Neuromonitoring in der Kardioanästhesie. 1. Zielsetzung 2. Verfahren 3. Stellenwert

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1 Neuromonitoring in der Kardioanästhesie 1. Zielsetzung 2. Verfahren 3. Stellenwert Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, 3.Fortbildung Kardioanästhesie ,Jena a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

2 Neuromonitoring in der Kardioanästhesie 1. Zielsetzung 2. Verfahren 3. Stellenwert Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, 3.Fortbildung Kardioanästhesie ,Jena a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

3 NM Kardioanästhesie: Warum? Hohe Vulnerabilität von Gehirn und Rückenmark Unsichere spinale und zerebrale Protektion Verspätete klinische Diagnose neurologischer Komplikationen Unsichere Beurteilung des Narkosezustandes und der zerebralen Prognose M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 3

4 Kardiochirurgie:ZNS Komplikationen Inadäquate Narkose Awareness 0,1-2 % Delir, Letalität nach tiefer Narkose 1,2-4 fach Ischämisches Defizit Neurologisches Ausfälle 1,2-8,4 % Kognitives Defizit 7-70% Querschnittslähmung (Aortenop.) 0,2-38 % Apoplex (Karotisop.) 1,7-6,6% Fehleinschätzung zerebrale Prognose unbegründete Therapieausweitung? % unberechtigte Therapieeinstellung? % ECST 1991,GALA 2008, IQTIG 2017,Kertai 2012,McKhann 2006, Rudolph 2010, M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 4

5 NM Kardioanästhesie: Zielsetzung Anästhesiemonitoring - Objektivierung des Hypnosezustandes Ischämiemonitoring/-prävention - Früherkennung zerebraler/spinaler Ischämie - Steuerung Hirnprotektion Komaprognose - Beurteilung zerebrale Prognose wenn klinische Zeichen nicht verfügbar oder unzuverlässig sind M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 5

6 Neuromonitoring in der Kardioanästhesie 1. Zielsetzung 2. Verfahren 3. Stellenwert Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, 3.Fortbildung Kardioanästhesie ,Jena a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

7 Neuromonitoring: Anforderungen Einfache Anwendung (bedside,ungestörte Pat-Versorgung, geringe Störanfälligkeit) Keine verfahrensbedingten Risiken (nicht invasiv, keine Nebenwirkungen) Sichere Interpretation (alle Altersgruppen, geringe Artefaktanfälligkeit, eindeutige Interventionsgrenzen) Hohe Sensitivität/Spezifität und Spezifität (regional/global, wenig unspez. Einflüsse, kontinuierlich) Vertretbare Kosten-Nutzen Relation Es gibt kein ideales Verfahren M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 7

8 Neuromonitoring: Verfahren Hämodynamik Metabolismus Funktion CBF-Messung Laserdopplerflowmetrie ICP-Messung Transkranielle Dopplersonographie PET/SPECT Mikrodialyse Gewebe - po 2 Jugularvenöse Oximetrie Transkranielle Oximetrie Magnetenzephalographie periph. Nerven (Myographie) EEG Evozierte Potentiale M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 8

9 Transkranielle Dopplersonografie Flußprofil und -richtung Zerebraler Zirkulationsstillstand Blutstromgeschwindigkeit CO 2 -Reaktivität Autoregulationsreserve Embolieerkennung Nicht invasiv, ubiquitär einsetzbar, beliebig wiederholbar M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 9

10 Neuromonitoring: TCD vs. SEP v-mean Pathol. SSEP v-mean Pathol. SSEP MCA ja nein MCA ja nein 0 cm/s n = 5 n = 0 Kritisch n = 11 n = 10 > 0 cm/s n = 0 n = 97 Nicht kritisch n = 3 n = 73 Dinkel et al.: VASA 23 (1994) 337 Thiel et al.: Anesthesiology 82 (1995) 655 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 10

11 Kardiochirurgie: Emboliedetektion mit EKZ ohne EKZ Kognitive Störung 90% 0% p < 0,0001 HITS 395 (0-2217) 11 (0-50)p <0,0001 Diegeler 2000 SKT path SKT nicht path (n=18) (n= 13) HITS 814 ( ) 552 ( ) n.s. Herzoperationen unter EKZ Dinkel, Messner 2003 Problematik: punktuelle Messung, Differenzierung Embolietyp, Konsequenzen. M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 11

12 Karotischirurgie: TCD-Versagerrate Geschlecht weiblich männlich Alter < 70 Jahre > 70 Jahre Neurolog. Anamnese asymptomatisch TIA Apoplex Kontralaterale A.carotis Stenose < 70% Stenose(> 70% SEP-Befund auslösbar Verlust Patienten n = 58 n = 123 n = 87 n = 94 n = 35 n = 102 n = 44 n = 134 n = 44 n = 162 n = 19 TCD Versager n = 30 (51,7%)*** n = 29 (23,6%) n = 19 (21,8%)** n = 40 (42,6%) n = 13 (37,4%) n = 31 (30,4%) n = 15 (34,1%) n = 45 (33,6%) n = 14 (31,8%) n = 48 (29,6%)* n = 11 (57,9%) *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Gesamt n = 181 n = 59 (32,6%) Dinkel 1994 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 12

13 Transkranielle Dopplersonografie M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 13

14 Transkranielle Oximetrie Emission Nahinfrarotlicht Absorptionsmessung oxigeniertes./deoxigeniertes Hb Berechnung rso2 (60-70%) (75% venös, 20%arteriell, 5% kapillär) M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 14

15 NIRS NIRS: Limitationen rso2 Berechnung (keine Messung) Kein Hb -Absolutwert Unklare Eindringtiefe/Kontamination Heterogene Kompartimente Unspezifische Absorption/Reflexion regionales, punktuelles Verfahren (Region of Interest? Ischämie trotz Normalwert) Kaum PRCT Schwellenwert in Diskussion (<50% absolut, Abnahme >25% relativ; tolerable Entsättigungsdauer?) M.Dinkel, Neuromonitoring in der Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 15

16 NIRS: Karotischirurgie Verlust (n=30) SSEP auslösbar (n=287) rso 2 nach XC Median min./max 56 % % 61 % % rso 2 Median min./max. 9,8 % 0-32 % 4,1 % % Kein kritischer Ischämie-Schwellenwert definierbar Beese U, Dinkel M. Stroke29(1998)2032 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 16

17 Transkranielle Oximetrie Bei Carotis-Thrombendartektomien wird die Ableitung von somatosensiblen Potentialen (SSEP) als Verfahren der ersten Wahl angeraten. Falls ein SSEP-Gerät nicht zur Verfügung steht, wird die Anwendung der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) als Verfahren der zweiten Wahl empfohlen, wobei keine allgemein akzeptierten Grenzwerte für eine Shunteinlage vorliegen.? M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 17

18 EEG: Hypnosemonitoring wach Schlafzustand M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 18

19 Medianus SEP: Meßprinzip M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 19

20 EEG und SEP:Ischämiemonitoring EEG SSEP Funktionschwelle EEG: Gesamtkortex SEP: spezifische (vulnerable)strukturen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 20

21 EEG und SEP: Einflüsse Hypoglykämie Hämodilution Hypo-/Hyperkapnie Hypothermie Anästhetika zerebrale Ischämie Medianus-SSEP Nativ-EEG SEP/MEP: Ischämiemonitoring EEG: Anästhesiemonitoring, Steuerung Hirnprotektion M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 21

22 EEG und EP: Empfehlung Die Wissenschaftlichen Arbeitskreise Kardioanästhesie und Neuroanästhesie der DGAI, die Cardiovascular and Thoracic Anaesthesia Group der SGAR, sowie die DGTHG empfehlen das prozessierte EEG bei tiefem hypothermem Kreislaufstillstand und bei anzuwenden Steuerung optimale individuelle Hirnprotektion unter Hypothermie/Pharmaka interindividuelle Unterschiede, schlechte Korrelation Plasmaspiegel/Wirkung M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 22

23 Neuromonitoring: Meilensteine Schlüssiges Gesamtkonzept NM in Gesamtkonzept eingebettet Klares Ziel, Therapeutische Konsequenzen Individuelles risikostratifiziertes Vorgehen Kenntnis der Pathophysiologie Optimierung der Ableitebedingungen methodische Kenntnisse (Fehlerquellen) gezielte Interventionen (Shuntanlage, Reop.) externe und interne Qualitätssicherung interdiszipl. Absprachen, Standards, Dokumentation eingespieltes, erfahrenes Team bedarfsgerechte Qualifikationen Troubleshooter M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de

24 EEG Monitoring: Fehlerquellen Rohsignal muß sichtbar sein Kenntnisse der Signalverarbeitung/Störeinflüsse/spezieller Muster notwendig! M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 24

25 Aspect A1000: Narkosemonitoring 100mg Succhinylcholin Kenntnisse der Signalverarbeitung/Störeinflüsse notwendig! Interpretation im klinischen Kontext! Messner, Dinkel et al Anest Analg 2003 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 25

26 BIS A2000/Vista:Narkosemonitoring Succhinylcholin 1,5mg/kgKG Schuller PJ et al BJA (2015) i M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 26

27 Neuromonitoring: Praxis NES Basisqualifikation aller Anästhesieärzte/-pflegekräfte wiederholte Fortbildung Anästhesiecurriculum (Standard) Praxisanleitung Vor Ort Information Anästhesiecockpit (Infosystem) Schautafeln (Booklet) NM Qualität/Sicherheit Verantwortlicher mit Facharztstandard Troubleshooter (DGAI Zusatzqualifikation) externe und interne Qualitätssicherung standard. Protokoll Fallbesprechungen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de

28 Neuromonitoring in der Kardioanästhesie 1. Zielsetzung 2. Verfahren 3. Stellenwert Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, 3.Fortbildung Kardioanästhesie ,Jena a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

29 Stellenwert Neuromonitoring Luxus oder Notwendigkeit? M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 29

30 EBM: Problematik Kosten und Mühen prospektiv randomisierter, kontrollierter Studien SEP vs. RA bzw genereller Shunt Apoplexrate 4% Reduktion 1% Power 90% PRCT n= 7295 Eingriffe 350 Eingriffe/Jahr 21 Jahre Studiendauer ethisch vertretbar? M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 30

31 Neuromonitoring: Luxus? Die Alternative heißt tatenlos zusehen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 31

32 Anästhesiesteuerung: Problematik Anästhesie ist, wenn ein Halbschlafender auf einen Halbwachen aufpasst Chirurgenweisheit keine Anästhesiedefinition Wirkmechanismus unklar Traditionelle (Güdel-) Zeichen nicht verfügbar /unzuverlässig hämodynamische Parameter bei Herzkreislauferkrankungen und entsprechender Medikation unzuverlässig M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 32

33 Anästhesiemonitoring: Gefahren Anaesthesie (Analgesie- Hypnose) Chirurgie (Schmerz- Weckreaktion) zu tief Kreislaufinstabilität Protrah. Erwachen Narkoseüberhang Kosten Outcome zu flach Kardialer Streß Awareness M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 33

34 Anästhesiemonitoring: Awareness 0,17% B-Aware Trial 0,9% 0,04% 0,17% Risikopatienten,-eingriffe,-anästhesieverfahren identifizieren: Aufklärung, Benzodiazepingabe, klin. Zeichen, konvent.monitoring (et Vol), Hirnfunktionsmonitoring Management nie allein auf EEG gründen! M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 34

35 Anästhesiemonitoring:Awareness B-Unaware Trial BIS ETAG 0,7-1,3 MAC (n=967) (n= 974) Awareness n=2 n=2 (BIS >60 n=1,etag <0,7 MAC n=3) ETAG mean 0,81± 0,25 0,82 ±0,23 MAC Avidan et al.. NEJM 358(2008)1097 Häufig substantielle Protokollverstösse 55% BIS >60, 74% ETAG <0,7 MAC M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 35

36 Anästhesiemonitoring:Awareness BIS <60 ETAG >0,5 MAC Awareness 0,08% (8/9460) 0,12% (11/9376) PONV 7% 8% Ende AWR 95min 98min Michigan Awarenes Controll Study klinische Narkoseführung 36% kein EEG (3384/9460 BIS Gruppe ) (0,15)* 0,38 (0,12)* 0,2 (0,05)* 0,08 * (4,7fach) Mashour G. et al. Anesth. 117(2012)717 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 36

37 Anästhesiemonitoring: Gefahren Anaesthesie (Analgesie- Hypnose) Chirurgie (Schmerz- Weckreaktion) zu tief Kreislaufinstabilität Protrah. Erwachen Narkoseüberhang Kosten Outcome zu flach Kardialer Streß Awareness M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 37

38 Anästhesiemonitoring: Outcome N= 5057, nicht HCH, 1-Jahr Mortalität 5,6% Rel. Risikoan6,4%/ Jahr älter 19,7%/ h BIS<45 577% / ASA IV/I Lennmarken et al. Anesthesiology 99(2003)A303 N= 4535 Institutionen, 1,6 Mill (Medicare)Eingriffe in Allgemeinanästhesie, Pat.Alter >45 1-Jahr Mortalität: ohne BIS 9,3%/ 8,7% mit BIS p<0,001 Monk et al.. Anesthesiology 99(2003)A1361 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 38

39 Anästhesiemonitoring: Outcome Chan et al.. J Neurosurg Anesthesiol 25(2013) nicht kardiochirurg. Eingriffe, Pat.Alter >60 J BIS Gruppe: 21% Propofol, 30% Volatile 53(48-57) 36(31-49) M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 39

40 Anästhesiemonitoring: Outcome 81 kardiochirurg. Eingriffe, Delirerkennung CAM- ICU Soehle et al. BMC Anesthesiology15(2015)61 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 40

41 Anästhesiemonitoring: Outcome n= 71 n= 548 n= 362 n= 257 EEG Suppression kommt im physiologischem Schlaf nicht vor je länger Suppression desto höher Delirinzidenz (p<0,001) Natives EEG aussagekräftiger als prozessiertes EEG (BIS) Fritz BA et al, Anesth Analg 122(2016)234 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 41

42 Anästhesiemonitoring: Outcome BAG-RECALL Subgruppe Whitlock et al, Anesth Analg 118(2014)809 BIS ETAG 0,7-1,3 MAC (n=149) (n= 161) Postop. Delir (CAM-ICU) 18.8% 28,0% p=0, Patienten nach kardio- /thoraxchirurg. Eingriffen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 42

43 Anästhesiemonitoring: Outcome MAP <75mmHg, BIS <45, MAC <0,8 Sessler et al.. Anesthesiology 116(2012) nicht kardiochirurg. Eingriffe in Inhalationsanästhesie, Pat.Alter >16 J M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 43

44 Anästhesiemonitoring: Kontroverse Anesth Analg 100(2005)1 Tiefe Anästhesie Ursache für schlechtes Outcome? Niedriger BIS (Triple low) Indikator einer besonderen Vulnerabilität? Komplexe Beziehung Rationale Narkoseführung Vermeidung sehr niedriger, katecholaminpflichtiger Narkosestadien Kheterpal, Avidan Anesthesiology 116(2012)1176 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 44

45 Anästhesiemonitoring: Praxis RR 160/105 mmhg 10 mg Urapidil 120/80 mmhg Narkosevertiefung? Vasodilatator? M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 45

46 Narkosesteuerung: Algorithmus Blutdruck BIS >Referenz Referenz <Referenz >60 Analg Hypno Hypno Analg Vasokonstriktor <0,7MAC Vasodilatator Hypno Analg Analgesie ideal Vasokonstriktor 0,7-1,3MAC Vasodilatator <40 Vasodilatator Hypno Analg Hypno Analg >1,3MAC Analg Hypno Vasokonstriktor Rationale Narkosesteuerung mit EEG/ETAG/RR-Richtwert Vor Ort Verfügbarkeit und Kontrolle M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 46

47 Anästhesiemonitoring: Fazit Objektivierung des Hypnosezustandes und rationale Narkoseführung durch EEG-Monitoring/ETAGMessung Vermeidung von Awareness gegenüber konventioneller Narkoseführung EEG Monitoring bei Risikopatienten, -eingriffen und -narkosen Hinweis auf besondere Anästhesieempfindlichkeit durch Neuromonitoring Risikoreduktion (Delir, Morbidität, Mortalität) durch Vermeidung (extrem) tiefer Narkosezustände Neuromonitoring Bestandteil eines Gesamtkonzeptes Qualifikation nötig: Kenntnis von Artefakten und Fehlerquellen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 47

48 Anästhesiemonitoring:Empfehlung EEG zur Delirvermeidung in Diskussion M.Dinkel, Neuromonitoring in der Karodioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 48

49 Anästhesiemonitoring:Empfehlung M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 49

50 Kardiochirurgie:Zerebrale Ischämien Hohe Rate (neuro)-kognitiver Defizite Viele potentielle Ursachen M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 50

51 Kardiochirurgie: ZNS-Monitoring M.N.75 Jahre, LIMA-LAD, Karotisverschluß bds. Myokardluxation EKZ-Beginn M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 51

52 EEG : Differentialdiagnostik Zeitpunkt Temp RR TCD rso 2 Ursache Maßnahme ganze Op CMRO 2 Narkose abflachen Kanülierung Malposition Korrektur EKZ-Beginn Hämodilution Ery-Gabe? EKZ Emboli Embolisation Emb.quelle? EKZ CMRO 2 T-Kontrolle EKZ-Ende CMRO 2 Relaxierung Edmonds HL koron. Bypassoperationen, retrospektive Kontrollgruppe, 59% path Befunde 57% Korrektur 3% Neurodefizit (6,1% erwartet) M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 52

53 HCH: rso2-algorithmus Vermeidung minderperfusionsbedingter Defizite möglich Vor Ort Verfügbarkeit und Kontrolle Denault et al 2007 M.Dinkel, Neuromonitoring in der Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 53

54 Kardiochirurgie: NIRS 200 Pat, kor. Bypassop, random Intervention bei rso2< 75% Ausgangswert rso2 als Indikator einer ausreichenden Organoxigenierung differenzierte Maßnahmen bei kritischem Grenzwert als rationales Konzept zur Outcomeverbesserung weniger schwerwiegende Komplikationen p=0,048 Murkin et al 2006 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 54

55 NIRS: Kanülenfehllage Paarmann et al 2010 Scholl et al 2006 M.Dinkel, Neuromonitoring in der Karodioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 55

56 NIRS: Selektive Hirnperfusion unilaterale SACP ACI re bilaterale SACP 33H.H, 71 J, weibl, gedeckt rupturierte TOI_rechts Dissektion Aortenbogen TOI_links Initial SACP re, nach 5 min SCAP li zusätzlich Postop neurologische o.b min Erkennung Kanülenfehllage, notwendige bilaterale SACP Steuerung Flußrate SACP aber normale rso 2 schließt Ischämie nicht aus M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 56

57 HCH: Transkranielle Oximetrie 1178 Pat vor Herzop mit HLM, minimale rso 2 unter O 2 -Gabe Überlebende Verstorbene (30Tage) rso 2 64% (95%CI 64-65%) 58,0% (95%CI 50-62%) p<0,0001 Gesamt (n=1178 Pat) Addit. EURO Score >10 (n=102 Pat) rso2 als Indikator der kardiopulmonalen Dysfunktion und Gefährdung, Bedeutung zur Risikostratifizierung unklar Heringlake et al 2011 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 57

58 Kardiochirurgie: Empfehlung M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 58

59 Carotis-TEA: Ziele Vermeidung kardialer und neurologischer Komplikationen 1,7-6,6% periop. Apoplexrate ECST 1991, ACAS 1995, IQTIG 2017 OP-Indikation: Kombinierte Komplikationsrate sympt. Patienten < 6% asympt.patienten < 3% M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 59

60 Carotis-TEA: Apoplexursachen Thrombose/Embolie (40%) <10% Klinik No touch der A.carotis (Cave: Lagerung, Shunt, Regionalanästhesie) optimale OP-Bedingungen, sorgfältige Desobliteration Hirnblutung/Hyperperfusion (18%) Normotonie nach Declamping Abklemmischämie (15%) (Minderperfusion) Vermeidung Hypotonie (RR Referenzbereich) Indikation Shuntanlage Riles TS. et al JVascSurg 19(1994) 206 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 60

61 Carotis-TEA: Shuntanlage Risiko: Thrombose/Embolierisiko Ungenügende Shuntfunktion Verschlechterung OP-Bedingungen (Gefahr Rezidivstenose) Nie? Immer? Selektiv! Eckstein H.-H. et al S3 Leitlinie Carotisstenose 2012 Identifikation einer relevanten Ischämie durch intraoperatives Neuromonitoring M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 61

62 SEP:Fallbeispiel Zervikales SEP (C - Fpz) - 2 min Kortikales SEP (C - Fpz) Karotis zu Abklemmbedingte Ischämie (SEP-Verlust) 2 min 6 min 9 min Ausreichender Shuntblutfluß (SEP Erholung) Shuntinsertion 1 min 22 min Shuntentfernung 2 min n=1944 primäre Karotisop. Sensitivität 99% Spezifität 98% Shuntrate 8,3% Dinkel et al min 11 min Karotis auf 2 min ms ms M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 62 2,5µV

63 Karotischirurgie: Ergebnisse n=1944 SEP nicht möglich n=32 (1,6%) SEP-Befund Shuntanlage Neurostatus postoperativ unauffällig TIA Apoplex SEP auslösbar n = 1753 (91,7%) ohne Shunt (n =1753) n = 1745 n = 3 n = 5 SEP-Verlust ohne Shunt (n = 26) n = 14 n = 8 n = 4 n = 159 (8,3%) mit Shunt (n = 133) n = 108 n = 22 n = 3 Dinkel et al 2004 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 63

64 Carotis-TEA: Neuromonitoring Anforderung SSEP EEG CSP TCD SjO 2 rso 2 Unkomplizierte Anwendung Geringe Störanfälligkeit Kontinuierleiche Überwachung Einfache Interpretation Ungestörter OP-Ablauf Keine Risiken Vertretbare Kosten Hohe Sensitivtät Hohe Spezifität M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 64

65 Karotischirurgie: Monitoring EEG Medianus-SEP (MEP) NIRS TCD CSP M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 65

66 Karotischirurgie: GALA Trial M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 66

67 Karotischirurgie:ITN vs. Regionale Allgemein- Regionalanästhesie anästhesie Primäres Outcome Letalität, Apoplex, n.s. n.s. Herzinfarkt Sekundäres Outcome Infektionen, Hämatome, n.s. n.s. Nervenläsion, Kh-dauer Patientenkomfort ++ - Op-Bedingungen ++ - ITN hohe Akzeptanz bei Patienten und Operateuren NES: Alle Carotis-TEA in Allgemeinanästhesie (trotz Regionalanästhesie und Sonografie Know how) M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 67

68 Anästhesie Carotis-TEA: Praxis National Anesthesia Outcomes Registry n= 1968 (5,9%) n= Gabriel RA et al. JCTVA 30(2016) %ITN 15%RA BQS %ITN 28%RA IQTIG 2017 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 68

69 Allgemeinanästhesie: Vorteile immer durchführbar kein Ausschluß, keine Versager optimale Operationsbedingungen optimale Lagerung, kein Zeitdruck, techn. Qualität, T-erweiterung, Ausbildung,.. hoher Patientensicherheit sichere Atemwege, Zerebroprotektion hoher Patientenkomfort Streßreduktion, geringere Myokardinfarktrate? gleiches primäres Outcome wie Regionalanästhesie M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de

70 SEP-Monitoring: Vorteile abklemmbedingte Minderperfusion sicher erfasst unmittelbare Kontrolle einer ausreichenden Shuntfunktion Vermeidung des Embolierisikos einer generellen Shuntanlage Protection of Brain and Heart Operation ohne Zeitdruck klare Indikation zur operativen Revision M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 70

71 Karotischirurgie: Outcome Neurologisches Defizit Ohne Neuromonitoring n= 2068 n=56 2,7% EEG/SSEP Monitoring n=1585 n=22 1,4% Kommission Qualitätssicherung der DGG 2001 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 71

72 Karotis-/Aortenchirurgie:Empfehlung M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 72

73 Aortenchirurgie: Neurologische Ausfälle Spinale Minderperfusion M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 73

74 Aortenchirurgie: Neurologische Ausfälle Spinale Minderperfusion XC-Distale Aortenperfusion Fehlende Segmentarterien Syst Blutdruck Imbalance O 2 -Angebot/Verbrauch Hyperämie Reperfusionsstörung spinale Druckerhöhung >12mmHg Immediate Neurologic Deficit vs. Delayed Neurologic Deficit M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 74

75 Aortenchirurgie:Protektive Maßnahmen Perfusionssteigerung -HLM Anlage, (LA- A.desc. Shunt) - Segmentarterien reimplantieren - adäquater Blutdruck (MAP 90 mmhg) - Liquordrainage (ISP<10 mmhg) Proaktiv statt reaktiv Vermeiden zytotoxischer Effekte - Syst./ lokale Hypothermie - Medikamentöse Protektion (Methylprednisolon, Barbiturat, Naloxon, Papaverin..) Aber: Effekt von Einzelmaßnahmen unklar,z.t erhebliche Risiken M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 75

76 Aortenchirurgie: MEP vs. SEP MEP SEP MEP Sensitivität SEP Zusatzinfo, einfache Ableitung Ventrale Perfusion: unpaare A. spin. ant.; 6-8 interkostale Gefäße Dorsale Perfusion: paarige Aa. spin. post.; interkostale Gefäße M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de

77 Aortenchirurgie: Ergebnisse n=210 thorakoabdominelle Aortenaneurysmen MEP - Monitoring n=210 (100%) XC- Ischämie n=72 (34%) Reanastomosierung n=50 (24%) Paraplegie n=5 (2,4%) (permanent n=3,passager n=2) Jacobs et al M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 77

78 Aortenchirurgie: Fazit Multifaktorielle neurolog. Defizite SEP alleine unzureichend MEP-Ableitung schwierig aber zuverlässig ggf postoperatives Monitoring Gezielte Interventionen Abstimmung mit Operateur Effektive Verhinderung von Paraplegien M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 78

79 Komaprognose M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 79

80 Komaprognose: Fallbeispiel F.S. 6 Jahre Prot. Reanimation Klinik: Multiorganversagen keine zerebrale Prognosebeurteilung (Katecholamine,Analgosedierung) Weiteres Procedere? Zerebrale Prognose? TCD: MCA rechts MCA links M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 80

81 Komaprognose: Fallbeispiel : SSEP C 4`-Fpz C 3`-Fpz 1,25µV : 5 ms BAEP normale Latenzen I - V SSEP C 4 -Fpz C 3`-Fpz 1,25µV 5 ms M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 81

82 Komaprognose: Fallbeispiel Entlassung nach Hause Rehaklinik Tannheim Neurologische Residuen:Spitzfuß Besuch der Volksschule M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 82

83 Komaprognose: SEP 0% CI 0-1% 1% CI 0-4% 5% CI 2-7% 7% CI 4-10% Robinson 2003 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 83

84 Komaprognose: Konsequenzen Hohe prognostische Sicherheit - multimodales Monitoring - Verlaufsdokumentation(24h) - Erwachsene - primär supratentorielle Läsion Entscheidung über therapeutische Konsequenzen im Einzelfall unter Berücksichtigung der Gesamtsituation M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 84

85 Komaprognose: SEP 441 komatöse Patienten 86 (20 %) beidseitiger kortikaler SSEP-Verlust 697 Pflegetage (x = 8,1 Tage) $ Kosten 100 % Mortalität Madl 1996 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 85

86 Komaprognose: Methoden Sandroni C. et al. Resuscitation 85(2014)1779 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 86

87 Neuromonitoring: Kontroverse Mangelnde Verbreitung trotz Outcomeverbesserung M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 87

88 Neuromonitoring: Kontroverse? Fehlende PRCT Fehlende Investitionsmittel Fehlende Grundlagen (Kenntnisse) Anatomie/Pathophysiologie Störung Methodik (Möglichkeiten/ Grenzen/Fehler) Einflußfaktoren/Rahmenbedingungen Dokumentation/Meßprotokoll Zielsetzung/therapeut.Konsequenzen ausreichende Qualifikation M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 88

89 Curriculum: Neuromonitoring Ärzte(Zertifizierung) Dipl. Pflegekräfte, Med.Assistenten 6 Module Theorie (je 4 UE) Anatomie, Klin.Untersuchung, EEG/EP Grundlagen, Ableitung, Signalinterpretation, Artefakte intraoperatives Monitoring Monitoring auf der Intensivstation Praxisvorbereitung, 15 Fallbeispiele Prakt. Nachweise (dokument.) 20 comp.eeg-ableitungen 5 12-Kanal EEG (Mitwirkung) 20 EP-Ableitungen Zertifizierung mündl. Prüfung (kollegialerdialog), kostenlos, DAC, WAKNA Herbsttagung, je 5 EP und EEG Fälle des Kandidaten Anästh Intensivmed 2007;48:48-54 M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 89

90 Curriculum: Organisatorisches Antrag auf persönliche Zertifizierung Anerkennung als Supervisor/ Ausbildungsstätte Curriculumkonforme Kursbescheinigung Alle organisatorischen Anfragen: Geschäftsführer Dipl.-Sozw. Holger Sorgatz Roritzerstraße Nürnberg M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 90

91 HGK Bad Neustadt: Qualifikationen Hospitation Neuromonitoring Praktische Nachweise für DGAI-Zertifikat AFS Kurs 1-3, erweitertes Konzept nach DGAI und DEGUM Hospitationen/Fellowship zur praktischen Vertiefung TEE Grund- und Aufbaukurs incl AFS Kurs 4 Hospitationen/Fellowship zur praktischen Vertiefung Qualifikation Kardioanästhesie Weitere Informationen: Michael Dinkel Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Salzburger Leite Bad Neustadt/Saale caan@herzchirurgie.de M.Dinkel, Spezielles NM Anästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 91

92 Neuromonitoring:Anästhesie/Intensivmedizin Herzlich willkommen! Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 92

93 Neuromonitoring:Anästhesie/Intensivmedizin Herzlich willkommen! Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale M.Dinkel, NM Kardioanästhesie anaesthesie-bad-neustadt.de 93