Perioprothetik aus Gutachtersicht

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1 234 Perioprothetik aus Gutachtersicht M. H. Walter Dresden Prothetik im parodontal geschädigten Gebiss unterliegt einem erhöhten Risiko. Kommt es zum frühzeitigen Misserfolg, liegt von Patientenseite die Vermutung eines Behandlungsfehlers nahe. Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bietet online verfügbare Handlungsempfehlungen zu Aufklärung, Diagnostik, Planung und Umsetzung der Therapie an. Durch Beachtung des zahnmedizinischen Standards und sorgfältige Dokumentation ist es möglich, das Risiko von Arzthaftungsfällen zu reduzieren. Gerichtliche und außergerichtliche Auseinandersetzungen gehören zu den seltenen, aber sehr unangenehmen beruflichen Erfahrungen. Es sollte daher versucht werden, das entsprechende Risiko auf ein Minimum zu reduzieren. Eine Auswertung von zahnärztlich-prothetischen Gerichts- und Privatgutachten ergab, dass der Bereich der parodontalen Diagnose und präprothetischen Sanierung zu den häufigsten Fehlerbereichen gehörte. Er nahm auf einer Rangliste die 3. Position ein [1]. Wird bei bestehender behandlungsbedürftiger Parodontalerkrankung eine prothetische Rehabilitation ohne entsprechende Maßnahmen durchgeführt, liegt eine Verletzung der Sorgfaltspflicht vor. Eine zahnmedizinische Behandlung wird an dem zahnmedizinischen Standard gemessen. Dieser wird über wissenschaftliche Erkenntnis, Erfahrung und professionelle Akzeptanz definiert; Abweichungen sind in speziellen Situationen zulässig [2]. Es wird darauf hingewiesen, dass Lehrbücher nicht unbedingt den zahnmedizinischen Standard abbilden. Dieser werde eher in wissenschaftlichen Empfehlungen wie denen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) beschrieben [3]. Diese Handlungsempfehlungen liegen in den Formaten Stellungnahme, Wissenschaftliche Mitteilung und Leitlinie vor. Sie sind nicht bindend, werden aber von Sachverständigen und Gerichten häufig herangezogen [4]. Daher sollten sie unbedingt Beachtung finden. Im Arzthaftungsprozess hat der Patient Behandlungsfehler und den kausalen Zusammenhang zu einem Gesundheitsschaden zu beweisen, es sei denn es liegt ein grober Behandlungsfehler vor. In diesem Fall kommt es zu der Umkehr der Beweislast: Der Zahnarzt muss nun beweisen, dass der Gesundheitsschaden auch ohne den Behandlungsfehler entstanden wäre [5]. Ein grober Behandlungsfehler wird festgestellt, wenn der Fehler aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Zahnarzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Das Behandlungsrisiko ist bei der Einbeziehung parodontal vorgeschädigter Zähne in prothetische Versorgungen erhöht. Ein kurz- oder mittelfristiger Misserfolg liegt im Bereich des Möglichen und rechtfertigt per se noch nicht die Vermutung eines Diagnose- oder Behandlungsfehlers. Entscheidend ist, ob ein Misserfolg in fehlerhaften medizinischen Maßnahmen begründet oder schicksalhaft ist. Ex-ante-Prinzip Für die Bewertung durch einen medizinischen Sachverständigen sind nicht das Ergebnis und der Erfolg einer Rehabilitation entscheidend, vielmehr geht es darum, ob die angewendeten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zum Zeitpunkt der Behandlung lege artis waren bzw. dem zahnmedizinischen Standard entsprachen. Es ist also eine Ex-ante-Betrachtung durchzuführen [6]. Der Zahnarzt schuldet dem Patienten eine medizinisch angemessene Behandlung und nicht den Erfolg. Nur wenige Patienten würden bei einem Kardiologen oder Chirurgen auf die Idee kommen, eine regelmäßige Erfolgsgarantie zu verlangen. Beim Zahnarzt, der immer noch häufig als Handwerker gesehen wird, ist das allerdings anders. Bricht eine Versorgung nach kurzer Zeit zusammen, liegt für den Patienten die Vermutung eines Behandlungsfehlers nahe (Abb. 1). Zur Klärung bedarf es allerdings der Rekonstruktion der Behandlungsabläufe und der Beantwortung un-

2 235 ter anderem folgender Fragen: War der implantatprothetischen Versorgung eine dem Fall angemessene parodontale Diagnostik und Sanierung vorangegangen? Konnte der Zahnarzt von einer ausreichenden Stabilität ausgehen, als die Implantatversorgung geplant durchgeführt wurde? Welche Ursachen haben zum Zahn- und Implantatverlust geführt? Eine konsequente Ex-ante-Bewertung kann unter Umständen trotz schwerwiegendem Misserfolg zu dem Ergebnis kommen, dass die Entscheidungen medizinisch nachvollziehbar waren. Mit zunehmender Zeitspanne zwischen Behandlung und Begutachtung wird die Ex-ante- Betrachtung schwieriger. Oft stellt sich für den Gutachter die Frage, ob ein bestimmter parodontaler Schaden in dieser Zeit auch sekundär entstanden sein könnte. Im Folgenden sollen die einzelnen potenziellen Fehlerbereiche mit perioprothetischem Bezug näher besprochen und Empfehlungen zur Problemvermeidung abgeleitet werden. Behandlungskonzept und Abläufe Der Zahnarzt sollte bei der Durchführung perioprothetischer Rehabilitationen der anerkannten Struktur eines Sanierungskonzeptes folgen [7 9]. Die Abfolge von Anamnese, Befundaufnahme, Diagnose, vorläufiger Planung, präprothetischer Sanierung, Reevaluation und prothetischer Versorgung ist wissenschaftlich gut fundiert, allgemein akzeptierter Kenntnisstand und zahnmedizinischer Standard (Abb. 2). Trotzdem wird häufig dagegen verstoßen. Es ist zu beachten, dass der Verbindlichkeitsgrad dieser Abläufe hoch ist. Je sicherer nämlich die Wissensbasis eines Standards ist, desto höher ist seine Verbindlichkeit, und Abweichungen bedürfen gegebenenfalls einer sehr sorgfältigen fallbezogenen Begründung [2]. Aufklärung und Dokumentation Aufklärungs- und Dokumentationspflichten werden in dem neuen Patientenrechtegesetz sehr eindeutig formuliert [10]. Es kann vermutet werden, dass die Gerichte diese Vorgaben künftig noch enger als bisher auslegen werden. Das Erfordernis einer dem individuellen Fall angemessenen Aufklärung ist ohnehin unstrittig und allgemein akzeptiert. Gegenstand der Aufklärung sind Befund, Art, Tragweite, Schwere, anzunehmender Verlauf und mögliche Folgen der Behandlung mit Erfolgsaussichten und Risiken, mögliche Folgen der Nichtbehandlung und Behandlungsalternativen [5]. Das alltägliche Problem dabei ist es, den Umfang der Aufklärungspflicht individuell richtig einzuschätzen. Hier bleiben Unsicherheiten, Grauzonen und forensische Restrisiken bestehen. Im Zweifel ist mehr Aufklärung besser als weniger. Fotos, Modelle und sonstiges Demonstrationsmaterial können die mündliche Aufklärung ergänzen [11]. Bedeutend für die Bewertung in einem potenziellen Arzthaftungsprozess ist die Dokumentation aller wesentlichen Schritte der gesamten Behandlung. Eine informative Hilfestellung zu diesem Punkt kann die Wissenschaftliche Mitteilung des Arbeitskreises für Forensische Odonto-Stomatologie der DGZMK und der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin geben. Dort wird festgestellt, dass die Dokumentation insbesondere Stichworte über das Aufklärungsgespräch und die Einwilligung des Patienten enthalten soll. Wenn der Arzt nicht durch eine ordnungsgemäße Dokumentation Aufschluss über sein Vorgehen geben kann, geht die Unaufklärbarkeit zu seinen Lasten [12]. Das Gericht wird bei nicht dokumentierter Aufklärung also zunächst davon ausgehen müssen, dass auch keine erfolgt ist. Standardisierte Aufklärungsbögen sind für prothetische Behandlungen nur in geringem Umfang verfügbar und würden auf Grund von Komplexität und Variabilität perioprothetischer Versorgungen sicher auch schnell an ihre Grenzen stoßen. Der Umfang der Aufklärung hängt von dem jeweiligen Fall ab. Perioprothetische Rehabilitatio- Abb. 1 Bevorstehender Zahnund Implantatverlust wenige Jahre nach der Versorgung. Abb. 2 Grundsätzliche Struktur eines Sanierungskonzeptes, modifiziert nach [8].

3 236 a b c Abb. 3 Totalextraktion im Oberkiefer im parodontal stark vorgeschädigten Gebiss. Ausgangssituation (a), Zustand nach Implantatinsertion (b) und prothetischer Versorgung (c). Abb. 4 Beispielhafte Dokumentation einer Aufklärung, bezogen auf den Behandlungsfall aus Abb. 3. Abb. 5 Modularer Aufbau der parodontalen Diagnostik. nen sind häufig schwierig in der differenzialtherapeutischen Entscheidung, umfangreich, kostspielig und mit langen Behandlungszeiträumen verbunden. Diese Eigenschaften erhöhen das Risiko von Auseinandersetzungen. Je komplexer, invasiver und risikobehafteter eine Behandlung ist und je mehr Alternativen es gibt, desto umfangreicher sollten die Aufklärung und deren Dokumentation sein. In schwierigen Fällen ist eine zusätzliche Dokumentation des Zeitaufwandes zu empfehlen. Weiterhin sollte dem Patienten ausreichend Zeit für die Entscheidung eingeräumt werden. In dem Beispiel in Abb. 3 wurde bei durchaus noch zu erhaltenden Zähnen im Oberkiefer die Entscheidung für eine Totalextraktion und eine festsitzende implantatprothetische Versorgung im parodontal vorgeschädigten Gebiss getroffen. Gründe dafür lagen in immer wiederkehrenden Entzündungen trotz weitgehend ausbehandelter Parodontitis und guter Compliance, ästhetischen Beeinträchtigungen und vor allem dem Patientenwunsch ( Ich möchte endlich Ruhe, ästhetische Verbesserung). Die Totalextraktion liegt bei einer derartigen Vorschädigung im Therapiekorridor, der die Bandbreite der medizinisch indizierten Behandlungsmöglichkeiten beschreibt. Die Anforderungen an die Aufklärung sind aber wegen der Invasivität, der konservativeren Alternativen und der speziellen Risiken bei der implantatprothetischen festsitzenden Versorgung hoch. Neben den allgemeinen Risiken und dem Risiko des Implantatverlustes müssen vor allem die Möglichkeiten und Risiken bezogen auf die prothetische Versorgung und das ästhetische Ergebnis angesprochen werden (Abb. 4). Diagnosen Fehler bei Diagnostik und Diagnose können sich in Form unzureichender, fehlerhafter und unterlassener Diagnosen manifestieren [2]. Der Gesundheitszustand von Gingiva und Parodont muss vor jeder prothetischen Rehabilitation festgestellt werden. Dabei ist der Aufwand vom Fall abhängig. Ein modularer Ansatz hält den Aufwand in Grenzen (Abb. 5). Bei parodontal vorgeschädigten Gebissen wird der Parodontale- Screening-Index (PSI) in der Regel das Minimum markieren. Die Abfolge der diagnostischen Maßnahmen sollte im Ergebnis plausibel sein: Ergibt sich beispielsweise ein hoher PSI-Wert, wird in der Regel ein detaillierterer Befund folgen müssen, sofern dieser sich nicht durch die gewählte Therapie erübrigt (Extraktion). Ohne klinischen Befund ist eine parodontale Diagnostik unzureichend. Ein Zahnarzt kann sich nicht ausschließlich auf die bildgebende Diagnostik berufen. Der Sachverständige wird in einem solchen Fall regelmäßig eine unterlassene Diagnose feststellen müssen. Einzelröntgenbild, Röntgenpanoramaschichtaufnahme, dentale Volumentomografie oder Computertomografie sind wichtige diagnostische Tools und ergänzen, aber ersetzen nicht den klinischen Befund. Sie erlauben keine Aussage zum Entzündungsgrad. Da die Evidenz bezüglich einer parodontalen Diagnose und daraus abzuleitender Therapie vor prothetischer Versorgung groß ist, wiegen Verletzungen dieser Regeln besonders schwer. Wird bei einem zu rekonstruierenden eindeutigen parodontalen Behandlungsbedarf eine parodontale Diagnose vor umfangreicher protheti-

4 239 scher Therapie ohne gut nachvollziehbare Gründe unterlassen, wird in der Regel von einem groben Behandlungsfehler auszugehen sein. Als Folge muss der Zahnarzt beweisen, dass der Gesundheitsschaden, zum Beispiel Zahnverlust, nicht auf die unterlassene parodontale Diagnose und die daraus resultierende Unterlassung einer parodontalen Therapie zurückzuführen ist. Prognosen und Planung Perioprothetik ist in hohem Maße individuell und nicht immer in ein Korsett strenger Planungsalgorithmen zu zwingen. Der sicherheitsbewusste Zahnarzt tut aber gut daran, sich an verfügbare Handlungsempfehlungen zu halten. Eine solche ist die Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien [9]. Man kann und wird zuweilen von den dort genannten Vorgaben abweichen. In diesem Fall sollte aber eine nachvollziehbare Begründung vorliegen. Als sehr praktikabel hat sich die Kategorisierung der Pfeilerprognosen nach dem sogenannten Ampelschema erwiesen (Tab. 1). Das Beispiel in Abb. 6 zeigt das Behandlungsergebnis bei der begründbaren Einbeziehung eines in der Prognose grenzwertigen Zahnes. Die Therapieentscheidung wurde nach Jahren in vollem Umfang bestätigt. Ein möglicher Misserfolg wäre jedoch bei einer Auseinandersetzung unerheblich. Wichtig ist, dass die medizinische Entscheidung zu dem Zeitpunkt, an dem sie getroffen wurde, vertretbar war (Ex-ante-Prinzip, s. o.). Präprothetische Sanierung Bei einem komplexen Sanierungspatienten mit parodontaler Vorschädigung wird zunächst auf der Basis der vorläufigen Prognosebewertung auch eine vorläufige prothetische Planung erfolgen. Nach der Parodontitis-Therapie soll das Ergebnis der präprothetischen Sanierung im Zuge der Reevaluation bewertet werden. Diese Bewertung sollte nach nachvollziehbaren Kriterien erfolgen. Eine Orientierung bietet wiederum die bereits zitierte Mitteilung (Tab. 2) [9]. Das Reevaluationsergebnis sollte dokumentiert sein. Die Prognosebewertungen können sich im Zuge der Parodontitis-Therapie ändern. Daraus resultierenden dann unter Umständen auch grundlegende Veränderungen in der prothetischen Strategie. Darauf sollte der Patient bereits während des Aufklärungsgesprächs hingewiesen werden (s. o.). Nach der Reevaluation erfolgt die definitive prothetische Planung. Über veränderte Risiken ist selbstverständlich aufzuklären. Prothetische Versorgung Die Schaffung optimaler Voraussetzungen für die Gesunderhaltung des sanierten Parodonts steht Tab. 1 Bewertung potenzieller prothetischer Pfeiler. Vereinfacht nach [9]. Prognose Befunde Therapieoption sicher Knochenverlust < 50 %, Furkationsgrad I zweifelhaft Knochenverlust > 50 %, Furkationsgrad II/III hoffnungslos Knochenverlust > 75 %, Mobilität Grad III Tab. 2 Bewertung der parodontalen Sanierung nach [9]. a b c im Vordergrund. Auf entsprechende Regeln zur grundsätzlichen Differenzialindikation festsitzend versus herausnehmbare Versorgung, zur Gestaltung, Kronenrandlage etc. soll hier nicht eingegangen werden. Wesentlich ist unter diesem Gesichtspunkt vor allem die Schaffung opti- Als sicherer prothetischer Pfeiler möglich. Präprothetische Behandlung. Danach Entscheidung, ob sicher oder hoffnungslos. Keine Einbeziehung als prothetischer Pfeiler. Bewertung der parodontalen Sanierung: Entzündungsfreies Parodont ST 5 mm sowie Furkationsbeteiligung Grad I Regeneration durch Parodontitis destruierter Strukturen (soweit möglich) Schaffung optimaler Voraussetzungen für adäquate Mundhygiene Abb. 6 Implantat- und zahngestützte Teleskopversorgung. Röntgenaufnahmen von 2003 (a) und 2010 (b). Zahn 15 initial an der Grenze zur hoffnungslosen Prognose als Pfeiler einer Teleskopprothese. Begründung bzgl. Erhalt/Einbeziehung: u. a. Anordnung in einer Zahngruppe. Stabiles Behandlungsergebnis fünfeinhalb Jahre nach prothetischer Versorgung (c). Abb. 7 Hygienefähige Gestaltung bei klassischer perioprothetischer Versorgung mit metallkeramischen Brücken. Zustand nach 15-jähriger Funktionsdauer.

5 240 Abb. 8. Zusammenfassende Darstellung der Empfehlungen zur Risikominimierung. maler Hygieneverhältnisse. Diese Vorgabe gilt natürlich für jede prothetische Versorgung. Sie hat aber bei parodontaler Vorschädigung eine besonders herausgehobene Bedeutung. Der Zahnersatz, gleich welcher Art, sollte so gestaltet werden, dass dem Patienten die Möglichkeit zu einer umfänglichen Mundhygiene gegeben wird (Abb. 7). Durch hohe ästhetische Anforderungen müssen heute zunehmend Kompromisse in der konsequenten parodontalhygienisch günstigen Gestaltung eingegangen werden. Die zirkuläre Reinigungsfähigkeit des Sulkusbereiches aller Zähne mindestens mit Zahnseide ist jedoch eine Conditio sine qua non. Im Rahmen der Begutachtung einer Totalrehabilitation mit Kronen und Brücken aus Zirkoniumdioxidkeramik im parodontal vorgeschädigten Gebiss waren die Verblockungsbereiche derartig voluminös gestaltet, dass es dem medizinischen Sachverständigen trotz erheblicher Kraftaufwendung nicht möglich war, eine WHO-Parodontalsonde unterhalb des Kontaktpunktes von vestibulär nach oral zu führen. Der Röntgenbefund zeigte Kronenränder und Verblockungsbereiche, die im Bereich des Limbus alveolaris lagen. Zwar kann die Hygienefähigkeit auch sekundär durch Schwellung der Gingiva eingeschränkt sein; im vorliegenden Fall musste jedoch ein Ausführungsfehler des Zahnersatzes attestiert werden. Die Patientin gab nachvollziehbare Beschwerden an. Eine Nachbesserung war nicht möglich. Daraus kann auch ein Schmerzensgeldanspruch begründet werden. Aus der Erfahrung als Gerichtsgutachter ist festzustellen, dass derartige Probleme bei vollkeramischen Restaurationen wohl wegen der Dimensionierungsvorgaben nicht selten vorkommen. Es ist also auch jeweils zu prüfen, ob mit dem vorgesehenen Werkstoff die perioprothetischen Anforderungen erfüllt werden können. Schlussfolgerung Die Komplexität vieler perioprothetischer Versorgungen stellt besondere Anforderungen an Aufklärung, Diagnostik, Planung und Umsetzung der Therapie. Die grundsätzlichen Therapieabläufe sind allgemein anerkannt. Durch Beachtung der externen Evidenz und sorgfältige Dokumentation ist es möglich, das Risiko von Arzthaftungsfällen zu reduzieren (Abb. 8). Interessenkonflikt Kein Interessenkonflikt angegeben. Literatur 1 Jacoby S, Rädel M, Walter MH.Analyse prothetischer Sachverständigengutachten und der verfügbaren Wissensbasis. Dtsch Zahnärztl Z 2012; 67: Oehler K. Der zahnärztliche Sachverständige. Behandlungsfehler in Begutachtung und Rechtsprechung. 2. Auflage. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag, Oehler K. Zahnmedizinischer Standard in der Rechtsprechung. Sicherheit durch Behandlungsregeln. 2. Auflage. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag, Figgener L. Forensic aspects of guidelines. J Forensic Odontostomatol 2003; 21: Lissel PM. Die Entwicklung der Zahnarzthaftung in den Jahren 2010 und ZWR 2012; 121: Brauer HU, Dick M, Walther W. Qualitätsanforderungen an zahnärztliche Gerichtsgutachten. ZWR 2008; 117: Strub JR et al. Curriculum Prothetik. 4. Auflage. Band I. Berlin: Quintessenz, Walter M. Präprothetik mit Vorplanung und Vorbehandlung: vom Erstgespräch zur restaurativen Therapie. In: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M (Hrsg.). Zahnärztliche Prothetik. Stuttgart, New York: Thieme, Naumann M, Heydecke G, Joda T. Wissenschaftliche Mitteilung: Prothetische Rehabilitation im parodontal geschädigten (aber sanierten) Gebiss. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, wissenschaft-forschung/mitteilungen/details/document/prothetische-rehabilitation-im-parodontalgeschaedigten-aber-sanierten-gebiss-1.html. Stand: Deutscher Bundestag. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Bundesgesetzblatt 2013Teil I Nr. 9, : pdfs/verkuendung_bgbl_patientenrechte.pdf?_ blob=publicationfile. Stand: Münstermann R. Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung. Stuttgart, New York: Thieme, Figgener L. Wissenschaftliche Mitteilung: Die Pflicht zur Dokumentation. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, dgzmk.de/zahnaerzte/wissenschaft-forschung/mit teilungen/details/document/pflicht-zur-dokumenta tion.html. Stand: Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. Michael H. Walter Poliklinik für zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Fetscherstr Dresden Michael.Walter@uniklinikum-dresden.de