Stellungnahme zum Vorentwurf der Expertenkommission für ein Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen

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1 Herrn Bundesrat Prof. Dr. Arnold Koller Eidg. Justiz- und Polizeidepartement 3003 Bern Freiburg, 24. März 1999 Stellungnahme zum Vorentwurf der Expertenkommission für ein Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen Sehr geehrter Herr Bundesrat Sehr geehrte Damen und Herren Die Schweizer Bischofskonferenz (SBK) dankt Ihnen für die Einladung vom 28. September 1998, sich am oben erwähnten Vernehmlassungsverfahren zu beteiligen. Die Möglichkeiten genetischer Untersuchungen beim Menschen ruft eine Reihe grundsätzlicher Fragen hervor, die im folgenden zuerst aus ethischer Sicht beleuchtet werden sollen (I.). Daran schliessen sich dann die Anmerkungen der SBK zu einzelnen Bestimmungen des Vorentwurfs (VE) an (II.). I. Generelle Überlegungen zur gesetzlichen Regelung der Humangenomanalyse Die bereits bestehenden und noch zu erwartenden Möglichkeiten der Humangenomanalyse beim Menschen stellen die Gesellschaft vor vier Grundprobleme: 1. anthropologisch: Was heissen angesichts der präsymptomatischen Möglichkeiten der Gendiagnostik Gesundheit und Krankheit? 2. individualethisch: Wie kann der medizinische Laie autonom und verantwortlich mit den Untersuchungsergebnissen umgehen? 3. sozialethisch: Wie können Diskriminierungen und andere Missbräuche verhindert werden? 4. technikethisch: Wie kann der automatische Übergang von der Verfügbarkeit zur Anwendung einer Technik unterbrochen werden?

2 2 Die Aufgabe eines Gesetzes über genetische Untersuchungen beim Menschen muss es nun sein, für alle vier Problembereiche Regelungen vorzusehen. Das ist beim vorliegenden Gesetzesentwurf weitgehend der Fall, weshalb ihm die SBK (vorbehaltlich der Anmerkungen in Abschnitt II) prinzipiell zustimmt. Die SBK ist weiter der Meinung, dass die Schaffung eines solchen Gesetzes dringend notwendig ist. Die grundsätzliche Einschätzung der Humangenomanalyse durch die SBK kann folgendermassen zusammengefasst werden: 1. Genetische Untersuchungen sind eine medizinische Diagnosetechnik wie jede andere auch. Ihre ethische Zulässigkeit bemisst sich somit an den jeweils angestrebten Zielen. Die Schweizerische National-kommission Justitia et Pax der SBK hat als ethisches Grundkriterium jeder medizinischen Technik die Lebensdienlichkeit vorgeschlagen; dieses Kriterium greift auch in der Humangenomanalyse. 1 Die Genomanalyse als solche verletzt also in keiner Weise die Menschenwürde; ethisch problematisch ist allein die missbräuchliche Verwendung der erhobenen Daten. Rechtstechnisch steht für die SBK somit nicht eine Verbotsregelung mit Erlaubnisvorbehalt, sondern umgekehrt eine Erlaubnisregelung mit Einschränkungen zur Debatte, wobei diese Einschränkungen zur Lösung der oben aufgelisteten vier Grundprobleme beitragen müssen. 2. Gendiagnostische Massnahmen dürfen nur mit spezifisch medizinischer Zielsetzung Verwendung finden. Unter medizinischer Zielsetzung versteht die SBK Therapie und Prävention. Als einzige zulässige nichtmedizinische Anwendung der Humangenomanalyse erachtet die SBK die Personenidentifikation in Straf-, Zivil- und Verwaltungsverfahren. Diese grundsätzliche Einschätzung führt die SBK zu folgenden ethischen Leitlinien für eine rechtliche Regelung der genetischen Untersuchungen beim Menschen: 1. Voraussetzungen: Jede genetische Untersuchung hat von einer genetischen Beratung begleitet zu sein. Die Beratung ist mindestens ebenso wichtig wie die Untersuchung, was sowohl im Bereich der Forschung ( Beratungsforschung ) wie der Mittelzuteilung im öffentlichen Gesundheitswesen zu beachten ist. Jede genetische Untersuchung (mit Ausnahme derjenigen zu Identifikationszwecken) erfolgt ausschliesslich auf Grund einer medizinischen Indikation. 1 Vgl. Justitia et Pax: Machbares Leben? Ethik in der Medizin, Zürich: NZN- Verlag 1998,

3 3 Genetische Untersuchungen und Beratungen werden nur von Fachpersonen erbracht. Die Teilnahme an genetischen Untersuchungen ist freiwillig und zustimmungsbedürftig (mit Ausnahme der Personenidentifikation auf gesetzlicher Grundlage). 2. Pränatale Untersuchungen: a) Die Diagnose von behandelbaren Erbkrankheiten ist zu begrüssen. b) Bei der Diagnose von nicht behandelbaren Erbkrankheiten kann die Option des Schwangerschaftsabbruchs nicht akzeptiert werden. Die Untersuchung dient dann der Vorbereitung auf die Geburt des kranken Kindes. Den Eltern sind die notwendigen Hilfeleistungen zur Verfügung zu stellen. 3. Postnatale Untersuchungen: a) Zur Diagnose und Klassifikation von manifesten Erbkrankheiten: diese Untersuchungen sind zu begrüssen, ob die festgestellten Krankheiten nun behandelbar sind oder nicht. b) Präsymptomatische bzw. prädiktive Untersuchungen: bei behandelbaren Krankheiten oder solchen, wo Präventivmassnahmen möglich sind, sind die Untersuchungen zu begrüssen; bei Krankheiten, die auf absehbare Zeit nicht behandelbar sind und bei denen keine Möglichkeit der Prävention besteht, sind diagnostische Untersuchungen problematisch. Wenn eine entscheidungsfähige Person nach ausreichender Beratung aber eine solche Untersuchung wünscht, sollte sie ihr gewährt werden. Der psychologischen Nachbetreuung kommt grosses Gewicht zu. II. Einzelbemerkungen zum Vorentwurf Die SBK möchte im folgenden die oben angestellten ethischen Überlegungen auf den Vorentwurf der Expertenkommission anwenden. Änderungen und Ergänzungen am Text des Vorentwurfs sind unterstrichen. Art. 9: Pränatale Untersuchungen Wenn pränatale Untersuchungen zugelassen werden sollen, stellen sich drei Probleme: Es muss einem Untersuchungsautomatismus vorgebeugt werden; pränatale Untersuchungen sollten also nur aufgrund einer triftigen medizinischen Indikation vorgenommen werden; Die Pränataldiagnostik darf nicht dazu missbraucht werden, ein Kind nach Mass auszusortieren; pränatale Untersuchungen dürfen sich also einzig und allein auf Faktoren beziehen, die die Gesundheit des Kindes betreffen.

4 4 Der Abtreibungsautomatismus muss verhindert werden; die Untersuchung muss also mit einem hochstehenden und obligatorischen Beratungs- und Betreuungsangebot ergänzt werden. Die im Vorentwurf gewählte Formulierung scheint den Untersuchungsautomatismus nicht verhindern zu können. Die SBK schlägt deshalb die folgende Fassung vor: Pränatale Untersuchungen dürfen nur aufgrund eines begründeten Verdachts zur Abklärung von Eigenschaften des Embryos oder des Fötus, welche dessen Gesundheit beeinträchtigen, vorgenommen werden. Zur Verhinderung eines Abtreibungsautomatismus dient Art. 13 Abs. 4 des Vorentwurfs. Die SBK kann die Zulassung von pränatalen Untersuchungen nur akzeptieren, wenn dieser Absatz im Gesetz bleibt. Art. 10: Reihenuntersuchungen Da nach Ansicht der SBK Reihenuntersuchungen nur zulässig sein können, wenn auch prophylaktische oder therapeutische Massnahmen zur Verfügung stehen, sollte Abs. 2 deutlicher formuliert werden: Die Bewilligung wird nur erteilt, wenn: Art. 13: Genetische Beratung bei pränatalen Untersuchungen Der Vorentwurf geht richtigerweise davon aus, dass auch der Kindsvater für das Kind verantwortlich ist und somit ebenfalls in die genetische Beratung einbezogen werden soll. Nun kann es in der Tat Situationen einer belasteten oder zerbrochenen Paarbeziehung geben, wo es für Mutter und Kind besser ist, wenn der Vater in der Beratung und bei der Suche nach einer für alle guten Lösung nicht beteiligt ist. Einen solchen Entschluss sollte die Mutter aber nur nach reiflicher Überlegung und ebenfalls innerhalb einer Beratung fällen. Die SBK schlägt deshalb für Abs. 1 die folgende Formulierung vor: Die genetische Beratung richtet sich prinzipiell an die Eltern des Kindes. Die Mutter des Kindes kann den Einbezug des Kindsvaters nach einer vorgängigen Beratung verweigern. Art. 15: Selbstbestimmungsrecht der betroffenen Person Für die Legitimität der Anwendung gendiagnostischer Methoden ist es von entscheidender Bedeutung, dass sowohl ein Untersuchungswie ein Massnahmen- bzw. Abtreibungsautomatismus verhindert werden. Um ein wirkliches Selbstbestimmungsrecht gewährleisten zu können, ist deshalb einerseits die Ausdrücklichkeit der Zustimmung zu allen genetischen Untersuchungen festzuschreiben und andererseits sicherzustellen, dass die Folgerungen aus den Untersuchungsergebnissen selbst wiederum in einer speziellen Beratung gezogen werden. Die SBK schlägt deshalb die folgende Fassung vor:

5 5 Abs. 1: Nach hinreichender Aufklärung hat die betroffene Person ausdrücklich zu erklären, a. dass..., und b. dass... Abs. 2 neu: Sie entscheidet nach erneuter hinreichender Beratung frei, welche Folgerungen sie gegebenenfalls aus dem Untersuchungsergebnis ziehen will. Abs. 3 neu = Abs. 2 VE Abs. 3 VE entfällt. Art. 19: Präsymptomatische Untersuchungen zur Verhütung von Berufskrankheiten und Unfällen Die Idee ist auf den ersten Blick verführerisch, die Möglichkeiten der Gendiagnostik dazu zu benutzen, die geeignetsten Personen für gefährliche, gesundheitsschädliche oder für Dritte und die Umwelt besonders risikoreiche Arbeitsplätze auszuwählen. Die SBK hält dieses Ansinnen aber für verfehlt: 1. Die aktuelle Eignung von Personen für die fraglichen Arbeitsplätze kann auch mit konventionellen Methoden abgeklärt werden. 2. Die Zulässigkeit präsymptomatischer Untersuchungen bei der Begründung von Arbeitsplatzverhältnissen kann dazu führen, dass die weiterhin notwendige arbeitsmedizinische Begleitung durch periodische Untersuchungen vernachlässigt wird. 3. Arbeitsplätze mit der Gefahr einer Berufskrankheit sind zu sanieren; denn die Arbeitsplätze haben sich den Menschen anzupassen und nicht umgekehrt. 4. Arbeitsplätze, die mit hohen Umwelt- und Unfallgefahren verbunden sind, müssen in allererster Priorität sicherer gemacht oder aber gestrichen werden; denn eine Technik, die derart hohe Ansprüche an den Menschen als Bediener stellt, ist unmenschlich und somit unvertretbar. Die SBK anerkennt, dass sich die Expertenkommission der Problematik sehr genau bewusst war und in Art. 19 Abs. 1 VE hohe Schranken für die Zulässigkeit präsymptomatischer Untersuchungen im Arbeitsbereich aufstellte. Dennoch kann die SBK nicht vom Prinzip abweichen, dass die Gendiagnostik allein für medizinische und Identifikationszwecke eingesetzt werden darf. Sie beantragt deshalb: Art. 19 ist zu streichen Art. 18, letzter Satz, Art. 20 und 21 sind demzufolge ebenfalls zu streichen. Art. 37:..., wer entgegen Artikel 18 im Arbeitsbereich... Art. 23: Ausnahmen [scil. vom Verbot genetischer Untersuchungen im Versicherungsbereich] Es ist anzuerkennen, dass die Möglichkeiten genetischer Untersuchungen bei der Begründung überobligatorischer Versicherungsverhältnisse ein gewisses Missbrauchspotential eröffnen, und zwar sowohl auf der Seite der Versicherungen wie der versicherungsnehmenden Personen. Es muss in diesem Zusammenhang ganz klar festgehal-

6 6 ten werden, dass das Verschweigen relevanter Ergebnisse präsymptomatischer Untersuchungen beim Abschluss einer überobligatorischen Versicherung einen schweren Verstoss gegen Treu und Glauben durch den Versicherungsnehmer bedeutet. Dennoch kann sich die SBK zum heutigen Zeitpunkt nicht mit der Abs. 2 vorgesehenen Möglichkeit einverstanden erklären, das Verbot genetischer Untersuchungen im Versicherungsbereich aufzuweichen. Die folgenden Gründe sind dafür massgebend: 1. Versicherungen sind definitionsgemäss Einrichtungen zum Ausgleich von Risiken, also von Schadensereignissen, die in einer unbestimmten Zukunft eintreten können; das gilt sowohl für obligatorische (Sozial-) wie für überobligatorische Versicherungen. Die Zulassung des Einbezugs der Ergebnisse von präsymptomatischen Untersuchungen führt nun aber zu einer unzulässigen Risikoselektion, indem auf Veranlagungen zu möglichen oder (ausnahmsweise) sicheren künftigen Krankheiten abgestützt wird. Das bedeutet eine Diskriminierung der Betroffenen, die ja nicht schuld sind an ihrer Veranlagung. 2. Bestimmte überobligatorische Versicherungen dienen auch der Kapitalbildung (Lebensversicherungen). Anlageträger wären von dieser Möglichkeit der Vorsorge ausgeschlossen oder hätten schlechtere Konditionen. 3. Risikoträchtiges Verhalten wie z. B. Rauchen oder gefährliche Freizeitsportarten werden gewöhnlich auch nicht zur Risikoselektion herangezogen; somit ist nicht einzusehen, warum nicht beeinflussbare existentielle Faktoren präsymptomatisch Beachtung finden dürfen. 4. Für eine prinzipielle Zulassung der Beachtung der Resultate früherer präsymptomatischer Untersuchungen spricht wie bereits erwähnt die Missbrauchsgefahr seitens potentieller Versicherungsnehmer. Es ist aber heute noch nicht davon auszugehen, dass auch in einer weiteren Zukunft solche Missbräuche wirklich ins Gewicht fallen werden. Die Gefahr der ungebührlichen Risikoselektion durch die Versicherungsanbieter erscheint wesentlich grösser. Und schliesslich ist nach wie vor eine Missbrauchsgefahr durch den Versicherungsnehmer dadurch gegeben, dass dieser das Vorliegen relevanter Resultate aus früheren präsymptomatischen Untersuchungen abstreiten kann, was kaum entdeckt werden dürfte. 5. Falls sich aber dennoch solche Missbräuche durch Versicherungsnehmer zu einer ernsthaften Belastung der Versicherungen auswachsen, wäre eine zweckdienliche Regelung auf dem Wege einer ordentlichen Gesetzesänderung einzuführen, die dem fakultativen Referendum unterstünde. Mit dem Art. 23 Abs. 2 VE, heute noch eine Gesetzgebung auf Vorrat, wird aber das prinzipiell sehr zu begrüssende Gesetz insgesamt einer ernsthaften Referendumsgefahr ausgesetzt. 6. Die medizinisch-ethischen Richtlinien für genetische Untersuchungen am Menschen der SAMW (1993) schliessen übrigens ausdrücklich aus, dass Ergebnisse einer genetischen Untersuchung im Zusammenhang mit der Begründung oder Änderung eines Versicherungsverhältnisses Verwendung finden sollen (Punkt 3.9). Des weiteren sieht Art. 12 des Übereinkommens über Menschen-

7 7 rechte und Biomedizin des Europarats (Bioethik-Konvention), dessen Ratifizierung die SBK in ihrer Vernehmlassungsantwort vom 26. Februar 1999 befürwortet hat, prädiktive genetische Untersuchungen nur für Gesundheitszwecke oder für gesundheitsbezogene wissenschaftliche Forschung vor. Das schliesst zwar eine spätere Berücksichtigung bereits vorliegender Untersuchungsresultate für die Begründung von Versicherungsverhältnissen dem Wortsinn nach nicht ausdrücklich aus. Aber eine solche nichtmedizinische Verwendung von Untersuchungsergebnissen ist doch in der Bioethik-Konvention nicht vorgesehen und widerspricht ihrem Sinn und Geist. Aus diesen Gründen beantragt die SBK: Art. 23 Abs. 2 ist zu streichen. Art. 23 Abs. 3 und 4 sowie Art. 24 sind demzufolge ebenfalls zu streichen. Die SBK hofft, mit ihrer Stellungnahme einen Beitrag geleistet zu haben, dass das dringend notwendige Bundesgesetz über genetische Untersuchungen bald in Kraft treten kann, und dankt Ihnen für Ihre Beachtung der im einzelnen vorgetragenen Änderungsanträge. Mit den besten Segenswünschen und dem Ausdruck der vorzüglichen Hochachtung. + Amédée Grab OSB Präsident der Schweizer Bischofskonferenz P. Dr. Roland-B. Trauffer OP Sekretär der Schweizer Bischofskonferenz