Landesverfahren Qualitätssicherung MRSA

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1 Landesverfahren Qualitätssicherung MRSA Datensatzerweiterung und Arbeitsweise der Arbeitsgruppe MRSA 1

2 diverse Möglichkeiten mit der Problematik umzugehen. 2

3 Landesverfahren Qualitätssicherung MRSA Formale Grundlagen Die Geschäftsstelle GeQiK Das Landesverfahren QS-MRSA Die Arbeitsgruppe MRSA Die Zielsetzung / Das Verfahren Die Erfassung / Der Datensatz Arbeitsgruppenarbeit / Strukturierter Dialog bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.v. BWKG 3

4 Formale Grundlagen: Landesvertrag: Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung gemäß 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 i.v.m. 137 SGB V seit 1997 Regelt die Umsetzung der Qualitätssicherung nach 137 SGB V und der Richtlinie QSKH-RL und landesbezogener QS-Maßnahmen Zusammensetzung und Arbeitsweise des Lenkungsgremiums Zusammensetzung und Arbeitsweise der Arbeitsgruppen Sitz und Leitung der Geschäftsstelle Aufgaben der Geschäftsstelle Grundsätze der Umsetzung von QS-Verfahren in BW Regelungen zur Finanzierung Vertrag nach 112 SGB V ist für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. 4

5 Die Geschäftsstelle GeQiK seit 1997 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Aufgaben: Organisatorische Durchführung und Betreuung von Qualitätssicherungsmaßnahmen in der stationären Krankenhausbehandlung gemäß Landesvertrag nach 112. Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.v. (BWKG) Zusammenschluss von über 300 Trägern mit mehr als 200 Krankenhäusern, mehr als 300 Pflege- und mehr als 100 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in Baden- Württemberg. Vorrangige Aufgabe: Vertretung der Interessen ihrer Mitglieder gegenüber Land und Staat, den Krankenkassen und der Öffentlichkeit. 5

6 Die Geschäftsstelle GeQiK - Leistungsbereiche - Indirekte AQUA -Verfahren der QSKH-RL (20) (über Landesebene, GeQiK) Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Chirurgie Implantierbare Defibrillatoren Hüft-TEP-Erstimplantation und Wechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotisrevaskularisation Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation und Wechsel Koronarangiographie und PCI Mammachirurgie Dekubitusprophylaxe Neonatologie Direkte Verfahren der QSKH-RL (über Bundesebene): Herzchirurgie Herztransplantation Lebertransplantation / -lebendspende Nierentransplantation / -lebendspende Lungen - / Herz-Lungentransplantation Pankreas - / Pankreas- Nierentransplantation Landesverfahren Baden- Württemberg QS Schlaganfall QS-MRSA 6

7 Landesverfahren Qualitätssicherung MRSA Beschluss des Lenkungsgremiums Baden- Württemberg zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung im Mai 2010: Mitglieder: BWKG e. V., GKV, LÄK, Pflegerat Einführung eines Qualitätssicherungsverfahrens MRSA für Baden-Württemberg im Jahr Geschäftsstelle GeQiK wird mit der Umsetzung beauftragt. Fachliche Betreuung durch die Arbeitsgruppe MRSA Flächendeckende Einführung zum 2. Halbjahr

8 Mitglieder der Arbeitsgruppe MRSA LÄK Herr Dr. Markus Schappacher, Klinikum Sindelfingen-Böblingen (Vorsitz) Herr Dr. Jürgen Kußmann, Orthopädie/Rehamedizin, Untergruppenbach BWKG Herr Prof. Dr. Matthias Trautmann, Klinikum Stuttgart Frau Prof. Dr. Constanze Wendt, Heidelberg MDK Herr Prof. Dr. Johannes Giehl, Tübingen Herr Dr. Wolfgang Lange, Tübingen Landespflegerat Frau Ursula Häupler, Klinikum am Weissenhof, Weinsberg Frau Andrea Kiefer, Bildungszentrum Klinikum Stuttgart Gast / Sachverständige Frau Angela Pollit, Institut für Krankenhaushygiene, Klinikum Stuttgart 8

9 Zielsetzung des Landesverfahrens QS-MRSA (1) Möglichst einfache Erfassung unter Erhaltung von Unterteilung mitgebracht oder nosokomial erworben Benchmarking Stratifizierung nach Risiko (Bettenzahl, invasiv / nichtinvasiv, Verweildauer) Einfacher: Keine MRSA Tage Patientenbasiert (damit Rückgriff auf IfSG Liste möglich) 9

10 Zielsetzung des Landesverfahrens QS-MRSA (2) Erhebung epidemiologischer Grunddaten und Strukturinformationen in Baden-Württemberg Zielgrößen (Kennzahlen): Etablierung strukturierter Screening-Maßnahmen (ID Screening-Rate) Möglichst geringe Rate an MRSA-Infektionen bzw. Besiedelungen (ID MRSA-Erstnachweis-Rate) Möglichst geringe Rate an MRSA Patienten, die nosokomial mit MRSA infiziert wurden (ID Nosokomiale Besiedlung bzw. Infektion) 10

11 Zielsetzung des Landesverfahrens QS-MRSA (3) Für teilnehmende Krankenhäuser soll zusätzlicher Anreiz geschaffen werden, sich im internen Qualitätsmanagement mit strukturiertem Screening sowie der Umsetzung der Vorgaben des 23 Infektionsschutzgesetz (IfSG) konkret zu beschäftigen. Durch die von der Geschäftsstelle bereitgestellten krankenhausindividuellen Auswertungen, sind die teilnehmenden Einrichtungen in der Lage, ihre Einrichtung mittels Benchmarkgrafiken im Landesvergleich einzuordnen. 11

12 Das Verfahren (1): Teilnahmeverpflichtung für alle nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser. Krankenhausverbünde mit räumlich getrennten Standorten müssen betriebsstättengetrennte Daten übermitteln (wenn die Standorte im Krankenhausplan Baden-Württemberg als Betriebsstätten ausgewiesen sind). Halbjährliche Datenabgabe mit Datenabgabeschluss jeweils bis 31. August und 28. Februar für die Halbjahresdaten. (Bei fehlerhafter Übermittlung können die Daten jederzeit von der Einrichtung selbst korrigiert werden.) bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.v. BWKG 12

13 Das Verfahren (2): Web-basierte Erfassung mit direkter Daten- Rückmeldung an die Teilnehmer Teilnahme an der Qualitätssicherungsmaßnahme wird über die Homepage der GeQiK mittels Teilnahmeliste ausgewiesen. 13

14 Das Verfahren (3): Ziel ist es, im geschützten Bereich Hinweise auf zu verbessernde Qualität zu generieren und die Ergebnisse unter Wahrung der Anonymität von einer Arbeitsgruppe fachlich bewerten zu lassen Bei Auffälligkeiten Klärung im klinikindividuellen anonymisierten Strukturierten Dialog mit der Arbeitsgruppe MRSA. 14

15 Verfahren (4): Teilnahme - öffentliche Bestätigung 15

16 Verfahren (5): Teilnahme In den beiden ersten Halbjahren der Durchführung war noch keine vollständige Teilnahme zu beobachten. Allein im VJ wurden 56 Einrichtungen zur Nachlieferung der Daten aufgefordert. Seit VJ konnte eine Teilnahmerate von i.d.r. 100% beobachtet werden. Aktuell: 239 teilnehmende Krankenhäuser mit vollstationären Patienten 16

17 Erfassung (1): web basiert über geschützten Bereich 17

18 Erfassung (2): Anmeldung 18

19 Erfassung (3): Dateneingabe Name: Max Mustermann Insitutionskennzeichen: Betriebsstättennummer: 1 Bezeichnung: Musterkrankenhaus Ort: Musterstadt 19

20 Erfassung (4):? Ausfüllhinweise 20

21 Datensatzänderung (1): Ambulante Screeninguntersuchungen Auf Vorschlag der Arbeitsgruppe MRSA hat das Lenkungsgremium einer Datensatzerweiterung zum Erfassungshalbjahr 2/2013 zugestimmt. Zusätzlich zu stationär und prästationär durchgeführten Screeninguntersuchungen können auch vertragsärztlich ambulant durchgeführte Screening-Untersuchungen erfasst werden. Diese Datensatzerweiterung ist vor allem für diejenigen Krankenhäuser von spezieller Bedeutung, welche momentan durch ein niedriges (stationäres) Screening bei Vorverlagerung der Screening-Untersuchungen in den ambulanten Sektor im Rahmen des QS-Verfahrens auffallen (z. B. Belegabteilungen). 21

22 Datensatzänderung (2): Ambulante Screeninguntersuchungen Patienten mit ambulanter MRSA-Screening-Untersuchung: MRSA-Screening-Untersuchung maximal 14 Tage vor stationärer Aufnahme (Datenfeld 6) MRSA-Screeningbefund muss in stationärer Akte dokumentiert sein Anzahl der ambulanten Screeningbefunde unabhängig von einem evtl. MRSA-Nachweis. 22

23 Datensatzänderung (3): Ambulante Screeninguntersuchungen Dokumentation eines positiven MRSA-Nachweises: anzugeben sind MRSA Erstnachweise unabhängig davon, ob diese ambulant, stationär oder prästationär erbracht wurden (Datenfelder ) ein Patient mit positivem ambulantem MRSA-Nachweis wird der aufnehmenden Fachabteilung zugerechnet. 23

24 Arbeitsgruppenarbeit / Strukturierter Dialog (1) Arbeitsgruppe MRSA trifft sich 4-6 mal pro Jahr Ärztlicher Referent /Referentin der GeQiK unterstützt AG Arbeitsgruppe analysiert die Halbjahresauswertungen und sichtet die Krankenhausverteilungen der Kennzahlergebnisse. Nach Durchsicht der Halbjahresauswertungen werden von der Arbeitsgruppe Aufgreifkriterien definiert, anhand derer einzelne Einrichtungen zur Stellungnahme aufgefordert werden (z.b. Screeningrate <2%; nosokomiale Infektion 95.Perzentile). 24

25 Arbeitsgruppenarbeit / Strukturierter Dialog (2) Die eingehenden Stellungnahmen, werden von der Arbeitsgruppe in anonymisierter Form analysiert. In Einzelfällen werden Nachfragen zu Stellungnahmen formuliert oder es werden von der Arbeitsgruppe Stichproben von Risikoassesmentbögen angefordert. Individuelle Rückmeldungen an alle Einrichtungen werden erarbeitet. 25

26 Arbeitsgruppenarbeit / Strukturierter Dialog (3) Einzelnen Einrichtungen wird eine Frist zur Verbesserung der Ergebnisse eingeräumt und die spezielle Beobachtung der Ergebnisse in den Folgejahren findet statt. Bei nicht zufriedenstellender Rückmeldung im schriftlichen Dialog kann die Arbeitsgruppe entscheiden die Anonymität einer Einrichtung aufzuheben und diese zum Beratungsgespräch einzuladen. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit bei wiederholt fehlender Verbesserung Einrichtungen im Lenkungsgremium offenzulegen. 26

27 Bei Fragen und Anregungen können Sie sich gerne an uns wenden Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit 27