Tagen dar [2, 6, 15]. Der Rückenschmerz zeigt eine Punktprävalenz von bis zu 40% und eine Lebenszeitprävalenz von 85% [1, 70]. Für die Behandlung von Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens wurden in der BRD im Jahr 2002 knapp 8,4 Milliarden Euro ausgegeben [88]. Dieser Betrag macht etwa 4 Prozent der direkten Behandlungskosten aller Krankheiten aus [76]. Die volkswirtschaftlichen Kosten durch die aus der Erkrankung resultierenden Arbeitsunfähigkeiten verursachen einen weitaus höheren Betrag [55, 97] und belaufen sich auf rund Milliarden Euro pro Jahr [35]. So war die Reduktion der steigenden Gesamtkosten für Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane [18, 22] eines der Ziele der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ausgerufenen Bone and Joint Decade Eine Möglichkeit hierfür liegt in der Entwicklung von Messinstrumenten, die neben der Diagnostik auch den Erfolg und den Nutzen einer Therapie messen können, um hierdurch die Therapie zu optimieren und infolge dessen die Therapie- und Folgekosten zu senken. 8

13 1.2 Anatomische Grundlagen Zum Verständnis der vorliegenden Untersuchung werden im Folgenden die anatomischen Grundlagen aufgeführt. Die in dieser Arbeit erhobenen Daten entstammen einer lichtoptischen Vermessung des Rückenoberflächenreliefs der Patienten. Der Rücken erstreckt sich vom Hinterhaupt bis zum Kreuzbein. Die Wirbelsäule nimmt hierbei die zentrale Stelle ein (Regio vertebralis) und endet kaudal mit der Sakralgegend (Regio sacralis). Die Nackengegend (Regio nuchae) wird ebenfalls unter funktionellen und klinischen Gesichtspunkten dem Rücken zugeordnet. Auch die Gegenden um die Schulterblätter (Regiones scapularis und infrascapularis) und Lende (Regio lumbalis) gehören zum Rücken [73]. Das Oberflächenrelief setzt sich aus dem Zusammenspiel von knöchernen und muskulären Strukturen zusammen. Abbildung 1: Oberflächenrelief des Rückens [72] Die das Relief prägende Strukturen werden daher im Folgenden beschrieben. 9

14 1.2.1 Knöcherne Strukturen Die Wirbelsäule ist die mechanische Bewegungszentrale mit Halte- und Tragefunktionen. Sie ist der dynamische und statische Mittelpunkt des knöchernen Skeletts [79] und ermöglicht dem Menschen, die für ihn spezifische aufrechte Haltung einzunehmen. Knöchern besteht sie in der Regel aus 7 Halswirbeln (Vertebrae cervicales), 12 Brustwirbeln (Vertebrae thoracicae), 5 Lendenwirbeln (Vertebrae lumbales), 5 Kreuzwirbeln (Vertebrae sacrales) und 4 Steißwirbeln (Vertebrae coccygeae). Da die Vertebrae sacrales und coccygeae bis zum 20. Lebensjahr verschmelzen (zum Os Sacrum und Os coccygeum), bleiben nur die oberen 24 Wirbel frei beweglich. Abbildung 2: Wirbelsäule von ventral [72] Jeder Wirbel besteht aus zwei Hauptteilen, dem Wirbelkörper (Corpus vertebrae) und dem Wirbelbogen (Arcus vertebrae). Vom Wirbelbogen gehen sieben Fortsätze ab: ein Dornfortsatz (Processus spinosus), zwei Querfortsätze 10

15 (Processus transversus) und jeweils zwei obere und untere Gelenkfortsätze (Processus articularis superiores und inferiores) [99]. Abbildung 3: Brustwirbel von kranial [72] Die Dornfortsätze können bei schlanken Personen am Rückenrelief erkennbar sein, bei muskulären oder adipösen Personen können sie hingegen nur palpiert werden. Ausnahmen bilden hier für gewöhnlich der 7. Halswirbel, der auch aufgrund seines prominenten Dornfortsatzes Vertebra prominens genannt wird, und der 5. Lendenwirbelkörper. Die einzelnen Wirbel stehen über die Bandscheiben (Disci intervertebrales), den verschiedenen Bändern (Ligamentae) und den kleinen Wirbelgelenken (Articulatio intervertebralis), auch Facettengelenke genannt, in Verbindung zueinander. 11

16 Das Bewegungssegment nach Junghanns stellt die kleinste funktionelle Einheit der Wirbelsäule dar. Dieses setzt sich aus der Grund- und Deckplatte des jeweiligen oberen und unteren Wirbelkörpers, der dazwischen liegenden Bandscheibe, dem vorderen und hinteren Längsband (Lig. longitudinale anterius und posterius) sowie dem gelben Band (Lig. flavum) und den kleinen Facettengelenken zusammen [32]. In der Regel ist die Wirbelsäule aus 25 Bewegungssegmenten aufgebaut [64]. Abbildung 4: Bewegungssegment nach Junghanns [39] Die Bandscheibe erfüllt eine Pufferfunktion zwischen den Wirbelkörpern und besteht aus zwei Anteilen: Zentral findet sich der Gallertkern (Nucleus pulposus), der aus einer faserigen gallertigen Masse besteht, die fast 9/10 Flüssigkeit enthält. Umgeben wird er vom Bandscheibenring (Anulus fibrosus), der vorwiegend aus konzentrischen Lagen von straffen Kollagenfasern besteht [9]. Das elastische Bindegewebe ermöglicht der Wirbelsäule Bewegungen in alle Richtungen. Abbildung 5: Makroskopischer Aufbau des Discus intervertebralis [72] 12

17 Das Lig. longitudinale anterius zieht als breites Band ventral vom Os occipitale und dem 1. Halswirbelkörper (Atlas) über alle Wirbelkörper hinweg bis zum Kreuzbein (Os sacrum) und hemmt die Streckung (Reklination) der Wirbelsäule. Das Lig. longitudinale posterius zieht dorsal über die Wirbelkörper, ist vermehrt mit den Bandscheiben verwachsen und hemmt die Beugung (Inklination) bei gleichzeitiger Sicherung der Bandscheiben. Das Lig. flavum verläuft auf beiden Seiten der Wirbel zwischen den benachbarten Wirbelbögen und ist bereits in Ruhestellung gespannt [71]. Aufgrund der Beanspruchung im Laufe der ersten Lebensjahre entwickelt sich die charakteristische Form der Wirbelsäule. In der Frontalebene ist sie normalerweise gerade, in der Sagittalebene weist sie 4 Krümmungen auf: Im Bereich der Hals- und Lendenwirbel ist die Krümmung nach vorn konvex und wird als Lordose, im Bereich der Brust- und Kreuzwirbel ist sie nach hinten konvex und wird als Kyphose bezeichnet. Das Os sacrum bildet mit dem Darmbein (Os ilium) das Ileosacralgelenk. Dieses Gelenk kann man bei normalgewichtigen Personen auf dem Oberflächenrelief als zwei kreisförmige Einziehungen in der Regel optisch identifizieren. Der Oberrand des Os ilium ist als Christa iliaca ebenfalls bei der Rückansicht erkennbar [77]. Konturen am Oberflächenrelief des Rückens werden auch vom Schulterblatt (Scapula) gebildet. Die Scapula besitzt 3 Ränder (Margo) und 3 Winkel (Angulus), von denen der untere Winkel (Angulus inferior) formgebend ist. Die Schultergräte (Spina scapulae) ist direkt erkennbar, da sie den Muskeln als Ansatz und Ursprung dient, jedoch nicht selbst von Muskeln bedeckt ist. Abbildung 6: Scapula links von dorsal [72] 13

18 1.2.2 Muskuläre Strukturen Das Rückenoberflächenrelief wird in erster Linie durch verschiedene Muskeln geprägt. Man unterscheidet hierbei die oberflächliche (sekundäre) von der tiefen (autochtonen) Muskelschicht. Konturengebend sind zum größten Teil die sekundären Muskeln sowie der M. erector spinae der Muskelschicht. Abbildung 7: Oberflächliche Schicht der Rückenmuskeln [72] 14 autochtonen

19 Der Trapezmuskel (M. trapezius) stellt die oberste Muskelschicht im Nackenund oberen Rückenbereich dar. Der Muskelursprung teilt sich auf in den aufsteigenden (Pars ascendens), den querverlaufenden (Pars transversus) und den absteigenden Teil (Pars descendens). Die verschiedenen Anteile setzen dann am lateralen Drittel des Schlüsselbeines (Clavicula), dem Schulterdach (Acromion) und der Schulterblattstachel (Spina scapulae) an. Der M. trapezius hält die Scapula und fixiert damit den Schultergürtel. Neben dieser statischen Aufgabe zieht er aktiv die Scapula und die Clavicula nach hinten zur Wirbelsäule. Die Pars ascendens und descendens drehen die Scapula. Die Pars descendens ermöglicht neben dem Wegführen des Armes vom Körper auch eine geringe Hebung der Schulter [71]. Der größte Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) ist im mittleren bis unteren Rückenbereich konturengebend. Er hat seinen Ursprung am Angulus inferior der Scapula (Pars scapularis), an den Processus spinosi der Brust- und aller Lendenwirbel und dem Os sacrum (Pars vertebralis), der Rippe (Pars costalis) sowie der Christa iliaca (Pars iliaca). Der Ansatz ist an der Christa tuberculi minoris des Humerus. Die Hauptfunktion besteht in der Innenrotation, der Adduktion und Retroversion des Arms [71]. Der M. teres major ist mit der Endsehne des M. latissimus dorsi am unteren Rand verwachsen. Er entspringt an der Christa tuberculi minoris des Humerus und setzt am Angulus inferior der Scapula an. Funktionell übernimmt er die gleichen Aufgaben wie der M. latissimus dorsi [71]. 15

20 Als M. erector spinae werden die gesamten autochtonen Muskeln, die die Wirbelsäule strecken, bezeichnet. Die Muskeln verlaufen in zwei getrennten Strängen vom Os occipitale bis zum Os sacrum reichend und haben unterschiedliche Größen, da sie sich teilweise nur zwischen zwei Wirbelkörpern erstrecken oder relativ lang sind. Da der M. erector spinae einen großen physiologischen Querschnitt besitzt, sind die autochtonen Muskeln in ihrer Gesamtheit sehr kräftig und können daher an der Rückenoberfläche deutlich hervortreten [50]. Abbildung 8: Musculus erector spinae [20] 16

21 1.3 Diagnostik Die Diagnosestellung bei Patienten mit Rückenschmerzen erfolgt nach einem standardisierten Schema. Zunächst erfolgt eine sorgfältige Erhebung der Anamnese. Anschließend erfolgt die gründliche körperliche Untersuchung der Patienten, die sich in die Inspektion, Palpation und die Bewegungsüberprüfung unterteilt. Bei der Inspektion erfolgt die Ansicht des Patienten. Die Körperhaltung und das Rückenrelief werden erfasst, wobei muskuläre Dysbalancen und ein Schiefstand von Schultern und/oder Becken erkennbar sind. Die Inspektion wird durch die Palpation ergänzt; die Wirbelsäule wird in ihrem gesamten Verlauf abgetastet, um so Unregelmäßigkeiten im Aufbau und Verlauf sowie Druckschmerzpunkte zu erkennen. Anschließend erfolgt die Bewegungsprüfung, bei der die Beweglichkeit in allen Wirbelsäulenabschnitten überprüft wird. Komplettiert wird die klinische Untersuchung durch funktionelle Tests wie dem Zeichen nach Lasègue (s.u.), welche weiteren Aufschluss über die Schmerzgenese geben können. Zur weiterführenden Diagnostik kann dann die radiologische Untersuchung des betroffenen schmerzhaften Wirbelsäulenabschnittes notwendig sein. Standardmäßig erfolgt die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen. Bei besonderen Fragestellungen können ergänzende Röntgenaufnahmen in Form von Funktionsaufnahmen und zusätzlichen Ebenen angefertigt werden. Rückschlüsse über Weichteilstrukturen wie den Bandscheiben können nur indirekt vollzogen werden. Die Computertomographie stellt ein ergänzendes bildgebendes Verfahren dar. Sie ist jedoch mit der Entwicklung der Magnetresonanztomographie in der weiterführenden Diagnostik von Wirbelsäulenerkrankungen mit Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall oder einer Spinalkanalstenose mit Kompression einer Spinalnervenwurzel eher selten indiziert. Die kernspintomographische Untersuchung ist der golden standard in der weiterführenden Diagnostik von Wirbelsäulenerkrankungen wie bei dem V. a. einen Bandscheibenprolaps oder eine Spinalkanalstenose. 17

22 1.4 Krankheitsbilder Nach Erhebung der Anamnese und einer klinischen sowie ggf. einer ergänzenden apparativen Diagnostik kann eine Diagnose gestellt werden. Bei den Patienten, die zum Kollektiv der vorliegenden Studie zählten, sind folgende Diagnosen gestellt worden: Lokales Lumbalsyndrom Unter dem lokalen Lumbalsyndrom fasst man alle klinischen Erscheinungen zusammen, die durch Funktionsstörungen und degenerative Veränderungen in der Kreuz-Lendenregion verursacht werden und in ihrer Symptomatik auf die Lumbalregion beschränkt sind. Mechanische Irritationen der Wirbelgelenke und des Lig. longitudinale posterius führen zur Reizung von überwiegend sensiblen Fasern des R. meningeus und des R. dorsalis der Spinalnerven. Infolgedessen kommt es zur Kontraktion der Rückenmuskulatur, hier insbesondere des M. erector spinae [42, 51] Pseudoradikuläres Lumbalsyndrom Ursächlich für ein pseudoradikuläres Lumbalsyndrom sind degenerative Veränderungen im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. So kommt es beim Vorliegen einer Hyperlordose, einer Ermündung der Rückenstreckermuskulatur oder Ausdünnung der Bandscheibe durch Elastizitätsverlust zu einer Verminderung des Zwischenwirbelabschnitts. Hieraus resultiert eine veränderte Belastung der im Bewegungssegement vorliegenden Strukturen (s. o.). Durch Reizung des R. meningeus des Spinalnerven kommt es so zu der Entwicklung eines Schmerzes, der in das Bein ausstrahlen kann, jedoch im Vergleich zum radikulärem Syndrom nicht segmentspezifisch ist [101]. 18

23 1.4.3 Radikuläres Lumbalsyndrom Hierbei entsteht durch direkte Reizung eines Spinalnerven bzw. des R. ventralis ein Schmerz im Lendenwirbelsäulenbereich, der entsprechend eines Dermatoms in das Bein ausstrahlen kann. Häufigste Ursache sind degenerative Veränderungen der lumbalen Bandscheiben. Zur Beinausstrahlung kommt es durch Irritationen der Spinalnerven L5 und S1, seltener L4. Man fasst die klinische Beschwerdesymptomatik als Ischialgie zusammen. Durch Bandscheibenprotrusion oder prolaps, seltener durch Bandscheibenlockerung kommt es zur Entwicklung der typischen Ischiasleitsymptome wie segmental ausstrahlender Schmerz, ischiatische Fehlhaltung, Reflexabweichungen, motorischen Störungen in Form von Paresen und segmentalen Funktionsstörungen [39]. In der vorliegenden Untersuchung liegt bei den Patienten ein bandscheibenbedingtes radikuläres Lumbalsyndrom vor. Patienten mit einer radikulären Symptomatik durch Kompression des Spinalnerven durch knöcherne Strukturen werden unter der Diagnose der Spinalkanalstenose (s. u.) aufgeführt. Abbildung 9: Radikuläres Lumbalsyndrom durch Reizung eines Spinalnerven bei Bandscheibenvorfall 19

24 1.4.4 Spinalkanalstenose Hierunter versteht man jede Einengung des Wirbelkanals unter Ausschluss von Tumoren, Entzündungen und Bandscheibenvorfällen. Am häufigsten tritt dies an der Lendenwirbelsäule auf. In den meisten Fällen handelt es sich um erworbene Stenosen. Diese beruhen im Wesentlichen auf degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule in Form von knöchernen Ausziehungen am Wirbelkörper (Spondylophyten) und an den kleinen Wirbelgelenken oder werden durch Bandscheibenvorwölbungen verursacht. Am häufigsten tritt die Kombination der o. g. Veränderungen auf. Die betroffenen Patienten beklagen Kreuz- und Ischiasschmerzen. Diese können sowohl mono- als auch polyradikulär beidseits auftreten [39]. Abbildung 10: Spinalkanalstenose [39] Postdiskotomiesyndrom Das Postdiskotomiesyndrom (PDS) stellt einen Sammelbegriff für alle anhaltenden Beschwerden nach Operation einer lumbalen Bandscheibe dar. Die Entfernung von Bandscheibengewebe führt zu einer Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes, wodurch es zu einer Lockerung im Bewegungssegment kommen kann. Ebenfalls kann es im Rahmen der Wundheilung zu einer verstärkten Narbenbildung im Operationsbereich kommen [11]. Unterstützend für diese Entwicklung kann eine gewisse Disposition des Patienten zur Narbenbildung sowie das Vorliegenden von exogenen Faktoren wie z. B. eine traumatisierende Operationstechnik sein. Klinisch zeigt sich eine bilaterale, gemischt radikulär-pseudoradikuläre Symptomatik [41]. 20

25 2. Problemstellung In der Regel beginnt die Diagnostik von Wirbelsäulenerkrankungen mit einer eingehenden klinischen Untersuchung, der eine weitere Abklärung mittels bildgebender Verfahren wie der konventionellen Röntgenaufnahme, der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie folgt. Nach hierbei erfolgter Diagnosestellung erfolgt eine spezifische Therapie. Zur Überprüfung des Therapieerfolges sind die o. g. bildgebenden Verfahren jedoch nicht geeignet, da sich das morphologische Substrat während der konservativen Behandlung nicht wesentlich ändert, sondern die Wirkung auf einer Beeinflussung von nervalen und muskulären Strukturen beruht. Liegt bei einem Patienten ein radikuläres Lumbalsyndrom bei Bandscheibenprolaps vor, so kann dieser eine typische ischiatische Fehlhaltung mit Streckstellung der Lendenwirbelsäule mit leichter Vorneigung und Seitneigung des Rumpfes einnehmen. Nach einer erfolgreichen Therapie wie z. B. der multimodalen orthopädisch stationären Therapie wäre eine Änderung dieser Fehlhaltung trotz verbleibendem Bandscheibenprolaps möglich. Neben der klinischen Untersuchung mit speziellen Funktionstests kann eine Dokumentation mittels Schmerzfragebögen die Therapiewirksamkeit belegen. Da die o. g. bildgebenden Verfahren diesbezüglich keinen Stellenwert haben, wäre es wünschenswert ein Untersuchungsverfahren zu haben, welches dem Therapeuten objektive Befunde im Verlauf liefert und hierbei keine Belastung für den Patienten (z. B. in Form von Röntgenstrahlen) darstellt. Die lichtoptische Vermessung stellt möglicherweise ein solches Untersuchungsverfahren dar. Es bietet die Möglichkeit, das Oberflächenprofil des Rückens dreidimensional zu erfassen und somit die Haltung mittels EDVgestützter Technik auszuwerten. 21

26 2.1 Menschliche Körperhaltung Das lichtoptische Untersuchungsverfahren bewertet die Körperhaltung des Patienten. Diese ergibt sich jedoch nicht nur aus dem harmonischen Zusammenspiel zwischen agonistischer und antagonistischer Muskulatur [75]. Haltung ist vielmehr ein Momentbild aus vielen Bewegungsabläufen, sie ist ein dynamisches, labiles Gleichgewicht, ein individueller Kompromiss zwischen Statik und Dynamik [36]. Neben den aufgeführten physiologischen Aspekten wirkt sich auch die psychische Situation auf die Haltungsform aus [47, 56, 63]. Somit kann man die menschliche Haltung als Zusammenwirken der beiden Komponenten somatische und psychische Haltung definieren [14]. Bei einer normalen Haltung ist also zu fordern, dass alle Komponenten, die die Haltung beeinflussen, im Gleichgewicht zueinander stehen. 2.2 Pathologische Körperhaltung Erfolgt nun z. B. durch einen Bandscheibenprolaps die Aktivierung von Nozizeptoren [57, 65, 80], kommt es zu einer reflektorischen Muskelanspannung. Der Körper versucht hierbei, sich durch reflektorisches Zurückziehen einer Körperhälfte von der Schmerzquelle zu distanzieren. Unterstützend wirkt hierbei auch die Einnahme einer Schonhaltung. Gleichzeitig kann es in bestimmten Muskelgruppen zu einer Tonuserhöhung kommen. Diese Veränderungen lassen sich elektromyographisch nachweisen. Der muskulär bedingte Schmerz stellt einen bedeutsamen Chronifizierungsfaktor dar [26]. Da es unter der konservativen orthopädischen Schmerztherapie zu einer Reduktion der Schmerzintensität kommt, kann man eine Tonusveränderung der Muskulatur erwarten, die dementsprechend mit einer Veränderung des Rückenprofils einhergehen kann. 22

27 2.3 Entwicklung der Optischen Oberflächenvermessung in der Medizin Schon früh wurde erkannt, dass die Beschreibung von Haltung und Wirbelsäulenform nur mittels klinischer Untersuchung problematisch sein kann. So ist die klinische Untersuchung zum Teil sehr subjektiv gefärbt, wird schnell durchgeführt und kann somit nicht eine derart umfassende Definition der menschlichen Haltung zur Grundlage haben [25]. Aufgrund dieser Unzulänglichkeiten war man schon früh auf der Suche nach Möglichkeiten, weitere objektive und verlässliche Meßmethoden zur Beurteilung der Haltung zu entwickeln. So erfolgten schon im 19. Jahrhundert die ersten Versuche, ein Untersuchungsverfahren zur Darstellung und Bewertung der Körperhaltung zu entwickeln wurde von Schulthess ein Apparat entwickelt, bei dem die Konturen der Rückenoberfläche mit Hilfe eines Hebelarmes auf Papier übertragen wurden [82]. Trotz Fixierung des Patienten in einem Gestell, traten aufgrund der Übertragungstechnik hierbei jedoch leicht Artefakte auf. Geringe Bewegungen wurden mittels Hebelarm auf das Papier übertragen und verfälschten dadurch die Kontur. Abbildung 11: Messapparat nach Schulthess [82] Um diesen systematischen Fehler möglichst auszuschließen wurden berührungsfreie Untersuchungsverfahren entwickelt. Die modernen optischen Messverfahren arbeiten nach dem Prinzip der optischen Triangulation [66]. Hierbei wird auf einem Objekt mit Hilfe eines Lichtstrahls (Sender) ein Lichtpunkt erzeugt, der auf einem 23

28 positionsempfindlichen Empfänger abgebildet wird. Je nach Abstand zwischen Triangulationssensor und Messobjekt wird der Lichtpunkt auf einer anderen Stelle des Empfängers abgebildet. Als Empfänger wird in der Regel eine CCD- Videokamera verwendet. Voraussetzung für dieses Verfahren ist die Anbringung von Objekt, Sender und Empfänger in einem Dreieck. Hieraus kann bei Kenntnis einer Seite und zweier Winkel das Dreieck voll bestimmt werden. In der folgenden Abbildung ist dies die Strecke zwischen Sender und Empfänger und die Winkel, unter welchen der Lichtstrahl gesendet und empfangen wird. Abbildung 12: Prinzipskizze der optischen Triangulation [46] Bei der Moirè-Topographie wird der Patient von einer Lichtquelle durch ein flaches Raster beleuchtet, hierdurch zeichnen sich auf dem Rücken des Patienten Höhenlinien (sog. Moirè-Linien) ab, die von einer Kamera aufgenommen werden [29, 61, 62, 85, 91, 92]. Am Bildrechner erfolgt dann eine rechnerische Korrektur der Bilder. Obwohl die Moirè-Topographie einfach zu handhaben ist, ist ihr Stellenwert in der Beurteilung von Wirbelsäulenerkrankungen eher gering, da das Linienmuster selbst nur bei geringen Bewegungen des Patienten großen Schwankungen unterworfen ist, kann daraus ein großer Abweichungsfehler resultieren. Abbildung 13: Moirètopographie [100] 24

29 Die Video-Raster-Stereographie [19, 21,28,48] sowie die Landwehr-Projektion [83] stellten Weiterentwicklungen der lichtoptischen Untersuchungsverfahren dar. Diese waren jedoch zum Teil aufgrund ihrer Anordnung und Größe oder ihrer geminderten Aussagekräftigkeit bei adipösen Patienten problematisch. Das in dieser Untersuchung genutzte lichtoptische 3D-Meßsystem optrisequenz ist eine Weiterentwicklung der o. g. Verfahren [4]. Es wurde angewandt in der Diagnostik und Behandlung von Skoliosen sowie dem statischen Beinlängenausgleich [27, 67, 104]. 25

30 2.4 Fragestellung Wie unter 1.1 angeführt sind Messinstrumente wünschenswert, die die üblichen diagnostischen Verfahren bei Wirbelsäulenerkrankungen wie Röntgen, Computertomographie oder MRT sinnvoll ergänzen oder sogar ersetzen könnten. Denn neben einer Reduktion der Strahlenbelastung für den Patienten und dem damit verringertem Risiko, an einem strahleninduzierten Tumor zu erkranken, ist auch eine Kosteneinsparung im Gesundheitssystem zu erreichen [31, 59, 87]. Eine objektive Erfolgskontrolle einer durchgeführten Therapie mittels eines Messverfahrens könnte bei ausbleibender Besserung der Beschwerdesymptomatik frühzeitig unnötige Kosten einsparen und so das Gesundheitssystem finanziell entlasten. Da sich das Meßsystem optri-sequenz bei verschiedenen orthopädischen Erkrankungen in der Diagnostik als hilfreich erwiesen hat [27, 67, 104], soll in der vorliegenden Arbeit geklärt werden, welchen Stellenwert die lichtoptische Vermessung im Vergleich zur klinischen Untersuchung und der Erfassung der Schmerzintensität mittels verschiedener Schmerzscores im Verlauf einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie einnimmt. Hierbei sollen insbesondere folgende Fragen überprüft werden: 1. Hat die lichtoptische 3D-Körperstatikvermessung mit dem optrimetric- Verfahren bei der Effektivitätsbewertung einer stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie einen gleichwertigen oder höheren Stellenwert als klinische Untersuchungstests und Schmerzfragebögen? 2. Lässt sich die Wertigkeit des Messverfahrens durch die Kombination mit klinischen Untersuchungstests und der Anwendung von Schmerzfragebögen erhöhen? 3. Ist mittels des Messverfahrens eine Einteilung des Patientenkollektivs nach Diagnosen und möglichen Therapieversagern möglich? 26

31 3. Material und Methode 3.1 Allgemeines Die vorliegende Studie wurde in der Orthopädischen Universitätsklinik der Ruhr- Universität Bochum im St. Josefs-Hospital im Zeitraum von Januar 1998 bis Dezember 1998 durchgeführt. 3.2 Studiendesign Es handelt sich um eine prospektive klinische Studie. Hierzu wurde eine Gruppe von Patienten untersucht, die aufgrund ihrer Rückenschmerzen eine stationäre, multimodale orthopädische Schmerztherapie erhielten. Vor Beginn der Therapie erhielten 210 Patienten, für die ein operatives Vorgehen während des stationären Aufenthaltes nicht geplant war, nach Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien ausführliches Aufklärungs- und Informationsmaterial, nach dessen Durchsicht sie sich schriftlich mit der Durchführung der Studie einverstanden erklären konnten. Geplant für diese Studie war zu drei Zeitpunkten eine Untersuchung, die sich aus einer Schmerzerfassung mit Schmerzfragebögen, einer klinischen Untersuchung sowie einer Messung mit dem OpTRImetric-Gerät zusammensetzte. 1. Die Untersuchung T0 wurde am Abend des Aufnahmetages durchgeführt. Vor Durchführung der Untersuchung hatten die Patienten keine therapeutische Anwendung erhalten. 2. Die Untersuchung T1 wurde nach Abschluss der stationären multimodalen orthopädischen Schmerztherapie durchgeführt. Hier erfolgte die Messung am Abend vor der Entlassung. 3. Die Untersuchung T2 ist drei Monate nach der stationären Entlassung ambulant durchgeführt worden. Alle drei Messungen wurden von einem einzigen Untersucher durchgeführt. Von den initial 210 aufgeklärten Patienten willigten nach Aufklärungsgespräch mit Schilderung der Untersuchungsmethode mittels dem optrimetric-verfahren 27

32 nur 135 in die Studie ein. Als Grund der Ablehnung einer Teilnahme gaben die Patienten an: 1. Starker Schmerzzustand (N = 54) 2. Dauer der Untersuchung zu aufwendig (N = 12) 3. Fotos vom Rückenprofil in Unterwäsche nicht erwünscht (N = 5) 4. Ohne Angabe von Gründen abgelehnt (N = 4) Es ergaben sich daher folgende Patientenzahlen zu den drei Untersuchungen: 1. T0: N = T1: N = T2: N = 17 Die hohen Dropouts zwischen T0 und T1 ergaben sich aus: - der Patient lehnte eine erneute Vermessung aufgrund der Dauer und der Art des Messverfahrens ab (N = 33) - aufgrund des klinischen Verlaufs erfolgte eine Operation (Mikrodiskotomie o. Mikrodekompression) (N = 8) - der Patient erschien nicht zum vereinbarten Termin (N = 3) - akut exacerbierter Schmerz machte eine weitere Messung unmöglich (N = 3) 28

33 Die hohen Dropouts zwischen T1 und T2 ergaben sich aus: - der Patient lehnt eine erneute Vermessung ab aufgrund der Dauer und der Art des Messverfahrens ab (N = 26) - die Entfernung Wohnort des Patienten zur Klinik war zu groß (N = 45) Die Messung zum Zeitpunkt T2 sollte Aufschluss über einer mögliche Haltungsänderung nach der stationären Entlassung geben. Da die epiduralen Injektionen eine Langzeitwirkung haben [54], erschien es sinnvoll, zu einem späteren Zeitpunkt eine weitere Messung durchzuführen. Aufgrund einer mangelnden Rekrutierung zur dritten Untersuchung, und der damit verbundenen nicht repräsentativen Aussage wurde die letzte Messung in dieser Studie nicht berücksichtigt und wird somit hier auch nicht dargestellt. 29

34 3.3 Patientenkollektiv Allgemeines Aufgenommen in die Studie wurden Patienten, die aufgrund ihrer lumbalen Wirbelsäulenbeschwerden zur stationären Behandlung in der Orthopädischen Klinik des St. Josefs-Hospitals aufgenommen worden waren. Hier erfolgte eine multimodale minimalinvasive orthopädische Schmerztherapie nach standardisiertem Programm. Neben wirbelsäulennahen Injektionen erhielten die Patienten ein umfangreiches Begleitprogramm, welches sich aus Physiotherapie, Rückenschule und dem Sportprogramm (BISFR) zusammensetzte. Der behandelnde Arzt war ein erfahrener Orthopäde. Generell sollten alle neu aufgenommenen Patienten dieser Studie zugeführt werden. Hierbei galten folgende Einschlusskriterien für die Patienten: - eine der fünf Hauptdiagnosen: 1. Lokales Lumbalsyndrom 2. Pseudoradikuläres Lumbalsyndrom 3. Radikuläres Lumbalsyndrom 4. Spinalkanalstenose 5. Postdiskotomiesyndrom - vollendetes 20. Lebensjahr und jünger als 75 Jahre - körperliche Fähigkeit zu Gehen und 10 Minuten frei zu stehen Als Ausschlusskriterien für die Patienten galten: - fehlende Compliance - sprachliche oder andere Verständnisschwierigkeiten - Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit - Gicht oder sekundäre Gelenkbeteiligungen (wie z. B. Cox- / Gonarthrose) - Chronische Schmerzzustände aufgrund anderer Erkrankungen - Akute Ischalgie - Verdacht auf das Vorliegen von malignen Erkrankungen mit oder ohne Skelettmetastasen und andere konsumierende Erkrankungen - Wirbelfrakturen oder Missbildungen der Wirbelsäule 30

35 - Entzündliche rheumatische Erkrankungen - Alkoholkrankheit - Intraartikuläre und periradikuläre Injektionen im LWS-Bereich in den letzten 7 Tagen vor der stationären Aufnahme - Indikation für eine Operation nach fachorthopädischer Aufnahmeuntersuchung - Aktuelle Behandlung mit Acetylsalicylsäure oder Marcumar Psychologische und soziologische Kriterien (berufliche Stellung, Rentenanspruch/-wunsch) hingegen waren kein Ausschlusskriterium, wurden jedoch dokumentiert. Ergab sich im Verlauf der stationären Behandlung eine Operationsindikation, wurden die Patienten von der Studie ausgeschlossen. Daneben wurden auch weitere Daten wie Geschlecht, individuelle Schmerzanamnese und Dauer des stationären Aufenthaltes erfasst, um einen Überblick über das Patientenkollektiv zu erhalten. Die hierbei erhobenen Daten werden im Folgenden dargestellt (berücksichtigt wurden hierbei nur die Patienten, bei denen beide Messungen zum Zeitpunkt T0 und T1 durchgeführt worden sind). Zur Deskription der metrischen Variablen werden im Bericht folgende Größen verwendet (Bezeichnung in den Tabellen): Anzahl (N), Mittelwert (Mittel), Standardabweichung (SDA), Extrema (Min und Max), Quartile (25. und 75. Perzentil) und Median. Die Verteilung kategorialer und ordinaler Daten wird mittels absoluter und relativer Häufigkeiten beschrieben. 31

36 3.3.2 Geschlecht Das Geschlecht hatte keinen Einfluss auf die Patientenauswahl. Das Gesamtkollektiv von 88 Patientinnen und Patienten setzt sich aus 36 Frauen (40.9 %) und 52 Männern (59.1 %) zusammen Alter und Körpermaße Der jüngste Patient war 23 Jahre, der Älteste 75 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt lag bei 53 Jahren. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Altersdekaden gelistet. Tabelle 1: Häufigkeiten der Altersdekaden Gesamtkollektiv Männer Frauen Alter Anzahl %* Anzahl %* Anzahl %* 30 Jahre (30 Jahre; 40 Jahre] (40 Jahre; 50 Jahre] (50 Jahre; 60 Jahre] (60 Jahre; 70 Jahre] > 70 Jahre *Die Prozentzahlen beziehen sich auf die Anzahl gültiger Werte in dem jeweiligen Kollektiv (Spaltensumme = 100 %). In der nachfolgenden Tabelle sind die deskriptiven Kenngrößen des Alters und der Körpermaße gelistet. Tabelle 2: Deskription des Alters und der Körpermaße Variable Kollektiv N Mittel SDA Min 25 %- 75 %- Median Max Alter (Jahre) gesamt Männer Frauen Größe (cm) gesamt Männer Frauen Gewicht (kg) gesamt Männer Frauen BMI (kg/m 2 ) gesamt Männer Frauen

37 3.3.4 Diagnosen In der vorliegenden Untersuchung wurden Patienten einbezogen, deren orthopädische Erkrankung nur auf die Lendenwirbelsäule beschränkt war. Hierdurch wurde gewährleistet, dass Überlagerungseffekte aufgrund anderer Erkrankungen des Bewegungsapparates wir z. B. eine Arthrose des Knie- oder Hüftgelenkes nicht ins Gewicht fallen. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Diagnosen gelistet. Tabelle 3: Häufigkeiten der Diagnosen Diagnose Anzahl %* radikuläres Lumbalsyndrom pseudoradikuläres Lumbalsyndrom lokales Lumbalsyndrom Postdiskotomiesyndrom Spinalkanalstenose *Die Prozentzahlen beziehen sich auf das Gesamtkollektiv (n=88). Während die radikulären Lumbalsyndrome mit mehr als der Hälfte am häufigsten vertreten waren, waren die übrigen Gruppen relativ gleichstark vertreten Schmerzdauer Bei Aufnahme wurde die Zeitspanne dokumentiert, seit der die Patienten ihre Rückenschmerzen hatten. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Schmerzdauer gelistet. Tabelle 4: Häufigkeiten der Schmerzdauer Schmerz seit... Anzahl %* 0-6 Monate Monate Monate Monate > 60 Monate *Die Prozentzahlen beziehen sich auf das Gesamtkollektiv (n=88). Bei 40,9 % der Patienten bestand der Schmerz erst seit kurzem bis zu einem Jahr, 26,2 % der Patienten litten seit mehr als einem Jahr und bis zu fünf 33

38 Jahren an ihren Schmerzen, und 33 % hatten eine lange Schmerzanamnese mit Schmerzen von mehr als 5 Jahren (hierbei 20,45 % mehr als 10 Jahren) Schmerzintensität Die Schmerzintensität wurde auf der Numerischen Ratingskala angegeben (siehe Kapitel 3.5.1). Hierbei zeigte sich ein Mittelwert von 7,78. Mehr als 80% des Patientenkollektives beurteilten ihren Schmerz mit einem Wert über 7. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Schmerzintensität, erfasst durch eine Numerische Ratingskala, gelistet. Tabelle 5: Häufigkeiten der Schmerzintensität Schmerzintensität Anzahl %* *Die Prozentzahlen beziehen sich auf das Gesamtkollektiv (n=88). In der nachfolgenden Tabelle sind die deskriptiven Kenngrößen der Schmerzintensität gelistet. Tabelle 6: Deskription der Schmerzintensität Variable N Mittel SDA Min 25 %- 75 %- Median Max Schmerzintensität (NRS)

39 3.3.7 Beruf Es waren überwiegend Patienten im Angestelltenverhältnis sowie Rentner im Patientenkollektiv. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Berufe gelistet. Tabelle 7: Häufigkeiten der Berufe Diagnose Anzahl %* beschäftigt selbständig Hausfrau Rentner *Die Prozentzahlen beziehen sich auf das Gesamtkollektiv (n=88) Dauer des stationären Aufenthaltes Im Mittel dauerte die stationäre Behandlung 13,07 Tage. Der kürzeste Aufenthalt betrug 6 Tage, der längste 23 Tage. In der nachfolgenden Tabelle sind die deskriptiven Kenngrößen der Dauer des stationären Aufenthaltes gelistet. Tabelle 8: Deskription der Dauer des stationären Aufenthalts 25 %- 75 %- Variable N Mittel SDA Min Median Max Dauer (Tage)

40 3.3.9 Behandlungsanamnese Es wurde dokumentiert, wie viele Ärzte die Patienten bezüglich ihres Leidens schon vor der beginnenden stationären Therapie konsultiert hatten. In der nachfolgenden Tabelle sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Anzahl der Ärzte, welche die Patienten bezüglich ihres Leidens vor der beginnenden stationären Therapie konsultiert hatten, aufgeführt. Tabelle 9: Häufigkeiten der Anzahl der konsultierten Ärzte Anzahl Ärzte Anzahl %* *Die Prozentzahlen beziehen sich auf das Gesamtkollektiv (n=88). In der nachfolgenden Tabelle sind die deskriptiven Kenngrößen der Anzahl der konsultierten Ärzte gelistet. Tabelle 10: Deskription der Anzahl der konsultierten Ärzte 25 %- 75 %- Variable N Mittel SDA Min Median Max Anzahl Ärzte Im Mittel hatten die Patienten 4 Ärzte konsultiert. Drei Patienten wurden noch nicht ärztlich behandelt, einer gab die Behandlung durch 20 verschiedene Ärzte an. 36

41 3.4 Therapie Allgemeines Die Therapie, die die Patienten dieser Studie erhielten, basiert auf einem multimodalen Behandlungskonzept. Neben den Akut-Schmerz-Patienten profitieren vor allem Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden von einem derartigen Konstrukt [30, 58, 97]. Da der chronische Schmerz in der Mehrzahl der Fälle ein multikausales Geschehen ist und individuelle, psychosoziale und berufliche Risikofaktoren hierbei eine Rolle spielen, erscheint es sinnvoll, bei der Therapie mehrere Behandlungsansätze zu kombinieren. Grundsätzlich lassen sich die konservativen von den operativen Maßnahmen unterscheiden. Zu den konservativen Behandlungsformen, die die Patienten dieser Studie während ihres stationären Aufenthaltes erhielten, zählen: Physiotherapie Die Physiotherapie beinhaltet die äußerliche Anwendung von Heilmitteln. Hierbei bildet die Krankengymnastik einen der wesentlichen Bestandteile. Durch Muskelkräftigung (insbesondere der Rückenstreckermuskulatur), dem Abbau muskulärer Dysbalancen sowie der Wiederherstellung und Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit kann es im Rahmen der o. g. stationären Therapie zu einer Besserung des Beschwerdebildes kommen [86, 89]. Gleichzeitig wird durch die gezielten Bewegungen für einen Abtransport von Entzündungsmediatoren im Bereich der Nozizeptoren und der zum Nozizeptor gewordenen Nerven gesorgt. Der Begriff der Physiotherapie umfasst ebenfalls die Bereiche Hydro-, Wärme- und Kryotherapie sowie die Ultraschalltherapie und die Iontophorese [8, 102] BISFR-Programm Beim BISFR (Bewegung im schmerzfreien Raum)-Programm werden dynamische Bewegungen mit isotonischer Muskelanspannung durchgeführt, die ab einer bestimmten Intensität die Ausschüttung von körpereigenen, schmerzhemmenden Substanzen fördern. Dadurch kommt es zu einer Aktivierung endorphinerger Neurone, die über eine Toleranzentwicklung gegenüber Schmerzen bis zur Analgesie führt. Die Geradeaussportarten wie 37

42 Laufen, Radfahren und Schwimmen stellen die idealen Aktivitäten für das BISFR dar. Im Laufe des stationären Aufenthaltes lernen die Patienten nach einem Stufenprogramm, die tägliche Bewegungsaktivität zu steigern [16]. Gleichzeitig wird den Patienten durch die Übungen ermöglicht, den Widereinstieg in die alltäglichen Aktivitäten und die Arbeit zu finden [68, 96]. Eine Immobilisation des Patienten durch verordnete Bettruhe oder Schonung wird mit diesem Programm verhindert, um so die Krankheitsdauer zu verkürzen [52, 98] Rückenschule Die Rückenschule wird im stationären Behandlungskonzept als sekundäre (bei Patienten mit chronischen Fällen von Wirbelsäulenbeschwerden und gehäuften Rezidiven an eine kürzlich abgeschlossene Krankheitsphase) und tertiäre (Patienten nach akuter Erkrankung) Präventionsmaßnahme angesehen [74]. Durch eine gezielte Haltungs- und Bewegungsschule sollen die existenten Schmerzen gemindert und eine Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik sowie die Möglichkeit eines Schmerzrezidives vermieden werden [13, 34, 43, 60, 103]. Die Rückenschule stellt keine therapeutische Maßnahme zur Behandlung von akuten Schmerzzuständen dar Injektionen Die Injektionen bilden einen wesentlichen Bestandteil in der stationären konservativen Therapie der Lumbalsyndrome. Hierbei werden an bestimmten Stellen des Bewegungssegmentes, von denen der Schmerz aufgrund einer pathologischen Veränderung ausgeht, analgetisch - antiphlogistisch wirksame Substanzen appliziert, wodurch man direkten Einfluss auf die Schmerzgenese nehmen kann. Der Circulus vitiosus von nervaler Irritation und Muskelverspannungen wird unterbrochen [40]. Die Injektionen werden mit zwei Substanzgruppen entweder einzeln oder kombiniert durchgeführt: Den Lokalanästhetika und den Kortikoiden. Ihre Verwendung ergibt sich je nach Intention. Als Lokalanästhetikum wird Scandicain in 0,5%iger - Konzentration verwendet. Scandicain ist ein schnell und gleichzeitig anhaltend wirkendes Lokalanästhetikum. Es wirkt über eine reversible Blockade der Fortleitung des 38