Wahrnehmungsbericht des Rechnungshofes

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1 Reihe WIEN 1999/1 Wahrnehmungsbericht des Rechnungshofes Ärztehonorare Rechnungshof Zl 01347/20-Pr/6/98

2 Auskünfte Rechnungshof 1033 Wien, Dampfschiffstraße 2 Telefon ( ) Fax ( ) Impressum Herausgeber: Rechnungshof 1033 Wien, Dampfschiffstraße 2 Rechnungshof Österreichische Staatsdruckerei AG Redaktion und Grafik: Druck: Herausgegeben: Wien, im Jänner 1999

3 Wahrnehmungsbericht des Rechnungshofes über Bezüge, Gebühren und Honorare der Ärzte der Wiener städtischen Krankenanstalten

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5 Inhalt Seite VORBEMERKUNGEN A Vorlage an den Wiener Gemeinderat 1 Darstellung des Prüfungsergebnisses 1 Wien Bereich der Bundeshauptstadt Wien Bezüge, Gebühren und Honorare der Ärzte der Wiener städtischen Krankenanstalten Kurzfassung 3 Prüfungsablauf und gegenstand 4 in den öffentlichen Krankenanstalten Österreichs Begriffsbestimmungen 5 Geschichtliche Entwicklung 5 Grundsätzliche Überlegungen 6 Rechtsgrundlagen 7 Szenarien einer Reform der Ärztebesoldung 8 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Einleitung 9 Höhe der Ärztehonorare 11 Aufteilungsregelung 13 Verrechnung der Ärztehonorare 13 Zivilrechtlicher Honoraranspruch 14 Änderung des KAG 15 Honoraranspruch der Bundesärzte 16 Fehlen eines Anstaltsanteils 16 Sonderklasse 17 Schlußbemerkungen 17

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7 Vorbemerkungen Vorbemerkungen 1 Vorlage an den Wiener Gemeinderat Der RH erstattet dem Wiener Gemeinderat gemäß Artikel 127 Abs 6 zweiter Satz und Abs 8 B VG nachstehenden Bericht über Wahrnehmungen, die er bei einer Gebarungsüberprüfung getroffen hat. Darstellung des Prüfungsergebnisses Nachstehend werden in der Regel punkteweise zusammenfassend die Sachverhaltsdarstellung (Kennzeichnung mit 1 an der zweiten Stelle der Absatzbezeichnung), deren Beurteilung durch den RH (Kennzeichnung mit 2), die Stellungnahme der überprüften Stelle (Kennzeichnung mit 3 und im Kursivdruck) sowie die allfällige Gegenäußerung des RH (Kennzeichnung mit 4) aneinandergereiht. Bei dem in diesem Bericht enthaltenen Zahlenwerk wurden gegebenenfalls kaufmännische Auf und Abrundungen vorgenommen.

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9 Bereich der Bundeshauptstadt Wien 3 Bezüge, Gebühren und Honorare der Ärzte der Wiener städtischen Krankenanstalten Kurzfassung Das Krankenanstaltengesetz des Bundes (KAG) überließ die Sondergebührenregelung weitgehend der Ausführungsgesetzgebung der Länder. Die bundes und landesgesetzliche Festlegung der unterschiedslosen medizinischen Versorgung der Patienten der allgemeinen Klasse und der Sonderklasse führte zur Frage, auf welche Leistung ein ärztlicher Honoraranspruch in der Sonderklasse zu stützen war. Nach Auffassung des RH stand ein Honoraranspruch der Ärzte gegenüber den Patienten mit dem KAG, das eine direkte Rechtsbeziehung nur zwischen Anstaltsträger und Patienten vorsah, nicht im Einklang. Gegen Landesgesetze, die einen unmittelbaren ärztlichen Honoraranspruch festlegten, bestanden verfassungsrechtliche Bedenken. Die zusätzlichen Sonderklasseentgelte waren geeignet, Anreize zu einer stationären Krankenversorgung zu schaffen. Damit standen sie der gesundheitspolitisch erwünschten Verminderung der kostenintensiven stationären Krankenversorgung entgegen. Den Vertrag über Honorare der Spitalsärzte schloß in den meisten Bundesländern die ärztliche Standesvertretung. In Wien wurden die Ärztehonorare von den Primarärzten mit Hilfe von Abrechnungsgesellschaften in Rechnung gestellt und gelangten auf deren Privatkonten zur Verrechnung. Die Primarärzte verrechneten somit die Honorare außerhalb der Krankenhausgebarung und überwiesen Anteile an das nachgeordnete ärztliche Personal. Dadurch war den Dienstgebern (Bund bzw Stadt Wien) das Gesamtdiensteinkommen unbekannt. Die Ärztehonorare flossen den Ärzten ungeschmälert zu. Die Abgabe eines Anstaltsanteils war nicht vorgesehen. Die Ausstattung der Sonderklasse war oft unzureichend. Die Betten der Sonderklasse waren in den Wiener städtischen Krankenanstalten nicht systemisiert.

10 4 Kenndaten über das von den privaten Krankenversicherungen ausgewiesene Finanzierungsvolumen für Ärztehonorare im Jahr 1996 Honorare in Mill S brutto * netto ** Burgenland Kärnten Niederösterreich Oberösterreich Salzburg Steiermark Tirol Vorarlberg Wien *** **** Summe * Honorare aller Krankenanstalten eines Bundeslandes einschließlich der den Anstalten zustehenden Honoraranteile. ** Honorare einschließlich Umsatzsteuer, die den Ärzten nach Abzug der Anstaltsanteile verblieben. Die Beträge gelten nur für Krankenanstalten, die vom Krankenanstalten Zusammenarbeitsfonds bezuschußt werden. *** Öffentliche und nicht öffentliche Krankenhäuser sowie Sanatorien. **** Öffentliche Krankenhäuser und nicht öffentliche gemeinnützige Krankenhäuser. Prüfungsablauf und gegenstand 1 Der RH überprüfte mit Unterbrechungen von Oktober 1995 bis Februar 1997 Teilgebiete der Gebarung der Krankenanstalten der Stadt Wien betreffend die Bezüge, Gebühren und Honorare der Spitalsärzte. Der Wiener Stadtsenat gab zu dem im März 1998 übermittelten Prüfungsergebnis im Juli 1998 seine Stellungnahme ab. Der RH erstattete seine Gegenäußerung im August Sofern durch das Prüfungsergebnis die Zuständigkeit des Bundes für die Universitätskliniken berührt war, hat der RH die betreffenden Prüfungsfeststellungen im Juni 1997 dem BMWV übermittelt. Zu der im November 1997 abgegebenen Stellungnahme des BMWV gab der RH im Dezember 1997 eine Gegenäußerung ab. Die Überprüfung war vom Umstand gekennzeichnet, daß die Ärztehonorare von den Primarärzten mit Hilfe von Abrechnungsgesellschaften in Rechnung gestellt wurden und auf den Privatkonten der Ärzte zur Verrechnung gelangten. Dies bewirkte, daß ein Großteil der Krankenanstalten nicht mehr mit der Liquidierung der Ärztehonorare befaßt war und letztere nicht mehr Teil der Krankenanstaltengebarung waren. Dort, wo eine weitergehende Einbindung der Anstaltsverwaltung in die Ärztehonorarverrechnung gegeben war, machte der RH schwerpunktmäßig von seinem Kontrollrecht Gebrauch.

11 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten Österreichs 5 Begriffsbestimmungen 2 Unter Sondergebühren werden besondere Entgelte verstanden, die neben der Pflegegebühr (Leistungsabgeltung für die allgemeine Gebührenklasse) für im Gesetz definierte Leistungen der Krankenanstalten eingehoben werden dürfen. Ärztehonorare sind die den Abteilungs, Instituts und Laboratoriumsleitern sowie anderen, taxativ aufgezählten Ärzten von Pfleglingen der Sonderklasse zustehenden Honorare. In Salzburg, Steiermark und Kärnten beinhalten die Sondergebühren auch die Abgeltung der ärztlichen Leistung. In den übrigen Bundesländern bestehen die Ärztehonorare als privatrechtlicher Anspruch der honorarberechtigten Ärzte gegenüber den Patienten der Sonderklasse. Geschichtliche Entwicklung 3 Bereits vor dem KAG 1920 bestand in den öffentlichen Krankenanstalten neben der allgemeinen Gebührenklasse eine höhere Verpflegsklasse, wobei für die Unterbringung in letzterer ein Zuschlag eingehoben wurde. Infolge der Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenanstalten ermächtigte das KAG 1920 die Landesregierung, neben den Verpflegsgebühren besondere Gebühren einzuheben. Die zweite Durchführungsverordnung zum KAG 1920 ermächtigte die Landesregierung, einen Anteil an den besonderen Gebühren den beteiligten Ärzten zu überlassen (ärztliche Gebühr). Von dieser Möglichkeit machten in den zwanziger Jahren zunächst Wien, Niederösterreich und das Burgenland Gebrauch, wobei Wien und Niederösterreich das Honorar für den Institutsvorstand festsetzten und zusätzlich (neben der Anstaltsgebühr) einen Regiezuschlag zwischen 30 und 40 % verrechneten. Eine Regelung über die Beteiligung von Hilfsärzten an den ärztlichen Honoraren traf das Land Niederösterreich erstmals 1922, wonach aus den Einnahmen der ärztlichen Gebühr auch die Hilfskräfte zu entlohnen waren. Im Jahr 1925 verbot der Landeshauptmann, für die Entlohnung der Hilfskräfte ein zusätzliches Entgelt zu fordern. Hiefür hatte die Verwaltung 10 bis 20 % der Arztgebühren einzubehalten und an die Hilfskräfte auszubezahlen. Eine ähnliche Regelung galt für die vom Bund verwalteten Wiener Fondsspitäler. Im Burgenland erhielten nicht nur Hilfsärzte, sondern auch Hebammen und das Krankenpflegepersonal einen Anteil an den besonderen Gebühren. Die Bundesländer Kärnten und Steiermark beschränkten sich darauf, für einzelne medizinische Leistungen (in der Regel Operationen) besondere Gebühren festzusetzen. Die übrigen Länder setzten erst nach 1945 Sondergebühren fest.

12 6 in den öffentlichen Krankenanstalten Österreichs Das KAG als Grundsatzgesetz (BGBl Nr 1/1957) überließ die Sondergebührenregelung weitgehend der Ausführungsgesetzgebung der Länder. Es legte lediglich fest, daß Sondergebühren nur in den höheren Verpflegsklassen oder für spezielle Leistungen (Bereitstellung von Hebammen, ambulatorische Leistungen, Kosten der Beistellung von Behelfen) verlangt werden dürfen. Nach dem Wunsch des historischen Gesetzgebers sollten den Krankenanstalten durch die besonderen Gebühren "neue Einnahmen" eröffnet werden. Zur Abgeltung von operativen Eingriffen und sonstigen außergewöhnlichen Verrichtungen entstanden neben den Ambulanzgebühren die Sondergebühren. In den meisten Bundesländern wurde aufgrund der zweiten KAG Novelle 1974 ein Teil der Sondergebühren als Arzthonorar mit direktem oder indirektem Anspruch gegenüber den Patienten festgelegt. Grundsätzliche Überlegungen Öffentliche und gemeinnützige Krankenanstalten sind berechtigt, ein Viertel der Betten als Sonderklassebetten zu halten. Die Unterbringung in der Sonderklasse hat höheren Ansprüchen hinsichtlich Verpflegung und Unterbringung zu entsprechen. In der medizinischen Betreuung darf jedoch kein Unterschied zwischen der allgemeinen Gebührenklasse und der Sonderklasse bestehen. Der Grundsatzgesetzgeber ermächtigte die Landesgesetzgebung zu bestimmen, ob und welche weiteren Entgelte in der Sonderklasse neben den Pflegegebühren eingehoben werden können, wobei ein anderes als das gesetzlich vorgesehene Entgelt nicht eingehoben werden darf. Von dieser Ermächtigung machten die Länder in unterschiedlicher Weise Gebrauch. Für die Abgeltung des vermehrten Sach und Personalaufwands wurde eine Anstaltsgebühr festgelegt. Das für die Ärzte bestimmte Entgelt legte der Landesgesetzgeber entweder als Anspruch des Anstaltsträgers (Arztgebühr) oder des leitenden Arztes (ärztliches Honorar) fest. Bei strikter Einhaltung der gesetzlichen Forderung nach unterschiedsloser medizinischer Versorgung der Patienten der allgemeinen Klasse und der Sonderklasse stellte sich die Frage, worauf ein ärztlicher Honoraranspruch für eine bessere medizinische Versorgung in der Sonderklasse zu stützen war. Überdies war von Bedeutung, daß die Honorarzahlungen an die Ärzte, die in der Regel einen sehr wesentlichen Teil ihres Gesamteinkommens ausmachten, geeignet waren, einen Anreiz für eine stationäre Versorgung zu schaffen. Die Entscheidung über eine Anstaltsbedürftigkeit lag nämlich in der Hand der durch eine stationäre Aufnahme finanziell Begünstigten. Diese Anreize standen den gesundheitspolitischen Bestrebungen auf Verminderung der kostenintensiven stationären Krankenversorgung entgegen. Zur Lösung dieser Problematik empfahl der RH, die Sondergebühr für die Versorgung von Patienten der Sonderklasse bundesweit mit ausreichender Bestimmtheit zu regeln. Die Entlohnung des ärztlichen Personals wäre aus den Einnahmen des Anstaltsträgers zu bestreiten.

13 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten Österreichs 4.3 Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates habe die Unterbringung in der Sonderklasse nicht nur höheren Ansprüchen hinsichtlich Verpflegung und Unterbringung zu entsprechen, sondern sei auch mit der Betreuung durch einen bestimmten Arzt verbunden. In den Krankenanstalten der Stadt Wien sei es üblich, daß die Primarärzte Patienten der Sonderklasse soweit wie möglich selbst betreuen. 7 Die Anstaltsbedürftigkeit werde von den privaten Krankenversicherungen überprüft. Darüber hinaus sinke die Verweildauer sowohl in der allgemeinen als auch in der Sonderklasse ständig. 4.4 Der RH erwiderte, daß die Betreuung der Sonderklassepatienten durch einen bestimmten Arzt im WrKAG nicht vorgesehen sei. Auch ließe die derzeitige Organisation des ärztlichen Dienstes in öffentlichen Spitälern ein "Wahlarztsystem" ohne Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes nicht zu. Selbst die Dienstvorschriften für die Ärzte der Wiener städtischen Krankenanstalten aus dem Jahr 1977 sahen eine Betreuung der Sonderklassepatienten durch einen bestimmten Arzt nicht vor. Im übrigen hätten die Erfahrungen des RH gezeigt, daß die privaten Krankenversicherer nur bei bestimmten Fällen Überprüfungen durchführten. Rechtsgrundlagen 5.1 Die Sondergebühren und Honorarregelungen der Ausführungsgesetze der Länder waren wiederholt Gegenstand von Verfahren vor den Höchstgerichten. So hob der VfGH mit Erkenntnis vom 19. März 1974, G 31/73 (VfSlg 7285), die Sondergebührenbestimmung des NÖ KAG 1974 aus kompetenzrechtlichen Gründen als verfassungswidrig auf. Das Erkenntnis führte dazu, daß die Länder Wien, Niederösterreich, Burgenland, Oberösterreich, Tirol und Vorarlberg die Bestimmungen über die Sondergebühren neu regelten. Der öffentlich rechtliche Anspruch der Anstaltsträger wurde in einen zivilrechtlichen Anspruch der honorarberechtigten Ärzte gegenüber den Patienten umgewandelt. Aufgrund von Honorarverträgen zwischen den ärztlichen Interessenvertretungen der Länder und den privaten Krankenversicherern verrechneten die Primarärzte in Wien und Tirol die Honorare direkt mit den Krankenversicherern. In Niederösterreich und im Burgenland führten die Anstaltsträger die Honorarverrechnung im Namen und auf Rechnung der Primarärzte durch. Für die Einbringung der Forderungen war der Zivilrechtsweg zu bestreiten. In Oberösterreich und in Vorarlberg erfolgte die Einbringung in Form eines Inkassomandats im Verwaltungswege. In Salzburg, Steiermark und Kärnten dagegen wurden die Sondergebühren von den Krankenanstalten vereinnahmt und unter den Ärzten aufgeteilt.

14 8 in den öffentlichen Krankenanstalten Österreichs Obwohl die Verrechnung der Sondergebühren umstritten war und der Verwaltungsgerichtshof in mehreren Erkenntnissen zum Schluß kam, daß die Arztgebühren keine Leistungen für eine selbständige und freiberufliche Tätigkeit waren, änderte der Bundesgesetzgeber mit dem Abgabenänderungsgesetz 1984 das Einkommensteuergesetz dahingehend, daß die Ärztehonorare unter bestimmten Voraussetzungen den Einkünften aus selbständiger Tätigkeit zugeordnet wurden. Diese Regelung blieb auch im Einkommensteuergesetz 1988 bestehen. Das Umsatzsteuergesetz 1972 wurde dahingehend ergänzt, daß "auch ein in einem Dienstverhältnis zu einer Krankenanstalt stehender Arzt" als Unternehmer gilt, "soweit er in Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit Entgelte vereinnahmt" Der RH wies darauf hin, daß die 27ff KAG eine direkte Rechtsbeziehung zwischen Arzt und Patienten ausschließen. Dies stellte auch der VfGH in seinem Erkenntnis vom 20. Juni 1984, G 30/82, fest und erachtete einen Honoraranspruch des Arztes unmittelbar gegen den Patienten als unzulässig. Er sah darin eine im Rahmen des Dienstverhältnisses entfaltete nichtselbständige Tätigkeit, die neben den Dienstbezügen einen von dritter Seite gezahlten Arbeitslohn vermittelt. Vor diesem Hintergrund erscheinen nur die in Kärnten, Salzburg und Steiermark bestehenden Regelungen grundsatzgesetzlich unbedenklich. Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates liege kein Erkenntnis vor, wonach die Sonderklassehonorarregelung des WrKAG nicht der Verfassung entspräche. Es handle sich beim WrKAG um geltendes Recht. Der RH verkannte dies nicht, erachtete es aber für notwendig, seine im übrigen auch im Schrifttum geteilten Bedenken hinsichtlich der Übereinstimmung mit den grundsatzgesetzlichen Bestimmungen auszudrücken. Szenarien einer Reform der Ärztebesoldung Der RH zeigte Szenarien zu Reformen der Ärztebesoldung auf, wobei die Beseitigung der unmittelbaren Abhängigkeit der Einkommen der Spitalsärzte von den Sonderklassepatienten im Vordergrund stand. Denkbare Varianten einer Besoldungsreform wären: (1) Dienstnehmereigenschaft und Entgeltauszahlung wie bei den anderen Bediensteten der Krankenanstalten (Entgeltsystem). (2) Entgeltsystem und Auszahlung zusätzlicher Anteile an den Sondergebühren des Anstaltsträgers (gemischtes System). (3) Kein Dienstverhältnis zum Anstaltsträger; Vergütung der Leistungen aufgrund eines Honorarkataloges (Honorarsystem) durch die Krankenversicherung des Patienten, unabhängig von der Unterbringung. Hiezu regte der RH ergänzend eine bedeutende Verringerung der Einkommensunterschiede zwischen Primarärzten und nachgeordneten Ärzten an. Ebenso wäre die Festlegung von Einkommensgrenzen wie dies bereits in Kärnten und Vorarlberg gehandhabt wurde zu erwägen.

15 Ärztehonorare Laut Mitteilung des Wiener Stadtsenates nähmen die Szenarien einer Reform der Ärztebesoldung keine Rücksicht auf die gesetzliche Lage im Bundesland Wien. Der RH erwiderte, er hielte es für zweckmäßig, ganz generell erforderlichenfalls mit entsprechenden Gesetzesänderungen verbundene Szenarien zur Reform der Ärztebesoldung aufzuzeigen. Im Hinblick darauf, daß im Rahmen eines öffentlichen Dienstverhältnisses kein Raum für eine freiberufliche bzw unternehmerische Tätigkeit gegeben war, sah der RH in der Zahlung der Sondergebühren an den Anstaltsträger und in einer gesetzlich geregelten Aufteilung zwischen Anstaltsträger und Ärzten einen gangbaren Weg. Ferner ergäbe sich mit der Zahlung eines Teils des Diensteinkommens der Ärzte durch Dritte keine haushaltsmäßige Belastung. 9 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Einleitung 7.1 Seit Anfang 1994 bestand in den meisten gemeindeeigenen Wiener Spitälern ein Abrechnungssystem für Ärztehonorare von Primarärzten mit Hilfe von Abrechnungsgesellschaften (Gesellschaft nach bürgerlichem Recht), das eine vollkommene Unabhängigkeit von den gemeindeeigenen Konten und damit den Wegfall jeglicher Kontrollen und Überprüfungsmöglichkeiten garantieren sollte. Die zugelassene Ausgliederung der Ärztehonorarabrechnung durch den Krankenanstaltenträger bewirkte, daß Einnahmenteile gebarungsmäßig nicht erfaßt und im Rechnungsabschluß nicht nachgewiesen wurden. Der RH stellte fest, daß in einigen städtischen Krankenanstalten die zur Ermittlung, Verrechnung und Liquidierung der ärztlichen Honorare erforderlichen Verwaltungsarbeiten von Bediensteten der Krankenanstalten, und zwar sowohl von Angehörigen des Pflegedienstes als auch von Verwaltungsbediensteten durchgeführt wurden. Sie waren somit als Arbeiten im Rahmen der Wirtschaftsführung der Krankenanstalten anzusehen. Der RH ersuchte den Magistratsdirektor der Bundeshauptstadt Wien, die zuständigen Organe des Wiener Krankenanstaltenverbundes und der Krankenanstalten anzuweisen, ihm die Einsichtnahme in alle Bücher, Rechnungsbelege und sonstigen Behelfe, die von Bediensteten der Krankenanstalten im Zusammenhang mit der Verrechnung von Sonderklassepatienten geführt oder erstellt werden, vor allem aber die Einsichtnahme in alle "Aufstellungen über die ausbezahlten besonderen Gebühren im Jahre 1994", zu ermöglichen. In einem von der Stadt Wien in der Folge beauftragten Gutachten wurde ausgeführt:

16 10 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien "Nach dem WrKAG steht es den Ärzten bestimmter Funktionen zu, von Sonderklassepatienten ein eigenes Honorar zu verlangen, dessen Höhe mit den Patienten zu vereinbaren ist. Allerdings ist vorgesehen, daß die vereinbarten Honorare mit dem Vertreter des zur Vereinbarung berechtigten Arztes sowie mit den anderen Ärzten des ärztlichen Dienstes zu teilen sind, wobei der den nachgeordneten Ärzten zustehende Anteil mindestens 40 % zu betragen hat. Damit liegt ein gesetzliches Regelungselement vor, für dessen Einhaltung der Dienstgeber zu sorgen hat, zumal ein vom Gesetzgeber eingeräumter Anspruch auch rechtlich durchsetzbar sein muß. Allerdings ist die Kenntnis der Höhe der den einzelnen Ärzten tatsächlich und konkret zukommenden Honorarbeträge zur allfälligen Wahrnehmung der Ordnungsfunktion nicht erforderlich. Die Einrichtung von Abrechnungsgesellschaften bewirkt nämlich, daß die Krankenanstalt mit der Liquidierung der Ärztehonorare nicht mehr befaßt ist. Dort, wo eine weitergehende Einbindung der Anstaltsverwaltung in die Abrechnung der von den Ärzten vereinbarten Honorare gegeben ist, unterliegt diese tatsächliche, zweifellos zur Gebarung der Anstalt gehörige Tätigkeit von Anstaltsverwaltungen der Kontrolle durch den RH." Der RH überprüfte in der Folge schwerpunktmäßig im AKH Wien, in der Krankenanstalt Rudolfstiftung, im Krankenhaus Lainz, im Wilhelminen Spital, im Neurologischen Krankenhaus Rosenhügel und im Pulmologischen Zentrum die Gebarung der Bezüge, Gebühren und Honorare der Ärzte. Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates seien aufgrund eines Urteils des OGH (9 ObA 69/97f vom 1. Oktober 1997, abgedruckt in SZ 70/195) den nachgeordneten Ärzten die Einnahmen aus der Betreuung der Sonderklassepatienten offenzulegen. Des weiteren verwies der Wiener Stadtsenat auf das angeführte Rechtsgutachten, wonach es dem Rechtsträger verwehrt sei, von dem Sonderklassehonorare lukrierenden Arzt Auskunft über die Honorarhöhe zu verlangen. Ohne diese Information sei es nicht möglich, die Einhaltung des gesetzlichen Regelungselements zu überprüfen. Der RH verwies auf ein an die Abteilungsleiter des AKH Wien gerichtetes Schreiben vom 10. Jänner 1995, in welchem die Wiener Ärztekammer ausgeführt hat, daß es honorarberechtigten Ärzten ab dem Jahr 1993 aufgrund einer Vereinbarung mit dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs zustehe, ihre ärztlichen Honorare nicht mehr, wie bis dahin, über die Konten der Spitalsverwaltung abrechnen zu lassen, sondern über eigene Konten der Ärzteverrechnung (Abrechnungsgesellschaften). Dieser Modus der Abrechnung werde laut Ärztekammer in den meisten Spitälern der Stadt Wien seit Anfang 1994 erfolgreich praktiziert und bedinge eine vollkommene Unabhängigkeit der ärztlichen Honorare vom Spitalserhalter, so daß jegliche Kontrollen und Überprüfungsmöglichkeiten wegfielen. Diese Aussage stützte sich auf die Auffassung, daß die aus der Sonderklasse fließenden Einnahmen privatrechtliche Einkünfte der Ärzte seien.

17 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Im Gegensatz dazu vertrat der OGH in der erwähnten Entscheidung SZ 70/195 die Ansicht, daß 45 WrKAG keine direkten Rechtsbeziehungen zwischen dem Arzt und dem Sonderklassepatienten schaffe. Die Bestimmung stelle vielmehr eine Regelung des dem Rechtsträger der Krankenanstalt vom Sonderklassepatienten für die ärztliche Behandlung geschuldeten Entgelts dar. Ebensowenig stehe den nachgeordneten Ärzten nach 45 WrKAG ein direkter Anspruch gegen den Abteilungs oder Institutsvorstand auf Zahlung von ärztlichen Honoraren zu. 11 Der RH stellte dazu fest, daß die Ärztehonorare formal als Sondergebühren behandelt werden. Demzufolge wäre das Arzthonorar als Teil der Sondergebühr vom Krankenhausträger einzuheben und rechnungsmäßig (zumindest als Interimsgebarung) zu erfassen und entsprechend dem Gesetz aufzuteilen. Aus dem von der Stadt Wien beauftragten Rechtsgutachten ginge hervor, daß Krankenanstaltenverwaltungen, soweit sie in die Arzthonorarabrechnung eingebunden sind, Aufgaben der Wirtschaftsführung der Krankenanstalten erfüllen. Des weiteren wurde ausgeführt, daß mit der gesetzlichen Anordnung zur Aufteilung des ärztlichen Honorars ein Regelungselement vorliege, für dessen Einhaltung der Dienstgeber Sorge zu tragen hat. Der RH konnte daher der Ansicht der Stadt Wien nicht folgen, daß dem Krankenanstaltenträger die Kenntnis der Höhe der Ärztehonorare verwehrt sei und es daher nicht möglich wäre, die Einhaltung des gesetzlichen Regelungselements zu überprüfen. Er vertrat vielmehr die Auffassung, daß für die Arzthonorarabrechnung jene organisatorischen Voraussetzungen zu schaffen sind, die eine ordnungsgemäße Vollziehung des Gesetzes ermöglichen. Auch die erwähnte Entscheidung des OGH eröffnete die Möglichkeit der Erfassung der Ärztehonorare durch den Krankenanstaltenträger. Höhe der Ärztehonorare 8.1 Die nachstehende Übersicht stellt die Anzahl der Sonderklassefälle und die ärztlichen Honorare in der Sonderklasse der Wiener städtischen Krankenanstalten dar:

18 12 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Krankenhaus Anzahl der Sonderklassefälle Honorare gesamt in Mill S Allgemeines Krankenhaus ,3 185,2 231,7 Poliklinik ,0 5,1 5,9 Sophienspital ,2 0,9 1,2 Kaiser Franz Josef Spital ,2 34,2 35,4 Kaiserin Elisabeth Spital ,7 24,1 25,0 Krankenhaus Floridsdorf ,6 10,8 12,5 Krankenhaus Lainz ,5 113,6 122,5 Krankenanstalt Rudolfstiftung ,2 119,5 115,6 Wilhelminen Spital ,9 72,7 75,4 Preyer'sches Kinderspital ,3 2,5 1,9 Ignaz Semmelweis Frauenklinik ,7 8,4 8,0 Kinderklinik Glanzing ,1 2,0 1,8 Mautner Markhof'- sches Kinderspital ,9 0,7 1,0 Neurologisches Krankenhaus Maria Theresien Schlössel ,8 1,6 1,8 Neurologisches Krankenhaus Rosenhügel ,7 9,7 8,8 Pulmologisches Zentrum ,5 25,7 26,4 Sozialmedizinisches Zentrum Ost ,3 94,2 113,5 Orthopädisches Krankenhaus Gersthof ,4 12,7 15,2 Summe Wiener städtische Krankenanstalten ,3 723,6 803,6 Summe aller Wiener Krankenanstalten

19 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Demnach nahmen von den stationären Patienten der Wiener städtischen Krankenanstalten (1994: rd , 1995 rd und 1996 rd ) nur rd 6 % der Patienten die Sonderklasse in Anspruch. Von der Honorarsumme, die von den privaten Krankenversicherungen ausbezahlt wurde, entfielen rd 40 % auf die städtischen Spitäler Der RH führte den Zufluß von rd 60 % der Honorarsumme zu den nicht städtischen Krankenanstalten auf die für Ärzte vorteilhaftere Honoraraufteilungsregelung bei Behandlungen in Privatspitälern zurück. Aufteilungsregelung Nach der Bestimmung des 45 Abs 3 WrKAG war der auf den Vertreter der Abteilungs und Institutsvorstände und die anderen Ärzte des ärztlichen Dienstes entfallende Anteil des vereinbarten Honorars einvernehmlich zwischen den jeweiligen Vorständen und den anderen Ärzten festzulegen; er mußte jedoch mindestens 40 % betragen. Bei der Überprüfung einzelner Kliniken und klinischen Abteilungen im AKH Wien wurden dem RH Aufteilungsschlüssel bekanntgegeben. Die Bandbreite reichte von 34 % bis 60 % Honoraranteile für Klinikvorstände und demgemäß von 40 % bis 66 % für das nachgeordnete ärztliche Personal. Einzelne Klinik bzw Abteilungsvorstände überließen nichtärztlichen Mitarbeitern von ihren Honoraranteilen 2 % bis 30 %. In Einzelfällen wurden auch Wissenschafts, Forschungs und Sozialbereiche abgedeckt. Der RH bemängelte, daß weder die Generaldirektion des KAV noch die Krankenhausverwaltungen im Zuge der Ausgliederungen der Honorarabrechnung für Sonderklassepatienten Maßnahmen gesetzt hatten, um die tatsächliche Einhaltung der Aufteilungsbestimmung überprüfen zu können. Nach Auffassung des RH wäre es Angelegenheit der Dienstgeber Bund und Stadt Wien gewesen, das Inkasso der Ärztehonorare unter Wahrung ihrer Kontrollrechte zu regeln. Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates liege ein privatrechtliches Verhältnis sowohl zwischen dem Abteilungsvorstand und dem Sonderklassepatienten als auch zwischen dem Abteilungsvorstand und seinen nachgeordneten Ärzten vor. Ein Kontrollrecht oder eine Kontrollverpflichtung ergäbe sich damit für die Stadt Wien nicht. Der RH verwies dazu auf seine bei der Einleitung erfolgte Gegenäußerung. Verrechnung der Ärztehonorare 10.1 Bis zu Beginn der neunziger Jahre erfolgte die Verrechnung der Ärztehonorare durch Bedienstete der Krankenhausverwaltungen teils während, teils außerhalb der Dienstzeit. Für diese Tätigkeit traten die Ärzte 2,5 % bis 3 % ihres Honorars ab. Begünstigte waren die unmittelbar mit der Abrechnung befaßten, aber auch damit nicht befaßten Bediensteten. Die Honorareingänge wurden interimistisch auf einem Konto der Stadt Wien verbucht. In der Folge wurde, wie schon erwähnt, zwischen der Wiener Ärztekammer und dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs eine Vereinbarung geschlossen, nach der es honorarberechtigten Ärzten zustand, ihre Honorare nicht mehr über die Konten der Spitalsverwaltung, sondern über eigene Abrechnungsgesellschaften (Gesellschaften nach bürgerlichem Recht) abrechnen zu lassen.

20 14 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Der Versicherungsverband bestand jedoch auf einer gemeinsamen Rechnungslegung aller Ärzte, die gemeinsam mit der Krankenhausrechnung (= Sondergebührenrechnung) zu erfolgen hatte. Auch sollten auf Wunsch der Stadt Wien nur solche Arzthonorarrechnungen liquidiert werden, die einen Bestätigungsvermerk der jeweiligen Spitalsverwaltung tragen. Wie der RH feststellte, führte die Ausgliederung der Honorarverrechnung bei einzelnen Bediensteten der Krankenhausverwaltung zu fließenden Grenzen zwischen der hauptamtlichen Tätigkeit im Krankenhaus und der Nebenbeschäftigung in den Abrechnungsgesellschaften. Dies hatte, wie die Magistratsdirektion Verwaltungsrevision anläßlich einer Revision in einer Krankenanstalt feststellte, dienstrechtliche Vergehen zur Folge, die auch disziplinär geahndet wurden Der RH beanstandete die Ausgliederung der Ärztehonorarverrechnung, weil ihre Verselbständigung der Organisationsstruktur und den Kontrollmechanismen des Magistrates widersprach. Dies zeigte sich darin, daß das Verwaltungspersonal der Krankenanstalten trotz gegenteiliger Behauptungen mit der tatsächlichen Verrechnung befaßt war. Ein beträchtlicher Teil der Tätigkeiten, die mit der Honorarverrechnung im unmittelbaren Zusammenhang standen, war aus organisatorischen Gründen während der Dienstzeit durchzuführen. Der RH empfahl die Verrechnung durch die Stadt Wien gegen einen Verwaltungsbeitrag Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates habe der RH in früheren Berichten betreffend Krankenanstalten der Stadt Wien festgehalten, daß die Verrechnung von privaten Geldern auf gemeindeeigenen Konten nicht mit den Haushaltsvorschriften im Einklang stehe. Es wäre daher für eine Abrechnung außerhalb der Krankenanstalten Vorsorge getroffen worden, dem auch die privaten Krankenversicherungen zugestimmt hätten. Der RH erwiderte, daß diese Ausführungen des Stadtsenates auf einem Mißverständnis beruhten. Der RH empfahl vielmehr, in Anbetracht des Aufwands, den die Abrechnung der Ärztehonorare verursachte, einen finanziellen Beitrag für die Verwaltungstätigkeit zu verlangen. Zivilrechtlicher Honoraranspruch 11.1 Im Wiener Krankenanstaltengesetz 1958 war festgelegt, daß die Sondergebühren der höheren Gebührenklasse aus einer Anstaltsgebühr und einer Arztgebühr bestehen. Für Abteilungs oder Institutsvorstände war sie in festen Beträgen festzusetzen, für andere medizinische Leistungen in Beträgen in einem angemessenen Verhältnis zur täglichen Pflegegebühr. Die WrKAG Novelle 1974 unterschied zwischen der Sondergebühr und den Honoraren, wobei bei den ärztlichen Honoraren vom System des öffentlich rechtlichen Gebührenanspruchs abgegangen wurde und diese der freien Vereinbarung zwischen Patienten und Abteilungs und Institutsvorständen überlassen blieben. Für die auf die Vertreter der Abteilungs und Institutsvorstände und die anderen Ärzte des ärztlichen Dienstes entfallenden Anteile wurden, wie erwähnt, zumindest 40 % festgesetzt ( 45 Abs 3 WrKAG).

21 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien 11.2 Der RH wies darauf hin, daß nach der Rechtsprechung des VfGH die Landesgesetzgebung in öffentlichen Krankenanstalten keinen unmittelbaren Honoraranspruch des Arztes gegenüber dem Patienten der Sonderklasse vorsehen darf. Dies wurde damit begründet, daß der Behandlungsvertrag ausschließlich zwischen dem Anstaltsträger und dem Patienten abgeschlossen werde und daher das Entgelt dem Anstaltsträger zusteht. 15 Nur klinischen Abteilungs und Institutsvorständen steht gemäß 46 KAG ein unmittelbarer Honoraranspruch bei gewünschter persönlicher Behandlung gegenüber Patienten zu. Nach Auffassung des RH stand im Lichte der Rechtsprechnung des VfGH 45 Abs 3 WrKAG im Widerspruch zum KAG Das BMAGS pflichtete der Rechtsansicht bei, daß Regelungen, die zivilrechtliche Ansprüche zwischen Arzt und Patient zum Gegenstand haben, grundsatz und verfassungsgesetzlich bedenklich seien, und führte aus, daß derartige Bestimmungen im Zuge von Begutachtungsverfahren regelmäßig beanstandet worden wären. Teilweise wäre es im Verfahren gemäß Artikel 98 B VG auch zu Einsprüchen der Bundesregierung gekommen. Von der Möglichkeit einer Anfechtung vor dem Verfassungsgerichtshof hätte die Bundesregierung allerdings keinen Gebrauch gemacht. Änderung des KAG Die Stadt Wien regte eine Änderung des KAG an. Damit sollten die landesgesetzlichen Regelungen, die Honoraransprüche der Ärzte gegen Patienten vorsehen, eine grundsatzgesetzliche Deckung finden. Der Vorschlag wurde im Bereich der Länder und des Bundes erörtert. Die Vertreter der Länder lehnten den Vorschlag ab und erarbeiteten einen Alternativvorschlag, wonach mit einer Verfassungsbestimmung im KAG eine österreichweit geltende gesetzliche Grundlage zur Beteiligung der Ärzte an Arztgebühren in Krankenanstalten geschaffen werden sollte. Die Bestimmung sollte sicherstellen, daß die Ärztehonorare keine Grundlage für zusätzliche Entgeltforderungen gegenüber den Anstaltsträgern begründeten. Aufgrund von Einwendungen mehrerer Länder unterblieb ein Antrag an den Bund zur Änderung des KAG. Das BMAGS befaßte den BKA Verfassungsdienst mit dem Vorschlag der Stadt Wien. Unter Berücksichtigung der Judikatur des VfGH sprach sich der BKA Verfassungsdienst ebenfalls gegen die von der Stadt Wien vorgeschlagene Änderung des KAG aus. Nach Auffassung des RH zählen die Sondergebühr bzw Honorarangelegenheiten zur umstrittensten Rechtsmaterie im Krankenanstaltenwesen. Er wiederholte seine Empfehlung, die Sondergebühr für die Versorgung von Patienten der Sonderklasse bundesweit mit ausreichender Bestimmtheit zu regeln. Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates habe er auf den Bundesgesetzgeber keinen Einfluß.

22 16 in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Honoraranspruch der Bundesärzte 13.1 Das BMWV war um eine dienstrechtliche Neuregelung bemüht, wonach Hochschullehrern, die an der Universität als Ärzte arbeiteten und Aufgaben im Rahmen einer öffentlichen Krankenanstalt erfüllten, ein Anspruch auf besonderes Entgelt (Arzthonorar) im Sinne des 45 WrKAG eingeräumt werden sollte. Der Honoraranspruch bei Sonderklassepatienten, der im Gehaltsgesetz festzulegen wäre, sollte mit dem vom Rechtsträger der öffentlichen Krankenanstalt an den Bund überwiesenen Betrag begrenzt werden und weder ruhegenußfähiger Monatsbezug noch anspruchsbegründende Nebengebühr sein. Die Höhe der Sondergebühr wäre durch Verordnung des BMWV festzusetzen. Nach Beratungen mit dem BMF erachtete das BMWV eine Umsetzung des Vorschlages als nicht zielführend und schlug die Umsetzung des Gesetzentwurfes als unmittelbar anwendbares Bundesrecht im KAG des Bundes vor. Vertreter des BMF lehnten schließlich beide Vorschläge wegen allfälliger Beispielsfolgerungen für andere Dienstnehmergruppen und der nicht auszuschließenden Durchsetzung des Weiterbestehens eines Rechtsanspruches gegen den Bund im Falle der Einstellung der Zahlung durch den Anstaltsträger ab. Die Anregung des BMF, die Honorarzahlungen als Auslobung zu gestalten, brachte kein Ergebnis Nach Ansicht des RH wäre für diesen Personenkreis die Festlegung eines Anspruchs im KAG zweckmäßig, wobei besondere Entgelte (Ärztehonorare bzw gebühren) weder als ruhegenußfähiger Monatsbezug noch als anspruchsbegründende Nebengebühr gelten sollten. Die erwähnte Sonderregelung des 46 KAG bliebe davon unberührt. Der RH empfahl, für den Bezug der besonderen Entgelte der Bundesärzte in den Universitätskliniken Wien, Graz und Innsbruck eine ausreichende Rechtsgrundlage zu schaffen. Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates habe er auf den Bundesgesetzgeber keinen Einfluß. Fehlen eines Anstaltsanteils In Wien bestand weder eine gesetzliche noch eine vertragliche Regelung zur Abgabe eines Anstaltsanteils von den Ärztehonoraren. Lediglich Verwaltungsbediensteten, die außerhalb ihrer Dienstzeit mit der Honorarabrechnung beschäftigt waren sowie den Abrechnungsgesellschaften wurde als Abgeltung ein Prozentsatz der Ärztehonorare zwischen 2,5 % und 3 % überlassen. Somit flossen die Honorare den Ärzten nahezu ungeschmälert zu. Nach Auffassung des RH wäre eine progressive Abschöpfung der Honorare, wie sie zb in den Krankenanstalten Salzburgs angewendet wird, eine zweckmäßige Maßnahme zur Regelung des Anstaltsanteils für die Abgeltung des personellen und apparativen Aufwands. Der RH empfahl, eine entsprechende gesetzliche Regelung zu schaffen. Der Wiener Stadtsenat verwies auf die Gesetzeslage in Wien.

23 Ärztehonorare in den öffentlichen Krankenanstalten der Stadt Wien Sonderklasse 15.1 Die Sonderklasse hat durch ihre besondere Ausstattung höheren Ansprüchen hinsichtlich Verpflegung und Unterbringung zu entsprechen ( 32 Abs 4 WrKAG). Die Mehrleistungen der Sonderklasse wurden in einem Erlaß der ehemaligen Magistratsabteilung 17 festgelegt Der RH bemängelte, daß in den Krankenanstalten der Stadt Wien keine Systemisierung der Betten in Sonderklasse und allgemeine Klasse bestand. Die als Sonderklassezimmer benutzten Räumlichkeiten entsprachen oft nicht dem erforderlichen Standard. Der RH verwies in diesem Zusammenhang auf das Erkenntnis des VfGH vom 23. Juni 1989, B 1973/88 16, wonach die Vorschreibung von Sondergebühren nur bei Vorliegen einer Gegenleistung zulässig sei. Die unzureichende Festlegung und Ausstattung der Sonderklasse könnte ein Grund dafür sein, daß sie in Wien nur in einem geringen Ausmaß in Anspruch genommen wurde. Dies bedeutete wiederum einen Einnahmenausfall für die Stadt Wien Laut Stellungnahme des Wiener Stadtsenates seien sämtliche Betten gemeinsam systemisiert, maximal 25 % würden als Sonderklassebetten vorgehalten. Sonderklassestationen seien nicht vorgesehen. Der RH entgegnete, daß die 25 % Grenze abteilungsbezogen auszulegen sei, wobei anzumerken ist, daß das WrKAG dies nicht präzisiert. Diese 25 % Grenze soll für Patienten der allgemeinen Klasse die medizinische Versorgungsbereitschaft der Abteilungen sicherstellen. Schlußbemerkungen 16 Zusammenfassend hob der RH folgende Empfehlungen hervor: (1) Für Sonderklassepatienten wäre eine einzige Sondergebühr unbeschadet der Sonderregelung des 46 KAG festzulegen und einzuheben. Die Entlohnung des ärztlichen Personals wäre aus den Einnahmen des Anstaltsträgers zu bestreiten. Dabei wäre die unmittelbare Abhängigkeit der Spitalsärzteeinkommen von den Sonderklassepatienten zu beseitigen. (2) Die länderweise unterschiedlichen Aufteilungsregelungen der Honorare zwischen leitenden und nachgeordneten Ärzten wären nach Möglichkeit zu vereinheitlichen und ein Gebührenanspruch ausschließlich gegenüber dem Rechtsträger festzulegen, um finanzielle Abhängigkeiten zwischen Dienstnehmern zu vermeiden. (3) Für den Bezug der besonderen Entgelte (Ärztehonorare bzw gebühren) der Bundesärzte in den Universitätskliniken Wien, Graz und Innsbruck wäre eine ausreichende Rechtsgrundlage zu schaffen. Wien, im Jänner 1999 Der Präsident: Dr Franz Fiedler

24 Abkürzungsverzeichnis A-Z Abkürzungsverzeichnis A-Z Abs Absatz AKH Wien Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätskliniken Abs Absatz AKH Wien Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätskliniken BGBl BKA Bundesgesetzblatt Bundeskanzleramt BGBl BKA Bundesgesetzblatt Bundeskanzleramt BM Bundesministerium BMAGS für Arbeit, Gesundheit und Soziales BMF für Finanzen BMWV für Wissenschaft und Verkehr BM Bundesministerium BMAGS für Arbeit, Gesundheit und Soziales BMF für Finanzen BMWV für Wissenschaft und Verkehr B VG bzw Bundes Verfassungsgesetz beziehungsweise B VG bzw Bundes Verfassungsgesetz beziehungsweise ff folgende ff folgende KAG Krankenanstaltengesetz des Bundes KAV Wiener Krankenanstaltenverbund KRAZAFKrankenanstalten Zusammenarbeitsfonds KAG Krankenanstaltengesetz des Bundes KAV Wiener Krankenanstaltenverbund KRAZAFKrankenanstalten Zusammenarbeitsfonds Mill Million(en) Mill Million(en) NÖ KAG 1974 Niederösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1974 Nr Nummer NÖ KAG 1974 Niederösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1974 Nr Nummer OGH Oberster Gerichtshof OGH Oberster Gerichtshof rd RH rund Rechnungshof rd RH rund Rechnungshof S SZ Schilling Entscheidungen des OGH S SZ Schilling Entscheidungen des OGH VfGH VfSlg Verfassungsgerichtshof Erkenntnisse und Beschlüsse des Verfassungsgerichtshofes VfGH VfSlg Verfassungsgerichtshof Erkenntnisse und Beschlüsse des Verfassungsgerichtshofes WrKAG Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 WrKAG Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 zb zum Beispiel zb zum Beispiel Reihe WIEN 1999/1 Reihe WIEN 1999/1